Что такое нейроразвитие?

Нейроразвитие — постоянное взаимодействие организма и среды, формирование когнитивных, моторных и эмоциональных способностей через созревание нервной системы; задержки ведут к снижению связности и функциональных нарушений.

Как классифицируют расстройства нейроразвития?

Классификация включает генетические расстройства, вызванные воздействием окружающей среды и те, что определяются по функциональным последствиям; оценка пренатальных, перинатальных и постнатальных рисков важна для прогноза.

Чем занимается детская нейропсихология?

Детская нейропсихология изучает связь поведения и развивающегося мозга, выявляет, оценивает и вмешивается при нарушениях развития с помощью нейропсихологических инструментов для диагностики и планирования коррекции.

Какие основные симптомы и коморбидности при СДВГ?

СДВГ характеризуется невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью; часто сочетается с расстройствами обучения, поведенческими нарушениями и тревожными расстройствами, что влияет на прогноз и выбор вмешательства.

Какие особенности и сопутствующие состояния у РАС?

РАС проявляется дефицитом коммуникации и социального взаимодействия, ограниченными повторяющимися моделями поведения; частые сопутствующие состояния: эпилепсия, умственная отсталость, нарушения сна, тревога и дефицит исполнительных функций.

Зачем нужна нейропсихологическая оценка при расстройствах нейроразвития?

Нейропсихологическая оценка выявляет сильные и слабые стороны когнитивных функций, уточняет дебют и прогноз, помогает в дифференциальной диагностике и формировании целевого плана вмешательства с учётом коморбидности.

Расстройства нейроразвития: коморбидность и оценка

Специалист по детской нейропсихологии Хосе Оре подробно рассказывает о нейроразвитии, классификации нарушений нейроразвития, сопутствующих им состояниях и их нейропсихологической оценке.

Сегодня в Перу наблюдается рост эмоциональных и поведенческих нарушений в детском и подростковом возрасте (Национальный институт психического здоровья имени Онорио Дельгадо — Хидэё Ногучи). Их можно описать и объяснить в зависимости от этиологии, симптоматики и дисфункциональности в рамках детско-подростковых расстройств, к которым относятся и нарушения нейроразвития.

Детско-подростковые расстройства имеют разную этиологию с биологической, психологической и социальной точек зрения. Одну из крупных групп составляют нарушения нейроразвития.

Эта группа нарушений характеризуется задержкой роста и созревания мозга, связанной с когнитивной, эмоциональной и поведенческой дисфункцией (Artigas- Pallarés, Guitart & Gabau- Vila, 2013).

Ниже мы опишем понятие нейроразвития, классификацию нарушений нейроразвития, их коморбидные состояния и их оценку с нейропсихологической точки зрения.

Нейроразвитие

Нейроразвитие предполагает постоянное взаимодействие организма и окружающей среды, в ходе которого постепенно формируются различные способности, умения, навыки, установки и т. д.; нервная система проходит процесс созревания и вместе с социальной средой обеспечивает развитие функций мозга, а также личности (Gutiérrez, Lazarte & Alarcón, 2016).

Кроме того, оно обеспечивает созревание когнитивных, двигательных и эмоциональных способностей; хотя процесс в целом схож, у каждого человека свой темп, и нейроразвитие служит связующим звеном для правильного взаимодействия генетики, стимуляции и эмоциональной сферы (Medina-Alva, et al., 2015).

Следовательно, его задержка может приводить к меньшей связности и развитию мозга, что описывается в рамках нарушений нейроразвития.

Что такое нарушения нейроразвития?

Нарушения нейроразвития — это проблемы, связанные со сниженным функционированием и развитием нервной системы, которые начинаются в раннем детстве и обычно проявляются двигательными, поведенческими нарушениями, нарушениями социального взаимодействия, речи и обучения (Galán-López, Lascarez-Martínez, Gómez-Tello & Galicia-Alvarado, 2017).

Классификация нарушений нейроразвития

Montes, Bembibre, Triviño и Arnedo (2015) делят нарушения нейроразвития на генетические, нарушения средовой этиологии и нарушения, определяемые по их конечным последствиям. По мере выявления тревожных признаков и аномальных факторов риска в пренатальном, перинатальном или постнатальном периоде можно понять их течение и/или прогноз (Ponce-Meza, 2017).

Наиболее распространённые генетические нарушения — синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Клайнфельтера и др.; к нарушениям средовой этиологии относятся нарушения, вызванные употреблением наркотиков, недостаточным питанием, паразитарными или бактериальными инфекциями; а к нарушениям с функциональными последствиями — синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройство аутистического спектра, расстройство речи, расстройства обучения и интеллектуальные нарушения.

Учитывая их разнообразную этиологию, важно выявлять их, чтобы затем предлагать стратегии, стимулирующие способности ребёнка и нарушенные нейронные цепи для максимального раскрытия потенциала его развития (Artigas-Pallarés, Guitart, Gabau-Villa, 2013).

Работа с ними может вестись в рамках неврологии, психиатрии и психологии. Одна из психологических специальностей, которая занимается выявлением, оценкой, диагностикой и коррекцией задержек и/или нарушений нейроразвития, — детская нейропсихология (Arango- Lasprilla, Rivera и Olabarrieta- Landa, 2017).

Детская нейропсихология

Детская нейропсихология — поведенческая нейронаука, которая изучает связь между поведением и развивающимся мозгом (Cuervo & Ávila, 2010).

Эта специальность с нейропсихологических позиций занимается нарушениями нейроразвития, такими как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), расстройства аутистического спектра (РАС), врождённые пороки развития, врождённые нарушения и трудности обучения (Montes, Bembibre, Triviño & Arnedo, 2015).

Теоретическая основа детской нейропсихологии — связь мозга ребёнка с окружающей средой, при которой различные области мозга и когнитивные функции постоянно созревают, обеспечивая большую функциональность и адаптацию к различным ситуациям, с которыми ребёнку предстоит столкнуться.

При этом, если есть нейрокогнитивная задержка, пластичность мозга позволит компенсировать и восстановить эти дефициты (Arango- Lasprilla, Romero, Hewitt- Ramirez и Rodriguez, 2018).

Роль детского нейропсихолога

Одна из функций детского нейропсихолога — нейропсихологическая оценка, то есть использование методик и инструментов для оценки развития когнитивных, эмоциональных и поведенческих функций, которые являются результатом работы развивающейся нервной системы (Portellano & García, 2014).

Она позволяет вносить вклад в дифференциальную диагностику различных детско-подростковых состояний, таких как нарушения нейроразвития, экстернализирующие и интернализирующие расстройства и др. (Arango- Lasprilla, Rivera, & Olabarrieta-Landa, 2017).

На практике проводится беседа с родителями, чтобы выяснить причину обращения и собрать нейропсихологический анамнез; когнитивные сферы исследуются с помощью нейропсихологических инструментов, а также наблюдается, как ребёнок справляется с предъявляемыми задачами (стимулами) и соответствуют ли результаты его хронологическому возрасту (Oré, 2019).

Нарушения нейроразвития и коморбидность

Большинство нарушений нейроразвития не проявляются изолированно, с похожим течением, основными симптомами или определённым возрастом начала, поэтому их диагностика оказывается запутанной или неполной; в клинической практике они чаще всего встречаются как коморбидные или сочетанные состояния.

Таким образом, коморбидность — это наличие у одного человека двух или более заболеваний, при котором появление одного определяет прогноз и процесс коррекции (Montes, Bembibre, Triviño и Arnedo, 2015).

Наибольшая коморбидность характерна для СДВГ и РАС. Хотя у каждого из этих расстройств есть основные симптомы, отличающие его от других, рекомендуется исследовать и сопутствующие состояния (Arango- Lasprilla, Romero, Hewitt- Ramírez & Rodríguez, 2018).

СДВГ

СДВГ — нарушение нейроразвития, характеризующееся стойким паттерном невнимательности, гиперактивности и импульсивности (Американская психиатрическая ассоциация, 2015).

Ниже мы описываем три его типа: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности и комбинированный (невнимательность, гиперактивность и импульсивность). Кроме того, наиболее частые сопутствующие ему состояния — расстройства обучения, расстройства поведения и тревожные расстройства.

Подтипы и сопутствующие состояния

СДВГ с преобладанием невнимательности обычно сочетается с расстройствами обучения, чаще всего с проблемами чтения и письма (Scandar, 2013). Стоит отметить, что обе проблемы относятся к категории нарушений нейроразвития.

Следовательно, дефицит функций внимания может вызывать трудности в обучении чтению, письму, орфографии. В клинической практике это чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков.

СДВГ с преобладанием гиперактивности-импульсивности и комбинированный тип, то есть с более выраженными симптомами гиперактивности и импульсивности, связывают — или от них отграничивают — с другими поведенческими, или так называемыми экстернализирующими, нарушениями, такими как оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) или диссоциальное расстройство поведения (ДРП) (Baca, 2012).

Отличия от других нарушений

Одно из главных отличий связано с этиологией проблемы: у детей с СДВГ обычно есть проблемы в процессе развития с признаками когнитивной и эмоциональной незрелости, тогда как ОВР и ДРП обычно возникают из-за вредной и неблагоприятной среды, подкрепляющей дезадаптивное поведение, из-за чего дети не соблюдают социальные нормы.

Различается и течение проблемы: у детей с СДВГ ожидается ослабление симптомов в подростковом возрасте, тогда как при ОВР дезадаптивные проблемы могут усиливаться вплоть до развития ДРП.

Если симптомы этих расстройств начинаются в более раннем возрасте, прогноз, как правило, неблагоприятный (Arango- Lasprilla, Romero, Hewitt- Ramirez и Rodriguez, 2018).

Кроме того, обычно прослеживается связь с расстройствами настроения, в частности чаще с тревожными и реже с депрессивными состояниями.

Это означает, что ребёнок с СДВГ может чувствовать себя подавленным, обеспокоенным, напряжённым, пессимистичным и испытывать чувство вины из-за того, что не может успевать в учёбе или в общении наравне с другими детьми.

Эти симптомы и тем более их отличия трудно определить, поскольку окружение ребёнка — семья, учителя и сверстники — больше обращает внимание на его гиперактивность и проблемы с вниманием.

Поэтому рекомендуется выяснять, нет ли у родственников эмоциональных проблем в анамнезе. Также важно знать, не вызвали ли основные симптомы СДВГ депрессивную и/или тревожную симптоматику (López-Villalobos, Serrano & Sánchez-Mateos, 2013).

РАС

РАС — нарушение нейроразвития, дефициты при котором затрагивают коммуникацию и социальное взаимодействие, а также проявляются в ограниченных и повторяющихся паттернах поведения, интересов и занятий (Американская психиатрическая ассоциация, APA, 2015).

Далее мы подробнее рассмотрим наиболее частые сопутствующие ему состояния: эпилепсию, СДВГ, интеллектуальные нарушения (ИН), нарушения сна, тревожные расстройства, агрессивность и дефицит социальных навыков.

Сопутствующие состояния

Эпилепсия имеет выраженный нейропсихологический компонент, поэтому важно выявлять когнитивные дефициты с ранним началом и отличать их от других состояний (Arango- Lasprilla, Romero, Hewitt- Ramírez & Rodríguez, 2018).

Чаще всего при РАС и эпилепсии встречаются интеллектуальные нарушения, а также нарушения речи, декларативной памяти и исполнительных функций, что ухудшает прогноз развития и функционирования ребёнка (García-Peñas, 2009).

От 20 до 30% детей с СДВГ могут иметь РАС (Rico-Moreno & Tárraga- Mínguez, 2016). Коморбидность этих состояний можно объяснить нарушением развития исполнительных функций.

Действительно, при обоих нарушениях у детей наблюдается задержка созревания исполнительного функционирования — тормозного контроля, когнитивной гибкости и планирования.

Если разграничить исполнительную продуктивность, то при РАС больше трудностей с когнитивной гибкостью и абстрагированием, а при СДВГ исполнительный дефицит связан с тормозным контролем и рабочей памятью (Portellano и García, 2014).

Что касается ИН и РАС, можно отметить сходство нарушений, связанных с интеллектуальной продуктивностью. Чаще всего при обоих расстройствах наблюдается коэффициент интеллекта ниже среднего, а также трудности социальной зрелости из-за слабой адаптации к изменениям и сниженной когнитивной гибкости, за исключением высокофункционального РАС, например синдрома Аспергера, при котором интеллектуальная продуктивность выделяется на фоне других детей (Montes, Bembibre, Triviño и Arnedo, 2015).

Наконец, нарушения сна, тревожные расстройства и агрессивность считаются вторичными нарушениями при РАС.

Более того, в зависимости от возможной этиологии и коморбидности могут наблюдаться бессонница, ночные страхи, напряжение, страх, беспокойство и даже импульсивные реакции с нарушением социальных норм (Arango- Lasprilla, Romero, Hewitt- Ramirez и Rodriguez, 2018).

Значение нейропсихологической оценки

Поэтому очень важно проводить нейропсихологическую оценку при различных нарушениях нейроразвития, поскольку она позволяет определить когнитивную продуктивность — сильные и слабые стороны или средние показатели.

Эти результаты вместе с психопатологическим обследованием дают лучший анализ для выявления начала, течения и прогноза проблемы, что ведёт к правильному диагнозу и, следовательно, к своевременному началу нейропсихологического, психологического, неврологического или психиатрического вмешательства с учётом коморбидности в каждом случае (Pardos, 2019).

Выводы

Статья помогает понять характеристики нарушений нейроразвития, одно из главных проявлений которых — задержка роста и/или созревания мозга, что приводит к когнитивной, эмоциональной, поведенческой и социальной дисфункции у ребёнка и подростка.

Также описана их классификация: генетические нарушения, нарушения средовой этиологии и нарушения, определяемые по их конечным последствиям.

К последней группе, в частности, относятся синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройство аутистического спектра, расстройство речи, расстройства обучения и интеллектуальные нарушения.

При этом одна из дисциплин, изучающих их в клинической практике, — детская нейропсихология, которая занимается выявлением, оценкой и коррекцией связи «мозг — поведение» при нарушениях нейроразвития.

С другой стороны, большинство нарушений нейроразвития сопровождаются коморбидными состояниями; наибольшая коморбидность характерна для синдрома дефицита внимания и гиперактивности и расстройства аутистического спектра. Однако есть и другие состояния, которые также необходимо выявлять, описывать и дифференцировать, чтобы лучше анализировать прогноз, диагноз и вмешательство, и одна из важнейших процедур здесь — нейропсихологическая оценка.

Библиография

Arango- Lasprilla, J. ; Romero, I. Hewitt- Ramirez, N. & Rodriguez, W. (2018). Trastornos psicologicos y neuropsicologicos. Bogotá, Colombia: Manual Moderno.
Arango- Lasprilla, J., Rivera, D. & Olabarrieta- Landa, L. (2017). Neuropsicología infantil. México D.F: Manual Moderno.
Arnedo, M., Montes, A., Bembibre, J, & Triviño, M. (2015). Neuropsicología infantil a través de casos clínicos. España: Médica Panamericana.
Artigas- Pallarés, J., Guitart, M. & Gabau- Vila, E. (2013). Bases genéticas de los trastornos del neurodesarrollo. Revista Neurol, 56, (1), 23-34.
Asociación Americana de Psiquiatría (2015). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. España: Editorial Medica Panamericana.
Baca, F. (2012). Trastornos del inicio del comportamiento disruptivo en estudiantes de 8 a 11 años de una institución educativa del Callao (Tesis de maestría inédita). Universidad San Ignacio de Loyola, Lima. Recuperado de: repositorio.usil.edu.pe/
Cuervo, A., & Ávila, A. (2010). Neuropsicología infantil del desarrollo: Detección e intervención de trastornos en la infancia. Revista Iberoamericana de Psicología: Ciencia y Tecnología, 3(2), 59-68.
Galán-López, I., Lascarez-Martinez, S., Gómez-Tello, M. & Galicia-Alvarado, M. (2017). Abordaje integral en los trastornos del neurodesarrollo. Revista del Hospital Juárez de México, 84(1), 19-25.
García-Peñas (2009). Autismo, epilepsia y patología del lóbulo temporal. Revista de Neurología, 48(2), 35-45.
Gutiérrez, E., Lazarte, F. & Alarcón, G. (2016). La importancia de la evaluación del neurodesarrollo en niños menores de treinta meses en el contexto peruano. Acta Médica Peruana, 33(4), 304-308.