Черепно-мозговая травма вследствие автомобильной аварии и диаскисис: нейропсихологическое влияние

Марта Валерия Медина Ривера, нейропсихолог NeuronUP, рассказывает, как диасхиз влияет на когнитивные последствия после ЧМТ и о ключевой роли нейропсихологии в их реабилитации.

Введение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин инвалидности и смертности во всём мире. Среди наиболее частых причин — падения и дорожно-транспортные происшествия, причём последние имеют значительно больший удельный вес в странах с низким и средним уровнем дохода, где они составляют до 56% случаев, по сравнению с 25% в странах с высоким уровнем дохода, поскольку дорожное регулирование каждой страны определяет уровень их распространённости. В глобальном масштабе ежегодно регистрируется около 69 миллионов случаев ЧМТ, при этом нагрузка в странах с низкими ресурсами в три раза выше (Halalmeh et al., 2024).

Эта картина отражает сложность ЧМТ, особенно при автомобильных авариях, где повреждения вызывают не только очаговый ущерб, но и функциональные разобщения на расстоянии. Здесь возникает понятие диасхиза, ключевое для понимания того, почему многие когнитивные нарушения зависят не только от области поражения, но и от разобщения более обширных мозговых сетей.

Таким образом, цель данной статьи — проанализировать взаимосвязь между ЧМТ, вызванной дорожно-транспортными происшествиями, и феноменом диасхиза, а также роль нейропсихологии как ключевого компонента оптимизации стратегий вмешательства и улучшения функционального прогноза пострадавших.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

ЧМТ определяется как структурное повреждение или физиологическое нарушение функции мозга, вызванное внешней силой (Mckee & Daneshvar, 2015).

Согласно клиническому руководству Департамента по делам ветеранов и Министерства обороны США (VA/DoD, 2009, в Mckee & Daneshvar, 2015), диагноз устанавливается, когда наблюдается по крайней мере одно из следующих проявлений: потеря или нарушение сознания, посттравматическая амнезия, спутанность сознания или замедление мышления, транзиторные или стойкие неврологические изменения и наличие признаков внутричерепного повреждения.

Тяжесть ЧМТ в основном классифицируется с использованием шкалы комы Глазго (GCS), продолжительности потери сознания (LOC) и посттравматической амнезии (PTA):

• Лёгкая: GCS 13–15, LOC < 1 ч, PTA < 24 ч.
• Умеренная: GCS 9–13, LOC 1–24 ч, PTA 1–7 дней.
• Тяжёлая: GCS 3–8, LOC > 24 ч, PTA > 1 недели.

Хотя большинство случаев (75–85%) являются лёгкими, у 15–30% людей развиваются стойкие симптомы, затрагивающие когницию, поведение и эмоциональное состояние, что показывает, что даже лёгкие формы могут иметь долгосрочные последствия (Mckee & Daneshvar, 2015).

Связь между когнитивными нарушениями и специфическим повреждением мозга после ЧМТ

Когнитивные и поведенческие изменения после ЧМТ являются распространёнными и существенно влияют на повседневную жизнь человека (Mckee & Daneshvar, 2015; Halalmeh et al., 2024). Для понимания этой сложности необходимо описать механизмы повреждения и нейрофизиологические процессы, лежащие в основе ЧМТ, особенно в контексте автомобильных аварий (Azouvi et al., 2017; Le Prieult et al., 2017; Halalmeh et al., 2024).

Во время столкновения мозг подвергается силам ускорения–замедления, прямым ударам и вращательным движениям (Azouvi et al., 2017). Эти механизмы вызывают два основных типа повреждений:

• Очаговые повреждения: воспаление, ушибы, гематомы или внутренние кровоизлияния, преимущественно затрагивающие лобные и височные области (Mckee & Daneshvar, 2015).
• Диффузные повреждения: затрагивают белое вещество, особенно мозолистое тело и фронтостриарные и теменно-височные проводящие пути, дезорганизуя крупномасштабные нейронные сети (Mckee & Daneshvar).

К этому добавляется каскад вторичных процессов, усиливающих мозговые изменения: эксайтотоксичность из-за избытка глутамата, митохондриальная дисфункция, оксидативный стресс, снижение мозгового кровотока, отёк, дисбаланс нейромедиаторов и нейровоспаление, опосредованное микроглией (с как повреждающими, так и восстановительными эффектами) (Mckee & Daneshvar, 2015).

Очаговые и диффузные повреждения, а также вторичные процессы составляют нейробиологическую основу когнитивных и поведенческих трудностей, наблюдаемых после ЧМТ. Наиболее распространённые когнитивные последствия обычно связаны с поражёнными областями и включают различные нарушения (Halalmeh et al., 2024).

Диасхиз и его связь с ЧМТ

Как мы уже видели, ЧМТ может повреждать мозговые области, участвующие в определённых когнитивных функциях; однако сегодня известно, что строгого локализационизма, однозначно связывающего функцию с одной зоной, не существует. Мозг функционирует как взаимосвязанная сеть, и во многих случаях наблюдаются нарушения когнитивных процессов даже тогда, когда повреждение не находится в области, традиционно связанной с этими функциями.

Этот феномен, описанный фон Монаковым в 1914 году как диасхиз, представляет собой снижение нейронной возбудимости в областях, удалённых от очага поражения, вследствие прерывания проводящих путей (Carrera & Tononi, 2014).

Диасхиз функционирует как защитная стратегия: после травмы обширные области переходят в состояние гиповозбудимости или «шоковой фазы», которое может постепенно регрессировать в зависимости от объёма повреждения и нейропластичности. Этот феномен объясняет, почему у некоторых людей возникают моторные, сенсорные или когнитивные изменения, не соответствующие анатомической зоне поражения, поскольку он может затрагивать не только кору, но и глубокие структуры, такие как таламус и мозжечок, имеющие ключевое значение для моторной и когнитивной организации (Sarmati, 2022).

В экспериментах на животных также была описана острая трансгемисферная диасхиз, характеризующаяся транзиторной контралатеральной гиперактивностью в первые 24–48 часов, что открывает возможности для ранних вмешательств с целью модуляции нейронной пластичности (Le Prieult et al., 2017).

В более поздних исследованиях было высказано предположение, что диасхиз включает также метаболические адаптации. Boggs et al. (2024) описывают паттерн очагового метаболического диасхиза, при котором контралатеральные по отношению к очагу поражения области демонстрируют биохимические изменения, направленные на улучшение митохондриальной функции, снижение оксидативного стресса, сохранение нейронной целостности и предотвращение глиальной дегенерации. Этот вывод подчёркивает, что диасхиз может также выступать в качестве защитного механизма, модулируя энергетический метаболизм для компенсации дисфункции, вызванной первичным повреждением при ЧМТ.

Важно отличать феномен диасхиза от дистальных поражений, таких как диффузное аксональное повреждение, которое возникает вследствие растягивающих сил, напрямую повреждающих аксональные мембраны (Azouvi et al., 2017; Le Prieult et al., 2017; Halalmeh et al., 2024), поскольку при диасхизе основной акцент делается на функциональное разобщение, а не на структурный разрыв как таковой (Le Prieult et al., 2017).

Таким образом, понимание диасхиза является ключевым для объяснения того, почему когнитивные и эмоциональные трудности после ЧМТ зависят не только от первичного повреждения, но и от сетевого эффекта, нарушающего глобальную эффективность работы мозга. С клинической точки зрения это состояние может длиться недели, месяцы или даже всю жизнь, что подчёркивает важность направляемой нейрокогнитивной реорганизации с помощью адекватных вмешательств, учитывающих временные рамки работы нервной системы (Sarmati, 2022).

Когнитивные трудности после ЧМТ и роль диасхиза

Когнитивные и поведенческие последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) разнообразны и зависят как от прямого повреждения, так и от вторичных процессов, влияющих на динамику мозговых сетей. Среди них диасхиз имеет особое значение, поскольку объясняет, каким образом функции, удалённые от зоны поражения, могут вовлекаться вследствие функционального разобщения взаимосвязанных нейронных контуров (Carrera & Tononi, 2014).

Нарушения памяти после ЧМТ

Нарушения памяти являются одними из наиболее стойких последствий ЧМТ. Эпизодическая память характеризуется более медленным обучением, ускоренным забыванием и повышенной уязвимостью к интерференции; аналогично, значительные трудности наблюдаются и в проспективной и автобиографической памяти (Halalmeh et al., 2024). Эти изменения отражают не только прямое повреждение фронто-височных областей, но также могут быть результатом разобщения между гиппокампом и префронтальными зонами, вызванного диасхизом, что нарушает эффективное кодирование и извлечение информации.

Нарушения внимания и скорости обработки информации после ЧМТ

У людей с ЧМТ часто наблюдаются трудности с устойчивым, распределённым и избирательным вниманием, нередко сопровождающиеся умственной утомляемостью. Хотя это обычно связывают с диффузным аксональным повреждением, данные нарушения также могут объясняться гиповозбудимостью фронто-париетальных сетей, связанной с диасхизом, что ограничивает способность эффективно распределять ресурсы внимания (Le Prieult et al., 2017). Параллельно отмечается замедление скорости обработки информации даже при выполнении простых задач, не только вследствие структурного поражения белого вещества, но и из-за нарушения межполушарной связности (Azouvi et al., 2017).

Нарушения исполнительных функций после ЧМТ

Исполнительные функции также страдают после ЧМТ. Хотя прямое поражение лобных долей является очевидным фактором, диасхиз помогает понять, почему даже повреждения височных или подкорковых областей приводят к исполнительным нарушениям: при нарушении связи с префронтальными сетями возрастает сложность саморегуляции и функциональной адаптации (Halalmeh et al., 2024).

Наконец, после ЧМТ социальное познание и поведение также могут быть нарушены, включая трудности в распознавании эмоций и интерпретации социальных сигналов, что напрямую влияет на межличностные отношения.

Кроме того, могут наблюдаться поведенческие изменения, такие как расторможенность, импульсивность, раздражительность, а также апатия или снижение инициативы, что затрудняет семейную, социальную и профессиональную реинтеграцию (Azouvi et al., 2017). Здесь диасхиз играет объяснительную роль, показывая, как нарушения распределённых сетей — выходящие за пределы очагового повреждения — влияют на сложные социальные и эмоциональные процессы.

Значение нейропсихологии в ведении ЧМТ

Учитывая сложность структурных и функциональных изменений, которые во многих случаях модулируются диасхизом, нейропсихология играет центральную роль как в оценке, так и во вмешательстве. Halalmeh et al. (2024) подчёркивают значимость интервенционной нейропсихологии для предотвращения прогрессирования к посткоммоционному синдрому (PCS) и другим стойким изменениям. Даже при лёгких ЧМТ у некоторых людей развиваются длительные симптомы, такие как головные боли, проблемы с памятью или эмоциональные нарушения.

Ранние психообразовательные вмешательства доказали свою эффективность в снижении хронизации симптомов, изменении негативных ожиданий и сопровождении постепенного возвращения к повседневной активности. В то же время программы когнитивной реабилитации позволяют тренировать такие функции, как внимание, память и исполнительные функции, с использованием персонализированных стратегий. Эти подходы дополняются психотерапией, в частности когнитивно-поведенческой терапией, которая помогает справляться с эмоциональными и поведенческими симптомами, связанными с ЧМТ.

Такой комплексный подход не только улучшает функциональный прогноз, но и оптимизирует использование медицинских ресурсов, снижая необходимость в более инвазивных вмешательствах на поздних этапах.

Заключение

ЧМТ в результате автомобильных аварий является сложным неврологическим событием с последствиями, выходящими далеко за пределы видимого очагового повреждения. Включение понятия диасхиза позволяет лучше понять, почему когнитивные и поведенческие трудности не всегда напрямую соответствуют области поражения, а отражают нарушение взаимосвязанных мозговых сетей.

Этот феномен, включающий не только процессы функционального торможения, но и метаболические адаптации, показывает, что мозг реагирует на травму как механизмами уязвимости, так и компенсации. Таким образом, такие функции, как память, внимание, скорость обработки информации или исполнительные функции, могут нарушаться даже при отсутствии прямого повреждения областей, традиционно с ними ассоциируемых.

В совокупности изучение ЧМТ и диасхиза напоминает нам о том, что мозг функционирует как сетевая система. Признание этой перспективы является ключевым для продвижения к более реалистичным объяснительным моделям глобального воздействия подобных повреждений.

Поэтому становится необходимым междисциплинарный подход, при котором нейропсихология, неврология, физиотерапия и эрготерапия работают совместно. В этом контексте важно подчеркнуть, что нейропсихология играет ключевую роль в оценке и вмешательстве после ЧМТ, поскольку позволяет точно выявлять нарушенные функции и понимать их взаимодействие с феноменами мозгового разобщения; это не только обеспечивает получение когнитивного профиля каждого человека, но и закладывает основу для разработки индивидуализированных и научно обоснованных стратегий помощи.

Библиография

• Azouvi, P., Arnould, A., Dromer, E., & Vallat-Azouvi, C. (2017). Neuropsychology of traumatic brain injury: An expert overview. Revue Neurologique, 173(7), 461–472. https://doi.org/10.1016/j.neurol.2017.07.006
• Boggs, R. C., Watts, L. T., Fox, P. T., & Clarke, G. D. (2024). Metabolic diaschisis in mild traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma, 41(13–14), e1793–e1806. https://doi.org/10.1089/neu.2023.0290
• Carrera, E., & Tononi, G. (2014). Diaschisis: Past, present, future. Brain, 137(9), 2408–2422. https://doi.org/10.1093/brain/awu101
• Halalmeh, D. R., Salama, H. Z., LeUnes, E., Feitosa, D., Ansari, Y., Sachwani-Daswani, G. R., & Moisi, M. D. (2024). The role of neuropsychology in traumatic brain injury: Comprehensive literature review. World Neurosurgery, 183, 128–143. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2023.12.069
• Le Prieult, F., Thal, S. C., Engelhard, K., Imbrosci, B., & Mittmann, T. (2017). Acute cortical transhemispheric diaschisis after unilateral traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma, 34(5), 1097–1110. https://doi.org/10.1089/neu.2016.4575
• Mckee, A. C., & Daneshvar, D. H. (2015). The neuropathology of traumatic brain injury. Handbook of Clinical Neurology, 127, 45–66. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-52892-6.00004-0
• Sarmati, V. (2022.). Diaschisis. Stroke Therapy Revolution. Consultado el 25 de agosto de 2025, de https://www.stroke-therapy-revolution.es/diasquisis/
• Wiley, C. A., Bissel, S. J., Lesniak, A., Dixon, C. E., Franks, J., Beer Stolz, D., Sun, M., Wang, G., Switzer, R., Kochanek, P. M., & Murdoch, G. (2016). Ultrastructure of diaschisis lesions after traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma, 33(20), 1866–1882. https://doi.org/10.1089/neu.2015.4272

Если вам понравилась эта статья о черепно-мозговой травме в результате автомобильной аварии и диасхизе: нейропсихологическое воздействие, вас наверняка заинтересуют и другие материалы NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Traumatismo craneoencefálico por accidente automovilístico y diasquisis: impacto neuropsicológico