Шизофрения и нейрореабилитация

Клинический психолог и преподаватель нейропсихологии Фелис Инчаусти рассматривает в этой статье тему шизофрении и нейрореабилитации.

Работа с нейрокогнитивными дефицитами — важнейший элемент современных программ психосоциальной реабилитации при расстройствах психотического спектра и особенно при шизофрении (Gold, 2004). К наиболее частым нейрокогнитивным дефицитам при шизофрении относятся замедление скорости обработки информации, проблемы с вниманием/бдительностью, рабочей памятью, вербальным и зрительным научением, рассуждением и решением проблем (консенсус MATRICS, 2005). Примерно у 90% пациентов с диагнозом «шизофрения» наблюдается клинически значимое нарушение как минимум в одной из этих областей, а у 75% — в двух (Palmer et al, 1997). Поэтому шизофрению часто называют расстройством, вызывающим генерализованную нейрокогнитивную дисфункцию (Schmidt, Mueller, & Roder, 2011).

Нейрокогнитивные дефициты при шизофрении особенно важны, поскольку они коррелируют со способностью к самообслуживанию, социальным функционированием и трудоустройством (Addington, Saeedi, & Addington, 2006) как в поперечном, так и в продольном разрезе (Brekke et al 2007). Например, установлено, что внимание/бдительность особенно связаны с социальным функционированием, память и вербальное научение — с уровнем социальной и профессиональной независимости, исполнительные функции — со степенью самостоятельности, а скорость обработки информации — со способностью работать (Kurtz, Moberg, Gur, 2001). Кроме того, эти дефициты лучше предсказывают функционирование, чем позитивные симптомы шизофрении (Green, Kern, Heaton, 2004), и могут определять клиническое течение расстройства. Например, проблемы с памятью — особенно с проспективной — могут нарушать приверженность психофармакологическому (например, не помнить, когда и зачем нужно принимать лекарства) и психотерапевтическому лечению (Moritz et al., 2013). Проблемы с вниманием, рассуждением и памятью, в свою очередь, могут ограничивать способность понимать и усваивать знания и навыки, полученные в специализированных психотерапиях при шизофрении, и тем самым препятствовать правильному переносу освоенных навыков в повседневную жизнь.

Причины этих нейрокогнитивных дефицитов многочисленны. Помимо ранних дефицитов (или дефицитов нейроразвития), обычно проявляющихся до первого психотического эпизода (Bang et al, 2014 Corigliano et al, 2014), на нейрокогнитивные функции этих людей негативно влияют абулия, апатия, отсутствие стимулирующей среды или длительные госпитализации (Moritz et al, 2015). Ряд недавних исследований предположил, что применение (традиционных) антипсихотиков также может влиять на нейрокогнитивные функции (Ho et al, 2011; Gassó et al, 2012). Хотя нежелательные эффекты антипсихотиков на нейрокогнитивные функции явно нежелательны, есть данные о том, что именно через них антипсихотики уменьшают позитивные симптомы (гипотеза «эффекта по умолчанию»; (Moritz et al, 2013). В частности, предполагается, что снижение скорости обработки информации и усиление сомнения, связанные с приёмом антипсихотиков, могут быть предварительным условием для работы с позитивными симптомами (бредом и галлюцинациями).

К сожалению, полностью эффективных методов лечения, обращающих вспять нейрокогнитивные дефициты, пока нет. Использование атипичных нейролептиков для улучшения нейрокогнитивных функций не оправдало ожиданий (Davidson et al, 2009; Keefe Harvey, 2012), а наибольшую эмпирическую поддержку на сегодняшний день получила терапия когнитивной ремедиации (сокращённо CRT, от англ. Cognitive Remediation Therapy). Недавние метаанализы показали, что CRT даёт эффект от малого до умеренного на нейрокогнитивные функции (McGurk et al, 2007; Wykes et al, 2011). Однако её влияние на позитивные симптомы пока невелико (Wykes et al, 2011), и сама по себе она не смогла улучшить личное, социальное и профессиональное функционирование людей, получавших такие вмешательства (Piskulic et al, 2015). В любом случае хорошее нейрокогнитивное функционирование, по-видимому, является «необходимым, но не главным предварительным условием» хорошего психосоциального функционирования (Mehta et al, 2013). Таким образом, уместно обратить внимание на нейрокогнитивные процессы, наиболее специфически лежащие в основе того, как мы действуем в повседневной жизни, чтобы улучшить современные программы CRT. Например, более века назад Ойген Блейлер (1911) в своей известной модели «четырёх А» (то есть нарушений ассоциаций, аффективности, аутизма и амбивалентности) уже предлагал обращать внимание на другие психические процессы помимо симптомов шизофрении. В частности, Блейлер обращал внимание на процессы, посредством которых формируются и интегрируются сложные представления о себе и других. С нейрофункциональных позиций Дональд Стасс (2011) предложил модель лобной доли и исполнительных функций, разделённую на 4 большие группы психических процессов.

Группы психических процессов:

• исполнительные когнитивные функции, или функции «высокого уровня» (то есть планирование, мониторинг, торможение или когнитивная гибкость), локализованные в дорсолатеральной префронтальной коре;
• функции эмоциональной и поведенческой саморегуляции, то есть психические процессы, лежащие в основе принятия решений и реагирования в ситуациях выигрыша и проигрыша, где не помогают опыт или сигналы среды; они локализуются в вентромедиальной префронтальной коре.

Оба процесса соответствуют традиционному делению исполнительных функций. Стасс добавляет ещё две группы:

• психические процессы, возможно более физиологические, связанные с регуляцией уровня активации (arousal), которые включали бы апатию, абулию и отсутствие мотивации, характерные для пациентов с поражением верхних лобно-медиальных областей, а также для пациентов с психозом;
• и метакогнитивные процессы, охватывающие всё, что связано с интеграцией информации всех предыдущих уровней, собственной личностью, интерсубъективностью и самосознанием для запуска поведения, направленного на долгосрочные цели… они расположены в лобно-полюсных зонах, прежде всего правого полушария.

Эта модель подчёркивает, что желательно, чтобы программы тренировки нейрокогнитивных функций высокого (планирование, когнитивная гибкость…) и низкого уровня (внимание, память…) занимали не более ¼ общего времени вмешательства. Таким образом, целостное вмешательство должно включать программы тренировки эмоциональной и поведенческой саморегуляции, стратегий активации и мотивации, а также метакогниции (Inchausti et al, в печати).

По-видимому, разделённые столетием гипотезы Блейлера и Стасса сходятся в необходимости уделять больше внимания метакогнитивным или интегративным процессам, то есть способности формировать целостные представления о себе, других и мире для адаптивного реагирования. Интегративное определение метакогниции включает родственные понятия, такие как социальное познание, ментализация или теория разума, и, как предложили Lysaker et al (2005), может быть сведено к 4 психическим навыкам.

Психические навыки:

• саморефлексивность, или способность думать о собственных психических состояниях;
• дифференциация, или способность думать о психических состояниях других;
• децентрация, или способность понимать, что ты не центр мира и что существуют разные способы понимания реальности;
• мастерство, или способность интегрировать интерсубъективную информацию в широкие определения проблем, позволяющие реагировать адаптивно.

Если сосредоточиться именно на этом наборе навыков у людей с шизофренией, литература подчёркивает три ключевых аспекта: (1) у людей с шизофренией и расстройствами её спектра наблюдаются выраженные дефициты метакогниции (Lysaker et al, 2011); (2) дефициты метакогниции более значимо предсказывают реальное психосоциальное функционирование этой группы (Lysaker et al, 2015); и (3) включение той или иной метакогнитивной тренировки в современные психологические методы лечения шизофрении и родственных расстройств, включая CRT, даёт потенциально значимую пользу (Jiang et al, 2016; de Jong et al, 2016).

Например, недавно Moritz et al, 2015 предложили метод CRT с усиленной метакогницией (по-английски Metacognition-augmented CRT) для амбулаторных пациентов с шизофренией и расстройствами её спектра. На основе предварительной нейропсихологической оценки авторы разработали персонализированную нейрокогнитивную тренировку. Критерием дефицитарности области считалось отставание пользователя на 1 стандартное отклонение от среднего показателя его референтной группы по устойчивому вниманию, скорости обработки информации, вербальной и зрительной памяти, рассуждению и решению проблем (то есть по областям консенсуса MATRICS). Кроме того, задания были специально разработаны для того, чтобы пациенты повышали осознанность и рефлексивность при ответе и уменьшали два метакогнитивных искажения, широко связываемых с патогенезом позитивных симптомов шизофрении: поспешные выводы и чрезмерную уверенность при ответе.

Для этого после каждого пункта пользователей спрашивали об уровне уверенности в данном ответе, то есть от 1 до 10 — насколько они уверены, что ответ правильный. Если ответ был неправильным, потому что пользователь ответил слишком быстро (то есть менее чем за половину отведённого на пункт времени) или со слишком большой уверенностью (оценив свой ответ выше 6), его автоматически побуждали потратить на пункт больше времени и/или снизить уверенность в данном ответе.

Наиболее клинически значимые результаты этого исследования: программа CRT с усиленной метакогницией привела к значимым улучшениям по обоим метакогнитивным искажениям, и авторы заключают, что такие задания могут быть очень полезны для повышения способности этих пациентов размышлять над собственными ответами — безусловно важного элемента психологической работы с позитивными симптомами, особенно бредовыми.

Если вам понравилась эта публикация о шизофрении и нейрореабилитации, возможно, вас заинтересуют эти статьи NeuronUP.