Нейронаука хронической боли: как терапия реверсии боли (TRD) переобучает мозг

Нейропсихолог Ана Лаура Утрилья Лак анализирует нейронауку хронической боли, центральную сенситизацию и то, как терапия реверсии боли (TRD) успешно переобучает мозг.

Краткое резюме с ключевыми идеями статьи:
1. Что такое нейропластическая хроническая боль, почему она сохраняется и каково её эмоциональное, когнитивное и социальное влияние.
2. Каковы нейронаучные основы хронической боли.
3. Что такое и как работает терапия реверсии боли (TRD).
4. Как применять терапию реверсии боли (TRD) в нейропсихологии.

Введение

В 2023 году почти каждый четвёртый взрослый (24,3%) сообщил о хронической боли в течение последних трёх месяцев, а около 8,5% испытывали настолько стойкую боль, что она существенно ограничивала их повседневную жизнь или работу (Lucas & Sohi, 2024). 

Каждый из нас в какой-то момент жизни испытывал боль. Боль действует как сигнал тревоги, направляющий наше внимание на ту часть тела, которая нуждается в заботе. Она также помогает прекратить действия, повторение которых могло бы нанести вред. Проблема возникает, когда эта «сигнализация» разлаживается. В таких случаях организм остаётся в состоянии постоянной тревоги, хотя реальной опасности уже нет, и в результате возникает хроническая боль. 

Что такое хроническая боль и почему она сохраняется даже без физического повреждения?

Согласно Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 2020), боль — это неприятное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или похожее на него. Однако боль — это не просто сигнал тела или прямая реакция на физический стимул; это сложная конструкция мозга, включающая различные компоненты, среди которых: 

• эмоциональные, поскольку боль может сопровождаться страхом, тревогой или фрустрацией; 
• когнитивные, такие как интерпретации, ожидания и воспоминания, связанные с болью. 

В этом смысле боль функционирует как защитный сигнал, а не обязательно как прямой маркер повреждения. 

Острая или хроническая боль?

Острая боль	Хроническая боль
Возникает после травмы, воспаления или иного повреждения тканей.	Боль, которая сохраняется более трёх месяцев2. Она может сохраняться даже после заживления тканей при отсутствии активного структурного повреждения3.
Функция боли — защитная: она способствует поведению, направленному на заботу о себе1.	Изменения связаны с центральной нервной системой, поскольку происходит научение боли, при котором нейропластичность действует дезадаптивно, закрепляя гиперактивные пути боли1.
	Можно говорить о нейропластической, или ноципластической, боли2, при которой мозг создаёт болевое переживание без текущего сигнала о повреждении тканей.

Эмоциональное, когнитивное и социальное влияние хронической боли

Эмоциональная сфера тесно связана с хронической болью, причём связь может быть двусторонней: боль негативно влияет на эмоциональное состояние, а эмоции, в свою очередь, влияют на переживание боли. Поэтому понимание эмоционального влияния очень важно — как для того, как человек учится жить с болью, так и для процесса вмешательства, направленного на то, чтобы «разучиться» ощущать её прежним образом. 

Когда боль сохраняется более трёх месяцев, вполне ожидаемо её влияние на качество жизни и повседневную деятельность, что напрямую сказывается на эмоциях и самооценке человека (Bair et al., 2003). Хроническая боль не только причиняет боль телу, но и эмоционально изматывает. Среди наиболее часто наблюдаемых эмоциональных состояний: 

Влияние хронической боли	Описание	Последствия
Тревога ожидания	Возникает при предвосхищении ситуаций, мест, движений или воспоминаний, которые могут вызвать боль.	Вызывает избегающее поведение, стойкий страх и удерживает организм в состоянии постоянной тревоги.
Раздражительность и низкая толерантность к фрустрации	Длительное состояние настороженности и раздражительности, связанное с сохранением болевого симптома.	Интенсивные эмоциональные реакции или срывы в ситуациях, которые раньше были терпимыми.
Фрустрация и бессилие	Ощущение, что «делаешь всё, но лучше не становится», при традиционных вмешательствах, которые не дают эффекта из-за отсутствия явного повреждения тканей.	Непрерывный поиск методов лечения (традиционных и альтернативных) с лишь временным облегчением, усиливающий уныние.
Стойкая печаль или уныние	Чувство безнадёжности из-за убеждения, что выхода из боли нет, после безуспешных попыток улучшения.	Развитие депрессивных симптомов, сокращение приятных занятий и негативное влияние на социальные и рабочие отношения.
Интероцептивная гипербдительность	Система внимания приучается постоянно отслеживать тело в поисках сигналов угрозы.	Искажённая интерпретация нейтральных стимулов как сигналов тревоги и серьёзные трудности с концентрацией при чтении или в разговоре.
Выученная телесная память	Мозг формирует ассоциации и условные связи между определёнными ситуациями и появлением боли.	Возникновение боли даже без повреждения тканей и генерализация избегающего поведения в якобы опасных ситуациях.
Катастрофизирующие мысли	Убеждения в том, что тело «ухудшается» или что боль будет постепенно разрушать жизнь.	Усиление активации мозговых сетей угрозы и закрепление процессов центральной сенситизации.
Когнитивная ригидность и руминация	Чрезмерная трата ресурсов исполнительных функций на дискомфорт.	Ограничение гибкости мышления и трудности с переключением фокуса внимания на другие жизненные переживания.

Нейронаучные основы хронической боли

С позиций модели терапии реверсии боли (TRD), или Pain Reprocessing Therapy (PRT) по-английски, нейропластическая хроническая боль объясняется как выученная реакция центральной нервной системы, при которой мозг поддерживает активность путей боли в качестве защитного механизма, даже когда нет текущего повреждения тканей, оправдывающего этот сигнал (Gordon & Alon, 2021).

Нейронная пластичность и центральная сенситизация: как мозг «учится» чувствовать боль

Нейронная пластичность — это способность мозга перестраиваться и образовывать новые синаптические связи в зависимости от опыта (Pascual-Leone et al., 2005). Каждое научение предполагает повторную активацию определённых нейронных цепей; чем чаще они используются, тем эффективнее и автоматичнее становятся — это явление описывается принципом научения Хебба.

Тот же принцип действует и при хронической боли. Во многих случаях боль начинается с реальной травмы или воспалительного процесса. Однако когда это болевое переживание сопровождается интенсивными эмоциональными состояниями — такими как страх, тревога или гипербдительность, — нейронные цепи, связанные с болью, активируются многократно. Даже если ткани тела зажили, цепь боли может остаться «перетренированной», становясь более реактивной и легко активируемой, даже автоматически. 

Это не значит, что боль воображаемая. Болевое переживание реально, но его источник уже находится не на периферии тела, а в активации мозговых сетей, связанных с обнаружением угрозы, предвосхищением и реакцией на опасность. 

В этом контексте говорят о центральной сенситизации — явлении, при котором центральная нервная система становится гиперчувствительной и интерпретирует нейтральные или безобидные телесные сигналы как болезненные. Повседневные занятия, не связанные с повреждением тканей, — например печать на компьютере, ходьба на короткие расстояния или плавные движения, — могут становиться пусковыми факторами боли, если ранее они ассоциировались с дискомфортом, стрессом или неприятным опытом. 

Так изначально нейтральные стимулы могут приобретать значение угрозы. Мозг остаётся в длительном «режиме тревоги», с постоянно активированными цепями страха, предвосхищения и защиты, обнаруживая опасность там, где её объективно уже нет.

Задействованные нейронные сети и связанные с болью когнитивные изменения

Единой области мозга, отвечающей за боль, не существует: она зависит от устойчивой активации множества нейронных сетей, обрабатывающих сенсорный сигнал, его когнитивную интерпретацию и эмоциональное значение (Wager et al., 2013). При нейропластической боли эти сети гиперактивны или дисрегулированы, поэтому боль может ощущаться даже при отсутствии периферического повреждения.

Среди основных задействованных структур: 

Структура мозга	Функция при хронической боли	Влияние на пациента
Островковая доля	Усиленное восприятие внутренних сигналов.	Постоянная телесная гипербдительность.
Миндалевидное тело	Обработка страха и угрозы	Связь боли с опасностью и тревогой. Избегание и негативное предвосхищение.
Передняя поясная кора (ППК)	Оценка страдания и приписываемой эмоциональной значимости.	Боль воспринимается как изматывающая и эмоционально истощающая.
Сеть выявления значимости	Обнаружение стимулов, важных для выживания.	Боль вытесняет любой другой фокус внимания.
Сеть пассивного режима работы мозга (default mode network)	Состояния самореференции и руминации.	Повторяющиеся мысли, сосредоточенные на боли: «Почему у меня болит?».

В совокупности эти изменения функциональной связности мозга объясняют, почему хроническая боль — не только сенсорное переживание, а глобальное состояние мозга, включающее восприятие тела, эмоции, внимание, память и личный смысл. Сохранение боли подкрепляется взаимодействием этих сетей: телесная гипербдительность, страх боли, смещённое к внутренним ощущениям внимание и негативные убеждения о собственном теле поддерживают активность нейронных путей боли, закрепляя дезадаптивное научение нервной системы.

Что такое терапия реверсии боли (TRD) по Алану Гордону

Терапия реверсии боли (TRD) — подход, разработанный Аланом Гордоном (2021) вместе с его командой на основе открытий нейронауки боли. Эта модель исходит из данных о том, что во многих случаях хронической боли источник боли — не активное структурное повреждение, а ошибочная интерпретация мозга, который воспринимает определённые телесные сигналы как опасные, хотя на самом деле они таковыми не являются. 

С этой точки зрения нейропластическая боль сохраняется потому, что центральная нервная система научилась связывать определённые ощущения, движения или ситуации с угрозой. TRD стремится изменить эту связь, способствуя смене интерпретации с «опасности» на «безопасность». То есть цель не в том, чтобы игнорировать боль, а в том, чтобы помочь мозгу понять: при отсутствии повреждения тканей болевой сигнал не представляет реального риска для тела. 

Принципы TRD и как она переобучает мозг

Прежде чем начинать терапию реверсии боли, крайне важно провести надлежащее медицинское обследование, позволяющее исключить активные структурные, воспалительные, инфекционные или неврологические причины боли. Терапия реверсии боли (TRD) не призвана заменить медицинскую помощь, а дополняет её, когда установлено, что нет активного повреждения, оправдывающего сохранение боли. 

После исключения текущего повреждения тканей TRD опирается на следующие принципы: 

• Боль может быть реальной даже без структурного повреждения: болевое переживание подлинно, но его источник может находиться в выученных и сенситизированных мозговых цепях.
• Мозг учится чувствовать боль и может разучиться: благодаря нейронной пластичности цепи угрозы, связанные с болью, могут ослабевать, когда боль перестают интерпретировать как опасность. 
• Безопасность — центральный элемент изменений: переобучение мозга происходит, когда человеку удаётся переживать телесные ощущения из состояния спокойствия и безопасности, а не страха или гипербдительности. 
• Внимание к боли и придаваемый ей смысл влияют на её интенсивность и сохранение: замена внутреннего повествования об угрозе на повествование о безопасной защите способствует постепенной деактивации сетей боли.

Таким образом, TRD воздействует непосредственно на механизмы научения и центральной сенситизации, помогая нервной системе перенастроить реакцию на телесные ощущения, которые ранее переживались как опасные. 

Упражнения и практические техники на основе TRD

Применение TRD опирается на основательное психообразование, цель которого — чтобы человек понял нейропластическое происхождение своей боли. Поскольку многие люди с хронической болью постоянно ищут физическую или структурную причину своего дискомфорта, крайне важно расширить это понимание и допустить возможность того, что боль опосредована центральной нервной системой.

В ходе этого процесса человек может начать наблюдать за своей болью с большей дистанцией и любопытством: 

• В каких ситуациях она появляется? Всегда ли она возникает при одном и том же занятии или меняется в зависимости от эмоционального состояния? 
• Меняется ли интенсивность в зависимости от обстановки, стресса или присутствия других людей? Меняется ли локализация боли? 

Эти вопросы позволяют выявить паттерны активации боли, которые вряд ли можно объяснить только повреждением тканей. Распознавание этих колебаний помогает понять, что нейропластическая боль не означает реальной опасности для тела, а является выученной реакцией нервной системы. 

Одна из центральных техник TRD — соматическое отслеживание (somatic tracking), которое Гордон (2021) описывает как процесс, объединяющий три основных компонента:

Основной компонент	Клиническая цель	Техника
Осознанность (mindfulness)	Безоценочное наблюдение.	Подходить к ощущению с любопытством, а не со страхом.
Переоценка с позиции безопасности	Изменить смысл боли.	«Структурного повреждения нет, моё тело в безопасности».
Позитивный аффект и доброжелательный тон	Снизить негативную эмоциональную нагрузку.	Использование сострадательного языка, лёгкого юмора или метафор.

Поначалу соматическое отслеживание обычно проводится под руководством терапевта, обученного TRD, чтобы человек научился самостоятельно воспроизводить технику в повседневной жизни. Благодаря многократной практике мозг начинает связывать телесные ощущения с состояниями спокойствия и безопасности, способствуя постепенному ослаблению выученных цепей боли. 

Научные данные и недавние клинические случаи

Терапия реверсии боли (TRD) имеет эмпирическое подтверждение, особенно благодаря рандомизированному клиническому исследованию Ашара и соавторов (2021), в котором оценивалась эффективность этого вмешательства у людей с хронической болью в пояснице. Результаты показали, что у участников, получавших TRD, наблюдались:

1. значительное снижение интенсивности боли по сравнению с контрольными группами;
2. изменения активности областей мозга, участвующих в обработке боли и угрозы. 

Эти данные подтверждают гипотезу о том, что нейропластическую хроническую боль можно изменить с помощью вмешательств, направленных на изменение мозговой интерпретации боли, а не только на периферический подход. На клиническом уровне многочисленные описания случаев и клинические серии фиксируют значимые функциональные улучшения, такие как постепенное возвращение к избегаемым занятиям, уменьшение страха движения и восстановление участия в социальной и профессиональной жизни. 

Хотя TRD — не универсальное вмешательство при любой хронической боли, имеющиеся данные говорят о том, что это особенно полезный терапевтический вариант в случаях, когда активное структурное повреждение не выявляется и преобладают механизмы центральной сенситизации и научения боли. 

Практическое применение терапии реверсии боли (TRD) в нейропсихологии

Терапия реверсии боли (TRD) может естественным образом встраиваться в нейропсихологическую работу с пациентами с нейропластической хронической болью, затрагивая когнитивные, эмоциональные и поведенческие процессы, поддерживающие активацию цепей угрозы. Её применение не ограничивается чисто симптоматическим вмешательством: нейропсихология может играть важную роль в процессе переобучения, направленном на изменение паттернов внимания и интерпретации, подкрепляющих центральную сенситизацию. 

Когнитивная, эмоциональная и поведенческая оценка пациента с хронической болью

В рамках нейропсихологической оценки пациента с хронической болью клинически важно исследовать следующие компоненты: 

1. Когнитивные компоненты:
   • смещение внимания к телесным ощущениям и сигналам угрозы;
   • катастрофизирующий или гипербдительный стиль интерпретации боли;
   • дисфункциональные убеждения о теле, повреждении и неспособности («если болит, значит, что-то не так», «движение мне навредит»);
   • когнитивная ригидность и руминация, сосредоточенная на боли.
2. Эмоциональные компоненты:
   • уровень тревоги ожидания, страха движения (кинезиофобии) и страха повреждения;
   • аффективные состояния, связанные со стойкой болью, такие как фрустрация, безнадёжность или раздражительность;
   • трудности эмоциональной регуляции при появлении боли.
3. Поведенческие компоненты:
   • избегающее поведение и постепенное сокращение значимых занятий;
   • проверка состояния тела и постоянный поиск сигналов боли;
   • паттерны чрезмерной защиты тела, усиливающие ощущение хрупкости.

В рамках TRD эта оценка нужна не только для описания профиля пациента, но и для того, чтобы выявить петли обратной связи, поддерживающие активность цепей угрозы (внимание → интерпретация → эмоция → поведение → усиление сенситизации). Такая функциональная формулировка позволяет разрабатывать вмешательства, направленные на разрыв этих петель и создание корректирующего опыта телесной безопасности. 

Интеграция с физической, эрготерапевтической и медицинской помощью

Работа с пациентами с хронической болью обычно требует междисциплинарного подхода, при котором координация специалистов разных областей крайне важна, чтобы сообщения, получаемые пациентом от каждого из них, не противоречили друг другу и не подкрепляли восприятие боли как структурного повреждения или телесной хрупкости. 

С клинической точки зрения интеграция с другими дисциплинами позволяет:

• С медициной: согласовывать клиническую позицию с биопсихосоциальной моделью боли, избегая тревожных объяснений, подкрепляющих интерпретацию опасности. Медицинское подтверждение отсутствия активного повреждения облегчает работу по переосмыслению нейропластической боли.
• С физиотерапией и реабилитацией: способствовать постепенной экспозиции движению в рамках безопасности, уменьшая поведенческое избегание и страх движения. TRD вносит работу над когнитивной интерпретацией движения как безопасного, что усиливает эффекты физического вмешательства.

Согласованность между дисциплинами помогает пациенту получать последовательные сообщения о безопасности, снижая активацию цепей угрозы и способствуя нейропластическому переобучению. 

Заключение

В заключение, подход к хронической боли с позиций модели терапии реверсии боли (TRD) предлагает смену парадигмы в понимании боли с точки зрения нейронауки: от сигнала, связанного исключительно с повреждением тканей, к выученной реакции нервной системы, которая может сохраняться даже при отсутствии активного повреждения. С точки зрения нейропсихологии хронической боли этот подход позволяет рассматривать боль как динамическое явление, модулируемое опытом, научением и когнитивно-эмоциональным переосмыслением телесных сигналов.

Нейропластичность, понимаемая как способность мозга перестраивать свои цепи в зависимости от опыта, — нейронаучная основа, которая объясняет как хронизацию боли, так и возможность её обратного развития. Благодаря современным исследованиям мозга и хронической боли мы знаем, что подобно тому, как цепи угрозы могут «перетренироваться» из-за повторения болевых переживаний, связанных со страхом, телесной гипербдительностью и центральной сенситизацией, эти цепи могут ослабевать, когда организм на опыте узнаёт, что тело в безопасности и боль не представляет реальной угрозы. 

Помимо уменьшения боли, этот подход способствует изменению отношения пациента к своему телу, помогая восстановить функциональность, самостоятельность и участие в значимых занятиях. Таким образом, вмешательство не ограничивается «контролем симптома», а облегчает процесс нейрофункционального переобучения, в ходе которого мозг может изменить цепи, участвующие в хронической боли, и снизить устойчивую активацию сетей угрозы. 

С этой точки зрения подход к нейропластической хронической боли направлен на то, чтобы помочь нервной системе выйти из режима длительной тревоги и вернуться в состояние регуляции и безопасности, опираясь на принципы нейронауки боли и на такие вмешательства, как терапия реверсии боли, которые стремятся переобучить мозг интерпретировать телесные сигналы с позиции безопасности, а не опасности. 

Библиография

• Ashar, Y. K., Gordon, A., Schubiner, H., Uipi, C., Knight, K., Anderson, Z., Carlisle, J., Polisky, L., Geuter, S., Flood, T. F., Kragel, P. A., Dimidjian, S., Lumley, M. A., & Wager, T. D. (2021). Effect of pain reprocessing therapy vs placebo and usual care for patients with chronic back pain: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 78(1), 13–23. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2021.2669
• Bair, M. J., Robinson, R. L., Katon, W., & Kroenke, K. (2003). Depression and pain comorbidity: A literature review. Archives of Internal Medicine, 163(20), 2433–2445. https://doi.org/10.1001/archinte.163.20.2433
• Butler, D. S., & Moseley, G. L. (2013). Explain pain (2.ª ed.). Noigroup Publications.
• Gordon, A., & Alon, A. (2021). The way out: A revolutionary, scientifically proven approach to healing chronic pain. Avery.
• International Association for the Study of Pain. (2017). IASP terminology.
• Lucas, J. W., & Sohi, I. (2024). Chronic pain and high-impact chronic pain in U.S. adults, 2023 (NCHS Data Brief No. 518). National Center for Health Statistics.
• Pascual-Leone, A., Amedi, A., Fregni, F., & Merabet, L. B. (2005). The plastic human brain cortex. Annual Review of Neuroscience, 28, 377–401. https://doi.org/10.1146/annurev.neuro.27.070203.144216
• Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., et al. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: Concepts, challenges, and compromises. Pain, 161(9), 1976–1982.
• Sluka, K. A., Song, X.-J., Stevens, B., Sullivan, M. D., Tutelman, P. R., Ushida, T., & Vader, K. (2020). The revised IASP definition of pain: Concepts, challenges, and compromises. PAIN, 161(9), 1976–1982.
• Wager, T. D., Atlas, L. Y., Lindquist, M. A., Roy, M., Woo, C.-W., & Kross, E. (2013). An fMRI-based neurologic signature of physical pain. New England Journal of Medicine, 368(15), 1388–1397. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1204471

Если вам понравилась эта статья о нейронауке хронической боли и терапии реверсии боли (TRD), вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: