Neuropsychologische Evaluation und Vorbereitung für neurochirurgische Eingriffe im Wachzustand

In diesem Beitrag spricht der Psychologe Cristian Francisco Liébanas Vega über die Technik des intraoperativen „Brain Mapping“ (Hirnkartierung) und ihren Beitrag zur Diagnose von Krankheiten.

Die intraoperative Hirnkartierung („brain mapping“) ist eine spezielle Methode, die während einer Gehirnoperation verwendet wird, um das Gleichgewicht zwischen der Entfernung von Tumoren und der Bewahrung wichtiger Hirnfunktionen zu optimieren. Diese Technik wird hauptsächlich bei Patient:innen mit Tumoren oder Läsionen angewendet, die sich in der Nähe wesentlicher funktionaler Hirnareale wie Sprach-, Bewegungs-, Seh- und Emotionszentren befinden. Das Hauptziel des intraoperativen Hirnmappings ist es, kritische Hirnregionen während der Tumorentfernung zu identifizieren und zu schützen.

Wie wird die Hirnkartierung durchgeführt?

Die intraoperative Hirnkartierung wird durchgeführt, indem Elektroden verwendet werden, um verschiedene Teile des Gehirns zu stimulieren, während die Patient:innen wach sind. Während des Verfahrens führen die Patient:innen verschiedene Aufgaben und Übungen aus, die speziell von Neuropsycholog:innen für Sprache, Bewegung, Gesichtsfelder und Emotionen entworfen wurden.

Diese Übungen ermöglichen es den Neurochirurg:innen und klinischen Neuropsycholog:innen, die Reaktionen der Patient:innen zu evaluieren und eine personalisierte Karte der erhaltenden Hirnfunktionsbereiche zu erstellen. Diese funktionelle Karte wird mit der anatomischen Karte des Tumors verglichen, die mittels Ultraschall und intraoperativer Neuronavigation erstellt wurde. Dadurch erhalten die Ärzt:innen ein besseres Verständnis der Funktionen der Hirnareale und können umfassendere chirurgische Eingriffe mit einem geringeren Risiko für neurologische Schäden durchführen.

Durch Hirnkartierung nachweisbare Pathologien

Neben Hirntumoren kann die Hirnkartierung auch bei der Diagnose und Behandlung anderer neurologischer Erkrankungen wie Epilepsie und Bewegungsstörungen eingesetzt werden. Das intraoperative Hirnmapping kann entscheidende Informationen über die für Anfälle verantwortlichen Hirnareale bei Patient:innen mit Epilepsie liefern, was die präzise Planung der chirurgischen Entfernung des betroffenen Bereichs ermöglicht.

Die Rolle der Neuropsycholog:innen bei der Hirnkartierung

Neuropsycholog:innen spielt eine wesentliche Rolle bei der intraoperativen Hirnkartierung. Sie sind dafür verantwortlich, spezifische neuropsychologische Aufgaben zu entwerfen und durchzuführen, um die Hirnfunktionen der Patient:innen während des Verfahrens zu bewerten.

Die Neuropsycholog:innen arbeiten eng mit den Chirurg:innen und dem medizinischen Team zusammen, um kritische Hirnareale zu identifizieren und eine personalisierte Karte der zu erhaltenden Funktionen während der Operation zu erstellen. Zudem können die Neuropsycholog:innen auch prä- und postoperative Evaluationen durchführen, um mögliche Veränderungen der Hirnfunktionen nach der Operation zu beurteilen.

Beiträge der Hirnkartierung zur Diagnose von Erkrankungen

Die intraoperative Hirnkartierung hat sich als wertvolles Werkzeug in der Diagnose neurologischer Erkrankungen erwiesen.

Neben der Bestimmung der anatomischen und funktionalen Grenzen von Tumoren, wie wir gerade gesehen haben, kann die Hirnkartierung auch bei der Diagnose und Behandlung anderer neurologischer Erkrankungen eingesetzt werden. Im Fall von Epilepsie kann sie helfen, die für Anfälle verantwortlichen Bereiche zu bestimmen und die Planung der operativen Entfernung der betroffenen Areale zu leiten.

Klinische und neuropsychologische Evaluation

Bei Patient:innen, die für eine neurochirurgie Intervention im wachen Zustand in Betracht gezogen werden, ist die Identifizierung von Veränderungen im emotionalen Zustand, der Kognition, des Verhaltens und der Persönlichkeit eine Herausforderung. Nur ein gründlicher und umfassender Evaluationsprozess kann feststellen, ob diese Veränderungen durch den Tumor verursacht werden oder eine psychologische Reaktion auf den sekundären Stress, die Diagnose oder die Behandlung darstellen (Madhusoodanan, Ting, Farah, & Ugur, 2015). In der Literatur wird betont, dass eine sorgfältige und individuelle Auswahl der Patient:innen durch eine gründliche und objektive präoperative neuropsychologische Evaluation erfolgen sollte, um die Risiken zu minimieren und die Chancen auf eine gute Diagnosestellung zu erhöhen.

Neuropsychologische Faktoren, die ein hohes Risiko für chirurgische Eingriffe vorhersagen

1. Persönliche Faktoren

Es ist wichtig, alle persönlichen Faktoren zu berücksichtigen, die sich positiv oder negativ auf die chirurgische Intervention bei einer Person auswirken können. Persönliche Ressourcen umfassen die Persönlichkeitstypen, emotionale Reife, Bewältigungsstrategien und frühere Erfahrungen. Frühere Erfahrungen mit Krebs oder dem Tod eines Familienmitglieds aufgrund eines Tumors können zu Beginn des Prozesses eine höhere emotionale Belastung für die Patient:innen darstellen, während soziale und familiäre Unterstützungssysteme als Schutzfaktoren im Krankheitsverlauf betrachtet werden.

Variablen wie übermäßiger Alkohol- oder Drogenkonsum sowie chronische Schmerzstörungen sind bekannte Risikofaktoren für bei der Anästhesie bzw. Sedierung (Chui, 2015). Zusätzlich werden in verschiedenen Studien der Stresslevel, die Erwartungen der Patient:innen und die Art und Weise, wie sie mit angstauslösenden Situationen umgehen, als wichtige Variablen betrachtet.

2. Entscheidungsfähigkeit

Die Evaluation der Fähigkeit, die Behandlung zu verstehen, ist ein notwendiger Teil des Versorgungsprozesses. Gemäß Palmer & Harmell (2016) und Lutters & Broekman (2019) ist die formale Bewertung der Entscheidungsfähigkeit nicht nur eine ethische und rechtliche Verpflichtung des Behandlungsteams, sondern auch ein Recht auf Patientenautonomie. Palmer & Harmell (2016) argumentieren, dass die Entscheidungsfähigkeit der Patient:innen anhand von vier Dimensionen definiert werden sollte:

• Verständnis: bezieht sich auf die Fähigkeit, die Krankheit zu akzeptieren und die bereitgestellten Informationen, Risiken, Nutzen und mögliche Behandlungen zu verstehen.
• Einschätzung: Beschrieben als die Fähigkeit, die bereitgestellten Informationen auf sich selbst und die eigene Situation anzuwenden.
• Überlegung: bezieht sich darauf, dass Entscheidungen das Vorhandensein eines Vergleichs- und Informationsverarbeitungsprozesses widerspiegeln.
• Äußerung der Entscheidung: bezeichnet die Fähigkeit, eine klare und konsistente Entscheidung zu kommunizieren.

An diesem Punkt sollte berücksichtigt werden, dass im Verlauf der Krankheit die Fähigkeit zur Entscheidungsfindung komplexer wird, sodass es häufig vorkommt, dass sowohl die Patient:innen als auch die Angehörigen Schwierigkeiten haben, über die eigene Gesundheit zu entscheiden (Mattavelli, Casarotti, Forgiarini, Riva, Bello, & Papagno, 2012). Zusätzlich zeigen Patient:innen mit Hirntumor oft kognitive Beeinträchtigungen, die in einigen Fällen zu schweren Einschränkungen in den Fähigkeiten zu Entscheidungen im Alltag führen können (Ouerchefani, Ouerchefani, Allain, Rejeb, & Le Gall, 2017; Lutters & Broekman, 2019).

Als Folge der Krankheit selbst haben viele Patient:innen nur ein begrenztes Bewusstsein für ihre Symptome und neigen dazu, die Auswirkungen auf ihr Leben zu unterschätzen. Die mangelnde Selbstwahrnehmung, die eine Folge des Tumors selbst oder eines psychologischen Abwehrmechanismus ist, führt zu Schwierigkeiten, informierte Entscheidungen über ihren Gesundheitszustand zu treffen, was als Einschränkung für die Teilnahme von Patient:innen an dieser Art von Verfahren berichtet wurde (Boele et al., 2015).

3. Emotionale und psychiatrische Störungen

Gemäß der Literatur neigen stark ängstliche Patient:innen dazu, mehr Fehler zu machen und ihre Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisfähigkeiten zu verlieren, wodurch sowohl die Baseline- als auch die Echtzeit-Ergebnisse unzuverlässig werden können und sich sowohl auf den Therapieplan als auch auf die Abgrenzung der Resektion auswirken können (Ruis et al., 2017 und Huget et al., 2019). In neurochirurgischen Interventionen mit wachen Patient:innen ist es sehr wichtig, dass die Patient:innen ihre Angst und ihre eigenen Bewegungen kontrollieren können, um sicherzustellen, dass sie über Fähigkeiten zur Selbstregulation verfügen. Selbstregulation wird als die Fähigkeit der Patient:innen verstanden, ihr Verhalten während des Verfahrens freiwillig zu steuern (Rughani, Rintel, Desai, Cushing & Florman, 2011; Howie et al., 2016).

4. Neurokognitive Störungen

Die neuropsychologische Evaluation ist ein entscheidender Prozess, der es ermöglicht, nicht nur eine Grundlinie der kognitiven Funktion zu erstellen, sondern auch wichtige neuropsychologische Defizite zu identifizieren, die die Patient:innen daran hindern können, die erforderlichen Aufgaben während der Hirnkartierung durchzuführen (Ruis, Wajer, Robe & van Zandvoort, 2014).

Gemäß Hervey-Jumper & Berger (2016) gelten schwerwiegende Einschränkungen in den präoperativen kognitiven Funktionionen, das Vorhandensein von Aphasien, ausgeprägte neurologische Störungen sowie die Unfähigkeit, untersucht zu werden aufgrund von Aufmerksamkeits- und Bewusstseinsproblemen als Ausschlusskriterien, da sie die Mitarbeit der Patient:innen während der Operation beeinträchtigen.

Auf der anderen Seite erwähnt Becker (2016) einige grundlegende kognitive Funktionen, die eine Person vorweisen muss, um während einer neurochirurgischen Intervention im wachen Zustand eine aktive Rolle spielen zu können:

• eine ausreichend flüssige Sprache, um sich ausdrücken und die kognitiven, physischen und Beschwerden im Prozess kommunizieren zu können;
• verbales Verständnis für die Zusammenarbeit und das Befolgen von Anweisungen;
• Gedächtnis, um die Speicherung von Informationen und Anweisungen für die Durchführung der Operation zu gewährleisten;
• Aufmerksamkeit um Übungen während der Operation durchführen zu können;
• und visuelle Fähigkeiten, falls Bilder benannt werden müssen.

5. Überlegungen zur präoperativen Vorbereitung

Neben dem Bestehen der klinisch-psychologischen und neuropsychologischen Evaluation müssen die Patient:innen auch die Anforderungen der Evaluation der präoperativen Vorbereitung erfüllen, um sich auf die Anforderungen der Operation einzustellen (Rughani et al., 2011). Aufgrund der gesammelten Erfahrungen konnte man feststellen, dass eine solche Vorbereitung die Familie oder das soziale Netzwerk einbeziehen sollte und dass sie die beiden grundlegenden Aspekte umfassen sollte, die im Folgenden erläutert werden:

A. Informationen zur Operation

Diese Art von neurochirurgischer Operation erfordert die koordinierte Beteiligung jedes Teammitglieds. Die Patient:innen müssen als aktive Teilnehmende integriert werden und im Detail ihre Aufgaben, die während der Operation durchgeführten Verfahren und die Erwartungen in jedem Schritt kennen. Darüber hinaus müssen sie diese Informationen nicht nur kennen, sondern auch verstehen.

Autor:innen wie Beez et al. (2013) und Ruis et al. (2014) sind der Ansicht, dass Patient:innen, die zögern oder sich weigern, Details über die Operation zu erfahren, nicht unter dieser Modalität operiert werden können. Die Patient:innen müssen die Vorteile und die Notwendigkeit verstehen, während wichtiger Momente der Operation wach zu bleiben.

Jedoch wird in der klinischen Praxis festgestellt, dass die Art und Weise, wie Informationen bereitgestellt werden, dem Bewältigungsstil der Patient:innen entsprechen sollte, da einige Patient:innen mehr Details benötigen als andere.

Es sollte erklärt werden, was im Operationssaal passieren wird, einschließlich des Verfahrens, möglicher Komplikationen, des gewünschten Kooperationsniveaus und der Übungen, die durchgeführt werden müssen (Carbone et al., 2019). Zu diesem Zweck sind psychoedukative Maßnahmen und Sitzungen zur Vorbereitung sowohl mit den Patient:innen als auch mit den Angehörigen entscheidend, um dieses Ziel zu erreichen.

Die psychologische Vorbereitung auf die Operation erfordert auch eine sensorische Vertrautheit mit dem Operationssaal und den Körperempfindungen. Ein vorheriger Besuch im Operationssaal oder die Präsentation visueller und auditiver Reize, die die Person mit dem Verfahren, dem physischen Raum und den Instrumenten vertraut machen, sind ein gutes Werkzeug und helfen, falsche Vorstellungen zu demystifizieren, die die Patient:innen über das Verfahren haben könnten (Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Molinari, 2015; Acuña, 2017). Die Möglichkeit, vorhersehen zu können, was passieren wird oder wie es sich anfühlen wird, gibt den Patient:innen ein Gefühl der Kontrolle während des Eingriffs.

B. Verbindung zwischen den Neuropsycholog:innen und dem Team der Chirurg:innen

Einer der wichtigsten Aspekte, der neurochirurgische Eingriffe mit wachen Patient:innen von anderen Arten von Operationen unterscheidet, ist, dass die Patient:innen eine Vertrauensbeziehung zu den Neuropsycholog:innen aufbauen können.

Aufgrund der Anforderungen des Verfahrens haben Studien gezeigt, dass Patient:innen die Notwendigkeit spüren, eine vertraute Person um sich zu haben, die während des gesamten chirurgischen Eingriffs emotional unterstützend zur Verfügung steht (Ruis et al., 2014).

Handlungen wie das Erklären dessen, was vor und während der Operation geschieht, das Training für Momente von Unbehagen oder Angst, aufmunternde Worte und das Halten der Hand während der Operation werden von Patient:innen als besonders wertvoll wahrgenommen (Molinari, 2015; Acuña, 2017; Ruis et al., 2014).

Damit diese Art der Interaktion zwischen Patient:innen und Klinikpersonal möglich ist, ist es erforderlich, Zeit in die Vorbereitung zu investieren und die Bereitschaft der Patient:innen zur Zusammenarbeit zu haben (Ruis et al., 2014). Als Teil der Vorbereitung können die Neuropsycholog:innen versuchen, das Vertrauensverhältnis zum gesamten Chirurgenteam zu fördern, was die perfekte Voraussetzung für die spätere Situation im Operationssaal wäre.

Literaturangaben

• Duffau, H. (2017). Mapping the connectome in awake surgery for gliomas: an update. Journal of neurosurgical sciences, 61(6), 612-630.
• Feigl, G. C., Luerding, R., & Milian, M. (2015). Awake Craniotomies: Burden or Benefit for the Patient? In Handbook of Neuroethics (pp. 949-962). Springer Netherlands. 
• Freyschlag, C. F., & Duffau, H. (2014). Awake brain mapping of cortex and subcortical pathways in brain tumor surgery. Journal of neurosurgical sciences, 58(4), 199-213.
• Howie, E., Bambrough, J., Karabatsou, K., & Fox, J. R. (2016). Patient experiences of awake craniotomy: An Interpretative Phenomenological Analysis. Journal of health psychology, 21(11), 2612-2623.
• Kelm, A., Sollmann, N., Ille, S., Meyer, B., Ringel, F., & Krieg, S. M. (2017). Resection of Gliomas with and without Neuropsychological Support during Awake Craniotomy—Effects on Surgery and Clinical Outcome. Frontiers in Oncology, 7, 176.
• Klimek, M., van der Horst, P. H., Hoeks, S. E., & Stolker, R. J. (2018). Quality and Quantity of Memories in Patients Who Underg Awake Brain Tumor Resection. World neurosurgery, 109, e258-e264.
• Khu, K. J., Doglietto, F., Radovanovic, I., Taleb, F., Mendelsohn, D., Zadeh, G., & Bernstein, M. (2010). Patients‘ perceptions of awake and outpatient craniotomy for brain tumor: a qualitative study. Journal of neurosurgery, 112(5), 1056-1060.
• Leal, R. T. M., da Fonseca, C. O., & Landeiro, J. A. (2017). Patients’ perspective on awake craniotomy for brain tumors—single center experience in Brazil. Acta neurochirurgica, 159(4), 725-731.
• Lutters, B., & Broekman, M. L. (2019). Evaluating Awake Craniotomies in Glioma Patients: Meeting the Challenge. In Ethics of Innovation in Neurosurgery (pp. 113-118). Springer, Cham.
• Madhusoodanan, S., Ting, M. B., Farah, T., & Ugur, U. (2015). Psychiatric aspects of brain tumors: A review. World journal of psychiatry, 5(3), 273.
• Mattavelli, G., Casarotti, A., Forgiarini, M., Riva, M., Bello, L., & Papagno, C. (2012). Decision-making abilities in patients with frontal low-grade glioma. Journal of neuro-oncology, 110(1), 59-67.
• Ouerchefani, R., Ouerchefani, N., Allain, P., Rejeb, M. R. B., & Le Gall, D. (2017). Contribution of different regions of the prefrontal cortex and lesion laterality to deficit of decision-making on the Iowa Gambling Task. Brain and cognition, 111, 73-85.
• Palese, A., Skrap, M., Fachin, M., Visioli, S. y Zannini, L. (2008). La experiencia de los pacientes sometidos a craneotomía despierta: en las propias palabras de los pacientes. Un estudio cualitativo. Enfermería noncológica, 31 (2), 166-172.
• Palmer, B. W., & Harmell, A. L. (2016). Assessment of healthcare decisionmaking capacity. Archives of Clinical Neuropsychology, 31(6), 530-540.
• Pichierri, A., Bradley, M., & Iyer, V. (2019). Intraoperative Magnetic Resonance Imaging–Guided Glioma Resections in Awake or Asleep Settings and Feasibility in the Context of a Public Health System. World neurosurgery: X, 3, 100022.
• ughani, A. I., Rintel, T., Desai, R., Cushing, D. A., & Florman, J. E. (2011). Development of a safe and pragmatic awake craniotomy program at Maine Medical Center. Journal of neurosurgical anesthesiology, 23(1), 18-24.
• Ruis, C., Wajer, I., Robe, P., & van Zandvoort, M. (2014). Awake craniotomy and coaching. Open Journal of Medical Psychology, 3(5), 382-389.
• Ruis, C., Wajer, I. H., Robe, P., & van Zandvoort, M. (2017). Anxiety in the preoperative phase of awake brain tumor surgery. Clinical Neurology and Neurosurgery, 157, 7-10.
• Salazar Villanea, M., Ortega Araya, L. E., Ortiz Álvarez, J., Esquivel Miranda, M. A., Vindas Montoya, R., & Montero Vega, P. (2016). Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales: aportes de la neuropsicología. Actualidades en Psicología, 30(121), 49-66.
• Santini, B., Talacchi, A., Casagrande, F., Casartelli, M., Savazzi, S., Procaccio, F., & Gerosa, M. (2012). Eligibility criteria and psychological profiles in patient candidates for awake craniotomy: a pilot study. Journal of neurosurgical anesthesiology, 24(3), 209-216.
• Vitón Martín, R. (2010). Drogadicción y anestesia. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación, 9(1), 39-47.
• Wrede, K. H., Stieglitz, L. H., Fiferna, A., Karst, M., Gerganov, V. M., Samii, M., … & Lüdemann, W. O. (2011). Patient acceptance of awake craniotomy. Clinical neurology and neurosurgery, 113(10), 880-884

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