Neuropsicologia clinica nella neurochirurgia dell’epilessia pediatrica

Con motivo del Día Internacional de la Epilepsia, el estudiante de Psicología Cristian Francisco Liebanas Vega nos habla en este artículo sobre la Neuropsicología clínica en la neurocirugía de la epilepsia pediátrica. En concreto, nos explica qué es la epilepsia, los tipos y causas de epilepsia, los estadios de la crisis epiléptica y los síndromes epilépticos que se asocian a manifestaciones cognitivas. Además, Liebanas hace hincapié en la importancia de la evaluación neuropsicológica y la neurorrehabilitación en pacientes con epilepsia

Definición y consideraciones clínicas de la epilepsia

La epilepsia, al igual que otros trastornos del neurodesarrollo, no es una sola entidad patológica, y aunque el distintivo de la epilepsia son las crisis recurrentes, en una proporción significativa de niños y adolescentes está asociada a problemas intelectuales de la cognición y de la conducta.

Crisis, epilepsia y síndrome epiléptico

El denominador común de la epilepsia son las crisis. Según la Liga Internacional Contra la Epilepsia (a partir de ahora, ILAE) una crisis se define como «la aparición transitoria de signos o síntomas debida a una actividad neuronal excesiva o sincrónica en el cerebro».

Tipos de crisis epiléptica

Se distinguen dos tipos básicos de crisis epiléptica:

1. Crisis focal

Excitabilidad localizada de origen cortical o subcortical que se produce dentro de redes limitadas a un hemisferio, pudiendo estar más localizada o distribuida.

Formas de manifestación

En este tipo de crisis la conciencia puede estar preservada o alterada y se puede observar distintas formas de manifestación:

• Inicio con signos motores: pudiendo presentar automatismos motores. Se pueden diferenciar distintos tipos de crisis como son:
  • Crisis atónicas,
  • clónicas,
  • hipercinéticas,
  • mioclónicas,
  • tónicas,
  • Comienzo no motor (automáticas).

• Pueden presentar manifestaciones de la función automática como es sudoración, cambios de temperatura, salivación excesiva, etc.
• Sensitivas: hormigueo, sensación de calor o frío, olores intensos, alteraciones visuales, o dolor.
• Cognitivas: dificultad para el lenguaje o alguna función cognitiva en concreto (afasia, apraxia o negligencia)
• Fallos médicos, sensación de Déjà vu, pensamientos repetitivos, alucinaciones, entre otros.
• Emocionales: Reacciones intensas y sin relación a la situación vivida, miedo, agresividad, llanto, cambios bruscos (risa-llan-to), etc.

2. Crisis generalizada

Difusa por todo el córtex. Se originan en algún punto dentro de las redes neurales distribuidas bilateralmente y se propagan rápidamente. Estas redes bilaterales pueden incluir estructuras corticales y subcorticales y ser asimétricas (Berg et al., 2017).

Pueden presentarse como:

• Motoras: tónico clónicas (tónicas y clónicas), mioclónicas, mioclónica troncocónica, mioclónica-atónica,
• No motoras: (ausencias): típica o atípica, ausencia mioclónica o con mioclonías palpebrales.

Cuando la crisis se prolonga más allá de 60 minutos y no remite con medicación, se considera un estatus epiléptico refractario. Según la ILAE (2017) esta es una condición que puede tener consecuencias a largo plazo, incluyendo el daño o muerte neuronal y la alteración de las redes neuronales, dependiendo del tipo y la duración de las convulsiones.

No todas las crisis son epilépticas, hay muchas circunstancias que pueden provocar crisis agudas no epilépticas. Tan importante es saber reconocer la semiología epiléptica como aquella que no lo es. Como pueden ser los trastornos paroxísticos no epilépticos definidos como, disfunción cerebral por mecanismos diferentes al de las crisis epilépticas. Estos mecanismos pueden ser:

• anóxicos (espasmo del sollozo),
• hípnicos (terror nocturno),
• psíquicos (crisis ansiedad),
• los movimientos estereotipados,
• contracciones musculares patológicas,
• espasmos musculares,
• etc.

La epilepsia se define como un trastorno nebral caracterizado por una predisposición duradera a generar crisis epilépticas que tiene consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales.

Conceptualmente, existe epilepsia cuando el paciente ha presentado al menos una crisis no provocada y existe un alto porcentaje de que aparezca una nueva crisis. En este sentido, la ILAE propone en 2014 una definición clínica operativa (práctica) de la epilepsia que es la que está actualmente en uso.

¿Qué es la epilepsia? Circunstancias por las que se define la epilepsia

1. Al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) con más de24 horas de separación;
2. crisis no provocada (o refleja) y una probabilidad de presentar nuevas crisis durante los 10 años siguientes similar al riesgo general de recurrencia (al menos el 60 %) tras la aparición de dos crisis no provocadas,
3. diagnóstico de un síndrome de epilepsia.

Estadios de la crisis epiléptica

Cada evento epiléptico suele tener 3 estadios que se deben conocer y saber reconocer: precrisis, inicio de crisis, poscrisis.

1. Fase precrisis

En esta fase se dan los factores precipitantes o facilitadores de la crisis, como pueden ser, fiebre, sobreestimulación, falta de sueño, etc. Hay que aprender a reconocer cuales son los estímulos facilitadores de las crisis en cada paciente con el objetivo de evitarlos en la medida de lo posible o bien minimizarlos.

En ocasiones, son estímulos ambientales los factores desencadenantes de la crisis, como la exposición a determinados estímulos luminosos, sonidos bruscos o inesperados. Incluso en algunos casos más graves como las encefalopatías epilépticas y del desarrollo, la estimulación sensorial puede provocar una crisis. En encefalopatías que cursan con afectación motora se observa que a veces las crisis suelen aparecer cuando el paciente quiere realizar un movimiento voluntario.

2. Inicio de crisis

Se dan las manifestaciones clínicas propias de cada tipo de crisis. Las más llamativas suelen ser las tónico-clónica generalizadas, pero también las hay más sutiles como son las mio-conías palpebrales.

3. Poscrisis

La fase poscrisis o postictal también cuenta con manifestaciones clínicas como son dolores de cabeza, somnolencia, debilidad muscular, etc.

Un síndrome epiléptico se define como “un conjunto singular de características clínicas y del EEG, a menudo respaldadas por hallazgos etiológicos específicos” (estructurales, genéticos, metabólicos, inmunitarios e infecciosos).

Con frecuencia conlleva implicaciones pronósticas o terapéuticas y, a menudo, tienen presentaciones dependientes de la edad, lo que significa que generalmente comienzan a edades específicas y, en algunos casos, también pueden remitir a ciertas edades.

Muchos síndromes están fuertemente correlacionados con una variedad de comorbilidades específicas intelectuales, psiquiátricas y de otro tipo, mientras que, en otros síndromes, la ausencia de tales comorbilidades es un rasgo característico.

Síndromes epilépticos según la edad de aparición

Los síndromes epilépticos se han agrupado tradicionalmente según la edad de aparición. La ILAE describe por separado los:

1. Sindromi d’esordio nei neonati e nei lattanti (fino ai 2 anni di età);
2. i sindromi d’esordio nell’infanzia;
3. i sindromi che possono iniziare a età variabili (cioè, sia in pazienti pediatrici che adulti).

Quando l’epilessia si verifica mentre il sistema nervoso è in sviluppo, compaiono le manifestazioni tipiche della malattia neurologica nell’infanzia che corrispondono a un disturbo dello sviluppo neurologico.

Esistono ragioni epidemiologiche, anatomiche, logiche e fisiopatologiche per affermare che l’epilessia nei casi infantili e giovanili sia un disturbo dello sviluppo neurologico. Ma soprattutto ci sono ragioni legate allo stesso sviluppo neurologico perché il cervello immaturo è ipereccitabile e le sue proprietà cambiano con il momento maturativo e determinano la comparsa di sindromi epilettiche specifiche per l’età (Mas Salguero, 2020).

Cause dell’epilessia

Nel 2017, la ILAE esorta a classificare l’epilessia secondo la sua causa e nel contesto delle comorbilità, come i disturbi dello sviluppo neurologico, con l’intento di raggiungere un controllo ottimale delle crisi e migliorare la qualità della vita. Sebbene le cause dell’epilessia nell’infanzia e nell’adolescenza siano molto varie, possiamo distinguere tre grandi gruppi:

1. Epilessia di causa lesiva

Originata da qualsiasi agente che causi un danno permanente al cervello: lesioni per prematurità, infezioni, malformazioni, traumi, ipossia, ecc.

2. Epilessia di origine genetica

La maggior parte per una alterazione de novo (sindrome di Dravet, per esempio), e altre volte con un carattere chiaramente ereditario (crisi neonatali familiari benigne, per esempio),

Crisi che causano lesioni epilettogene. È il caso delle encefalopatie infiammatorie acute che causano stato epilettico, la sindrome emiconvulsione-emiplegia (IHHS) o l’encefalopatia epilettica refrattaria indotta dalla febbre (FIRES) e la cui causa è sconosciuta.

Tutte alterano il funzionamento normale del cervello e generano una situazione di alta eccitabilità cerebrale che, per vari meccanismi, facilita la comparsa dei diversi tipi di crisi.

Manifestazioni cliniche in base al tipo di crisi

È di fondamentale importanza saper rilevare e riconoscere la semiologia più frequente nei diversi tipi di crisi, questo aiuterà a delineare un quadro clinico della patologia epilettica di ogni paziente che sarà di grande utilità per pianificare il programma di intervento o prevenzione.

Talvolta le manifestazioni cliniche sono molto sottili, per questo si raccomanda di chiedere ai familiari una descrizione minuziosa degli episodi e di effettuare registrazioni degli stessi ogni volta che sia possibile. A seconda della localizzazione delle crisi si possono osservare diverse manifestazioni cliniche.

Di seguito vengono mostrate alcune delle manifestazioni cliniche che si osservano con maggiore frequenza nei pazienti pediatrici.

1. Crisi focali temporali

Temporale mesiale

I pazienti possono presentare fastidio epigastrico ascendente (descritto come bruciore o dolore nella bocca dello stomaco), aumento o comparsa di bava, eruttazioni, pallore, volto arrossato, blocco della respirazione, dilatazione pupillare, paura, panico e allucinazioni olfattive o gustative.

Temporale neocorticale

La sintomatologia più frequente nell’infanzia è la presenza di automatismi (succhiamento, masticazione o deglutizione, smorfie facciali, sorriso più pronunciato da un lato del volto, ecc.) e lo sguardo con apparente assenza temporale.

Durante l’automatismo il paziente è amnesico, sebbene possa comportarsi come cosciente, seppur confuso. La durata media è di 1-2 minuti.

Le sensazioni di paura e smarrimento sono anch’esse manifestazioni cliniche frequenti nell’infanzia (Etchepareborda, 1999).

2. Crisi focali frontali

Zona dorsolaterale

• Scariche nell’estremità anteriore della faccia dorsolaterale del lobo frontale: originano crisi di tipo tonico-clonico generalizzato, con rapida propagazione posteriormente, movimenti oculari anomali e perdita di coscienza. L’attività elettrica si propaga rapidamente verso aree posteriori.
• Scariche nella zona intermedia della faccia dorsolaterale: producono crisi convulsive di tipo parziale complesso.
• Se la scarica elettrica è localizzata nella popolazione neuronale, immediatamente anteriore alla scissura di Rolando: produce crisi con sintomi motori, propagandosi seguendo l’ordine della rappresentazione somatotopica di quest’area cerebrale (iniziano in un dito della mano e si propagano per tutta l’estremità, per esempio), note come crisi di tipo jacksoniano, senza alterazione della coscienza.
• Se la scarica elettrica si verifica nella cosiddetta regione opercolare del lobo frontale: produce crisi masticatorie, deglutorie, eccessiva salivazione, disartrie e segni motori parziali a livello facciale, senza perdita di coscienza.

Zona mediale

• Se la scarica appare nell’area motoria supplementare si osservano solitamente movimenti di rotazione della testa e degli occhi verso il lato opposto, accompagnati contemporaneamente da rotazione del tronco nello stesso senso, contrazioni toniche del braccio controlaterale e disartria (Palacios y Clavijo-Prado, 2016).
• Quando la scarica elettrica interessa la regione cingolata o pericallosa, le manifestazioni sono: movimenti bimanuali, movimenti bipedali, brevi assenze, riso o pianto immotivato, crisi di terrore, di furore e segni autonomici (tachicardia, tachipnea, dilatazione delle pupille) (Etchepareborda, 1999).

Zona basale

• Quando le scariche compaiono nella zona basale o orbitale del lobo frontale compaiono automatismi gestuali, movimenti tonici e clonici dei quattro membri, allucinazioni olfattive, segni autonomici (tachicardia, tachipnea, midriasi) e cadute improvvise. (Etchepareborda, 1999).

3. Crisi di assenza

Sono un tipo di epilessia generalizzata.

Le assenze tipiche comportano una disconnessione dall’ambiente con inizio e fine bruschi e di breve durata. Talvolta sono accompagnate da manifestazioni motorie, come movimenti orali o oculari.

Le assenze atipiche comportano una disconnessione dall’ambiente con inizio e fine più graduali e di maggiore durata. I pazienti di solito non ricordano l’episodio.

In alcuni tipi di assenze il paziente sembra essere cosciente e talvolta può arrivare a emettere vocalizzazioni. Ci sono assenze che si verificano quando il paziente è sottoposto a una determinata attività come la lettura o la scrittura (Alonso, 2020).

Questo tipo di crisi tende a incidere sulla performance cognitiva del paziente, soprattutto quando si verificano con molta frequenza, i pazienti riprendono il compito confusi, senza obiettivo e quindi influendo sulla resa dello stesso. Spesso passano inosservate dall’ambiente familiare e scolastico e incidono significativamente sui loro apprendimenti. Talvolta vengono erroneamente diagnosticati principalmente con ADHD o disturbo dell’apprendimento.

4. Spasmi epilettici infantili

È un tipo di crisi poco frequente. Se non viene trattata in tempo può verificarsi un arresto nello sviluppo neurologico e perfino una regressione.

Si manifestano spasmi caratterizzati da caduta della testa, sollevamento ed estensione degli arti superiori e inferiori, arcuamento della schiena, inclinazione in avanti del tronco ed elevazione delle ginocchia quando è disteso. Possono anche presentarsi in modo più sottile come lievi cadute della testa, deviazioni sottili degli occhi, ecc.

È importante non confonderli con le coliche del lattante, il riflesso di Moro esaltato e le mioclonie benigne del sonno, tra gli altri (Alonso, 2020).

Queste sono alcune delle manifestazioni cliniche che possiamo osservare nelle crisi epilettiche, ma ne possono verificare molte altre che differiscono per modalità e frequenza rispetto a quelle presentate. Vale la pena menzionare che nei neonati e nei lattanti a volte le crisi sono più sottili o possono essere confuse con eventi parossistici non epilettici (descritti precedentemente); è sempre necessario escludere una patologia epilettiforme in caso di qualsiasi dubbio.

Sindromi epilettiche associate a manifestazioni cognitive

Di seguito descriveremo brevemente alcune sindromi epilettiche che si presentano con encefalopatia.

1. Sindrome di West

Encefalopatia epilettica caratterizzata da spasmi infantili, tisarimia (pattern elettroencefalografico) e arresto nello sviluppo neurologico che coinvolge tutte le aree. Esistono differenze nel profilo neuropsicologico dei pazienti. Si possono trovare pazienti con un profilo di funzionamento con lieve compromissione e pazienti con un alto grado di compromissione. I casi sintomatici, cioè quelli con una causa nota, hanno una prognosi peggiore rispetto ai casi in cui non si conosce la causa. (Fundacion Sindrome de West, 2011).

2. Sindrome di Lennox-Gastaut

Le manifestazioni cliniche di questa sindrome sono crisi toniche predominanti nel sonno, crisi atoniche, assenze atipiche e deterioramento neuropsicologico progressivo. Più tardi iniziano le crisi e minori sono gli antecedenti, migliore sarà la risposta al trattamento e la prognosi rispetto allo sviluppo cognitivo.

Danno spesso luogo a una refrattarietà al trattamento richiedendo politerapia farmacologica, circostanza che aggrava ancor più la sintomatologia cognitiva. (Fundacion Sindrome de West, 2011)

3. Sindrome di Dravet

È una sindrome epilettica rara, caratterizzata da 3 fasi evolutive:

Epidemiologia dell’epilessia e fisiologia del cervello in sviluppo

L’incidenza dell’epilessia per età presenta una curva a forma di «U» (Immagine Incidenza dell’epilessia), con valori massimi nei primi dieci anni di vita che poi si stabilizzano per tornare a aumentare nelle età più avanzate.

L’incidenza dell’epilessia infantile è maggiore alle età più basse. Non solo interferisce con la crescita dell’encefalo ritardando la comparsa di comportamenti adattativi appropriati, ma la probabilità che compaia nel corso di un disturbo del neurosviluppo è molto superiore a quella della popolazione generale e ciò risulta molto significativo. La sovrapposizione di sindromi epilettiche con qualche disturbo del neurosviluppo è molto frequente.

Le encefalopatie epilettiche compaiono in età precoce e si caratterizzano per un elettroencefalogramma con scariche elettriche anomale e intrattabili che si associano a una disfunzione neurologica progressiva con un impatto considerevole sul neurosviluppo, in modo tale che compaiono deficit permanenti nella motricità, nella cognizione e nel comportamento sociale caratteristici di diversi disturbi del neurosviluppo.

D’altra parte, altre condizioni che si presentano con un disturbo del neurosviluppo (come la sindrome di Rett, della X fragile, la trisomia 21 o il complesso della sclerosi tuberosa, tra molte altre) hanno un elevato rischio di epilessia, che a sua volta peggiora la prognosi della patologia di base.

Che il numero di persone che esordiscono con epilessia sia maggiore alle età estreme della vita non è casuale. Molto probabilmente è strettamente correlato ai processi cerebrali di sviluppo nell’infanzia e di degenerazione nella vecchiaia (formazione di connessioni durante la crescita e loro disconnessioni nella senilità).

Tuttavia, anche se i meccanismi sinaptici che vengono ostacolati sono gli stessi in entrambi gli estremi della vita, i risultati non sono uguali.

L’epilessia nell’infanzia è più frequente, con tipi e sindromi più vari e i suoi meccanismi fisiopatologici sono strettamente associati alla crescita del cervello.

Il momento del neurosviluppo condiziona l’anatomia e la fisiologia encefalica e di conseguenza le caratteristiche delle crisi convulsive.

Così, se osserviamo l’incidenza dei diversi tipi di crisi (Figura 4.1. Incidenza dell’epilessia), vediamo che le crisi miocloniche sono le più frequenti nel neonato, quando le aree primarie motorie e sensoriali sono appena mielinizzate e le scariche epilettiche non possono propagarsi. Sebbene molto meno frequenti, anche a questa età si osservano crisi focali.

Tuttavia, non esistono crisi emicorporee né generalizzate, che possono presentarsi solo man mano che si formano le connessioni intracorticali e la mielinizzazione avanza.

Seguendo un gradiente postero-anteriore si attivano successivamente le connessioni delle regioni:

• Perisilviana – dalla nascita,
• parieto-occipitale – tra i 3 e i 7 mesi di età,
• frontale premotoria – dai 12 mesi al primo decennio di vita.

Allo stesso tempo la mielinizzazione segue un gradiente caudo-rostrale.

Tutto ciò contribuisce alla semiologia delle crisi del neonato e del lattante, che è determinata da queste caratteristiche anatomiche e funzionali, oltre che dalla specializzazione emisferica e dalla maturazione progressiva delle vie lunghe.

Per poter crescere, creare circuiti e modificarli, è necessario che i neuroni del sistema nervoso infantile siano facilmente eccitabili. Che le loro sinapsi siano facilitanti (eccitatorie) e non ostacolino questo sviluppo (inibitorie).

Abbiamo visto che nei primi due anni di vita il fenomeno predominante del neurosviluppo è la sinaptogenesi. Avviene a una velocità vertiginosa (si formano circa 1000 nuove sinapsi al secondo) che si attivano in modo continuo per avviarsi e sincronizzarsi l’una con l’altra.

Da un lato, la neurotrasmissione del neurone immaturo è fondamentalmente facilitatrice: il recettore GABA favorisce l’ingresso di cloruro nella cellula e vi è un’abbondanza di recettori del glutammato; entrambe le circostanze favoriscono il passaggio del segnale elettrico e aumentano l’eccitabilità neuronale.

D’altra parte, i circuiti neuronali in formazione hanno una resistenza intrinseca più elevata (che favorisce la trasmissione dei potenziali d’azione) ed emettono scariche periodiche che facilitano la sincronizzazione delle nuove reti con un’attività discontinua che aumenta con la maturazione. Tutto questo ambiente eccitatorio facilita la crescita e l’apprendimento, ma a sua volta favorisce lo sviluppo di meccanismi epilettici.

Fattori protettivi contro l’iper-eccitabilità

Fattori protettivi intrinseci contro l’iper-eccitabilità

Poiché l’epilessia si verifica solo nell’1-2% dei bambini di età inferiore ai due anni, il cervello dispone di fattori protettivi intrinseci contro questa iper-eccitabilità:

• Alta concentrazione di fattori neurotrofici, che sono neuroprotettivi,
• i trasportatori di ricaptazione del glutammato negli astrociti,
• cascate citotossiche immature che proteggono dalla tossicità del glutammato,
• minore concentrazione di citochine pro-infiammatorie.

Fattori protettivi estrinseci contro l’iper-eccitabilità

Anche altri fattori estrinseci agiscono come protettori:

• L’ossitocina materna secreta al parto provoca un’uscita di cloruro dal neurone fetale favorendo un’azione più inibitoria del GABA,
• l’alimentazione ricca di lipidi del neonato favorisce la formazione di corpi chetonici, che hanno un effetto protettivo cerebrale.

A partire dal secondo anno di vita si rallenta la formazione delle sinapsi e la mielinizzazione cerebrale è più avanzata ciò che contribuisce alla diminuzione dell’incidenza dell’epilessia a partire da questa età.

L’epilessia precoce si verifica quando su questa iper-eccitabilità naturale del cervello in sviluppo agiscono meccanismi lesivi specifici dell’infanzia (difetti genetici, della migrazione neuronale, agenti infiammatori infettivi o traumatici e tumori) che possono agire a livello presinaptico, postsinaptico, della glia o delle molecole di adesione cellulare. Inoltre, interagiscono tra loro, rendendo il loro studio molto più complesso.

Le alterazioni delle proteine sinaptiche causano una disfunzione dei circuiti neuronali e partecipano nel meccanismo eziologico e lesivo sia delle sindromi epilettiche dell’infanzia sia delle patologie correlate all’autismo o alla disabilità intellettiva.

Studi genetici delle epilessie infantili

Effettivamente, lo studio genetico delle epilessie infantili ha portato al riconoscimento di geni la cui alterazione e perdita di funzione comporta effetti avversi sul neurosviluppo accompagnati o meno da epilessia.

È il caso del gene SCN2A che codifica la subunità alfa 2 del canale del sodio. Le sue mutazioni possono causare disturbi di gravità variabile che includono:

• le crisi infantili familiari benigne (scompaiono a due anni senza conseguenze a lungo termine),
• un’encefalopatia epilettica infantile (con crisi di difficile controllo prima dell’anno di vita, seguite da ritardo dello sviluppo neurologico),
• o un disturbo dello spettro autistico in cui solo il 30% degli interessati svilupperà epilessia, in questo caso dopo i dodici mesi di vita.

Questi casi di epilessie che condividono un’origine genetica con i disturbi dello sviluppo neurologico hanno provocato cambiamenti nella classificazione delle epilessie della ILA che sostituisce il termine «encefalopatia epilettica» (2010) con «encefalopatia epilettica e dello sviluppo» (2017).

Si tratta di un ulteriore progresso verso il riconoscimento che l’epilessia infantile e giovanile dovrebbe essere considerata, senza riserve, un disturbo dello sviluppo neurologico, e sempre più ricerche supportano questa premessa.

Valutazione neuropsicologica e l’importanza del ruolo del neuropsicologo clinico nell’epilessia pediatrica

Attualmente, ha acquisito grande importanza non solo la valutazione neuropsicologica dei pazienti con epilessia ma anche la figura del neuropsicologo nei team e nelle unità di epilessia sia nell’assistenza diagnostica e nell’intervento chirurgico che nella riabilitazione.

E nel caso della popolazione pediatrica la valutazione e il follow-up neuropsicologico forniscono informazioni essenziali per la gestione e l’orientamento dei bambini con epilessia, poiché l’effetto di questa malattia su un cervello in sviluppo può provocare l’instaurarsi di estese reti disfunzionali (Fournier, 2019).

Gli obiettivi della valutazione neuropsicologica possono intendersi anche come motivo diagnostico, poiché le alterazioni cognitive o comportamentali possono fornire dati importanti per la localizzazione e lateralizzazione delle crisi di grande utilità nella chirurgia dell’epilessia. Ma aiuta anche a comprendere la sindrome epilettica in generale, il che permette di prendere migliori decisioni terapeutiche sia farmacologiche che non farmacologiche.

Obiettivi di uno studio neuropsicologico nell’epilessia pediatrica

Secondo Chulune (2010), possiamo evidenziare i seguenti obiettivi di uno studio neuropsicologico:

1. Stabilire una base di riferimento del profilo neuropsicologico per identificare quando esiste il rischio di problemi dello sviluppo, cognitivi, accademici o psicopatologici dal momento in cui si verifica la prima crisi.
2. Aiutare nell’individuazione di disturbi neurologici. Spesso nella popolazione pediatrica questi passano inosservati e si confondono con ritardi normali dello sviluppo.
3. Monitorare i cambiamenti a livello cognitivo e comportamentale nel corso della malattia.  
4. Diagnosticare alterazioni psicopatologiche e valutarne l’impatto, sia sulla cognizione che sulla capacità adattiva.
5. Aiutare a prendere decisioni sulla pianificazione di misure terapeutiche ed educative.
6. Registrare e documentare i possibili effetti collaterali avversi, sia a livello cognitivo che comportamentale, derivanti dal trattamento con farmaci antiepilettici.  

La ILAE, consiglia che la valutazione neuropsicologica debba essere inclusa nella routine di cura dei pazienti con epilessia (Wilson et al., 2015), e pertanto il ruolo del neuropsicologo clinico deve essere attivo e andare ben oltre la somministrazione di prove cognitive e il loro analisi statistica; è richiesta una formazione estesa e anni di esperienza nel campo della neuropsicologia sia clinica che dello sviluppo.

Le analisi della semiologia cognitiva in questo tipo di studi acquisiscono grande importanza per riuscire ad analizzare e sintetizzare le informazioni che ci forniscono da un lato i test somministrati, con le informazioni raccolte nella cartella clinica e nell’esame del paziente.

Tenendo conto che in molte occasioni le valutazioni in bambini piccoli con importanti alterazioni nello sviluppo neurologico ci renderanno difficile l’uso di protocolli strutturati, richiedendo la capacità del professionista di adattare test e compiti cognitivi con l’obiettivo di ottenere il profilo cognitivo che consenta gli obiettivi sopra citati.

Protocolli di valutazione neuropsicologica

Date le caratteristiche dell’epilessia nella popolazione pediatrica e le sue implicazioni nello sviluppo, risulta molto complicato stabilire protocolli standard come accade nei casi dei pazienti adulti, dove esistono vari protocolli approvati dalla comunità scientifica sia nazionale che internazionale, che permettono di guidare queste valutazioni.

È importante comprendere che non possiamo valutare funzioni cognitive o circuiti che sono ancora in via di sviluppo o non si sono ancora formati; allo stesso modo, è importante considerare che nella popolazione pediatrica esistono un maggior numero di fattori che possono influenzare un processo di valutazione e interferire nella prestazione del paziente durante l’esame, per cui la raccomandazione principale nei protocolli infantili è la flessibilità, l’abituazione del paziente all’esaminatore prima dell’inizio del protocollo e che il tempo non venga considerato un fattore determinante.

Non è consigliabile utilizzare protocolli esclusivamente di screening cognitivo, i protocolli devono essere sufficientemente ampi per permetterci di coprire i diversi processi e domini cognitivi che ci consentano di conoscere il profilo di funzionamento neuropsicologico del paziente. Dobbiamo tenere presente che funzioni come la memoria non possono essere esplorate in modo affidabile nei minori di 5 anni.

Nell’esame delle funzioni esecutive e in determinati processi sottocorticali dobbiamo sapere che i test a nostra disposizione sono molto sensibili, ma poco specifici, poiché possono essere frequentemente alterati dai farmaci antiepilettici, che, per il loro effetto sedativo, diminuiscono la velocità di elaborazione e i sistemi di mantenimento attentivo; pertanto molti test dipendenti dall’elaborazione delle informazioni risulteranno alterati in modo secondario, non permettendoci di ottenere dati oggettivi quantitativi.

È allora che la semiologia cognitiva e le analisi qualitative assumono maggiore rilievo per le conclusioni.

Neuropsicologia clinica nella neurochirurgia dell’epilessia pediatrica

È consueto che la neurochirurgia dell’epilessia nei pazienti pediatrici non sia considerata una delle principali linee d’azione. Tuttavia, non dovrebbe essere considerata come ultima risorsa per le epilessie farmacoresistenti.

Tenendo conto dell’importanza di un cervello in sviluppo, l’obiettivo principale di tutto il team specializzato delle unità di chirurgia dell’epilessia deve essere innanzitutto quello di non peggiorare le prognosi dello sviluppo neurologico. E, per questo, l’apporto della neuropsicologia assume importanza vitale. Il ruolo del neuropsicologo sarà principalmente attivo nel processo di valutazione e selezione dei candidati, così come al momento dell’intervento. Ma, soprattutto, per il processo post-operatorio, momento in cui il neuropsicologo è una figura di guida sia per la famiglia che per i team medici e di riabilitazione.

Grazie ai progressi nelle tecniche di neuroimaging strutturale e funzionale è migliorata la rilevazione precoce di possibili candidati che presentano lesioni o anomalie strutturali come causa dell’epilessia refrattaria. (Berg et al., 2017).

Principali obiettivi di una valutazione neuropsicologica nell’epilessia

I principali obiettivi di una valutazione neuropsicologica, che attualmente fanno parte dei protocolli delle unità di chirurgia dell’epilessia secondo la ILAE (Jayakar et al., 2014) sono:

1. Stabilire una linea di base per quantificare l’impatto della chirurgia e i suoi risultati,
2. caratterizzare i punti di forza e i deficit cognitivi, non sempre rilevati precedentemente,
3. contribuire alla localizzazione o lateralizzazione della funzione,
4. informare sui rischi di deficit dopo la chirurgia,
5. fornire informazioni sui bisogni educativi dei bambini e pianificare la loro riabilitazione,

Il protocollo preoperatorio standard consiste in:

• Uno studio di neuroimmagine strutturale ad alta definizione (Risonanza Magnetica 3 Tesla),
• studio neurofisiologico che consiste in un monitoraggio video-elettroencefalografico (video elettroencefalogramma),
• studio neuropsicologico completo.

Con l’obiettivo di ottenere buoni risultati postoperatori (resezione completa della lesione con minime sequele funzionali) è fondamentale che la localizzazione della lesione nella zona epilettogenica sia il più precisa possibile.

Per questo è fondamentale saper differenziare tra zona sintomatica, la porzione di corteccia che si attiva per una scarica epilettogenica e produce i sintomi ictali; e la zona irritativa, la corteccia che genera gli scarichi interictali, che sono quelli che si intendono localizzare con l’elettroencefalogramma (EEG) e la risonanza magnetica nucleare (RMN).

Questi scarichi generalmente non producono sintomi, poiché per questi è necessario che si verifichino scariche post-ictali di grande intensità, la maggior parte dei sintomi si genera per propagazione. Solo, occasionalmente, se la crisi origina in una zona eloquente produce manifestazioni cliniche. (Rosenow e Luders 2001).

Non sempre è necessaria una resezione completa della lesione per ottenere un buon risultato clinico e talvolta, nonostante una resezione completa della lesione, le crisi persistono (López e Pomposo-Graztela, 2001). Ciò avviene principalmente perché gli studi strutturali permettono solo di avere un abbozzo della lesione come “la punta dell’iceberg” e perciò molte delle decisioni finali sulla resezione completa o meno vengono prese durante l’intervento, quando è possibile avere informazioni dirette sulla lesione. È per questo che la figura del neuropsicologo è necessaria in sala operatoria nonostante non si risvegli in tutte le occasioni il paziente.

Questa figura assume ancora maggiore importanza nel campo pediatrico, poiché il neuropsicologo instaura una relazione diretta con il bambino e un legame di fiducia con la famiglia.

Plasticità cerebrale

Il potenziale di plasticità cerebrale nell’infanzia è critico per la pianificazione di un intervento, non solo per la capacità di riorganizzazione delle funzioni cognitive ma anche per l’alterazione che la cronicità delle crisi genera nello sviluppo neurocognitivo, causando maggiori ritardi cognitivi.

Pertanto, lo sviluppo neurocognitivo dei bambini sottoposti a interventi dipenderà da molteplici fattori:

• eziologia della lesione,
• età di insorgenza delle crisi,
• età al momento dell’intervento,
• tipo di intervento, complicanze,
• trattamenti farmacologici,
• contesto precedente all’intervento,
• accesso a interventi di neuroriabilitazione precedenti,
• ecc.

Tuttavia, è chiaro che, se è possibile ottenere un controllo totale o una diminuzione significativa delle crisi con la sospensione o riduzione dei farmaci antiepilettici, lo sviluppo cognitivo dei pazienti mostrerà un’evoluzione significativa.

La maggior parte delle informazioni di cui disponiamo proviene da casi e esperienze isolate o da serie brevi. È necessario documentare l’evoluzione di questi pazienti a livello neuropsicologico per permetterci di analizzare meglio i rischi-benefici di interventi precoci e radicali (Fournier, 2019).

I protocolli specifici saranno simili a quelli presentati in precedenza, con sfumature a seconda del caso, si può approfondire determinate funzioni come il linguaggio, la memoria o la funzione visuo-spaziale.

O anche includere registrazioni di scale psicopatologiche che permettano di escludere o confermare alterazioni dell’umore e della personalità.

Seguimiento del paciente

Tuttavia, ciò che varia in modo più significativo è il monitoraggio del paziente, poiché nel caso di un protocollo chirurgico è importante valutare il livello di coscienza e le funzioni di base del bambino al risveglio dall’intervento, così come nei giorni successivi prima della dimissione ospedaliera e a 6 mesi effettuare una valutazione postoperatoria completa del profilo neuropsicologico. L’obiettivo principale è marcare le direttive del programma di riabilitazione e i sostegni educativi necessari per ogni caso.

In alcuni casi, sia per l’età del paziente (generalmente 7-8 anni) sia per il tipo di lesione e la relazione che questa può avere con aree eloquenti, si può prendere in considerazione una valutazione intraoperatoria con mappaggio cerebrale intraoperatorio. In questi casi in particolare l’addestramento alla valutazione e al controllo del paziente con il neuropsicologo referente deve far parte del protocollo abituale.

Tuttavia, di norma si cerca di evitare di sottoporre un paziente pediatrico a questo tipo di protocolli, cercando prima di analizzare il caso con studi complementari come la risonanza magnetica funzionale o il Test de Wada.

Quando non si ottengono dati conclusivi o il rischio è molto alto nell’area eloquente (soprattutto in linguaggio e memoria) è necessario eseguire il mappaggio cerebrale intraoperatorio. Per questo è consigliabile, nella misura del possibile (dato che dipende dalle risorse di ogni ospedale) realizzare un protocollo di valutazione neuropsicologica mesi prima dell’intervento con gli obiettivi di:

• valutare completamente il paziente in modo longitudinale,
• instaurare una relazione di fiducia con il bambino e la famiglia,
• eseguire un addestramento simulato delle prove che verranno utilizzate durante il mappaggio cerebrale.

In questo periodo precedente all’intervento, è inoltre consigliabile sviluppare un programma di riabilitazione e stimolazione neuropsicologica, che ci permetta di ottenere non solo migliori risultati nello studio preoperatorio, ma anche migliori risultati in sala operatoria e di evitare possibili crisi d’ansia che potrebbero causare persino un disturbo da stress post-traumatico.

Neuroriabilitazione cognitiva nell’epilessia

Fattori dei pazienti con epilessia da considerare per realizzare un programma di neuroriabilitazione

Il profilo neuropsicologico nei pazienti con epilessia varia a seconda di diversi fattori; i principali da considerare nel programma di neuroriabilitazione sono:

1. Età di insorgenza delle crisi

Come già accennato precedentemente, l’età rappresenta un fattore determinante nella fisiopatologia dei diversi tipi di crisi e sindromi epilettiche, poiché le modificazioni strutturali e funzionali che il cervello sperimenta dalla nascita fino all’adolescenza condizionano l’espressione clinica e neurofisiologica delle epilessie.

Il momento di comparsa dei sintomi e lo stato di maturazione precedente delle funzioni cerebrali definiscono l’interessamento dello sviluppo neurocognitivo.

L’insorgenza precoce delle crisi epilettiche provoca un rischio maggiore di deterioramento cognitivo. Diversi studi suggeriscono che il periodo più critico e con maggiore impatto sullo sviluppo neurocognitivo è tra 0 e 5 anni (Mauri et al., 2001).

2. Tipi di crisi

Di norma le crisi generalizzate implicano un maggior coinvolgimento cognitivo rispetto alle crisi di carattere focale.

• Le crisi generalizzate interessano strutture profonde sottocorticali, il talamo e il sistema di attivazione reticolare del tronco encefalico, coinvolti nel controllo di funzioni cerebrali complesse.
• Le epilessie focali sono solitamente associate a deficit neuropsicologici specifici a seconda della localizzazione delle crisi (Mulas et al, 2006).

3. Frequenza delle crisi

Una maggiore frequenza di crisi epilettiche compromette in misura maggiore il funzionamento cognitivo sottostante.

Etiología de la epilepsia o síndrome epiléptico

L’encefalopatia epilettica (come la sindrome di West o la sindrome di Lennox-Gastaut, per esempio) è quella che ha la peggiore prognosi poiché implica un deterioramento progressivo della funzione cerebrale includendo nella sua evoluzione un interessamento neuropsicologico progressivo, probabilmente secondario all’attività elettrica anormale, eccessiva e diffusa (Nieto, 2011).

4. Tratamiento farmacológico

Gli effetti dei farmaci antiepilettici possono avere un influsso positivo sulla cognizione e sulle emozioni dei pazienti ottenendo il controllo delle crisi epilettiche; tuttavia, intervenendo anche sui circuiti neuronali che regolano la cognizione, possono produrre effetti indesiderati a livello neuropsicologico.

Anche se attualmente i nuovi farmaci antiepilettici hanno un effetto minore sulla cognizione, nella pratica quotidiana con questi pazienti continua a emergere una relazione tra gli effetti del farmaco e la prestazione cognitiva. I problemi osservati si riferiscono solitamente a carenze cognitive specifiche più che a una disfunzione cognitiva generalizzata.

Monoterapia

I livelli di concentrazione del farmaco nel sangue sono anormalmente alti o il ritmo di aumento della dose è troppo rapido (Álvarez- Carriles et al, 2011). Due farmaci con effetti cognitivi lievi possono potenziarsi o provocare problemi di tollerabilità, portando a disfunzione cognitiva (Moog, 2009).

La stragrande maggioranza di questi farmaci diminuisce l’eccitabilità delle membrane, aumenta l’inibizione postsinaptica o generalmente altera la sincronizzazione delle reti neuronali e di conseguenza la diminuzione dell’eccitabilità neuronale provoca una diminuzione significativa della velocità di elaborazione e dei sistemi di controllo e mantenimento dell’attenzione, questi effetti collaterali negativi possono essere ugualmente o più invalidanti delle crisi stesse, nei cervelli in pieno sviluppo.

Effetti collaterali generali causati dai farmaci antiepilettici

Nonostante esistano importanti differenze individuali nella risposta al trattamento, possiamo stabilire alcuni effetti collaterali generali causati dai diversi farmaci antiepilettici come sono:

• alterazioni attentive e inibitorie, aggravate dalla sonnolenza provocata da alcuni antiepilettici o dall’insonnia prodotta da altri;
• rallentamento della velocità di elaborazione;
• irritabilità,
• irrequietezza motoria;
• disregolazione emotiva;
• coinvolgimento della memoria di lavoro
• effetti sul campo visivo,
• tra gli altri (Campos-Castelló e Campos-Soler, 2004).

Il deterioramento maggiore si osserva solitamente in quei pazienti che presentano crisi farmacoresistenti, soprattutto se queste hanno avuto un’età di esordio precoce, non solo perché tendono ad avere un periodo maggiore di cronicità della malattia, ma anche per aver provato un gran numero di trattamenti.

È necessario tenere in considerazione le dosi farmacologiche dei pazienti e i tempi di incremento, poiché esiste una relazione tra l’aumento della dose e l’aumento della sintomatologia cognitiva.

5. Plasticità cerebrale

La plasticità cerebrale e la riorganizzazione funzionale nei pazienti con epilessia pediatrica forniscono dati interessanti e di grande utilità per comprendere l’idea che funzioni come il linguaggio o la memoria siano flessibili e modificabili soprattutto durante lo sviluppo.

La cronicità della malattia indotta da una zona epilettogena è associata al reclutamento di aree omologhe dell’emisfero controlaterale o di regioni interemisferiche che propriamente non sono considerate eloquenti. Ci permettono durante i programmi di riabilitazione di utilizzare tecniche di ottimizzazione o compensazione delle funzioni le alterazioni funzionali o lentamente progressive, possono cambiare funzioni come il linguaggio dall’emisfero classicamente inteso come dominante (sinistro) al destro, o possono reindirizzare reti del linguaggio durante lo sviluppo in aree non tradizionali nello stesso emisfero (Brazdil et al., 2005). Ma comunque dobbiamo considerare sempre la capacità di riorganizzazione funzionale come un processo unico e individuale molto complesso e che richiede intervento e monitoraggio da professionisti specializzati nel campo della riabilitazione neuropsicologica.

Questi sono alcuni dei fattori che sono diversi in ogni paziente e influenzano il profilo neuropsicologico, tuttavia, nelle patologie epilettiche ci sono funzioni cognitive che tendono a risultare compromesse in misura maggiore o minore, nella maggior parte dei casi.

È consueto riscontrare un coinvolgimento di caratteristiche sottocorticali, sia in forma primaria, prodotto dall’attività parossistica anomala o in forma secondaria, come conseguenza del trattamento farmacologico; o la combinazione di entrambe, che è ciò che riscontriamo con maggiore frequenza.

Cioè, c’è un coinvolgimento sottocorticale primario (mantenimento attentivo, memoria di lavoro, velocità di elaborazione, evocazione categoriale) che si accentua e peggiora significativamente con l’uso di alcuni farmaci.

Manifestazioni cliniche e neuropsicologiche osservate nei pazienti con epilessia

Fondamentalmente le manifestazioni cliniche e neuropsicologiche osservate nei pazienti con epilessia coinvolgono l’attenzione, la memoria, il linguaggio, la velocità di elaborazione, l’inibizione e la memoria di lavoro.

Nel caso delle encefalopatie epilettiche dello sviluppo c’è un interessamento maggiore in generale, sia nei processi cognitivi che motori, pertanto la maggior parte dei pazienti richiederà team interdisciplinari nei diversi contesti d’intervento.

La sintomatologia presente nei pazienti con epilessia tende ad essere uguale o simile a quella di molti dei disturbi del neurosviluppo, per questo, nell’intervenire e nel fissare gli obiettivi per stimolare i deficit o le alterazioni cognitive, si possono utilizzare strategie impiegate in altri quadri clinici, come la stimolazione cognitiva, l’ottimizzazione di altri processi cognitivi o la compensazione della funzione perduta.

La cosa più importante da tenere in considerazione nell’intervento con un bambino con epilessia è la semiologia della crisi, così come la sua evoluzione, poiché determineranno il profilo e l’evoluzione cognitiva.

L’epilessia si presenta in altre patologie

Non bisogna dimenticare che l’epilessia si manifesta in altre patologie come la paralisi cerebrale infantile, sindromi genetiche, autismo, ecc., peggiorando le manifestazioni cliniche in questi casi, essendo talvolta il fattore che provoca una regressione neuropsicologica.

Va notato che qualsiasi tipo di crisi ricorrente influisce sul funzionamento cognitivo, incluse quelle etichettate come crisi benigne dell’infanzia. La maggior parte dei pazienti che presentano crisi benigne dell’infanzia non manifesta sintomi all’inizio delle crisi, ma a lungo termine cominciano ad apparire sintomi sottili di disfunzione cerebrale (principalmente legati al mantenimento attentivo, memoria di lavoro e processi di controllo inibitorio). Perciò è importante in questi casi effettuare valutazioni.

Requisiti di un programma di riabilitazione neuropsicologica per l’epilessia

Qualsiasi programma di riabilitazione neuropsicologica nell’epilessia deve soddisfare i seguenti requisiti:

• Basarsi su modelli teorici di riferimento;
• adottare una prospettiva interdisciplinare e multipla, nei diversi contesti del bambino (terapie, scuola, famiglia, ecc.);
• essenziale stabilire un ordine di priorità;
• importante iniziare l’intervento precocemente;
• impiegare un tempo di trattamento sufficiente (in funzione del caso);
• le abilità conservate sono la base del trattamento;
• molto importante considerare le variabili emotive e motivazionali;
• avere un buon sostegno della famiglia.

L’importanza della neuroriabilitazione nei pazienti con epilessia

Attenendosi a quanto sopra, va segnalato che la neuroriabilitazione è importante non solo per la stimolazione e riabilitazione cognitiva, anche per tracciare il profilo cognitivo del paziente e il modello delle crisi.

Il trattamento neuropsicologico permette di effettuare un monitoraggio clinico dell’evoluzione del paziente in modo continuativo, permettendo al neuropsicologo di conoscere la semiologia che presenta ogni paziente epilettico. E, inoltre, di essere in grado di evidenziare diverse manifestazioni cliniche o cambiamenti nel modello delle crisi, che possono essere dovuti a molteplici fattori (modifiche nel trattamento farmacologico, allo stato emotivo del paziente, a una sovra-stimolazione, ecc.).

Il monitoraggio del paziente all’interno delle sedute di neuroriabilitazione permetterà al neuropsicologo di osservare se esiste un deterioramento cognitivo progressivo e pertanto evidenziare la progressione della malattia, così come oggettivare il possibile coinvolgimento delle funzioni cognitive dovuto alla terapia farmacologica.

Quest’ultimo aspetto è importante poiché se siamo in contatto con l’équipe medica, le osservazioni del neuropsicologo possono contribuire alla scelta di dosi più efficaci del farmaco e che causino meno effetti avversi cognitivi per il paziente.

Infine, vogliamo sottolineare che tutti i programmi (sia informatici che su carta) sono strumenti per lavorare sui processi interessati. Non riabilitano per la sola applicazione, il successo del programma dipende dall’obiettivo che ci poniamo e dalla procedura impiegata.

I processi cognitivi non possono essere intesi come entità indipendenti, e tanto meno in una patologia di reti come l’epilessia, il sistema cognitivo umano si basa sull’interazione di diversi processi neuropsicologici, influenzandosi l’un l’altro sia nel loro sviluppo sia nella loro recuperazione, pertanto, dobbiamo escludere la riabilitazione di funzioni specifiche.

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