Расстройства нейроразвития и их влияние на когнитивные функции

Клинический психолог, специалист по детской нейропсихологии Луис Мигель Эчаваррия рассказывает в этой статье о расстройствах нейроразвития и их влиянии на когнитивные функции.

В последние годы интерес к работе мозга как в норме, так и при патологии вырос и вызвал потребность в интегрированной работе на разных уровнях, чтобы помогать людям с теми или иными состояниями.

Расстройства нейроразвития находятся в центре этого интереса, поэтому важно знать их последствия и влияние на разные сферы жизни человека, прежде всего на когнитивную.

Для этого нужно понимать, что включает нейроразвитие, как организуются когнитивные функции в ходе развития и как они могут страдать при нарушениях.

Что такое нейроразвитие?

Развитие нервной системы, или нейроразвитие, — сложный процесс, который начинается в эмбриональном периоде, продолжается в плодном периоде и далее на протяжении всей жизни (Enseñat, Roig & Molina, 2015). Он отмечен рядом изменений и включает несколько этапов (формирование нервной трубки, пролиферация, миграция, организация и миелинизация), каждый из которых имеет свои особенности; в совокупности они обеспечивают формирование структур, освоение навыков в разных областях и организацию личности (Medina et al., 2015).

По Pérez и Capilla (2011), это развитие подчиняется принципам:

Прерывистость: указывает, что изменения происходят на разных этапах и качественно проявляются у разных людей по-разному, хотя на это может влиять контекст.

Взаимодействие генов и среды: у людей есть значительная генетическая основа, формирующая нашу активность, но среда, в которой живёт человек, играет важную роль — благоприятную или неблагоприятную, — что опровергает представление о биологическом или средовом детерминизме.

Иерархия: мозг — сложный механизм, упорядоченно формирующийся в разное время: сначала сенсорные и моторные области, затем ассоциативные. Огромная сложность нашего мозга в определённой мере зависит от связей, которые устанавливают его клетки (Arnedo, Montes, Bembibre & Triviño, 2015)

Следует отметить, что правильное развитие нервной системы внешне отражается в двигательных, эмоциональных, когнитивных и других характеристиках человека; однако здесь мы сосредоточимся на когнитивной сфере.

Но что такое когнитивные функции?

Когнитивные функции, также называемые нейропсихологическими или высшими психическими функциями, — это совокупность психических процессов, которыми обладают люди для выполнения различных видов деятельности и достижения самостоятельности и независимости.

Ardila и Ostrosky (2012) относят к нейропсихологическим функциям внимание, память, праксис, гнозис, пространственные навыки, исполнительные функции, речь, чтение, письмо и счёт.

Следует подчеркнуть, что нейроразвитие и когнитивное развитие идут параллельно (Pérez & Capilla, 2011; Artigas-Pallarés & Narbona, 2011) и у каждого человека протекают по-своему, поскольку, как уже говорилось, на них могут влиять многие факторы.

Знание «нормального» хода развития когнитивных функций важно, так как на его основе можно выявлять возможные нарушения и/или отклонения (Enseñat et al., 2015).

Связь между этапами развития, развитием мозга и освоением когнитивных способностей

В таблице 1 кратко обобщена связь между этапами развития, развитием мозга и освоением когнитивных способностей в рамках того, что мы будем называть «ожидаемым» или «типичным развитием», — большинство называет это «нормой».

Это не окончательно: с одной стороны, исследования мозга продолжаются и приносят новые данные, а с другой — развитие происходит в разное время. Тем не менее это позволяет приблизиться к пониманию того, насколько запутан и неделим этот процесс и насколько разным он может быть у каждого человека.

Расстройства нейроразвития

Описанное в таблице 1 даёт ориентир типичного развития; но что, если некоторые дети не укладываются в эти параметры? Тогда можно говорить о задержке освоения навыков или о расстройстве.

Расстройства нейроразвития — группа неоднородных состояний, связанных с созреванием мозга и имеющих стабильное течение (Artigas-Pallarés & Narbona, 2011), которые характеризуются задержкой или нарушением освоения навыков в областях развития, таких как моторика, социальная сфера, речь и познание (Thapar, Cooper & Rutter, 2016), и сопровождаются поведенческими, социальными, учебными трудностями и проблемами адаптивного функционирования (Artigas-Pallarés, Guitart & Gabau-Villa, 2013).

Классификация расстройств нейроразвития

Существует обширная классификация расстройств нейроразвития, хотя, по Artigas-Pallarés и Narbona (2011), их можно разделить на:

расстройства, при которых нет конкретной причины, но есть генетическая основа: сюда относятся все расстройства, описанные в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам пятого издания (DSM-5; Американская психиатрическая ассоциация [APA], 2014) под названием «расстройства нейроразвития»: интеллектуальная инвалидность, расстройства коммуникации, расстройство аутистического спектра (РАС), синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), специфические расстройства обучения, двигательные расстройства и тиковые расстройства;

нарушения, при которых есть определённый ген и которые связаны со структурными изменениями, например синдром Дауна, синдром Ретта, синдром Вильямса и др.;

нарушения с известной средовой причиной, например фетальный алкогольный синдром, эмбриональные нарушения из-за вальпроевой кислоты и т. д.

Технологические достижения пролили свет на работу мозга (D´Souza & Karmiloff-Smith, 2017), хотя это не позволило установить нарушения мозга, связанные с определённым этапом нейроразвития.

Зато некоторые методы нейровизуализации позволили выявить изменения, связанные с развитием мозга и познания (Enseñat et al., 2015).

Влияние расстройств нейроразвития на когнитивные функции

Расстройства нейроразвития оказывают большое влияние на многие сферы, прежде всего на когнитивные функции, ограничивая человека в повседневной жизни, причём у каждого человека с таким нарушением это проявляется по-разному; кроме того, у одного человека может быть более одного РНР (Gonzáles, Palazón & Javaloyes, 2020).

Поэтому необходимо наблюдать за развитием ребёнка, и любой признак отклонения от типичного пути должен привлекать внимание, чтобы ребёнок своевременно получил помощь.

Эти «тревожные» признаки не обязательно означают расстройство, но позволяют рано выявить возможное нарушение (Medina et al., 2015) и направить ребёнка к наиболее подходящему специалисту.

Нейропсихологическое обследование

Чтобы выявить эти когнитивные нарушения, необходимо нейропсихологическое обследование, которое позволит определить профиль ребёнка (сильные и слабые стороны), объединяя данные в целостную картину; оно включает несколько этапов и не сводится к проведению тестов (Echavarría-Ramírez & Tirapu-Ustarroz, в печати).

Одно из ограничений, с которыми мы сталкиваемся при подозрении на расстройство нейроразвития (РНР), — то, что диагноз ставится исключительно на основании инструментов (тестов). Отчасти это связано с недостаточной подготовкой специалистов и большим числом инструментов под этим названием, появившихся в результате коммерциализации (Benedet, 2017).

Это не значит, что тесты не нужны: напротив, это важнейший элемент оценки, и мы знаем, что психометрия и инструментарий — опоры оценки и психологии. Однако те, кто пользуется этими инструментами, часто недостаточно глубоко понимают, что они означают, и сосредоточиваются на баллах, не учитывая другие аспекты — анамнез пациента, интервью и наблюдение, — тогда как на самом деле диагноз — это процесс выводов из всех этих данных, зависящий также от теоретических знаний, специализации и клинического опыта специалиста.

Когнитивные нарушения при расстройствах нейроразвития

Далее представлена таблица с описанием когнитивных нарушений при некоторых расстройствах нейроразвития; как видно, они отличаются большой вариативностью когнитивных нарушений и дефицитов, а во многих случаях встречаются сопутствующие или перекрывающиеся расстройства (Thapar et al. 2016), поэтому помощь и вмешательство должны быть специализированными и ориентированными на потребности каждого случая.

Исходя из этого, можно говорить о необходимости междисциплинарной работы, учитывая, что вмешательство при РНР во многом зависит от типа расстройства и преобладающих симптомов (Gonzáles et al., 2020), с разработкой индивидуальных, дифференцированных и персонализированных программ (Echavarría-Ramírez, Díaz-Reyes & Narzisi, 2020; Echavarría-Ramírez & Tirapu-Ustarroz, в печати).

Виды вмешательства

Следует подчеркнуть, что вмешательства делятся на медикаментозные и немедикаментозные.

1. Медикаментозные

Применение исключительно лекарств: например, при СДВГ используют метилфенидат, а при РАС — рисперидон.

2. Немедикаментозные

Психологические вмешательства, направленные на модификацию поведения, коммуникацию, социальные и семейные навыки, психообразование и др. Сегодня немедикаментозных вариантов больше (Gonzáles et al., 2020); кроме того, они важны, не исключают друг друга и могут сочетаться (Echavarría-Ramírez et al., 2020).

Выводы

Следует отметить, что нейроразвитие — сложный процесс, на который влияют многие факторы; он включает разные этапы, обеспечивающие организацию человека.

Нарушение на каком-либо из этих этапов может приводить к так называемому расстройству нейроразвития, которое также характеризуется разнообразными поведенческими, двигательными, когнитивными, эмоциональными и социальными проявлениями; в каждом случае эти нарушения выражаются по-своему, в ряде ситуаций наблюдается наложение с другими расстройствами, а значит, и проявления нарушений будут различаться.

Диагностика — процесс, зависящий от многих факторов, и она не ограничивается тестами: хотя они необходимы, нужно учитывать и другие переменные; поэтому с позиции нейропсихологии выявление когнитивных нарушений принципиально важно и проводится с помощью «нейропсихологического обследования», направленного на целостный анализ профиля сильных и слабых сторон.

После постановки диагноза крайне важно внедрять программы вмешательства, ориентированные на потребности каждого человека, не забывая о междисциплинарной работе, чтобы способствовать развитию ребёнка.

Библиография

• Arango-Lasprilla, J., Rivera, D. & Olabarrieta-Landa, L. (2017). Neuropsicología infantil. Bogotá: Manual Moderno.
• Ardila, A. & Ostrosky, F. (2012). Guía para el Diagnóstico Neuropsicológico. México. Ed. Manual Moderno.
• Arnedo, M., Montes, A., Bembibre, J. & Triviño, M. (2015). Neuropsicología infantil a través de casos clínicos. Madrid: Editorial Médica Panamericana
• Artigas-Pallarés, J. & Narbona, J. (2011).  Trastornos del neurodesarrollo. Madrid: Viguera.
• Artigas-Pallarés, J., Guitart, M. & Gabau-Vila, E. (2013). Bases genéticas de los trastornos del neurodesarrollo. Revista de Neurología 56(S01), S23-S34. doi: https://doi.org/10.33588/rn.56S01.2012658
• Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5° ed.; DSM-5). Arlington, VA.
• Benedet, M. (2017). El TDAH no es una condición negativa. La causa de tan elevado porcentaje de diagnósticos erróneos. Acercamiento desde la neurociencia cognitiva. Madrid: CEPE
• D´Souza, H. & Karmiloff-Smith, A. (2016). Neurodevelopmental disorders. Wiley Interdisciplinary Reviews: Cognitive Science, 8(1-2), e1398–. doi:10.1002/wcs.1398
• Echavarría-Ramírez, L., Díaz-Reyes, D. & Narzisi, A. (2020). Trastorno del Espectro Autista: Pauta para el manejo durante el período de aislamiento social por el Coronavírus (COVID-19). Cuadernos de Neuropsicología / Panamerican Journal of Neuropsychology 14(1), 35-41. doi: 10.7714/CNPS/14.1.205
• Echavarría-Ramírez, L. & Tirapu-Ustarroz, J. (en prensa). Exploración neuropsicológica en la discapacidad intelectual. Revista de Neurología

Если вам понравилась эта статья о расстройствах нейроразвития и их влиянии на когнитивные функции, вас также могут заинтересовать эти статьи NeuronUP: