Наиболее распространённые ошибки при начале клинической практики в нейропсихологии и как их избежать

Нейропсихолог Салус Корпас Молина рассказывает о самых распространённых ошибках в начале клинической практики в нейропсихологии и о том, как их избежать.

Введение

Начало работы клиническим нейропсихологом обычно сочетает энтузиазм и неуверенность. Внезапно мы оставляем аккуратные случаи из учебников и встречаемся с пациентами с повреждением мозга, нейродегенеративными заболеваниями, психическими расстройствами и измотанными семьями. В таких условиях в начале часто совершают ошибки, которые изматывают специалиста и снижают эффект вмешательства. Ниже рассмотрены некоторые из самых частых ошибок в начале работы в клинической нейропсихологии и предложены конкретные способы их избежать.

10 самых распространённых ошибок в начале клинической практики в нейропсихологии

1. Использовать фиксированные батареи в нейропсихологической оценке вместо клинического мышления

Одна из первых ошибок — считать, что нейропсихология сводится к применению одной и той же батареи ко всем. Поначалу специалист может чувствовать себя увереннее с закрытым протоколом, но жёсткая батарея обычно без необходимости затягивает оценку, утомляет пациента и даёт малозначимые данные для реального запроса. Руководства Американской академии клинической нейропсихологии (AACN) напоминают, что оценка должна быть гибкой и опираться на гипотезы, а не на привычку (AACN, 2007).

Смена подхода означает, что к каждому случаю нужно подходить с чётко сформулированным вопросом: на что нужно ответить и для кого. Оценить, может ли человек вернуться к работе, — не то же самое, что отличить депрессию от нейродегенеративного снижения. Исходя из запроса, формулируются гипотезы (например, подозрение на дизэкзекутивный синдром после черепно-мозговой травмы) и выбирается ограниченный набор действительно информативных тестов, сочетающих исследование базовых областей с более специфическими тестами (Cicerone et al., 2000). Главное — тесты выбираются под случай, а не наоборот.

2. Интерпретировать баллы, не связывая когнитивный профиль с повседневной жизнью пациента

Ещё одна частая ошибка в клинической нейропсихологии — застревать на баллах. Заключение превращается в череду процентилей и стандартных отклонений, а реальная жизнь пациента в нём почти не появляется. Однако работы по когнитивной реабилитации настаивают на том, что в центре внимания должны быть функционирование и участие, то есть то, что человек может или не может делать в своём контексте (Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2019; Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

Чтобы избежать этого разрыва, клиническое и функциональное интервью должно занимать центральное место. Важно знать, каким пациент был раньше, что изменилось, какие задачи стали невозможными или очень медленными, какие обязанности пришлось передать другим. Тогда баллы читаются как язык, переводящий эти трудности: нарушение вербальной эпизодической памяти перестаёт быть цифрой и превращается в то, что человек не помнит о приёме лекарств или повторяет одни и те же вопросы, — а это напрямую влияет на безопасность, самостоятельность и нагрузку на ухаживающего. Опросники функционирования на основе Международной классификации функционирования (МКФ) помогают привязать когнитивный профиль к повседневной реальности (Cicerone et al., 2019).

3. Недооценивать эмоциональный и психиатрический аспект в клинической нейропсихологической практике

Многие пациенты приходят с сочетанием факторов: повреждение мозга, тревожно-депрессивные симптомы, хроническая боль, проблемы со сном, семейные конфликты. Легко впасть в два упрощения: приписать всё «неврологии» или, наоборот, свести всё к «это тревога». Наиболее интегративные модели нейрореабилитации указывают, что эффективное вмешательство сочетает когнитивную работу и работу с эмоциями, понимая пациента как целостность, в которой биологические, психологические, социальные и средовые аспекты динамически связаны (García-Molina & Prigatano, 2022; Cicerone et al., 2011; Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

В клинической практике стоит систематически включать измерение депрессии, тревоги или посттравматического стресса, наблюдать за колебаниями усилий на занятии и учитывать медицинские переменные — боль, усталость или побочные эффекты препаратов. Нестабильные результаты, выраженное избегание заданий или гиперчувствительность к ошибкам могут указывать на то, что эмоциональный дискомфорт мешает работе. Координация с психиатрией и клинической психологией позволяет психофармакологическому и психотерапевтическому лечению усиливать когнитивную реабилитацию (Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

4. Ставить поспешные нейропсихологические диагнозы и переоценивать тесты

В начале возникает соблазн давать быстрые и категоричные ответы: «это СДВГ», «это деменция», «последствий нет»; риск в том, чтобы переоценить отдельный тест и забыть базовые аспекты интерпретации — надёжность, валидность и частоту ложноположительных результатов. Если проводить много тестов, ожидаемо, что какой-то из них окажется низким даже у здоровых людей, что прямо подчёркивает AACN (2007).

Работы Cicerone и соавторов настаивают на том, чтобы всегда анализировать модели выполнения, а не отдельные пункты (Cicerone et al., 2005, 2011). Важно проверить, сходятся ли нарушения в нескольких заданиях, требующих одного процесса, согласуются ли результаты с анамнезом и поведенческими наблюдениями и есть ли факторы, объясняющие нетипичные данные (усталость, низкий уровень образования, язык, мотивация). Кроме того, при развивающихся процессах, таких как умеренное когнитивное расстройство, диагностическая осторожность и лонгитюдное наблюдение обычно полезнее быстрого ярлыка (Cicerone et al., 2011, 2019).

5. Писать объёмные нейропсихологические заключения, малополезные для вмешательства

Нейропсихологическое заключение — один из главных инструментов коммуникации с командой и семьёй. Однако частая ошибка — превращать его в документ очень длинный, с множеством таблиц и технических терминов, но малопригодный для действий. В итоге у читателя может остаться ощущение, что тесты дали много результатов, но непонятно, что делать с этой информацией. 

Чтобы заключение было по-настоящему клиническим: 

1. стоит начать с краткого резюме с указанием причины обращения, основных качественных и количественных данных и главных выводов (AACN, 2007); 
2. в основной части баллы можно сгруппировать по областям, указав, соответствуют ли результаты возрасту и уровню образования, и связать каждый результат с функциональными последствиями в повседневной жизни: приём лекарств, вождение, обращение с деньгами, безопасность дома и т. д.; 
3. рекомендации следует излагать иерархически, указывая, что требует первоочередного вмешательства, что стоит отслеживать и какие направления к другим специалистам целесообразны (Cicerone et al., 2000, 2019). 
4. Хороший критерий — любой специалист команды, прочитав две страницы, должен суметь ответить на вопрос: «и что теперь делать?».

6. Строить программы когнитивной реабилитации только на упражнениях

Ещё одна классическая ловушка — свести реабилитацию к набору карточек или упражнений в цифровом формате. Со стороны кажется, что работа идёт активно, но без чётких целей и обобщаемых стратегий улучшение остаётся замкнутым в задании. Обзоры по когнитивной реабилитации показывают лучшие результаты, когда тренировка конкретных процессов сочетается с компенсаторными стратегиями и ясными функциональными целями (Cicerone et al., 2000, 2005, 2011, 2019; Cappa et al., 2005).

Это означает формулировать цели вроде «через восемь недель человек сможет самостоятельно организовывать две медицинские записи в месяц» и выстраивать занятия, тренирующие внимание, память или исполнительные функции ради этой цели. Можно использовать бумажные упражнения, компьютерные программы или цифровые платформы, но всегда в связи с значимыми для человека занятиями: подготовкой к покупкам, ведением календаря, обращением с деньгами в моделируемых ситуациях. Одновременно вводятся внешние средства (будильники, визуальные расписания, системы организации дома) и периодически проверяется, приводят ли эти изменения к заметным улучшениям в повседневной жизни (Cicerone et al., 2019; Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

7. Работать изолированно вместо интеграции в команду нейрореабилитации

Во многих учреждениях нейропсихолог поначалу занимает как бы периферийное место: его зовут «провести тесты», когда нужно заключение. Такая изолированность способствует ошибкам — как из-за перегрузки, так и из-за отсутствия координации. Европейские руководства по когнитивной реабилитации подчёркивают, что нейропсихология должна быть полностью интегрирована в программы нейрореабилитации и разделять цели с неврологией, физиотерапией, логопедией, эрготерапией и социальной работой, поскольку работа в одной области помогает остальным (Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2011).

В повседневной работе это означает участие в клинических совещаниях, предложение сквозных целей (например, тренировка внимания и двойной задачи во время занятий ходьбой), согласование стратегий управления поведением или общения с семьёй и использование общих показателей наблюдения. Так нейропсихолог перестаёт быть «тем, кто проводит тесты», и становится связующим звеном между когнитивным профилем и вмешательствами остальной команды, что повышает и терапевтическую эффективность, и профессиональную заметность.

8. Не использовать клинические руководства и актуальную литературу по нейропсихологии

Понятно, что в первые годы больше значат «то, что делают в моём центре» или «то, что мне объяснили на магистратуре». Проблема возникает, когда эту практику не сверяют с публикуемыми руководствами и обзорами. Сегодня есть ключевые документы как по оценке, так и по реабилитации, которые стоит знать хотя бы в общих чертах (AACN, 2007; Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2000, 2005, 2011, 2019; García-Molina & Prigatano, 2022; Ramos-Galarza & Obregón, 2025; Ramos-Galarza & Gaibor, 2025).

Разумная привычка — выделять, например, час в месяц на обзорную статью или клиническое руководство и спрашивать себя, можно ли применить какую-то конкретную рекомендацию в своих условиях работы. Полезно также делиться прочитанным с командой, чтобы решения о смене протокола не зависели от одного человека. Такое периодическое обновление — не следование моде, а способ перенастраивать практику, чтобы рутина не отдалялась от того, что лучше всего работает, по имеющимся данным.

9. Не соблюдать этические границы и границы профессиональной компетенции в нейропсихологии

Браться за все поступающие случаи поначалу может казаться моральным долгом или способом доказать компетентность. Однако брать без супервизии сложные экспертные случаи, оценки на языках, которыми специалист не владеет, или как типичные, так и более редкие клинические профили, для которых ещё не хватает опыта, может быть рискованно и для пациента, и для самого нейропсихолога. Руководства AACN напоминают о важности работать в пределах собственной компетенции и явно указывать ограничения оценки (AACN, 2007).

Это включает указание в заключении, использовались ли переводчики, совпадает ли язык пациента с языком стандартизации тестов и требует ли медико-правовая ситуация осторожности при интерпретации результатов. В информированном согласии стоит объяснить, что оценка может дать и чего не может, кто прочитает заключение и как будут храниться данные. Если случай явно превышает опыт специалиста, самым ответственным вариантом обычно будет направить пациента к другому специалисту или запросить супервизию. Это не признак слабости: такая позиция укрепляет доверие медицинской среды к серьёзности нейропсихологической работы.

10. Забывать о профессиональной заботе о себе

Наконец, тихая, но частая ошибка в клинической нейропсихологии — пренебрегать собственным благополучием. Нейрореабилитация сталкивает с тяжёлыми историями, медленным прогрессом, рецидивами и пределами, которые не всегда можно преодолеть. Без пространств поддержки и рефлексии сочетание высоких требований и нереалистичных ожиданий способствует усталости от сострадания и выгоранию (García-Molina & Prigatano, 2022; Ramos-Galarza & Gaibor, 2025).

Забота о психическом здоровье специалиста — это принятие того, что не всё можно изменить, радость от небольших функциональных изменений, обсуждение трудных случаев с коллегами, участие в супервизиях и разумные границы доступности во внерабочее время. Это вопрос не только личного благополучия: команды, которые заботятся о себе, лучше выдерживают интенсивные и длительные программы реабилитации, что напрямую сказывается на качестве помощи.

Заключение

Ошибки в начале практики в нейропсихологии неизбежны; повторять их без анализа — нет. Спокойный пересмотр того, как мы оцениваем, пишем заключения, вмешиваемся, координируемся и заботимся о себе, позволяет перейти от защитной практики, сосредоточенной на том, чтобы «не ошибиться», к клинической нейропсихологии, более полезной для пациентов и более устойчивой для специалиста. По сути, речь идёт о том, что легко сформулировать и трудно поддерживать: чтобы каждое решение — от выбранного теста до написанной рекомендации — имело смысл для конкретного человека перед нами.

Библиография

• American Academy of Clinical Neuropsychology, Board of Directors. (2007). American Academy of Clinical Neuropsychology (AACN) practice guidelines for neuropsychological assessment and consultation. The Clinical Neuropsychologist, 21(2), 209–231. https://doi.org/10.1080/13825580601025932
• Cappa, S. F., Benke, T., Clarke, S., Rossi, B., Stemmer, B., & van Heugten, C. M. (2005). EFNS guidelines on cognitive rehabilitation: Report of an EFNS Task Force. European Journal of Neurology, 12(9), 665–680. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2005.01330.x
• Cicerone, K. D., Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D. M., Malec, J. F., Bergquist, T. F., Felicetti, T., Giacino, J. T., Harley, J. P., Harrington, D. E., Herzog, J., Kneipp, S., Laatsch, L., & Morse, P. A. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: Recommendations for clinical practice. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 81(12), 1596–1615. https://doi.org/10.1053/apmr.2000.19240
• Cicerone, K. D., Dahlberg, C., Malec, J. F., Langenbahn, D. M., Felicetti, T., Kneipp, S., Ellmo, W., Kalmar, K., Giacino, J. T., Harley, J. P., Laatsch, L., Morse, P. A., & Catanese, J. (2005). Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 1998 through 2002. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86(8), 1681–1692. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2005.03.024
• Cicerone, K. D., Langenbahn, D. M., Braden, C., Malec, J. F., Kalmar, K., Fraas, M., Felicetti, T., Azulay, J., Cantor, J., & Ashman, T. (2011). Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 2003 through 2008. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 92(4), 519–530. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2010.11.015
• Cicerone, K. D., Goldin, Y., Ganci, K., Rosenbaum, A., Wethe, J. V., Langenbahn, D. M., Malec, J. F., Bergquist, T. F., Kingsley, K., Nagele, D., Trexler, L., Fraas, M., Bogdanova, Y., & Harley, J. P. (2019). Evidence-based cognitive rehabilitation: Systematic review of the literature from 2009 through 2014. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 100(8), 1515–1533. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.02.011
• García-Molina, A., & Prigatano, G. P. (2022). George P. Prigatano’s contributions to neuropsychological rehabilitation and clinical neuropsychology: A 50-year perspective. Frontiers in Psychology, 13, 963287. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.963287
• Ramos-Galarza, C., & Gaibor, J. (2025). Clinical perspectives on neuropsychological rehabilitation: Challenges, expectations, and family involvement. Frontiers in Human Neuroscience, 19, 1581304. https://doi.org/10.3389/fnhum.2025.1581304
• Ramos-Galarza, C., & Obregón, J. (2025). Neuropsychological rehabilitation for traumatic brain injury: A systematic review. Journal of Clinical Medicine, 14(4), 1287. https://doi.org/10.3390/jcm14041287

Если вам понравилась эта статья о самых распространённых ошибках в начале клинической практики в нейропсихологии и о том, как их избежать, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: