Когнитивная реабилитация при шизофрении как путь к социальной реинтеграции

В честь Всемирного дня шизофрении нейропсихолог Valeria Medina знакомит нас с научными данными о когнитивной реабилитации при шизофрении как ключевом инструменте укрепления самостоятельности и содействия инклюзии. 

Нейропсихологический подход к шизофрении

Шизофрения — это сложное психическое расстройство, которое влияет на мышление человека, интерпретацию реальности, взаимодействие с окружающими и участие в повседневной жизни (Strassnig et al., 2018). Хотя лечение обычно направлено на уменьшение позитивных симптомов, таких как галлюцинации и/или бред, для функционального восстановления необходимо также учитывать когнитивные функции, негативные симптомы, самостоятельность, стигму и социальное участие (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022). 

Многие люди с шизофренией продолжают сталкиваться с повседневными трудностями даже после стабилизации психотических симптомов (Strassnig et al., 2018). Поэтому лечение должно способствовать социальной реинтеграции, то есть восстановлению ролей, связей, значимых занятий и активного места в обществе (Morin & Franck, 2017; Ye et al., 2023).

Комплексное лечение как основа восстановления социального участия

Шизофрению следует рассматривать не только через призму симптомов, но и с учётом её влияния на самостоятельность, социальное участие, профессиональную деятельность и качество жизни (Strassnig et al., 2018). Фармакологическое лечение может стабилизировать симптомы, однако для функционального восстановления необходимы психосоциальные вмешательства, направленные на когнитивные функции, негативные симптомы, барьеры и стигму (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022). Говорить о лечении — значит говорить о социальной реинтеграции, возвращении к значимым занятиям, восстановлении социальных ролей и формировании достижимого жизненного проекта (Morin & Franck, 2017).

Одна из главных проблем заключается в том, что многие люди продолжают испытывать функциональные ограничения даже при относительном контроле позитивных симптомов (Strassnig et al., 2018). Этот разрыв объясняет, почему реабилитация должна быть частью стандартного лечения, а не рассматриваться как второстепенное вмешательство (Vita et al., 2021). Восстановление нельзя сводить к отсутствию симптомов, поскольку многие люди понимают его как возможность жить полноценной и значимой жизнью даже при наличии определённых трудностей (Morin & Franck, 2017). Поэтому вмешательства должны быть направлены как на человека, так и на его окружение, объединяя клиническое лечение, когнитивную реабилитацию, поддержку семьи, снижение стигмы и реальные возможности участия в жизни общества (Asher et al., 2022; Ye et al., 2023).

Нарушенные когнитивные функции при шизофрении и их влияние на повседневную жизнь

Когнитивные трудности характерны для шизофрении и проявляются в различных сферах, в том числе при первых психотических эпизодах (Gebreegziabhere et al., 2022; Tschentscher et al., 2023). К числу наиболее нарушенных функций относятся скорость обработки информации, вербальная память, рабочая память, внимание, исполнительные функции, социальное познание, речевая беглость и зрительная память (Gebreegziabhere et al., 2022). Эти нарушения связаны с организацией деятельности, решением проблем, ведением беседы, обучением, работой и социальным функционированием (Strassnig et al., 2018; Morin & Franck, 2017).

Скорость обработки информации влияет на то, насколько быстро человек воспринимает, организует и обрабатывает сведения из окружающей среды, тогда как вербальная и рабочая память необходимы для усвоения новой информации, запоминания встреч, поддержания разговора или удержания цели в сознании (Gebreegziabhere et al., 2022; Tschentscher et al., 2023). Исполнительные функции позволяют планировать действия, принимать решения и исправлять ошибки при выполнении повседневных дел, а социальное познание влияет на интерпретацию эмоций, намерений и социальных норм (Morin & Franck, 2017; Gebreegziabhere et al., 2022). Поэтому нарушения этих функций могут затруднять социальную и профессиональную реинтеграцию даже после улучшения других симптомов (Morin & Franck, 2017; Strassnig et al., 2018).

Негативные симптомы, такие как апатия, абулия и снижение социальной мотивации, тесно связаны с социальным функционированием. Даже низкий уровень негативных симптомов может ассоциироваться с социальными трудностями, что указывает на то, что не следует ждать тяжёлого состояния для начала вмешательства. При этом когнитивные функции сильнее связаны с повседневной деятельностью и профессиональным функционированием, тогда как негативные симптомы, по-видимому, особенно влияют на социальную жизнь (Strassnig et al., 2018). Это различие помогает разрабатывать индивидуализированные планы, включающие когнитивное вмешательство, мотивационную поддержку и участие в жизни общества (Morin & Franck, 2017).

Барьеры доступа, стигма и доступность лечения при шизофрении

Социальная реинтеграция зависит не только от индивидуальных способностей, поскольку окружение может способствовать восстановлению или ограничивать его. Барьеры доступа, нехватка специализированных услуг, социальная изоляция, дискриминация и стигма могут усиливать инвалидизацию, связанную с шизофренией. С позиций прав человека инвалидность также возникает из-за социальных условий, препятствующих участию (Asher et al., 2022). Поэтому устранение барьеров предполагает обеспечение доступа к лечению, повышение приверженности, вовлечение семьи, мобилизацию ресурсов сообщества и борьбу со стигматизирующими установками (Asher et al., 2022; Ye et al., 2023).

Исследование RISE, проведённое Asher et al. (2022), показало, что реабилитация на уровне сообщества в сочетании с медицинской помощью снижала инвалидизацию и улучшала такие аспекты, как участие и социальное взаимодействие у людей с шизофренией. Эта модель включала визиты на дом, психообразование, поддержку приверженности лечению, семейное вмешательство и мобилизацию ресурсов сообщества, демонстрируя, что реабилитация воздействует и на человека, и на его окружение. 

Обзор Ye et al. (2023) также показал, что вмешательства по реабилитации на уровне сообщества положительно влияют на симптомы и функционирование, хотя неоднородность исследований требует осторожной интерпретации результатов. Эти данные подтверждают, что для социальной реинтеграции необходимы сети поддержки, доступные услуги и реальные возможности участия (Asher et al., 2022; Morin & Franck, 2017).

• Стигма может снижать готовность обращаться за помощью, затруднять соблюдение лечения, ограничивать возможности трудоустройства и ухудшать социальные отношения. 
• Психообразование может улучшать знания о заболевании, повышать приверженность лечению и снижать риск рецидивов, хотя его прямое влияние на психосоциальное функционирование более вариативно. 
• Семейные вмешательства также могут снижать риск рецидивов и поддерживать функционирование, особенно если помогают уменьшить нагрузку на семью и улучшить понимание расстройства (Morin & Franck, 2017).

Поэтому устранение барьеров должно включать просвещение, поддержку семьи и мероприятия по повышению информированности общества, которые помогут уменьшить предубеждения и открыть возможности для участия (Asher et al., 2022; Morin & Franck, 2017).

Когнитивная реабилитация для социальной реинтеграции при шизофрении

Когнитивная реабилитация, или когнитивная ремедиация, — это вмешательство, основанное на когнитивной тренировке, направленной на улучшение таких процессов, как внимание, память, исполнительные функции, социальное познание и метакогниция, чтобы полученные результаты сохранялись и переносились в повседневную жизнь (Vita et al., 2021; Morin & Franck, 2017). Метааналитические данные свидетельствуют о небольшом или умеренном улучшении различных когнитивных сфер и функционирования (Lejeune et al., 2021; Vita et al., 2021). Эти результаты важны для социальной реинтеграции, поскольку улучшение когнитивных функций означает не только более высокие показатели в тесте, но и повышение способности осваивать навыки, поддерживать распорядок, участвовать в значимых занятиях и эффективнее отвечать на программы психосоциальной реабилитации (Vita et al., 2021; Morin & Franck, 2017).d

Эффективность когнитивного вмешательства, по-видимому, повышается, если оно включает участие обученного терапевта, структурированное формирование когнитивных стратегий и интеграцию с программами психиатрической реабилитации (Vita et al., 2021). Lejeune et al. (2021) обнаружили, что программы с bridging-группами, направленные на связь приобретённых навыков с повседневной жизнью, обеспечивали более выраженные эффекты в сфере общего познания и вербальной памяти. Та же логика прослеживается в работе Vita et al. (2024): функциональные результаты были лучше при переносе навыков в реальную жизнь, интеграции с реабилитацией, большей продолжительности и групповом формате. Это важно для социальной реинтеграции, поскольку тренировка когнитивной функции без работы над её применением в повседневной жизни может ограничивать функциональный эффект лечения (Vita et al., 2024; Lejeune et al., 2021).

Нейропсихологический процесс позволяет оценить когнитивный профиль, определить сильные стороны и адаптировать стратегии к потребностям каждого человека (Morin & Franck, 2017; Tschentscher et al., 2023). Такая оценка важна, поскольку трудности появляются на ранних этапах и имеют тенденцию сохраняться в течение болезни, поэтому их раннее выявление может помочь подобрать более точные вмешательства (Tschentscher et al., 2023). Когнитивное вмешательство может быть восстановительным — за счёт многократной практики упражнений, — и компенсаторным — за счёт стратегий организации информации, упрощения задач, использования внешних опор и адаптации окружения (Tschentscher et al., 2023; Morin & Franck, 2017). Эти стратегии способствуют приверженности лечению, самостоятельности, организации времени и участию в реабилитационных, образовательных или трудовых мероприятиях (Vita et al., 2021; Vita et al., 2024).

Устойчивость эффектов также говорит в пользу интеграции когнитивного вмешательства в службы психического здоровья, поскольку улучшения общего познания и общего функционирования могут сохраняться при последующем наблюдении (Vita et al., 2024). Кроме того, функциональные эффекты могут проявляться со временем, поскольку перенос когнитивного улучшения в общественную, социальную или трудовую деятельность не обязательно происходит сразу (Vita et al., 2024). 

Недавние данные также указывают на то, что когнитивная ремедиация может влиять на негативные симптомы, хотя этот эффект следует интерпретировать с осторожностью с учётом типа программы и изученной популяции (Zhang et al., 2025; Lejeune et al., 2021). В исследовании с участием госпитализированных мужчин с длительным пребыванием в стационаре компьютеризированная когнитивная терапия улучшила когнитивные функции, негативные симптомы и уровень GDNF, а улучшение запоминания списков ассоциировалось со снижением негативных симптомов (Zhang et al., 2025). С клинической точки зрения эти результаты подтверждают необходимость не разделять когнитивные функции, мотивацию и функционирование, поскольку когнитивные улучшения могут способствовать участию, если они интегрированы со значимыми целями и реабилитационной поддержкой (Morin & Franck, 2017; Vita et al., 2024).

Реабилитировать, чтобы вернуть в общество: ключевой принцип при шизофрении

Реабилитацию следует понимать как путь к снижению инвалидизации, укреплению самостоятельности и содействию инклюзии, а не как ресурс, предназначенный только для людей с хроническим заболеванием или высокой сложностью случая (Vita et al., 2021; Asher et al., 2022). Данные показывают, что когнитивная ремедиация может быть полезна широкому кругу людей с шизофренией, включая людей с более выраженными клиническими нарушениями или более низким уровнем образования, поэтому ограничение доступа только для тщательно отобранных групп может усиливать неравенство (Vita et al., 2021). Реабилитация на уровне сообщества показывает, что поддержка не должна ограничиваться кабинетом специалиста, поскольку повседневная жизнь проходит в семье, районе, на работе и в социальных сетях (Asher et al., 2022; Ye et al., 2023).

Социальная реинтеграция людей с шизофренией требует сочетания фармакологического лечения, нейропсихологического вмешательства, психообразования, поддержки семьи, тренировки навыков, снижения стигмы и реальных возможностей участия (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022). Когнитивное вмешательство играет ключевую роль, поскольку работает с процессами, поддерживающими самостоятельность, обучение и адаптацию к окружению (Gebreegziabhere et al., 2022; Vita et al., 2024). Однако его наибольший потенциал проявляется, когда оно не ограничивается тренировкой за столом, а связано с жизненными целями, деятельностью в обществе и реабилитационными программами, ориентированными на восстановление. Лечение шизофрении — это не только уменьшение симптомов, но и создание клинических, когнитивных и социальных условий, позволяющих человеку вновь занять активное место в собственной жизни (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022).

Будущее когнитивной реабилитации при шизофрении для социальной реинтеграции

Рассмотренные данные позволяют понимать шизофрению как состояние, требующее комплексного подхода, ориентированного на функциональное восстановление. Когнитивные нарушения, негативные симптомы, стигма и барьеры окружения могут ограничивать самостоятельность и участие, поэтому лечение должно включать вмешательства, воздействующие на эти факторы, а не только на психотические симптомы (Strassnig et al., 2018; Asher et al., 2022).

Когнитивная и нейропсихологическая реабилитация способствует социальной реинтеграции, укрепляя процессы, необходимые для обучения, организации деятельности, взаимодействия и участия в значимых занятиях. При этом её влияние усиливается, если она интегрирована с реабилитационными программами, поддержкой семьи, психообразованием и возможностями применения навыков в повседневной жизни. Поэтому устранение барьеров, снижение стигмы и обеспечение реабилитации — необходимые условия для восстановления участия, самостоятельности и социальной принадлежности.

Библиография

• Asher, L., Birhane, R., Weiss, H. A., Medhin, G., Selamu, M., Patel, V., De Silva, M., Hanlon, C., & Fekadu, A. (2022). Community-based rehabilitation intervention for people with schizophrenia in Ethiopia (RISE): Results of a 12-month cluster-randomised controlled trial. The Lancet Global Health, 10(4), e530–e542. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(22)00027-4
• Gebreegziabhere, Y., Habatmu, K., Mihretu, A., Cella, M., & Alem, A. (2022). Cognitive impairment in people with schizophrenia: An umbrella review. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 272(7), 1139–1155. https://doi.org/10.1007/s00406-022-01416-6
• Lejeune, J. A., Northrop, A., & Kurtz, M. M. (2021). A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: Efficacy and the role of participant and treatment factors. Schizophrenia Bulletin, 47(4), 997–1006. https://doi.org/10.1093/schbul/sbab022
• Morin, L., & Franck, N. (2017). Rehabilitation interventions to promote recovery from schizophrenia: A systematic review. Frontiers in Psychiatry, 8, Article 100. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2017.00100
• Strassnig, M., Bowie, C., Pinkham, A. E., Penn, D., Twamley, E. W., Patterson, T. L., & Harvey, P. D. (2018). Which levels of cognitive impairments and negative symptoms are related to functional deficits in schizophrenia? Journal of Psychiatric Research, 104, 124–129. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2018.06.018
• Tschentscher, N., Woll, C. F. J., Tafelmaier, J. C., Kriesche, D., Bucher, J. C., Engel, R. R., & Karch, S. (2023). Neurocognitive deficits in first-episode and chronic psychotic disorders: A systematic review from 2009 to 2022. Brain Sciences, 13(2), Article 299. https://doi.org/10.3390/brainsci13020299
• Vita, A., Barlati, S., Ceraso, A., Nibbio, G., Ariu, C., Deste, G., & Wykes, T. (2021). Effectiveness, core elements, and moderators of response of cognitive remediation for schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Psychiatry, 78(8), 848–858. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2021.0620
• Vita, A., Barlati, S., Ceraso, A., Nibbio, G., Durante, F., Facchi, M., Deste, G., & Wykes, T. (2024). Durability of effects of cognitive remediation on cognition and psychosocial functioning in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. The American Journal of Psychiatry, 181(6), 520–531. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20230396
• Ye, X., Zeng, F., Wang, Y., Ding, R., Zhao, M., Zhu, D., & He, P. (2023). Effectiveness of community-based rehabilitation interventions on symptoms and functioning for people with schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. Psychiatric Quarterly, 94, 501–529. https://doi.org/10.1007/s11126-023-10029-8
• Zhang, P., Chen, L., Qin, Q., Liu, C., Zhu, H., Hu, W., He, X., Tang, K., Yan, Q., & Shen, H. (2025). Enhanced computerized cognitive remediation therapy improved cognitive function, negative symptoms, and GDNF in male long-term inpatients with schizophrenia. Frontiers in Psychiatry, 15, Article 1477285. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1477285

Если вам понравилась эта статья о когнитивной реабилитации при шизофрении как пути к социальной реинтеграции, вас также могут заинтересовать эти статьи NeuronUP: