Когнитивная реабилитация при шизофрении как путь к социальной реинтеграции

К Всемирному дню борьбы с шизофренией нейропсихолог Валерия Медина рассказывает о научных данных, показывающих, что когнитивная реабилитация при шизофрении — центральный элемент развития самостоятельности и социальной включённости.

Нейропсихологический подход к шизофрении

Шизофрения — сложное психическое расстройство, влияющее на то, как человек думает, интерпретирует реальность, общается с другими и участвует в повседневной жизни (Strassnig et al., 2018). Хотя лечение обычно направлено на уменьшение позитивных симптомов (таких как галлюцинации и/или бред), функциональное восстановление требует также работы с когнитивными функциями, негативными симптомами, самостоятельностью, стигмой и социальным участием (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022).

Многие люди с шизофренией продолжают испытывать повседневные трудности даже при стабилизации психотических симптомов (Strassnig et al., 2018). Поэтому лечение должно способствовать социальной реинтеграции, понимаемой как возвращение ролей, связей, значимых занятий и активного места в сообществе (Morin & Franck, 2017; Ye et al., 2023).

Комплексное лечение как основа восстановления социального участия

Шизофрению нужно понимать не только через симптомы, но и через её влияние на независимость, социальное участие, трудовую деятельность и качество жизни (Strassnig et al., 2018). Фармакотерапия может стабилизировать симптомы, но функциональное восстановление требует психосоциальных вмешательств, направленных на когнитивные функции, негативные симптомы, барьеры и стигму (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022). Говорить о лечении — значит говорить о реинтеграции: о возвращении к значимым занятиям, восстановлении социальных ролей и построении возможного жизненного проекта (Morin & Franck, 2017).

Одна из главных проблем в том, что многие люди продолжают испытывать функциональные ограничения даже при относительно контролируемых позитивных симптомах (Strassnig et al., 2018). Этот разрыв объясняет, почему реабилитация должна быть частью стандартного лечения, а не считаться второстепенным вмешательством (Vita et al., 2021). Восстановление нельзя сводить к отсутствию симптомов: многие определяют его как возможность жить ценной и осмысленной жизнью даже при наличии некоторых трудностей (Morin & Franck, 2017). Поэтому вмешательства должны быть направлены как на человека, так и на его окружение, объединяя клиническое лечение, когнитивную реабилитацию, поддержку семьи, снижение стигмы и реальные возможности участия в жизни сообщества (Asher et al., 2022; Ye et al., 2023).

Когнитивные функции, нарушенные при шизофрении, и их влияние на повседневную жизнь

Когнитивные трудности характерны для шизофрении и проявляются в разных доменах, даже при первых психотических эпизодах (Gebreegziabhere et al., 2022; Tschentscher et al., 2023). К наиболее нарушенным функциям относятся скорость обработки информации, вербальная память, рабочая память, внимание, исполнительные функции, социальное познание, речевая беглость и зрительная память (Gebreegziabhere et al., 2022). Эти нарушения связаны с организацией занятий, решением проблем, общением, обучением, работой и социальным функционированием (Strassnig et al., 2018; Morin & Franck, 2017).

Скорость обработки информации определяет, насколько быстро человек воспринимает, упорядочивает информацию из окружающей среды и реагирует на неё, а вербальная и рабочая память необходимы, чтобы усваивать новую информацию, помнить о встречах, следить за разговором или удерживать цель (Gebreegziabhere et al., 2022; Tschentscher et al., 2023). Исполнительные функции позволяют предвидеть шаги, принимать решения и исправлять ошибки в повседневной деятельности, а социальное познание влияет на интерпретацию эмоций, намерений и социальных норм (Morin & Franck, 2017; Gebreegziabhere et al., 2022). Поэтому нарушение этих функций может затруднять социальную и трудовую реинтеграцию даже при улучшении других симптомов (Morin & Franck, 2017; Strassnig et al., 2018).

Негативные симптомы, такие как апатия, абулия и снижение социальной мотивации, тесно связаны с социальным функционированием. Даже невысокий уровень негативных симптомов может быть связан с социальными трудностями, что говорит о том, что не нужно ждать тяжёлой картины, чтобы вмешаться. В то же время когнитивные функции больше связаны с повседневной деятельностью и профессиональной результативностью, а негативные симптомы, по-видимому, особенно сильно влияют на социальную жизнь (Strassnig et al., 2018). Это различие помогает разрабатывать индивидуальные планы с когнитивным вмешательством, мотивационной поддержкой и участием в жизни сообщества (Morin & Franck, 2017).

Барьеры доступа, стигма и доступность лечения при шизофрении

Реинтеграция зависит не только от индивидуальных способностей, поскольку окружение может облегчать или ограничивать восстановление. Барьеры доступа, отсутствие специализированных служб, социальная изоляция, дискриминация и стигма могут усиливать инвалидизацию, связанную с шизофренией. С точки зрения подхода, основанного на правах, инвалидность возникает и из социальных условий, препятствующих участию (Asher et al., 2022). Поэтому устранение барьеров означает обеспечение доступа к лечению, поддержку приверженности, вовлечение семьи, мобилизацию ресурсов сообщества и борьбу со стигматизирующими установками (Asher et al., 2022; Ye et al., 2023).

Исследование RISE, проведённое Asher et al. (2022), показало, что реабилитация на базе сообщества в сочетании с медицинской помощью уменьшила инвалидизацию и улучшила такие показатели, как участие и социальное взаимодействие у людей с шизофренией. Эта модель включала визиты на дом, психообразование, поддержку приверженности, работу с семьёй и мобилизацию сообщества, показывая, что реабилитация воздействует и на человека, и на его окружение. 

Обзор Ye et al. (2023) также показал, что вмешательства по реабилитации в сообществе положительно влияют на симптомы и функционирование, хотя неоднородность исследований требует осторожной интерпретации результатов. Эти данные подтверждают, что реинтеграция требует сетей поддержки, доступных служб и реальных возможностей участия (Asher et al., 2022; Morin & Franck, 2017).

• Стигма может уменьшать обращение за помощью, затруднять приверженность лечению, ограничивать трудовые возможности и ухудшать социальные отношения.
• Психообразование может улучшать знания о болезни, способствовать приверженности и уменьшать число рецидивов, хотя его прямое влияние на психосоциальное функционирование менее постоянно.
• Работа с семьёй также может уменьшать число рецидивов и поддерживать функционирование, особенно если помогает снизить нагрузку на семью и улучшить понимание расстройства (Morin & Franck, 2017).

Поэтому устранение барьеров должно включать просвещение, сопровождение семьи и мероприятия по информированию сообщества, позволяющие уменьшить предрассудки и открыть пространство для участия (Asher et al., 2022; Morin & Franck, 2017).

Когнитивная реабилитация для реинтеграции при шизофрении

Когнитивная реабилитация, или когнитивная ремедиация, — это вмешательство на основе когнитивной тренировки, направленное на улучшение таких процессов, как внимание, память, исполнительные функции, социальное познание и метапознание, чтобы польза была стойкой и переносилась на повседневную жизнь (Vita et al., 2021; Morin & Franck, 2017). Данные метаанализов показывают небольшие и умеренные улучшения в разных когнитивных доменах и пользу для функционирования (Lejeune et al., 2021; Vita et al., 2021). Эта польза важна для реинтеграции, поскольку улучшение когнитивных функций означает не просто лучший балл в тесте, а большую способность усваивать навыки, поддерживать распорядок, участвовать в значимых занятиях и лучше откликаться на программы психосоциальной реабилитации (Vita et al., 2021; Morin & Franck, 2017).

Эффективность когнитивного вмешательства, по-видимому, возрастает, когда в нём участвует подготовленный терапевт, структурированно развиваются когнитивные стратегии и оно интегрировано с программами психиатрической реабилитации (Vita et al., 2021). Lejeune et al. (2021) обнаружили, что программы с группами переноса (bridging), направленными на связь освоенных навыков с повседневной жизнью, дают больший эффект для общей когниции и вербальной памяти. Та же логика прослеживается у Vita et al. (2024): функциональная польза была выше при переносе в реальный мир, интеграции с реабилитацией, большей продолжительности и групповом формате. Это важно для реинтеграции, поскольку тренировка когнитивной функции без работы над её применением в повседневной жизни может ограничить функциональный эффект лечения (Vita et al., 2024; Lejeune et al., 2021).

Нейропсихологический процесс позволяет оценить когнитивный профиль, выявить сильные стороны и подстроить стратегии под потребности каждого человека (Morin & Franck, 2017; Tschentscher et al., 2023). Эта оценка важна, поскольку трудности появляются с ранних этапов и обычно сохраняются в течение болезни, поэтому раннее их выявление может направлять более точные вмешательства (Tschentscher et al., 2023). Когнитивное вмешательство может быть восстановительным — за счёт повторяющейся практики упражнений — и компенсаторным — за счёт стратегий упорядочивания информации, упрощения задач, использования внешних опор и адаптации среды (Tschentscher et al., 2023; Morin & Franck, 2017). Эти стратегии облегчают приверженность, самостоятельность, организацию времени и участие в реабилитационных, учебных или трудовых занятиях (Vita et al., 2021; Vita et al., 2024).

Стойкость эффектов — ещё один аргумент в пользу включения когнитивного вмешательства в службы психического здоровья, поскольку улучшения общей когниции и общего функционирования могут сохраняться при последующем наблюдении (Vita et al., 2024). Кроме того, функциональным эффектам может требоваться время, чтобы проявиться, поскольку перенос когнитивного улучшения на занятия в сообществе, социальную или трудовую жизнь не обязательно происходит сразу (Vita et al., 2024). 

Новейшие данные также позволяют предположить, что когнитивная ремедиация может влиять на негативные симптомы, хотя этот эффект следует интерпретировать осторожно с учётом типа программы и изучаемой группы (Zhang et al., 2025; Lejeune et al., 2021). В исследовании с мужчинами, длительно находящимися на стационарном лечении, компьютерная когнитивная терапия улучшила когнитивные функции, негативные симптомы и уровень GDNF, а улучшение воспроизведения списков было связано с уменьшением негативных симптомов (Zhang et al., 2025). С клинической точки зрения эти результаты подтверждают необходимость не разделять когнитивные функции, мотивацию и функционирование, поскольку когнитивные улучшения могут способствовать участию, если интегрированы со значимыми целями и реабилитационной поддержкой (Morin & Franck, 2017; Vita et al., 2024).

Реабилитировать, чтобы реинтегрировать, — ключ при шизофрении

Реабилитацию следует понимать как путь к уменьшению инвалидизации, развитию самостоятельности и социальной включённости, а не как ресурс, предназначенный только для хронических или более сложных случаев (Vita et al., 2021; Asher et al., 2022). Данные показывают, что когнитивная ремедиация может принести пользу самым разным людям с шизофренией, даже с более выраженными клиническими нарушениями или более низким уровнем образования, поэтому ограничение её узко отобранными профилями может усилить неравенство доступа (Vita et al., 2021). Реабилитация в сообществе показывает, что поддержка не должна сосредотачиваться только в кабинете специалиста, ведь повседневная жизнь проходит в семье, районе, на работе и в социальных сетях (Asher et al., 2022; Ye et al., 2023).

Реинтеграция людей с шизофренией требует сочетания фармакотерапии, нейропсихологического вмешательства, психообразования, поддержки семьи, тренировки навыков, снижения стигмы и возможностей реального участия (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022). Когнитивное вмешательство вносит центральный вклад, поскольку работает с процессами, поддерживающими самостоятельность, обучение и адаптацию к среде (Gebreegziabhere et al., 2022; Vita et al., 2024). Однако его наибольший потенциал раскрывается, когда оно не ограничивается тренировкой «за столом», а связано с жизненными целями, занятиями в сообществе и реабилитационными программами, ориентированными на восстановление. Лечить шизофрению — значит не только уменьшать симптомы, но и создавать клинические, когнитивные и социальные условия, чтобы человек вновь занял активное место в своей жизни (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022).

Будущее когнитивной реабилитации при шизофрении для социальной реинтеграции

Рассмотренные данные позволяют понимать шизофрению как состояние, требующее комплексного ответа, ориентированного на функциональное восстановление. Когнитивные нарушения, негативные симптомы, стигма и барьеры среды могут ограничивать самостоятельность и участие, поэтому лечение должно включать вмешательства, воздействующие на эти факторы, а не только на психотическую симптоматику (Strassnig et al., 2018; Asher et al., 2022).

Когнитивная и нейропсихологическая реабилитация способствует реинтеграции, поскольку укрепляет процессы, необходимые для обучения, самоорганизации, общения и участия в значимых занятиях. В то же время её эффект возрастает, когда она интегрирована с реабилитационными программами, поддержкой семьи, психообразованием и возможностями применения в повседневной жизни. Поэтому устранение барьеров, снижение стигмы и гарантированный доступ к реабилитации — необходимое условие для восстановления участия, самостоятельности и социальной принадлежности.

Библиография

• Asher, L., Birhane, R., Weiss, H. A., Medhin, G., Selamu, M., Patel, V., De Silva, M., Hanlon, C., & Fekadu, A. (2022). Community-based rehabilitation intervention for people with schizophrenia in Ethiopia (RISE): Results of a 12-month cluster-randomised controlled trial. The Lancet Global Health, 10(4), e530–e542. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(22)00027-4
• Gebreegziabhere, Y., Habatmu, K., Mihretu, A., Cella, M., & Alem, A. (2022). Cognitive impairment in people with schizophrenia: An umbrella review. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 272(7), 1139–1155. https://doi.org/10.1007/s00406-022-01416-6
• Lejeune, J. A., Northrop, A., & Kurtz, M. M. (2021). A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: Efficacy and the role of participant and treatment factors. Schizophrenia Bulletin, 47(4), 997–1006. https://doi.org/10.1093/schbul/sbab022
• Morin, L., & Franck, N. (2017). Rehabilitation interventions to promote recovery from schizophrenia: A systematic review. Frontiers in Psychiatry, 8, Article 100. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2017.00100
• Strassnig, M., Bowie, C., Pinkham, A. E., Penn, D., Twamley, E. W., Patterson, T. L., & Harvey, P. D. (2018). Which levels of cognitive impairments and negative symptoms are related to functional deficits in schizophrenia? Journal of Psychiatric Research, 104, 124–129. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2018.06.018
• Tschentscher, N., Woll, C. F. J., Tafelmaier, J. C., Kriesche, D., Bucher, J. C., Engel, R. R., & Karch, S. (2023). Neurocognitive deficits in first-episode and chronic psychotic disorders: A systematic review from 2009 to 2022. Brain Sciences, 13(2), Article 299. https://doi.org/10.3390/brainsci13020299
• Vita, A., Barlati, S., Ceraso, A., Nibbio, G., Ariu, C., Deste, G., & Wykes, T. (2021). Effectiveness, core elements, and moderators of response of cognitive remediation for schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Psychiatry, 78(8), 848–858. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2021.0620
• Vita, A., Barlati, S., Ceraso, A., Nibbio, G., Durante, F., Facchi, M., Deste, G., & Wykes, T. (2024). Durability of effects of cognitive remediation on cognition and psychosocial functioning in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. The American Journal of Psychiatry, 181(6), 520–531. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20230396
• Ye, X., Zeng, F., Wang, Y., Ding, R., Zhao, M., Zhu, D., & He, P. (2023). Effectiveness of community-based rehabilitation interventions on symptoms and functioning for people with schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. Psychiatric Quarterly, 94, 501–529. https://doi.org/10.1007/s11126-023-10029-8
• Zhang, P., Chen, L., Qin, Q., Liu, C., Zhu, H., Hu, W., He, X., Tang, K., Yan, Q., & Shen, H. (2025). Enhanced computerized cognitive remediation therapy improved cognitive function, negative symptoms, and GDNF in male long-term inpatients with schizophrenia. Frontiers in Psychiatry, 15, Article 1477285. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1477285

Если вам понравилась эта статья о когнитивной реабилитации при шизофрении как пути к социальной реинтеграции, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: