Нейропсихологическая оценка и реабилитация при афазиях

Нейропсихолог Аарон Фернандес рассказывает о нейропсихологической оценке и нейропсихологической реабилитации при афазиях.

Роль нейропсихологии при афазиях

Афазии, определяемые как совокупность нарушений речи и коммуникации, возникших вследствие повреждения головного мозга, ограничивают жизнь человека гораздо шире, чем сама проблема речи.

Учитывая эту сложность, необходима команда из многих специалистов, которые с разных позиций помогают восстановить максимально возможный уровень функционирования и облегчить адаптацию человека к новой жизненной ситуации.

Логопеды, эрготерапевты, физиотерапевты, социальные работники, клинические психологи должны проводить свою оценку и при необходимости предлагать варианты помощи. Разумеется, важную роль во всём этом процессе играет и нейропсихолог — об этом мы и расскажем в статье.

Нейропсихолог описывает когнитивный профиль человека после повреждения мозга, вызвавшего афазию. Если рассматривать речь как когнитивную функцию, её трудно отделить от других функций, на которые она опирается и на которые сама влияет, — рабочей памяти, исполнительных функций, памяти и др. (1). Знание этого профиля может стать ключом к пониманию того, на что мы можем опираться в реабилитации, а на что — нет.

Кроме того, нейропсихология отвечает за внедрение достижений нейронаук в понимании работы речи, которые позволяют по-новому подходить к реабилитации — переходить от модели синдромальных категорий к модели работы с речевыми процессами (2,3).

Нейропсихологическая оценка при афазиях

Базовая модель

Одно из важных условий нейропсихологической оценки речи — модель, позволяющая понять, как она работает.

Обычно используют классическую модель Вернике — Гешвинда (4), описывающую ряд замкнутых и разделённых синдромов, однако её недостаточно для описания речевых нарушений у человека с афазией, и поэтому она слишком неспецифична, чтобы служить основой оценки, на которой строится последующая программа реабилитации.

На двух взаимодополняющих уровнях существуют модели, которые могут быть нам полезнее.

На анатомо-функциональном уровне есть двухпотоковая модель, предложенная Хикоком и Пёппелем (5), которая описывает два пути, связанных соответственно с порождением речи и её пониманием.

Дорсальный путь (соответствующий модели Вернике — Гешвинда) связан с фонологическим и грамматическим построением и контролем артикуляции, а вентральный путь — скорее с аспектами слухового понимания: различением речевых звуков, а также семантикой и грамматикой.

Позднее Фридеричи и Гирхан (6) добавили к этим путям два подразделения, разделяющие ряд процессов и связывающие их с разными пучками.

На собственно когнитивном уровне существует модель обработки речи, предложенная Эллисом и Янгом (7), которая позволяет разграничить несколько процессов в различных аспектах речи, которые мы обычно оцениваем, и, следовательно, яснее определить причину наблюдаемой проблемы. Знание этой модели необходимо для правильной работы при афазиях.

Некоторые тесты для нейропсихологической оценки при афазиях

Следовательно, ключ к построению программы реабилитации — наша способность определить, какие речевые процессы нарушены, а какие нет. Для этого важно выявлять различные диссоциации, выполняя специфические задания и анализируя возникающие ошибки.

Достичь такого уровня анализа позволяют, например, батареи BETA и EPLA, состоящие из разных заданий, выявляющих базовые речевые процессы. Интерес представляет также тест «Пирамиды и пальмы» для оценки семантического компонента.

Но следует учитывать, что в большинстве случаев нужно провести оценку, которая позволит определить, как другие когнитивные функции могут влиять на речь в целом или на конкретный процесс.

Замечание о том, что мы упускаем

Не стоит забывать, что во многих случаях оценка — это не только поиск нарушенного процесса: важно понять, как эта проблема сказывается на конкретном человеке. А это всегда уникально, поэтому можно сказать, что у каждого человека на самом деле свой тип афазии, и только внимание к человеку, который перед нами, позволит найти правильный подход.

Нейрофункциональные тесты, которые мы обычно используем, чтобы оценить влияние повреждения мозга на повседневную жизнь, малочувствительны или вовсе нечувствительны к тому, как нарушение речи сказывается на нашей жизни (8). Рекомендуется применять специальные тесты, такие как индекс коммуникативной эффективности, CADL-2 (коммуникация в повседневной деятельности) или Communicative Activity Log (CAL).

Нейропсихологическая реабилитация речи

Подход к реабилитации при афазиях

Исходя из этих предпосылок, нейропсихологическая работа должна быть сосредоточена на процессах, нарушения которых выявлены при предварительной оценке.

Их можно восстанавливать с помощью классических методов, таких как безошибочное обучение, или связывая различные элементы с речевой продукцией (например, сопоставляя элементы фразы и их порядок с цветами для работы с аграмматизмом). Из этого следует, что каждое лечение будет специфическим и сильно различающимся для каждого человека.

Тем не менее стоит выделить программу REGIA, которая переносит метод ограничения движений здоровой конечности в сферу речи, ограничивая в данном случае невербальную коммуникацию. Это интенсивная групповая терапия с хорошей научной доказательной базой (9).

Ещё один важный ключ — использование альтернативных систем коммуникации как способа компенсировать наиболее тяжёлые речевые трудности человека.

Не стоит забывать, что после афазии человеку в итоге требуется полная адаптация к окружающей среде и новый способ понимать мир (10), поэтому вмешательство не должно ограничиваться кабинетом специалиста.

В хронической фазе

Наконец, следует отметить, что нейропсихологическое лечение афазий оказывается очень эффективным в первый год после поражения, а также в хронической фазе: есть данные в пользу продолжения лечения у хронических пациентов с точки зрения результатов (9).

Библиография

1. Cahana-Amitay D, Albert M. RedefiningRecoveryfromAphasia. Oxford, New York: Oxford UniversityPress; 2015. 296 p.
2. Tremblay P, Dick AS. Broca and Wernicke are dead, ormovingpasttheclassicmodel of languageneurobiology. BrainLang. 1 de noviembre de 2016;162:60-71.
3. Vega FC. Neurociencia del lenguaje: bases neurológicas e implicaciones clínicas [Internet]. Madrid: Panamericana; 2011 [citado 7 de marzo de 2018]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=555469
4. Geschwind N. Disconnexionsyndromes in animals and man. I. Brain J Neurol. junio de 1965;88(2):237-94.
5. Hickok G, Poeppel D. Dorsal and ventral streams: a frameworkforunderstandingaspects of thefunctionalanatomy of language. Cognition. junio de 2004;92(1-2):67-99.
6. Friederici AD, Gierhan SM. Thelanguagenetwork. CurrOpinNeurobiol. 1 de abril de 2013;23(2):250-4.
7. Ellis AW, Young AW. Human CognitiveNeuropsychology: A TextbookWithReadings. PsychologyPress; 2013. 694 p.
8. Terradillos E, López-Higes R. Guía de intervención logopédica en las afasias. 2016.
9. Berthier ML, Green C, Lara JP, Higueras C, Barbancho MA, Dávila G, et al. Memantine and constraint-inducedaphasiatherapy in chronicpoststrokeaphasia. Ann Neurol. mayo de 2009;65(5):577-85.
10. Paniagua PJ. El entorno como sistema de comunicación [Internet]. Logocerebral. 2018 [citado 7 de marzo de 2018]. Disponible en: http://logocerebral.es/entorno-sistema-comunicacion/

Если вам понравилась эта статья об афазиях, вас могут заинтересовать эти статьи NeuronUP: