Il neuropsicologo Eriz Badiola spiega in questo articolo cos’è l’anosognosia, a cosa può essere associata e quali implicazioni ha nella vita quotidiana.
L’anosognosia è spesso un aspetto che passa in secondo piano quando si parla di neuropsicologia. Pertanto, attraverso il presente articolo si intende spiegare cos’è, a cosa può essere associata e quali implicazioni ha nella vita quotidiana e in ambito clinico.
Cos’è l’anosognosia?
L’anosognosia, neologismo derivante dalle parole greche a (senza), nosos (malattia) e gnosis (conoscenza), letteralmente sarebbe qualcosa come “mancanza di consapevolezza della malattia”. Cioè, la prospettiva su determinate limitazioni (cognitive, comportamentali, emotive o funzionali) della persona colpita differisce da quella di altre persone o dai risultati di test oggettivi.
Ciò può verificarsi come conseguenza di lesioni cerebrali derivanti da danno cerebrale acquisito o malattie neurodegenerative (Mograbi e Morris, 2018).
Questa difficoltà nel percepire le limitazioni può comprendere diversi aspetti: dal credere di poter vedere quando si è affetti da cecità corticale per danni al lobo occipitale (sindrome di Antón-Babinski), fino a ignorare di dimenticare la lista della spesa, passando per mettere in atto comportamenti che prima non si realizzavano e, ancora una volta, non esserne consapevoli.
Allo stesso modo, va indicato che l’anosognosia può essere parziale, essendo possibile che il paziente sia consapevole di qualche alterazione determinata, ma tralasci le altre, o che perfino minimizzi la rilevanza del problema.
Storia dell’anosognosia
La scoperta di questa peculiare condizione risale al 1914, quando il neurologo franco-polacco Joseph Babinski (vi potrà suonare anche per il segno di Babinski, il riflesso plantare) stava lavorando con pazienti che avevano subito un ictus nell’emisfero destro e di conseguenza soffrivano di una emiplegia sinistra. Nella traduzione del testo originale in inglese di Langer e Levine (2014) si commenta che quando a una delle pazienti le veniva chiesto di sollevare entrambe le braccia, lei sollevava il braccio destro senza problema e quando toccava sollevare il sinistro o non rispondeva o diceva di averlo sollevato. Evidentemente, non poteva sollevarlo, ma credeva di averlo fatto.
Anosodiaforia
Nell’articolo del 1914, il nostro caro Joseph coniò il neologismo anosognosia, anzi, aggiunse un’altra parola a questo contesto: anosodiaforia (indifferenza). Questa parola la impiegò per riferirsi alla condizione di quei pazienti dove l’emiplegia era vigente, ma dove l’importanza della paralisi passava in secondo piano. In altre parole: pur essendo consapevoli della loro emiplegia, non gliene importava minimamente, non riferivano alcun malessere al riguardo (Langer e Levine, 2014).
Rimanevano molti aspetti in sospeso e da ciò nasce un dibattito che si è protratto durante il secolo scorso: l’anosognosia esiste davvero o il paziente lo finge? Lo nega?
Il dibattito tra anosognosia e negazione del deficit
Il nostro protagonista credeva nell’esistenza dell’anosognosia, sebbene non sapesse come provarlo. Per lui non aveva molto senso che un paziente fingesse per mesi e mesi che il suo braccio funzionasse perfettamente.
D’altra parte, alcuni autori sostengono che la negazione del deficit sia spiegabile mediante il paradigma psicodinamico, collegando la mancanza di consapevolezza a resistenze o meccanismi di difesa (Ramachandran, 1995; Sims, 2014). Tuttavia, le prospettive neuroscientifiche attuali pongono sul tavolo il fatto che l’uso di meccanismi di difesa dovrebbe essere contestualizzato nei pazienti la cui anosognosia non dipende da alterazioni neurocognitive (Mograbi e Morris, 2018).
Attualmente, sappiamo che l’anosognosia è una realtà in gran parte neuropsicologica e che determinate lesioni cerebrali possono portare a soffrire questa condizione. Inoltre, esistono correlati neuroanatomici che ci avvicinano alla sua comprensione.
Basi neuroanatomiche dell’anosognosia e prevalenza
Babinski accennava che l’anosognosia poteva essere dovuta a lesioni nell’emisfero destro e che le alterazioni sensoriali potrebbero influire sulla sua esistenza (infatti, i pazienti non reagivano a stimoli esterni in quelle estremità).
Oggi sarebbe un errore determinare che una lesione specifica in un luogo preciso può provocare necessariamente alterazioni neuropsicologiche concrete. Tuttavia, possiamo parlare del fatto che lesioni in determinate strutture possono promuovere l’apparizione di tali alterazioni o che lesioni in diverse regioni siano potenzialmente associate alle stesse.
Come accennavo anteriormente, l’eziologia dell’anosognosia è varia, esistendo un’incidenza tra il 10 e il 18% nei pazienti che hanno subito ictus e che presentano emiparesi, mentre si considera che fino al 81% delle persone diagnosticate con Alzheimer soffra di qualche tipo di anosognosia e un 60% di coloro che presentano deterioramento cognitivo lieve la sperimenterà anch’esso (Acharya e Sánchez-Manso, 2018).
Nel caso dell’anosognosia per emiplegia, nonostante sia più frequente in lesioni unilaterali di destra o bilaterali, la frequenza di comparsa dell’anosognosia è simile nelle persone con lesioni (subcorticali e/o corticali) temporali, parietali o frontali. Tuttavia, la probabilità di esistenza di anosognosia è maggiore in quelle persone che subiscono lesioni sia a livello frontale che parietale, rispetto alle lesioni in altre regioni cerebrali (Pia, Neppi-Modona, Ricci e Berti, 2004).
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Anosognosia nel deterioramento cognitivo lieve
In una revisione sistematica recente (Mondragón, Maurits e De Deyn, 2019) si osserva che nei pazienti con deterioramento cognitivo lieve è abituale l’associazione tra l’anosognosia e la riduzione della perfusione, oltre che dell’attività nel lobo frontale e in strutture della linea mediana.
Anosognosia nella malattia di Alzheimer
Allo stesso modo, per quanto riguarda l’anosognosia nella malattia di Alzheimer, negli studi esaminati si osserva una minore perfusione, attivazione e metabolismo nelle strutture della linea mediana corticale, riscontrando lo stesso fenomeno in strutture parietotemporali, negli stadi più avanzati della malattia.
Implicazioni nella valutazione e riabilitazione neuropsicologica
Prima di tutto, nella valutazione neuropsicologica è possibile che, data l’anosognosia, il paziente metta in discussione la procedura. “Perché mi fai così tante domande?” mi disse una paziente che era venuta per essere valutata per iniziare la riabilitazione neuropsicologica dopo un ACV. La mancata collaborazione durante la valutazione potrebbe ostacolare la stessa e confrontare non sarebbe sempre una soluzione (nonostante possa sembrare evidente, più avanti spiegherò il perché). Per questo, e dato che la comparsa dell’anosognosia è molto varia, al momento di effettuare la valutazione neuropsicologica i test da somministrare dovrebbero essere adattati alla situazione individuale e unica del paziente. Pertanto, rimarrebbe a discrezione del professionista come affrontare la situazione con le abilità che acquisirà con l’esperienza.
Un’altra situazione che può presentarsi durante le sedute di riabilitazione è che il paziente con problemi di memoria (per esempio, persone con Alzheimer) ignori l’esistenza di deficit mnestici, potendosi avere una maggiore probabilità di anosognosia quanto più è avanzata la malattia (Hanseew et al., 2019). Ciò che accade con l’anosognosia associata ai problemi di memoria e alle persone che ne soffrono (soprattutto della memoria episodica) è che per quanto si confronte il paziente sull’esistenza di tali difficoltà, non è produttivo, perché si sentiranno peggio e probabilmente alla seduta successiva non ricorderanno quanto accaduto. In questo senso, raccomando la visione di “Quando e come affrontare l’anosognosia?”, un video dove si differenzia l’approccio per le persone con Alzheimer e per coloro che soffrono di DCA (Ruiz-Sánchez de León, 2020).
Per tutto ciò, non dobbiamo dimenticare di informare ed educare i familiari e i caregiver, affinché tengano in conto l’anosognosia, poiché può essere fonte di conflitti in cui possano sentirsi male sia il paziente sia il familiare. In questo contesto, due pilastri considerevoli per affrontare questa situazione sono: comprensione ed empatia. Sia da parte dei familiari che del neuropsicologo clinico.
In sintesi, l’anosognosia è una fedele compagna del danno cerebrale acquisito e delle malattie neurodegenerative, che dobbiamo tenere presente sia nella valutazione che nella riabilitazione neuropsicologica. L’approccio deve essere adattato al paziente e impostato da una prospettiva multidisciplinare. Inoltre, bisogna includere i familiari stessi e renderli partecipi nel percorso verso il miglioramento della qualità della vita delle persone che vogliamo aiutare.
Bibliografia
- Acharya, A. B., e Sánchez-Manso, J. C. (2018). Anosognosia. StatPearls Publishing: Treasure Island (Florida).
- Hanseeuw, B. J., Scott, M. R., Sikkes, S. A., Properzi, M., Gatchel, J. R., Salmon, E., … e Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. (2020). Evolution of anosognosia in alzheimer’s disease and its relationship to amyloid. Annals of neurology, 87(2), 267-280.
- Langer, K. G., e Levine, D. N. (2014). Babinski, J. (1914). Contribution to the study of the mental disorders in hemiplegia of organic cerebral origin (anosognosia). Tradotto da K.G. Langer & D.N. Levine. Tradotto dall’originale Contribution à l’Étude des Troubles Mentaux dans l’Hémiplégie Organique Cérébrale (Anosognosie). Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 61, 5–8.
- Mondragón, J. D., Maurits, N. M., e De Deyn, P. P. (2019). Functional neural correlates of anosognosia in mild cognitive impairment and alzheimer’s disease: a systematic review. Neuropsychology review, 29(2), 139-165.
- Mograbi, D. C., e Morris, R. G. (2018). Anosognosia. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 103, 385-386.
- Pia, L., Neppi-Modona, M., Ricci, R., & Berti, A. (2004). The anatomy of anosognosia for hemiplegia: a meta-analysis. Cortex, 40(2), 367-377.
- Ruiz-Sánchez de León, J.M. [LOGICORTEX Neuropsicologia]. (2020, 2 settembre). Quando e come affrontare l’anosognosia? [File video]. Recuperato da https://www.youtube.com/watch?v=uJi7_v_CluM
- Ramachandran, V. S. (1995). Anosognosia in parietal lobe syndrome. Consciousness and cognition, 4(1), 22-51.
- Sims, A. (2014). Anosognosia and the very idea of psychodynamic neuroscience (No. Ph. D.). Deakin University.
Altra bibliografia consigliata
- Orfei, M. D., Caltagirone, C., e Spalletta, G. (2009). The evaluation of anosognosia in stroke patients. Cerebrovascular diseases, 27(3), 280-289.
- Starkstein, S. E. (2014). Anosognosia in Alzheimer’s disease: diagnosis, frequency, mechanism and clinical correlates. Cortex, 61, 64-73.
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