Neuropsychologische Rehabilitation bei Morbus Parkinson

Der Neuropsychologe Ramón Fernández de Bobadilla erklärt in diesem Artikel, wie man eine neuropsychologische Rehabilitation bei der Parkinson-Krankheit durchführt.

Was ist die Parkinson-Krankheit?

Die Parkinson-Krankheit ist die häufigste motorische neurodegenerative Störung, mit einer in Europa geschätzten Prävalenz von 108–207 pro 100.000 Einwohner. Obwohl es eine Minderheit genetisch bedingter Fälle gibt, ist die Ursache im Wesentlichen unbekannt, wobei das Alter der wichtigste Risikofaktor für ihre Entwicklung ist.

Der Krankheitsverlauf ist sehr langsam, und ein Großteil der Symptomatik entsteht durch das Absterben dopaminerger Neuronen und die daraus resultierende Abnahme der mit diesem Neurotransmitter in Zusammenhang stehenden Endigungen.

Symptome der Parkinson-Krankheit

Die vier diagnostischen Hauptkriterien der Parkinson-Krankheit sind:

• Bradykinese,
• Rigor,
• Tremor
• posturale Instabilität.

Die Symptome treten typischerweise einseitig auf; obwohl sie im Verlauf bilateraler werden, bleibt in der Regel die Asymmetrie bestehen. Obwohl das in der Öffentlichkeit am stärksten mit der Parkinson-Krankheit assoziierte Symptom das Zittern ist, handelt es sich dabei nicht um ein definierendes oder spezifisches Merkmal. Was die Parkinson-Krankheit tatsächlich definiert, ist das Parkinsonismus. Dies setzt zwingend das Vorhandensein einer Bradykinese voraus (Mangel und Verlangsamung willkürlicher Bewegungen, die sich bei der Untersuchung durch die Beeinträchtigung sich wiederholender Bewegungen zeigen).

Anfangsphase

Nach dem Auftreten motorischer Symptome haben die Patienten eine Anfangsphase mit guter Ansprechbarkeit auf pharmakologische Therapie durch dopaminerge Substitutionsbehandlung, die in der Regel etwa 5 Jahre andauert.

Verlauf

Ab hier entwickeln sich nach und nach Komplikationen und neue Symptome treten auf, sobald die Neurodegeneration fortschreitet. Die Zeit vom Beginn der motorischen Symptomatik bis zur Behinderung ist zwischen den Patienten sehr variabel und liegt in der Regel zwischen 10 und 20 Jahren.

Nicht-motorische Symptomatik

Trotz der Bedeutung der motorischen Symptome richtet sich die Aufmerksamkeit zunehmend auf die nicht-motorische Symptomatik der Parkinson-Krankheit. Dies ist nicht nur diagnostisch nützlich (da sie in allen Stadien der Erkrankung vorkommt), sondern von entscheidender Bedeutung für die Nachsorge und Betreuung dieser Patienten aufgrund ihrer erheblichen Auswirkungen auf die Lebensqualität.

Die nicht-motorische Symptomatik ist hochkomplex und umfasst sowohl kognitive und neuropsychiatrische Aspekte als auch Schlafstörungen, autonome Dysfunktionen, gastrointestinale oder sensorische Symptome. Einige dieser Symptome können durch die dopaminerge Medikation selbst ausgelöst oder verschlechtert werden (Dopaminfehlregulationssyndrom, Halluzinationen, Psychosen, orthostatische Hypotonie, Tagesschläfrigkeit etc.).

Kognitive Beeinträchtigung bei der Parkinson-Krankheit

Die Parkinson-Krankheit führt im Verlauf nahezu unweigerlich zu kognitiven Beeinträchtigungen, und bis zu 80 % der Patienten entwickeln nach 20 Jahren Krankheitsdauer eine Demenz. In frühen Stadien zeigen etwa 30 % der Patienten eine leichte kognitive Beeinträchtigung, die ein unabhängiger Risikofaktor für die spätere Entwicklung einer Demenz ist.

Neben der kognitiven Beeinträchtigung sind bei der Parkinson-Krankheit Angst, Depression, Apathie, Illusionen und Halluzinationen sehr häufig.

Kognitive Störungen werden heute als hochprävalente Symptome anerkannt, die von entscheidender Bedeutung für die Lebensqualität dieser Patienten sind.

Klassischerweise wurden sie auf die dopaminerge Depletion im Striatum zurückgeführt, die sekundär zur Neurodegeneration der Substantia nigra auftritt und infolgedessen zu einer Schädigung der fronto-subkortikalen Schaltkreise führt.

In den letzten Jahren wird diese Sicht jedoch erweitert, da zunehmend Evidenz für die Beteiligung kortikaler und nicht-nigraler Strukturen vorliegt.

Neuropsychologisches Profil bei der Parkinson-Krankheit

Die frühen kognitiven Defizite bei der Parkinson-Krankheit sind klinisch möglicherweise nicht offensichtlich, können jedoch durch eine standardisierte neuropsychologische Untersuchung festgestellt werden.

Auf diese Weise können bei scheinbar nicht betroffenen Patienten kognitive Defizite festgestellt werden, die überwiegend exekutiver Natur sind.

Tatsächlich ähnelt das bei Patienten mit Parkinson-Krankheit gefundene neuropsychologische Profil dem von Patienten mit Frontallappenschädigung.

Allerdings gibt es auch Patienten, die bereits in frühen Stadien klinische Beschwerden haben, wie Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit beim Lesen aufrechtzuerhalten, bei länger andauernden geistigen Anstrengungen oder beim Ausführen bestimmter Denkvorgänge.

Kennzeichnend ist zudem die Schwierigkeit, das „Wort zu finden“ („Tip-of-the-tongue“-Phänomen), was mit Defiziten in der semantischen Wortflüssigkeit bereits in sehr frühen Stadien zusammenhängt.

Auch Probleme beim Erinnern an jüngste episodische Ereignisse sind häufig und stehen im Zusammenhang mit Beeinträchtigungen in freien verbalen Wiedergabetests und visuellen Gedächtnistests.

Die Schwierigkeiten bei der Ausführung gleichzeitiger Aufgaben, der Planung von Aktivitäten und der Organisation des Alltags (Korrespondenz, Finanzen, Arbeitsprojekte) können von den Patienten sehr früh wahrgenommen werden und wurden mit exekutiver Dysfunktion in Verbindung gebracht.

Obwohl früh visuelle Wahrnehmungsdefizite auftreten, führt dies in der Regel nicht dazu, dass Patienten Beschwerden über die Bewegungserfassung oder das visuelle Erkennen äußern.

Mit fortschreitender kognitiver Beeinträchtigung werden die Symptome im Zusammenhang mit Gedächtnis und exekutiven Funktionen sowohl für den Patienten als auch für sein Umfeld deutlicher.

Probleme beim Übergang zur Demenz

Beim Übergang zur Demenz treten Sprachprobleme auf, und Patienten mit Parkinson-Krankheit haben Schwierigkeiten beim Sprachverständnis und der Sprachproduktion und neigen dazu, den Gesprächsfluss zu verlieren.

Sprachprobleme in mittleren und fortgeschrittenen Stadien zeichnen sich durch gestörtes Satzverständnis, eingeschränkte verbale Artikulation und verringerte semantische Aktivierung aus.

Daher müssen bei der Parkinson-Krankheit neben dem dopaminergen System auch andere Systeme und Schaltkreise als die fronto-striatalen betroffen sein. Es gibt zunehmende Hinweise darauf, dass die Beteiligung des cholinergen Systems eine entscheidende Rolle bei den mit der Parkinson-Krankheit assoziierten kognitiven Störungen spielt.

Neuropsychologische Rehabilitation bei der Parkinson-Krankheit

Einige Studien haben die Vorteile untersucht, die der Einsatz von Cholinesterase-Inhibitoren auf Kognition, Verhalten und Lebensqualität von Patienten mit Parkinson-Krankheit und Demenz hat. Ein pharmakologischer Ansatz, der speziell darauf abzielt, leichte kognitive Beeinträchtigungen bei diesen Patienten zu behandeln oder die Symptomprogression zu verhindern, ist jedoch noch nicht zugelassen.

Obwohl die Evidenz noch begrenzt ist, zeigt sich auch eine Verbesserung der Kognition bei Patienten mit Parkinson-Krankheit durch nicht-pharmakologische Interventionen.

Der Einsatz der kognitiven Verhaltenstherapie hat sich bei der Behandlung von Depressionen und Angststörungen bei diesen Patienten als sehr wirksam erwiesen, wodurch ihre Fähigkeit zur Bewältigung der Krankheit gestärkt und ihre Lebensqualität verbessert wird.

Was sich jedoch zunehmend als Schlüsselstrategie zur Verzögerung des Übergangs in demenznahe Stadien bei der Parkinson-Krankheit etabliert, ist die Arbeit mittels kognitivem Training, körperlicher Bewegung oder einer Kombination beider Ansätze.

Kognitives Training erweist sich als sicher und führt zu einer messbaren Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit, insbesondere im Bereich des Arbeitsgedächtnisses und der exekutiven Funktionen, vor allem hinsichtlich der Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit.

Dabei reicht das Spektrum von Aufgaben mit Stift und Papier bis hin zu computergestützten Programmen.

Ebenso wurden Vorteile sowohl bei breit angelegtem Training als auch bei Prozessen mit Fokus auf spezifische kognitive Funktionen (insbesondere exekutive Funktionen) sowie bei bewegungsbasierten Übungen beobachtet.

Die Arbeit mit Videospielen oder Virtual Reality wird zudem zum Training von Fähigkeiten, das oft als angenehm empfunden wird. Dadurch werden motivationale und emotionale Aspekte einbezogen (man bedenke die Bedeutung der Apathie), wodurch die Bindung an die Rehabilitation gestärkt wird und folglich die langfristige Kooperation des Patienten zunimmt.

Das Wettkampfelement kann zusätzlich ein Motivationsfaktor sein, um weiterhin am kognitiven Trainingsprogramm teilzunehmen, mit Auswirkungen auf soziale und familiäre Bereiche.

Höhere Trainingsfrequenz

Außerdem bietet dieser Ansatz den Vorteil, dass die Arbeit im eigenen Zuhause durchgeführt werden kann (immer unter Aufsicht und Überwachung eines Fachpersonals), was die Trainingsfrequenz erhöht.

Hinzu kommt, dass wir bei der Analyse der spezifischen Merkmale der Erkrankung – je nach Fall mit stärker oder schwächer betroffenen Arealen und Funktionen – auch für Patienten mit fokalen Läsionen entwickelte Programme, die ihre Wirksamkeit gezeigt haben, für Parkinson-Patienten, die den Abbau bremsen wollen, als positiv erweisen können. Dies führt zu einer Optimierung ihrer gesellschaftlichen Teilhabe und ihrer Lebensqualität.

Trotz der Fortschritte bei der Entwicklung kognitiven Trainings für diese Patienten sollten wir uns bewusst sein, dass diese Arbeit auf eine Verringerung des durch die Symptome verursachten Leidens und auf eine Verbesserung der Funktionalität und der Lebensqualität abzielt.

Wir dürfen nicht vergessen, dass es sich um eine neurodegenerative Erkrankung handelt und ein vollständiges Verschwinden der Symptomatik nicht in Sicht ist, da der Krankheitsfortschritt heutzutage unvermeidlich ist.

Fazit

Abschließend kann das kognitive Training in Kombination mit Verhaltensinterventionen Patienten mit Parkinson dabei helfen, die enorme Herausforderung, mit dieser Erkrankung zu leben, zu bewältigen. Unser Ziel als Fachkräfte oder Angehörige sollte stets sein, ihr Wohlbefinden und ihre Lebensqualität zu maximieren.

Obwohl wir uns bei der Erforschung der tatsächlichen Vorteile dieser nicht-pharmakologischen Strategien noch in den Anfängen befinden und die methodischen Einschränkungen in vielen Fällen aufgrund der Komplexität dieser Erkrankung nahezu unüberwindbar erscheinen, ist die Arbeit an deren Optimierung, um sie sowohl in frühen als auch in fortgeschrittenen Stadien effektiv für die Patienten zu machen, eine enorme Herausforderung, die uns dazu ermutigen sollte, in diese Richtung weiterzuarbeiten.

Literatur

• Troster, A. I. [Ed]. (2015). Clinical neuropsychology and cognitive neurology of Parkinson’s disease and other movement disorders. Clinical Neuropsychology and Cognitive Neurology of Parkinson’s Disease and Other Movement Disorders. New York, NY, US: Oxford University Press.

• Wilson, B. A., Winegardner, J., van Heugten, C. M., & Ownsworth, T. (2017). Neuropsychological Rehabilitation: The International Handbook. Taylor & Francis.

• Fernández de Bobadilla, R. (2017). Desarrollo y validación de nuevas herramientas para la valoración cognitiva y funcional del deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson. Dissertation. Universidad Autónoma de Barcelona.

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Wenn Sie Neuropsychologe oder Ergotherapeut sind und die wichtigsten kognitiven Prozesse bearbeiten möchten, die Personen mit Parkinson betreffen, sollten Sie sich diesen Artikel mit Übungen zur kognitiven Stimulation für Menschen mit dieser Erkrankung nicht entgehen lassen:

Dieser Artikel wurde übersetzt; Link zum Originalartikel auf Spanisch:
Rehabilitación neuropsicológica en la enfermedad de Parkinson