Когнитивное лечение шизофрении: программы для улучшения социального восприятия и распознавания эмоций

Психолог Карлос Ребольеда описывает в этой статье несколько методов когнитивного лечения при шизофрении.

Шизофрения требует постоянного лечения даже после исчезновения симптомов. За последние годы появилось множество научно валидированных программ, направленных на лечение дефицитов социального познания, которые обычно наблюдаются при шизофрении. В этой статье мы рассмотрим некоторые из них.

Тренинг распознавания аффекта

По данным Durá и соавт. (2008), тренинг распознавания аффекта (Training of Affect Recognition, TAR) (Frommann и соавт., 2003; Wölwer и соавт., 2005) — это стандартизированный компьютеризированный тренинг распознавания выражений лица.  

Программа включает 3 блока по 4 сессии, каждая продолжительностью около 45 минут, всего 12 сессий. Пациенты работают в парах под руководством психотерапевта. Задания постепенно усложняются:

• В первом блоке пациенты учатся определять, различать и описывать словами основные лицевые признаки 6 базовых эмоций. Им задают вопрос: «Какой аффект выражает этот человек?».
• Во втором блоке это детальное восприятие аффекта стараются интегрировать во всё более целостный способ обработки — на основе первых впечатлений, невербальной обработки и обработки выражений лица низкой интенсивности. Задание: «Расположите фотографии по интенсивности выражения аффекта на лице».
• Третий блок включает, с одной стороны, обработку непрототипических и неоднозначных выражений аффекта, которые часто встречаются в повседневной жизни, а с другой — интеграцию выражений лица в социальный, поведенческий и ситуационный контекст. Пример задания: ответить на вопрос «Кто из этих людей только что получил цветы и думает: какие они красивые?».

На протяжении программы используется набор стратегий замещения (повторение, безошибочное обучение, мгновенная обратная связь) и компенсаторных стратегий (абстрагирование признаков, вербализация, самоинструкции). Главная компенсаторная стратегия — вербализация выражения лица в терминах элементарных мимических движений.

В недавнем исследовании Vaskinn и соавт. (2019) обнаружили, что тренинг распознавания аффекта даёт положительные эффекты, которые обобщаются и сохраняются со временем, но также подчеркнули необходимость дополнительного лечения для работы с социальным познанием при шизофрении, чтобы добиться улучшения психосоциального функционирования.

Тренинг управления эмоциями

По данным Ruiz и соавт. (2006), Emotion Management Training (EMT; Hodel и соавт., 1998) — программа, оценивающая дефициты восприятия эмоций и их последствия для социальной адаптации и психопатологии.

Она проводится в небольших группах в три этапа:

• На первом этапе дефициты восприятия эмоций корректируются с помощью пошаговой оценки собственного выражения и выражения других людей.
• На втором этапе слабая социальная адаптация корректируется с помощью воспоминания о стратегиях совладания, используемых в настоящее время.
• Наконец, на третьем этапе и социальная адаптация, и низкая стрессоустойчивость улучшаются благодаря освоению эффективных стратегий совладания.

Участников учат достигать целей программы с помощью поведенческих вмешательств, таких как ролевые игры или упражнения в реальных условиях

Интегративная психологическая терапия

Помимо первого модуля, называемого «Когнитивная дифференциация», она включает ещё четыре модуля, направленных на лечение социального познания при шизофрении и улучшение межличностных навыков.

Эти модули таковы:

• Социальное восприятие: направлен на улучшение способности пациента воспринимать и интерпретировать социальные ситуации; подробнее он описан ниже.
• Вербальная коммуникация: его главная цель — стимулировать обмен и социальное общение между членами группы.
• Социальные навыки: модуль, направленный на улучшение межличностного поведения участников. Его методология не отличается от традиционных процедур вмешательства, уже разработанных в этой области.
• Решение межличностных проблем: открыто и гибко разбираются проблемные ситуации, предложенные участниками. Работа строится на обсуждении и анализе этих ситуаций с возможностью использовать ролевые игры для формирования адекватного ответа.

Модуль социального восприятия

По данным Ruiz и соавт. (2006), из пяти модулей второй — «Социальное восприятие» — наиболее тесно связан с социальным познанием, поскольку является одним из его компонентов. В нём используются 40 слайдов, изображающих различные социальные ситуации. Они различаются по степени когнитивной сложности и эмоциональной нагрузке содержания. Сначала работают с менее сложными слайдами, обычно с эмоционально нейтральным содержанием, а по мере продвижения терапии переходят к более сложным и эмоционально насыщенным.

Модуль разделён на три фазы:

• В первой фазе — сбор информации со слайда — участников просят описать элементы проецируемого изображения. Задачи включают: фокусировку, работу с важным содержанием изображения, привлечение внимания к упущенному и обобщение.
• Во второй фазе — интерпретация и обсуждение слайда — участники объясняют содержание слайда. Каждое мнение нужно обосновать, опираясь на визуальную информацию, собранную на первом этапе. Затем обсуждается, какая интерпретация кажется наиболее подходящей или вероятной. Таким образом, задачи состоят в интерпретации, её обосновании и групповом обсуждении.
• Наконец, в третьей фазе — придумывание названия — каждый участник предлагает короткое название, отражающее главное в изображённой ситуации, после чего проводится новое обсуждение того, какое название кажется наиболее подходящим.

За последние годы появилось множество научно валидированных программ, направленных на лечение дефицитов социального познания, которые обычно наблюдаются при шизофрении.

Интегрированная нейрокогнитивная терапия для пациентов с шизофренией

По данным Durá и соавт. (2008), интегрированная нейрокогнитивная терапия для пациентов с шизофренией (INT) (Roder и соавт., 2007) работает аналогично интегративной психологической терапии (Integrated Psychological Therapy, IPT) (Roder и соавт., 1996). В ней два больших модуля — нейрокогнитивный и модуль социального познания. Вмешательства каждого модуля выбираются по результатам индивидуальной оценки. По мере прохождения программы растут сложность и эмоциональная нагрузка, а структурированность постепенно снижается. Кроме того, в отличие от IPT, значение эмоциональной активации и отнесения к себе постепенно возрастает, а инсайт рассматривается как ещё один компонент социального познания.

Эффективность этой терапии подтверждена в нескольких недавних исследованиях (например, De Mare и соавт., 2018; Mueller и соавт., 2017; Mueller, Schmidt и Roder, 2015)

Терапия когнитивного улучшения

Она включает вторую часть — Cognitive Enhancement Therapy (CET) (Hogarty и Flesher, 1999; Hogarty и соавт., 2004), — в которой ведётся работа с различными аспектами социального познания. На этом втором этапе упражнения проводятся в структурированном групповом формате по полтора часа в неделю в течение 55–60 недель, к которым добавляются ещё шесть недель, когда структура плана постепенно ослабевает для плавного завершения.

Основная цель — развитие когнитивных и метакогнитивных навыков, необходимых для правильного понимания социальных ситуаций и действий в них, а также для решения проблем повседневной жизни. В упражнения включаются ситуации из реальной жизни пациентов, которые они сами называют проблемными. В каждом задании несколько уровней участия — от наблюдателя до главного участника — и множество когнитивных целей: от поддержания внимания до формирования адекватной перспективы мышления в социальных ситуациях. На этом этапе тренинга от пациента требуется активное участие через домашние задания, проверка и обсуждение которых обычно занимает первую часть сессии.

Различия между IPT и CET

По данным Ruiz и соавт. (2006), некоторые различия между IPT и CET связаны с эффектами лечения социального познания при шизофрении. В IPT эффекты лечения, как предполагается, наступают поэтапно. Сначала тренируются молекулярные когнитивные процессы, чтобы затем они способствовали приобретению молярных навыков. Поэтому реабилитационный процесс продвигается от тренировки базовых когнитивных процессов к более привычным социальным навыкам и решению межличностных проблем. CET, в свою очередь, менее линейна и поэтапна. В контролируемых исследованиях и IPT, и CET доказали эффективность в улучшении социального функционирования (Hogarty и Flesher, 1999; Spaulding и соавт., 1999).

Наконец, стоит отметить, что эффективность CET подтверждена в ряде недавних исследований (например, Eack и соавт., 2015, 2016; Keshavan и соавт., 2017).

Тренинг социального познания и взаимодействия

По данным Durá и соавт. (2008), тренинг социального познания и взаимодействия (Social Cognition and Interaction Training, SCIT) (Penn и соавт., 2005) — одна из самых новых программ работы с социальным познанием наряду с интегрированной нейрокогнитивной терапией (INT); на сегодня это две наиболее полные программы.

SCIT состоит из трёх частей, в каждой из которых есть ряд сессий и понятий для проработки. На протяжении тренинга на сессиях выполняется множество упражнений, а для генерализации предлагаются задания вне сессий. Части программы:

• Первая часть — понимание эмоций — включает 6 сессий. На них объясняется работа программы и что такое социальное познание, формируется альянс в группе и рассматривается роль эмоций в социальных ситуациях.
• Вторая часть — стиль социального познания — охватывает сессии с 7-й по 13-ю и направлена на то, чтобы научиться не делать поспешных выводов, а также на работу с атрибутивным стилем, толерантностью к неопределённости, различением фактов и предположений и сбором данных для улучшения этого различения.
• Третья часть — интеграция — охватывает сессии с 14-й по 18-ю; её цель — закрепить навыки и с помощью упражнений перенести их на проблемы повседневной жизни.

Различия между SCIT, IPT и CET

По данным Ruiz и соавт. (2006), SCIT, IPT и CET различаются: первая программа сосредоточена на социальном познании, а IPT и CET шире, поскольку включают также реабилитацию других когнитивных сфер, таких как внимание или память. Поэтому они и длятся дольше.

Следует отметить, что эффективность этого вмешательства подтверждается во многих недавних исследованиях (например, Gordon и соавт., 2018; Hasson-Ohayon и соавт., 2019; Voutilainen и соавт., 2016).

Наконец, стоит сказать, что эта программа была адаптирована для испанской популяции Lahera и соавт. (2013)

Программы лечения дефицитов социального познания

Рассмотрим программы, направленные на лечение дефицитов социального познания, которые обычно наблюдаются при шизофрении.

Программа когнитивной реабилитации при психозе

Как отмечают Ojeda и соавт. (2012), программа REHACOP (нейропсихологическая реабилитация при психозе) также включает четыре модуля, направленных на работу с некоторыми компонентами социального познания. Эти модули называются «Восприятие эмоций», «Социальные знания», «Теория психического» и «Моральные дилеммы».

Кроме того, в недавних исследованиях подтверждено значительное улучшение, которое эта программа даёт при лечении социального познания при шизофрении (Peña и соавт., 2015, 2016).

Программа эмоционального тренинга

Доступ к этой программе осуществляется через сайт www.e-motionaltraining.com, и она полностью проводится на компьютере.

Первые 4 сессии (по 1 часу) посвящены распознаванию эмоций на лице. Этот раздел включает предварительный и итоговый тесты, обучающие материалы и мини-игры по шкалам, начиная с глаз и рта, и, наконец, микротренинги выражений.

Следующие 8 сессий (по 1 часу) включают просмотр короткого мультфильма, в котором пара приглашает друзей домой на вечеринку. По мере развития сюжета между героями возникает недопонимание, вызывающее разные эмоции и психические состояния — гнев, привязанность, признательность и ревность. После каждой сцены пользователя спрашивают, что произошло, задавая вопросы на теорию психического (понимание иронии, намёков, неловких ситуаций, ложных убеждений второго порядка и т. д.), социальное восприятие (интерпретация и анализ социальной ситуации по визуальному содержанию каждой сцены) и атрибутивный стиль, а также контрольные вопросы. При ошибках игра показывает гиперссылку с информацией и метакогнитивными стратегиями, помогающими пользователю понять просмотренную сцену.

Программа тренинга социального познания

Как и предыдущая программа, это вмешательство также полностью проводится на компьютере; доступ к нему возможен через сайт www.proyectoscores.es.

Она состоит из четырёх модулей, посвящённых тренировке распознавания эмоций, теории психического и атрибутивному стилю, социальному восприятию и персонализации содержания. Первые три модуля включают теоретический материал и упражнения, закрепляющие пройденную теорию. Всего в программе двадцать восемь сессий.

Четыре модуля, посвящённых лечению социального познания при шизофрении

Модуль 1 посвящён обработке эмоций. Он состоит из девяти сессий, посвящённых распознаванию черт лица, составляющих каждую из шести базовых эмоций, анализу влияния мыслей и внешних факторов на каждую эмоцию, а также реакциям, которые вызывают эмоции. Особое внимание уделяется тому, как справляться с негативными реакциями, и стимулированию положительных эмоций через приятные занятия.

Модуль 2 посвящён теории психического и атрибутивному стилю. Он состоит из десяти сессий, на которых описывается понятие теории психического, разбирается понимание речи с двойным смыслом и отрабатывается правильное использование информации без ошибок вроде поспешных выводов. Помимо внешнего и внутреннего, описываются атрибутивные стили и их связь с возможными бредовыми или искажёнными идеями в соответствии с подходом когнитивной терапии к работе с симптомами.

Модуль 3 посвящён социальному восприятию. Он состоит из четырёх сессий, на которых вводятся понятия социальных норм и ролей. Также особо подчёркивается важность контекста для правильной интерпретации социальных ситуаций; как правило, различают два контекста: формальный и неформальный.

Наконец, модуль 4 — «персонализация» — состоит из пяти сессий, на которых пациентов побуждают применять весь пройденный материал к личному опыту. Для этого используются десять примеров или ситуаций.

Библиография

• De Mare, A., Cantarella, M., y Galeoto, G. (2018). Effectiveness of integrated neurocognitive therapy on cognitive impairment and functional outcome for schizophrenia outpatients. Schizophrenia research and treatment, https://doi.org/10.1155/2018/2360697
• Eack, S. M., Hogarty, S. S., Greenwald, D. P., Litschge, M. Y., McKnight, S. A., Bangalore, S. S., … y Cornelius, J. R. (2015). Cognitive Enhancement Therapy in substance misusing schizophrenia: Results of an 18-month feasibility trial. Schizophrenia research, 161(2-3), 478-483.
• Eack, S. M., Newhill, C. E., y Keshavan, M. S. (2016). Cognitive enhancement therapy improves resting-state functional connectivity in early course schizophrenia. Journal of the Society for Social Work and Research, 7(2), 211-230.
• Gordon, A., Davis, P. J., Patterson, S., Pepping, C. A., Scott, J. G., Salter, K., y Connell, M. (2018). A randomized waitlist control community study of Social Cognition and Interaction Training for people with schizophrenia. British Journal of Clinical Psychology, 57(1), 116-130.
• Hasson-Ohayon, I., Mashiach-Eizenberg, M., Lavi-Rotenberg, A., y Roe, D. (2019). Randomized controlled trial of adjunctive Social Cognition and Interaction Training (SCIT), adjunctive Therapeutic Alliance Focused Therapy (TAFT) and treatment as usual among persons with serious mental illness. Frontiers in Psychiatry, 10, 364.
• Hogarty, G.E. y Flesher, S. (1999). Practice Principles of Cognitive Enhancement Therapy for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 25(4), 693-708.
• Hogarty, G.E., Flesher, S., Ulrich, R., Carter, M., Greenwald, D., Pogue-Geile, M., Kechavan, M., Cooley, S., DiBarry, L., Garrett, A., Parepally, H. y Zoretich, R. (2004). Cognitive Enhancement Therapy for Schizophrenia. Archives General Psychiatry, 61, 866-876.
• Keshavan, M. S., Eack, S. M., Prasad, K. M., Haller, C. S., y Cho, R. Y. (2017). Longitudinal functional brain imaging study in early course schizophrenia before and after cognitive enhancement therapy. Neuroimage, 151, 55-64.
• Mueller, D. R., Khalesi, Z., Benzing, V., Castiglione, C. I., y Roder, V. (2017). Does Integrated Neurocognitive Therapy (INT) reduce severe negative symptoms in schizophrenia outpatients?. Schizophrenia research, 188, 92-97.
• Mueller, D. R., Schmidt, S. J., y Roder, V. (2015). One-year randomized controlled trial and follow-up of integrated neurocognitive therapy for schizophrenia outpatients. Schizophrenia bulletin, 41(3), 604-616.
• Penn, D. L., Roberts, D. L., Munt, E. D., Silverstein, E., Jones, N., y Sheitman, B. (2005). A pilot study of Social Cognition and Interaction Training (SCIT) for schizophrenia. Schizophrenia Research, 80(2-3), 357-359.
• Roder, V., Brenner, H. D., Hodel, B. y Kienzle, N. (1996). Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel.
• Spaulding, W.D., Reed, D., Sullivan, M., Richardson, C. y Weiler, M. (1999). Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation. Schizophrenia Bulletin, 25, 657-676.
• Voutilainen, G., Kouhia, T., Roberts, D. L., y Oksanen, J. (2016). Social Cognition and Interaction Training (SCIT) for adults with psychotic disorders: a feasibility study in Finland. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44(6), 711-716.
• Brenner, H.D., Hodel, B., Roder, V. y Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioural deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18(1), 21-26.
• Brenner, H.D., Roder, V., Kienzle, N., Reed, D. y Liberman, R.P. (1994). Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia Patients. Toronto: Hogrefe y Huber Publishers.
• Frommann, N., Streit, M., y Wölwer, W. (2003). Remediation of facial affect recognition impairments in patients with schizophrenia: a new training program. Psychiatry Research, 117, 281-284.
• Hodel, B., Brenner, H.D., Merlo, M.C. y Teuber, J.F. (1998). Emotional management therapy in early psychoses. British Journal of Psychiatry, 172(Suppl. 33), 128-133.
• Ruiz, J. C., García, S., y Fuentes, I. (2006). La relevancia de la cognición social en la esquizofrenia. Apuntes de Psicología, 24(1-3), 137-155.
• Vaskinn, A., Løvgren, A., Egeland, M. K., Feyer, F. K., Østefjells, T., Andreassen, O. A., … y Sundet, K. (2019). A randomized controlled trial of training of affect recognition (TAR) in schizophrenia shows lasting effects for theory of mind. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 1-10.
• Wölwer, W., Frommann, N., Halfmann, S., Piaszek, A., Streit, M., y Gaebel, W. (2005). Remediation of impairments in facial affect recognition in schizophrenia: Efficacy and specificity of a new training program. Schizophrenia Research, 80, 295-303.
• Gil-Sanz, D., Fernández-Modamio, M., Bengochea-Seco, R., Arrieta-Rodríguez, M., y Pérez-Fuentes, G. (2016). Efficacy of the social cognition training program in a sample of outpatients with schizophrenia. Clinical schizophrenia & related psychoses, 10(3), 154-162.
• Ojeda, N., Peña, J., Bengoetxea, E., García, A., Sánchez, P., Elizagárate, E., … y Eguíluz, J. I. (2012). Evidencias de eficacia de la rehabilitación cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP. Rev Neurol, 54, 577-86.
• Peña, J., Ibarretxe-Bilbao, N., y Ojeda, N. (2015). Improvement in Social Cognition and Functional Outcome after Group Cognitive Remediation Treatment (rehacop Program): a Randomized Controlled Trial. European Psychiatry, 30, 414.
• Peña, J., Ibarretxe-Bilbao, N., Sánchez, P., Iriarte, M. B., Elizagarate, E., Garay, M. A., … y Ojeda, N. (2016). Combining social cognitive treatment, cognitive remediation, and functional skills training in schizophrenia: a randomized controlled trial. NPJ schizophrenia, 2, 16-37.
• Vázquez-Campo, M., Maroño, Y., Lahera, G., Mateos, R., y García-Caballero, A. (2016). e-Motional Training®: Pilot study on a novel online training program on social cognition for patients with schizophrenia. Schizophrenia Research: Cognition, 4, 10-17.

Если вам понравилась эта статья о лечении шизофрении, вас также могут заинтересовать следующие статьи: