Нейронаука хронической боли: как терапия реверсии боли (TRD) переобучает мозг

Нейропсихолог Ана Лаура Утрилья Лакк анализирует нейронауку хронической боли, центральную сенситизацию и то, как терапия реверсии боли (TRD) успешно переобучает мозг.

Краткое содержание с основными положениями статьи:
1. Что такое хроническая нейропластическая боль, почему она сохраняется и как влияет на эмоциональную, когнитивную и социальную сферы.
2. Каковы нейронаучные основы хронической боли.
3. Что такое терапия реверсии боли (TRD) и как она работает.
4. Как применять терапию реверсии боли (TRD) в нейропсихологии.

Введение

В 2023 году около одного из четырёх взрослых (24,3%) сообщили о хронической боли в течение последних трёх месяцев, а примерно 8,5% испытывали настолько постоянную боль, что она значительно ограничивала их повседневную жизнь или работу (Lucas & Sohi, 2024). 

Все мы в какой-то момент жизни испытывали боль. Боль действует как тревожный сигнал, направляющий внимание к нуждающейся в заботе части тела. Она также помогает прекращать действия, которые при повторении могли бы привести к повреждению. Проблема возникает, когда эта «сигнализация» даёт сбой. В таких случаях организм остаётся в состоянии постоянной готовности, хотя реальной опасности уже нет, что приводит к хронической боли. 

Что такое хроническая боль и почему она сохраняется даже без физического повреждения?

Согласно International Association for the Study of Pain (IASP, 2020), боль — это неприятное ощущение, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей либо сходное с ним. Однако боль — это не только сигнал тела или прямая реакция на физический стимул; это сложная конструкция мозга, включающая различные компоненты, в том числе: 

• Эмоциональные, поскольку боль может сопровождаться страхом, тревогой или фрустрацией. 
• Когнитивные, такие как интерпретации, ожидания и воспоминания, связанные с болью. 

Таким образом, боль выполняет защитную функцию и не обязательно непосредственно указывает на повреждение. 

Острая или хроническая боль?

Острая боль	Хроническая боль
Возникает после травмы, воспаления или какого-либо повреждения тканей.	Боль, которая сохраняется более трёх месяцев2. Она может сохраняться даже после заживления тканей и при отсутствии активного структурного повреждения3.
Функция боли защитная: она способствует заботе о себе1.	Изменения связаны с центральной нервной системой, поскольку происходит обучение боли, при котором нейропластичность действует дезадаптивно, закрепляя гиперактивные болевые пути1.
	Можно говорить о нейропластической или ноципластической боли2, при которой мозг формирует болевое ощущение без актуального сигнала повреждения тканей.

Эмоциональное, когнитивное и социальное влияние хронической боли

Эмоциональная сфера тесно связана с хронической болью, причём связь может быть двусторонней: боль негативно влияет на эмоциональное состояние, а эмоции, в свою очередь, влияют на переживание боли. Поэтому понимание эмоционального воздействия важно и для того, как человек учится жить с болью, и для вмешательства, направленного на то, чтобы разучиться воспринимать её прежним образом. 

Когда боль сохраняется более трёх месяцев, ожидаемо её влияние на качество жизни и повседневную деятельность, что напрямую отражается на эмоциональном состоянии и самооценке человека (Bair et al., 2003). Хроническая боль причиняет страдания не только телу, но и эмоционально истощает. Наиболее часто наблюдаются следующие эмоциональные состояния: 

Влияние хронической боли	Описание	Последствия
Опережающая тревога	Возникает при ожидании ситуаций, мест, движений или воспоминаний, которые могут спровоцировать боль.	Вызывает избегающее поведение, постоянный страх и поддерживает состояние постоянной готовности организма.
Раздражительность и низкая толерантность к фрустрации	Продолжительное состояние готовности и раздражительность, связанные с сохранением болевого симптома.	Сильные эмоциональные реакции или срывы в ситуациях, которые прежде были переносимыми.
Фрустрация и беспомощность	Переживание «делаю всё, но не становится лучше» при неэффективности стандартных вмешательств из-за отсутствия явного повреждения тканей.	Постоянный поиск лечения (аллопатического и альтернативного) с лишь временным облегчением, усиливающий уныние.
Устойчивая грусть или уныние	Чувство безнадёжности из-за убеждённости в отсутствии выхода после неудачных попыток улучшить состояние.	Развитие депрессивных симптомов, уменьшение приятных занятий и негативное влияние на социальные и рабочие отношения.
Интероцептивная гипернастороженность	Система внимания обучается непрерывно контролировать тело в поисках признаков угрозы.	Искажённая интерпретация нейтральных стимулов как тревожных сигналов и выраженные трудности с концентрацией при чтении или разговоре.
Выученная телесная память	Мозг формирует ассоциации и обусловливание между конкретными контекстами и появлением боли.	Активация боли даже без повреждения тканей и генерализация избегания в ситуациях, предположительно опасных.
Катастрофические мысли	Убеждения, что тело «ухудшается» или боль будет постепенно разрушать жизнь.	Усиление активности мозговых сетей угрозы и процессов центральной сенситизации.
Когнитивная ригидность и руминация	Чрезмерное расходование ресурсов исполнительных функций на дискомфорт.	Ограничение психической гибкости и трудности с переключением внимания на другие жизненные переживания.

Нейронаучные основы хронической боли

Согласно модели терапии реверсии боли (TRD), или Pain Reprocessing Therapy (PRT), нейропластическая хроническая боль объясняется как выученная реакция центральной нервной системы, при которой мозг поддерживает активность болевых путей как защитный механизм, даже если актуального повреждения тканей, объясняющего этот сигнал, нет (Gordon & Alon, 2021).

Нейронная пластичность и центральная сенситизация: как мозг «учится» чувствовать боль

Нейронная пластичность — это способность мозга перестраиваться и формировать новые синаптические связи в зависимости от опыта (Pascual-Leone et al., 2005). Каждое обучение предполагает повторную активацию определённых нейронных контуров; чем чаще они используются, тем более эффективными и автоматическими становятся — явление, описанное хеббовским принципом обучения.

Этот же принцип действует при хронической боли. Во многих случаях боль начинается с реальной травмы или воспалительного процесса. Однако если такой болевой опыт сопровождается сильными эмоциональными состояниями — страхом, тревогой или гипернастороженностью, — связанные с болью нейронные контуры активируются многократно. Даже после заживления тканей болевой контур может оказаться «чрезмерно натренированным», стать более реактивным и легко активироваться, в том числе автоматически. 

Это не означает, что боль выдумана. Болевое переживание реально, но его источник уже находится не на периферии тела, а в активации мозговых сетей, связанных с обнаружением угрозы, ожиданием и реакцией на опасность. 

В этом контексте говорят о центральной сенситизации — явлении, при котором центральная нервная система становится гиперчувствительной и интерпретирует нейтральные или безвредные телесные сигналы как болезненные. Повседневные действия, не сопровождающиеся повреждением тканей, — например, набор текста на компьютере, ходьба на короткие расстояния или мягкие движения, — могут стать триггерами боли, если ранее ассоциировались с дискомфортом, стрессом или неприятным опытом. 

Так нейтральные изначально стимулы приобретают значение угрозы. Мозг остаётся в устойчивом «режиме готовности»: контуры страха, ожидания и защиты постоянно активированы и обнаруживают опасность там, где объективно её уже нет.

Задействованные нейронные сети и связанные с болью когнитивные изменения

За боль отвечает не одна область мозга: она зависит от устойчивой активации множества нейронных сетей, которые обрабатывают сенсорный сигнал, его когнитивную интерпретацию и эмоциональное значение (Wager et al., 2013). При нейропластической боли эти сети гиперактивны или дисрегулированы, поэтому боль может ощущаться даже при отсутствии периферического повреждения.

К основным задействованным структурам относятся: 

Структура мозга	Функция при хронической боли	Влияние на пациента
Островок	Усиленное восприятие внутренних сигналов.	Постоянная телесная гипернастороженность.
Миндалина	Обработка страха и угрозы	Связывание боли с опасностью и тревогой. Избегание и негативное ожидание.
Передняя поясная кора (ППК)	Оценка страдания и приписываемой ему эмоциональной значимости.	Боль воспринимается как изнуряющая и эмоционально истощающая.
Сеть значимости	Обнаружение стимулов, важных для выживания.	Боль вытесняет любой другой объект внимания.
Сеть пассивного режима работы мозга (default mode network)	Самореференция и руминация.	Повторяющиеся мысли, сосредоточенные на боли: «Почему у меня болит?».

В совокупности эти изменения функциональной связности мозга объясняют, почему хроническая боль — не только сенсорное переживание, а глобальное состояние мозга, включающее телесное восприятие, эмоции, внимание, память и личностный смысл. Сохранению боли способствует взаимодействие этих сетей: телесная гипернастороженность, страх боли, смещённое внимание к внутренним ощущениям и негативные убеждения о собственном теле поддерживают активность болевых путей, закрепляя дезадаптивное обучение нервной системы.

Что такое терапия реверсии боли (TRD) по Алану Гордону

Терапия реверсии боли (TRD) — подход, разработанный Аланом Гордоном (2021) вместе с его командой и основанный на данных нейронауки боли. Модель исходит из того, что во многих случаях хронической боли её источник — не активное структурное повреждение, а ошибочная интерпретация мозга, который воспринимает некоторые телесные сигналы как опасные, хотя на самом деле они таковыми не являются. 

С этой точки зрения нейропластическая боль сохраняется, потому что центральная нервная система научилась связывать определённые ощущения, движения или контексты с угрозой. TRD стремится изменить эту связь, заменив интерпретацию «опасность» на интерпретацию «безопасность». Цель не в том, чтобы игнорировать боль, а в том, чтобы помочь мозгу распознать: при отсутствии повреждения тканей болевой сигнал не представляет реальной угрозы для тела. 

Принципы TRD и то, как она переобучает мозг

До начала терапии реверсии боли необходимо провести надлежащее медицинское обследование, чтобы исключить активные структурные, воспалительные, инфекционные или неврологические причины боли. Терапия реверсии боли (TRD) не призвана заменять медицинскую помощь, а дополняет её после установления отсутствия активного повреждения, объясняющего сохранение боли. 

После исключения актуального повреждения тканей TRD основывается на следующих принципах: 

• Боль может быть реальной и без структурного повреждения: болевое переживание подлинно, но его источником могут быть выученные и сенситизированные мозговые контуры.
• Мозг учится чувствовать боль и может разучиться этому: благодаря нейронной пластичности контуры угрозы, связанные с болью, могут ослабевать, если боль перестают интерпретировать как опасность. 
• Безопасность — центральный элемент изменений: переобучение мозга происходит, когда человек переживает телесные ощущения в состоянии спокойствия и безопасности, а не страха или гипернастороженности. 
• Внимание и значение, придаваемое боли, влияют на её интенсивность и устойчивость: замена внутреннего сценария угрозы на сценарий безопасной защиты способствует постепенному отключению болевых сетей.

Таким образом, TRD непосредственно воздействует на механизмы обучения и центральной сенситизации, помогая нервной системе перенастроить реакцию на телесные ощущения, которые прежде воспринимались как опасные. 

Практические упражнения и техники TRD

Применение TRD опирается на полноценную психообразовательную работу, цель которой — помочь человеку понять нейропластическое происхождение боли. Поскольку многие люди с хронической болью постоянно ищут физическую или структурную причину дискомфорта, важно расширить это понимание и допустить, что боль может быть опосредована центральной нервной системой.

Благодаря этому процессу человек может начать наблюдать за болью более отстранённо и с любопытством: 

• В каких контекстах она появляется? Возникает ли всегда при одном и том же действии или меняется в зависимости от эмоционального состояния? 
• Меняется ли интенсивность в зависимости от обстановки, стресса или присутствия другого человека? Изменяется ли локализация боли? 

Эти вопросы помогают выявить закономерности активации боли, которые трудно объяснить только повреждением тканей. Осознание этих вариаций способствует пониманию того, что нейропластическая боль не означает реальной опасности для тела, а представляет собой выученную реакцию нервной системы. 

Одна из центральных техник TRD — соматическое отслеживание (somatic tracking), описанное Gordon (2021) как процесс, объединяющий три основных компонента:

Основной компонент	Клиническая цель	Техника
Осознанность (mindfulness)	Наблюдение без оценки.	Приближаться к ощущению с любопытством, а не со страхом.
Переоценка с позиции безопасности	Изменить значение боли.	«Структурного повреждения нет, моё тело в безопасности».
Положительный аффект и доброжелательный тон	Снизить негативную эмоциональную нагрузку.	Использовать сострадательный язык, мягкий юмор или метафоры.

Поначалу соматическое отслеживание обычно проводится под руководством терапевта, обученного TRD, чтобы человек научился самостоятельно применять технику в повседневной жизни. Благодаря многократной практике мозг начинает связывать телесные ощущения с состояниями спокойствия и безопасности, постепенно ослабляя выученные болевые контуры. 

Научные данные и недавние клинические случаи

Терапия реверсии боли (TRD) имеет эмпирическое подтверждение, особенно благодаря рандомизированному клиническому исследованию Ashar и коллег (2021), в котором оценивалась эффективность вмешательства у людей с хронической болью в пояснице. Участники, получавшие TRD, продемонстрировали:

1. Значительное снижение интенсивности боли по сравнению с контрольными группами.
2. Изменения активности областей мозга, участвующих в обработке боли и угрозы. 

Эти результаты поддерживают гипотезу о возможности изменения нейропластической хронической боли с помощью вмешательств, направленных на изменение мозговой интерпретации боли, а не только на воздействие на периферические механизмы. На клиническом уровне многочисленные описания случаев и клинические серии документируют значимые функциональные улучшения: постепенное возвращение к избегаемым занятиям, уменьшение страха движения и восстановление социального и профессионального участия. 

Хотя TRD не является универсальным вмешательством при всех видах хронической боли, имеющиеся данные указывают, что это особенно полезный терапевтический вариант при отсутствии активного структурного повреждения и преобладании механизмов центральной сенситизации и обучения боли. 

Практическое применение терапии реверсии боли (TRD) в нейропсихологии

Терапия реверсии боли (TRD) может естественным образом интегрироваться в нейропсихологическую работу с пациентами с нейропластической хронической болью, воздействуя на когнитивные, эмоциональные и поведенческие процессы, поддерживающие активацию контуров угрозы. Такой подход не ограничивается симптоматическим вмешательством: нейропсихология может существенно участвовать в процессе переобучения, направленном на изменение паттернов внимания и интерпретаций, усиливающих центральную сенситизацию. 

Когнитивная, эмоциональная и поведенческая оценка пациента с хронической болью

В рамках нейропсихологического обследования пациента с хронической болью клинически важно изучить следующие компоненты: 

1. Когнитивные компоненты:
   • Смещение внимания к телесным ощущениям и сигналам угрозы.
   • Катастрофический или гипернастороженный стиль интерпретации боли.
   • Дисфункциональные убеждения о теле, повреждении и недееспособности («если болит, значит, что-то не так», «движение причинит мне вред»).
   • Когнитивная ригидность и руминация, сосредоточенная на боли.
2. Эмоциональные компоненты:
   • Уровень опережающей тревоги, страх движения (кинезиофобия) и страх повреждения.
   • Аффективные состояния, связанные с постоянной болью: фрустрация, безнадёжность или раздражительность.
   • Трудности эмоциональной регуляции при появлении боли.
3. Поведенческие компоненты:
   • Избегание и постепенное сокращение значимых занятий.
   • Проверка тела и постоянный поиск признаков боли.
   • Чрезмерная защита тела, усиливающая ощущение хрупкости.

С точки зрения TRD эта оценка нужна не только для описания профиля пациента, но и для выявления петель обратной связи, поддерживающих активность контуров угрозы (внимание → интерпретация → эмоция → поведение → усиление сенситизации). Такая функциональная формулировка позволяет разработать вмешательства для прерывания этих петель и создания корректирующего опыта телесной безопасности. 

Интеграция с физической, эрготерапевтической и медицинской помощью

Работа с пациентами с хронической болью обычно требует междисциплинарного подхода. Координация специалистов разных медицинских направлений необходима, чтобы сообщения, которые пациент получает от каждого из них, не противоречили друг другу и не усиливали восприятие боли как структурного повреждения или телесной хрупкости. 

С клинической точки зрения интеграция с другими дисциплинами позволяет:

• В медицинской сфере: согласовать клиническое объяснение с биопсихосоциальной моделью боли, избегая тревожных формулировок, усиливающих интерпретацию опасности. Медицинское подтверждение отсутствия активного повреждения облегчает переосмысление нейропластической боли.
• В физиотерапии и реабилитации: постепенно возвращать движения в рамках безопасности, уменьшая поведенческое избегание и страх движения. TRD помогает когнитивно переосмыслить движение как безопасное, усиливая эффект физического вмешательства.

Согласованность между специалистами помогает пациенту получать единые сообщения о безопасности, снижает активацию контуров угрозы и способствует нейропластическому переобучению. 

Заключение

Таким образом, подход к хронической боли в рамках терапии реверсии боли (TRD) предлагает парадигмальный сдвиг в понимании боли с позиций нейронауки: от сигнала, исключительно связанного с повреждением тканей, к выученной реакции нервной системы, которая может сохраняться даже без активной травмы. В нейропсихологии хронической боли этот подход позволяет рассматривать боль как динамичное явление, поддающееся изменению через опыт, обучение и когнитивно-эмоциональное переосмысление телесных сигналов.

Нейропластичность, то есть способность мозга перестраивать свои контуры в зависимости от опыта, составляет нейронаучную основу, которая объясняет как хронизацию боли, так и возможность её реверсии. Современные исследования мозга и хронической боли показывают: подобно тому как контуры угрозы могут чрезмерно тренироваться из-за повторения болезненного опыта, связанного со страхом, телесной гипернастороженностью и центральной сенситизацией, они могут ослабевать, когда организм на опыте учится, что тело находится в безопасности и боль не представляет реальной опасности. 

Помимо уменьшения боли, этот подход способствует изменению отношений пациента со своим телом, восстановлению функциональности, самостоятельности и участия в значимых занятиях. Поэтому вмешательство не ограничивается «контролем симптома», а облегчает процесс нейрофункционального переобучения боли: мозг может изменить контуры, участвующие в хронической боли, и снизить постоянную активацию сетей угрозы. 

С этой точки зрения работа с нейропластической хронической болью направлена на помощь нервной системе в выходе из устойчивого режима готовности и возвращении к состоянию регуляции и безопасности. Она опирается на принципы нейронауки боли и такие вмешательства, как терапия реверсии боли, стремящиеся переобучить мозг интерпретировать телесные сигналы в рамках безопасности, а не опасности. 

Библиография

• Ashar, Y. K., Gordon, A., Schubiner, H., Uipi, C., Knight, K., Anderson, Z., Carlisle, J., Polisky, L., Geuter, S., Flood, T. F., Kragel, P. A., Dimidjian, S., Lumley, M. A., & Wager, T. D. (2021). Effect of pain reprocessing therapy vs placebo and usual care for patients with chronic back pain: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 78(1), 13–23. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2021.2669
• Bair, M. J., Robinson, R. L., Katon, W., & Kroenke, K. (2003). Depression and pain comorbidity: A literature review. Archives of Internal Medicine, 163(20), 2433–2445. https://doi.org/10.1001/archinte.163.20.2433
• Butler, D. S., & Moseley, G. L. (2013). Explain pain (2.ª ed.). Noigroup Publications.
• Gordon, A., & Alon, A. (2021). The way out: A revolutionary, scientifically proven approach to healing chronic pain. Avery.
• International Association for the Study of Pain. (2017). IASP terminology.
• Lucas, J. W., & Sohi, I. (2024). Chronic pain and high-impact chronic pain in U.S. adults, 2023 (NCHS Data Brief No. 518). National Center for Health Statistics.
• Pascual-Leone, A., Amedi, A., Fregni, F., & Merabet, L. B. (2005). The plastic human brain cortex. Annual Review of Neuroscience, 28, 377–401. https://doi.org/10.1146/annurev.neuro.27.070203.144216
• Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., et al. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: Concepts, challenges, and compromises. Pain, 161(9), 1976–1982.
• Sluka, K. A., Song, X.-J., Stevens, B., Sullivan, M. D., Tutelman, P. R., Ushida, T., & Vader, K. (2020). The revised IASP definition of pain: Concepts, challenges, and compromises. PAIN, 161(9), 1976–1982.
• Wager, T. D., Atlas, L. Y., Lindquist, M. A., Roy, M., Woo, C.-W., & Kross, E. (2013). An fMRI-based neurologic signature of physical pain. New England Journal of Medicine, 368(15), 1388–1397. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1204471

Если вам понравилась эта статья о нейронауке хронической боли и терапии реверсии боли (TRD), вас наверняка заинтересуют следующие статьи NeuronUP: