Нейроразвитие: расстройства, коморбидность и детская нейропсихология

Специалист по детской нейропсихологии Хосе Оре углубляется в нейроразвитие, классификацию расстройств нейроразвития, их коморбидные клинические картины и нейропсихологическую оценку.

В настоящее время в Перу (Национальный институт психического здоровья имени Онорио Дельгадо–Хидеё Ногучи) наблюдается рост эмоциональных и поведенческих нарушений в детском и подростковом возрасте, которые можно описать и объяснить в зависимости от их этиологии, симптоматики и нарушений функционирования при детско-юношеских расстройствах, к числу которых относятся расстройства нейроразвития.

Детско-юношеские расстройства имеют различную этиологию с биологической, психологической и социальной точек зрения. Одной из крупных групп являются расстройства нейроразвития.

Эта группа нарушений характеризуется задержкой роста и созревания мозга, связанной с когнитивными, эмоциональными и поведенческими дисфункциями (Артигас-Пальярес, Гитарт & Габау-Вила, 2013).

Далее мы опишем понятие нейроразвития, классификацию расстройств нейроразвития, их коморбидные клинические картины и нейропсихологическую оценку.

Нейроразвитие

Нейроразвитие предполагает постоянное взаимодействие организма с окружающей средой, в ходе которого постепенно формируются различные способности, навыки, умения, установки и т. д., и нервная система вступает в процесс созревания, а в сочетании с социальным окружением обеспечивает развитие мозговых функций и личности (Гутьеррес, Ласарте & Аларкон, 2016).

Кроме того, это способствует созреванию когнитивных, моторных и эмоциональных способностей. Хотя процесс похож для всех, у каждого человека свой темп, что является связующим звеном для адекватного взаимодействия генетики, стимуляции и аффективности (Медина-Альва и др., 2015).

Соответственно, его задержка может привести к снижению связности и развития мозга, что проявляется через расстройства нейроразвития.

Что такое расстройства нейроразвития?

Расстройства нейроразвития — это проблемы, связанные со сниженным функционированием и развитием нервной системы, начинающиеся в раннем детстве и обычно проявляющиеся двигательными, поведенческими, социальными, речевыми и учебными нарушениями (Галан-Лопес, Ласкарес-Мартинес, Гомес-Тельо & Галисия-Альварадо, 2017).

Классификация расстройств нейроразвития

Монтес, Бембибре, Тривиньо и Арнедо (2015) классифицируют расстройства нейроразвития на генетические, обусловленные факторами окружающей среды и определяемые по своим конечным проявлениям. Чем раньше выявляются тревожные сигналы и ненормальные факторы риска на пренатальном, перинатальном или постнатальном этапах, тем лучше можно прогнозировать их развитие (Понсе-Меза, 2017).

Наиболее распространенные генетические расстройства: синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Клайнфельтера и др.; к расстройствам этиологии окружающей среды относятся проблемы, вызванные употреблением наркотиков, недостаточным питанием, паразитарными или бактериальными инфекциями; а к функциональным расстройствам — синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройство аутистического спектра, речевые расстройства, расстройства обучения и интеллектуальная недостаточность.

Учитывая их разнообразную этиологию, важно своевременно выявлять расстройства, чтобы затем применять стратегии, стимулирующие развитие способностей и восстановление нарушенных нейронных цепей для максимального раскрытия потенциала (Артигас-Пальярес, Гитарт, Габау-Вила, 2013).

Подход к ним может быть неврологическим, психиатрическим и психологическим. Одна из областей психологии, которая занимается выявлением, оценкой, диагностикой и вмешательством при задержках и/или расстройствах нейроразвития, — это детская нейропсихология (Аранго-Ласприетя, Ривера и Олабариета-Ланда, 2017).

Детская нейропсихология

Детская нейропсихология — это бихевиоральная нейронаука, которая изучает взаимосвязь между поведением и развивающимся мозгом (Куэрво & Авила, 2010).

Эта специализация с помощью нейропсихологического подхода занимается нарушениями нейроразвития, такими как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), расстройства аутистического спектра (РАС), врожденные пороки развития, врожденные аномалии и трудности в обучении (Монтес, Бембибре, Тривиньо & Арнедо, 2015).

Теоретическая основа детской нейропсихологии — это взаимосвязь мозга ребенка с окружающей средой, в которой различные области мозга и когнитивные функции находятся в постоянном созревании, обеспечивая большую функциональность и адаптивность для решения различных жизненных задач.

Однако при наличии нейрокогнитивной задержки пластичность мозга позволяет компенсировать и восстанавливать эти недостатки (Аранго-Ласприетя, Ромеро, Хьюитт-Рамирес & Родригес, 2018).

Роль детского нейропсихолога

Одна из функций детского нейропсихолога — нейропсихологическая оценка, то есть использование техник и инструментов для оценки развития когнитивных, эмоциональных и поведенческих функций, обусловленных функционированием развивающейся нервной системы (Портельяно & Гарсия, 2014).

Это позволяет способствовать дифференциальной диагностике различных детско-юношеских расстройств, таких как расстройства нейроразвития, экстернализирующие и интернализирующие расстройства и др. (Аранго-Ласприетя, Ривера & Олабариета-Ланда, 2017).

На практике проводится интервью с родителями для сбора причины обращения и нейропсихологического анамнеза, исследуются когнитивные зоны с помощью нейропсихологических инструментов, наблюдается, как ребенок реагирует на предъявленные задания (стимулы) и соответствует ли его поведение возрастным нормам (Оре, 2019).

Расстройства нейроразвития и коморbidность

Большинство расстройств нейроразвития не проявляются самостоятельно с однородным течением, четкими основными симптомами или специфическим возрастом начала, поэтому их диагностика может быть запутанной или неполной; в клинической практике они чаще всего встречаются в виде коморbidных состояний или ассоциированных синдромов.

Коморbidность — это появление у одного человека двух или более патологий, при этом возникновение одной влияет на прогноз и процесс вмешательства (Монтес, Бембибре, Тривиньо & Арнедо, 2015).

Наибольшую коморbidность имеют СДВГ и РАС. Хотя у каждого из этих расстройств есть свои отличительные симптомы, рекомендуется исследовать также сопутствующие состояния (Аранго-Ласприетя, Ромеро, Хьюитт-Рамирес & Родригес, 2018).

СДВГ

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью — это расстройство нейроразвития, которое характеризуется устойчивым паттерном невнимательности, гиперактивности и импульсивности (Американская психиатрическая ассоциация, 2015).

Ниже представлены три доминантные подтипы: невнимательный, гиперактивный и комбинированный (невнимание, гиперактивность и импульсивность). Основные коморbidности: расстройства обучения (РА), поведенческие расстройства (ПР) и тревожные расстройства (ТР).

Подтипы и коморbidности

Невнимательный тип СДВГ часто ассоциируется с расстройствами обучения (РА), чаще всего с проблемами чтения и письма (Скандар, 2013). Следует отметить, что оба расстройства входят в категорию расстройств нейроразвития.

Следовательно, дефицит внимания приводит к трудностям в учебных областях чтения, письма и орфографии. Это чаще наблюдается у девочек по сравнению с мальчиками в клинической практике.

Гиперактивно-импульсивный и комбинированный тип СДВГ, то есть с выраженными симптомами гиперактивности и импульсивности, часто сопутствует или отличается от других поведенческих нарушений (экстернализирующих), таких как оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) или диссоциальное расстройство поведения (ДРП) (Бака, 2012).

Отличия от других нарушений

Одно из ключевых отличий — этиология проблемы: у детей с СДВГ чаще наблюдаются проблемы в процессе развития с признаками когнитивной и эмоциональной незрелости, тогда как ОВР и ДРП обусловлены вредной и неадекватной средой, которая укрепляет дезадаптивные поведения и приводит к несоблюдению социальных норм.

Кроме того, по мере развития проблемы у детей с СДВГ ожидается снижение симптомов в подростковом возрасте, а при ОВР дезадаптивные проблемы могут усиливаться и перейти в ДРП.

Если симптомы этих расстройств проявляются в раннем возрасте, прогноз обычно неблагоприятен (Аранго-Ласприетя, Ромеро, Хьюитт-Рамирес & Родригес, 2018).

Также нередко наблюдается связь с аффективными расстройствами, особенно более частыми тревожными состояниями и в меньшей степени депрессивными.

Это означает, что ребенок с СДВГ может чувствовать себя подавленным, обеспокоенным, напряженным, пессимистичным и испытывать чувство вины из-за неспособности справляться с учебой или социальными задачами так же, как сверстники.

Эти симптомы и их различия трудно определить, поскольку социальное окружение — семья, учителя и сверстники — обычно сосредоточены на гиперактивности и проблемах с вниманием.

Поэтому рекомендуется выяснить наличие у родственников эмоциональных проблем в анамнезе. Также важно определить, вызвали ли основные симптомы СДВГ депрессивную или тревожную симптоматику (Лопес-Вильялобос, Серрано & Санчес-Матес, 2013).

РАС (расстройства аутистического спектра)

РАС — это расстройство нейроразвития, при котором дефициты сосредоточены на коммуникации и социальном взаимодействии, а также на ограниченных и повторяющихся паттернах поведения, интересов и деятельности (Американская психиатрическая ассоциация, APA, 2015).

Далее рассмотрим основные коморbidности: эпилепсию, СДВГ, интеллектуальную недостаточность (ИН), расстройства сна, тревожные расстройства, агрессивность и дефицит социальных навыков.

Коморbidности

Эпилепсия имеет значительный нейропсихологический компонент, поэтому важно выявлять когнитивные дефициты на ранних этапах и дифференцировать их от других состояний (Аранго-Ласприетя, Ромеро, Хьюитт-Рамирес & Родригес, 2018).

У детей с РАС и эпилепсией часто встречаются синдромы интеллектуальной недостаточности, а также нарушения речи, декларативной памяти и исполнительных функций, что ухудшает прогноз развития и функциональные возможности ребенка (Гарсия-Пеньяс, 2009).

От 20% до 30% детей с СДВГ могут иметь РАС (Рико-Морено & Таррага-Мингес, 2016). Коморbidность этих состояний может объясняться нарушением развития исполнительных функций.

На самом деле в обоих расстройствах дети демонстрируют задержку созревания исполнительных функций: контроль ингибирования, когнитивная гибкость и планирование.

Дифференцировать их можно по профилю исполнительных функций: при РАС выражены трудности с когнитивной гибкостью и абстракцией, тогда как при СДВГ дефицит локализуется в контроле ингибирования и рабочей памяти (Портельяно & Гарсия, 2014).

В отношении интеллектуальной недостаточности и РАС отмечаются сходства в нарушениях интеллектуального функционирования. В обоих расстройствах обычно наблюдается IQ ниже среднего, трудности в социальной адаптации из-за низкой гибкости и неподготовленности к изменениям, за исключением случаев высокофункционирующего РАС, например синдрома Аспергера, при котором интеллект может быть на уровне или выше сверстников (Монтес, Бембибре, Тривиньо & Арнедо, 2015).

Наконец, расстройства сна, тревожные расстройства и агрессивность часто являются вторичными при РАС.

В зависимости от этиологии и коморbidности могут наблюдаться бессонница, ночные кошмары, напряжение, страх, тревожность и даже импульсивные реакции, нарушающие социальные нормы (Аранго-Ласприетя, Ромеро, Хьюитт-Рамирес & Родригес, 2018).

Важность нейропсихологической оценки

Поэтому крайне важно проводить нейропсихологическую оценку при различных расстройствах или нарушениях нейроразвития, поскольку она позволяет выявить когнитивные показатели: сильные и слабые стороны или средние результаты.

Эти результаты вместе с психопатологическим исследованием обеспечивают лучший анализ для определения начала, развития и прогноза проблемы, что ведет к адекватному диагнозу и успешному началу нейропсихологического, психологического, неврологического или психиатрического вмешательства с учетом коморbidности в каждом случае (Пардос, 2019).

Выводы

Статья позволяет понять особенности расстройств нейроразвития, одним из основных проявлений которых является задержка роста и/или созревания мозга, что приводит к когнитивным, эмоциональным, поведенческим и социальным дисфункциям у детей и подростков.

Также описана их классификация на генетические расстройства, расстройства этиологии окружающей среды и расстройства, определяемые по своим конечным проявлениям.

В последнюю группу входят синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройство аутистического спектра, речевые расстройства, расстройства обучения и интеллектуальная недостаточность.

Кроме того, одной из дисциплин, изучающих их в клинической практике, является детская нейропсихология, занимающаяся выявлением, оценкой и вмешательством во взаимоотношение «мозг — поведение» при расстройствах нейроразвития.

С другой стороны, большинство расстройств нейроразвития проявляются в виде коморbidных состояний, наибольшую коморbidность имеют синдром дефицита внимания с гиперактивностью и расстройство аутистического спектра, однако существуют и другие сопутствующие расстройства, которые также важно выявлять, описывать и дифференцировать для лучшего анализа прогноза, диагноза и вмешательства, при этом одной из ключевых процедур является нейропсихологическая оценка.

Библиография

Аранго-Ласприетя, Х.; Ромеро, И.; Хьюитт-Рамирес, Н. & Родригес, У. (2018). Психологические и нейропсихологические расстройства. Богота, Колумбия: Manual Moderno.

Аранго-Ласприетя, Х., Ривера, Д. & Олабариета-Ланда, Л. (2017). Детская нейропсихология. Мехико: Manual Moderno.

Арнедо, М., Монтес, А., Бембибре, Х. & Тривиньо, М. (2015). Детская нейропсихология на примере клинических случаев. Испания: Médica Panamericana.

Артигас-Пальярес, Х., Гитарт, М. & Габау-Вила, Э. (2013). Генетические основы расстройств нейроразвития. Revista Neurol, 56(1), 23-34.

Американская психиатрическая ассоциация (2015). Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. Испания: Editorial Medica Panamericana.

Бака, Ф. (2012). Расстройства начала дезадаптивного поведения у учащихся 8-11 лет школы Лимы (неопубликованная магистерская диссертация). Университет Сан-Игнасио-де-Лойола, Лима. Доступно по адресу: repositorio.usil.edu.pe/

Куэрво, А. & Авила, А. (2010). Нейропсихология детского развития: выявление и вмешательство при расстройствах в детстве. Revista Iberoamericana de Psicología: Ciencia y Tecnología, 3(2), 59-68.

Галан-Лопес, И., Ласкарес-Мартинес, С., Гомес-Тельо, М. & Галисия-Альварадо, М. (2017). Комплексный подход к расстройствам нейроразвития. Revista del Hospital Juárez de México, 84(1), 19-25.

Гарсия-Пеньяс (2009). Аутизм, эпилепсия и патология височной доли. Revista de Neurología, 48(2), 35-45.

Гутьеррес, Э., Ласарте, Ф. & Аларкон, Г. (2016). Важность оценки нейроразвития у детей до 30 месяцев в перуанском контексте. Acta Médica Peruana, 33(4), 304-308.

Если вам понравилась эта статья о когнитивных нарушениях при эпилепсии, возможно, вас заинтересует также:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
El neurodesarrollo: trastornos, comorbilidad y neuropsicología infantil