Anwendung der klinischen Neuropsychologie bei Frühgeburten und deren neurologische Entwicklung

In diesem Beitrag spricht der Psychologe und internationale Experte für Alzheimer und andere Demenzerkrankungen, Cristian Francisco Liébanas Vega, mit uns über Frühgeburten und die neuropsychologische Rehabilitation bei Frühgeborenen.

Eine Frühgeburt ist ein ernstes Problem sowohl für das Neugeborene als auch für seine Familie, da sie mit einer hohen Morbidität bei der Geburt und einem hohen Risiko für spätere Behinderungen verbunden ist. Die Zahl der Frühgeborenen und ihre Überlebensrate sind in den letzten Jahrzehnten dank der Fortschritte in der Geburtshilfe und der Neugeborenenversorgung erheblich gestiegen. Ihre Sterblichkeit zu senken, ohne die Morbidität und die Folgeerkrankungen zu erhöhen, ist eine der wichtigsten Herausforderungen in der Perinatalmedizin (Rodrigo et al., 2014).

Als Frühgeburt gilt eine Geburt vor der 37. Schwangerschaftswoche.

Frühgeburten können nach dem Gestationsalter, in dem die Geburt stattfindet, oder nach dem Gewicht des Neugeborenen in verschiedene Gruppen eingeteilt werden, da beide Parameter bei diesen Kindern normalerweise zusammenhängen. Je niedriger das Gestationsalter und das Geburtsgewicht, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es zu Komplikationen kommt, die auf eine Frühgeburt zurückzuführen sind, und desto größer ist das Risiko von Todesfällen und neurologischen Entwicklungsstörungen.

Es gibt einige Variablen zur Klassifizierung der Frühgeburtlichkeit, wie das Gestationsalter oder das Geburtsgewicht. Anhand des Gestationsalters werden Frühgeborene wie folgt klassifiziert:

• Späte Frühgeburt: Geburten, die zwischen 34+0 und 36+6 Wochen stattfinden.
• Moderate Frühgeburt: geboren zwischen 32+0 und 33+6 Wochen.
• Frühe Frühgeburt geboren zwischen 28+0 und 31+6 Wochen.
• Extreme Frühgeburt: vor der 28. Woche geboren.

Nach dem erreichten Geburtsgewicht wird eine Frühgeburt wie folgt klassifiziert:

• Niedriges Geburtsgewicht: Gewicht von weniger als 2500 Gramm.
• Sehr niedriges Geburtsgewicht: Gewicht zwischen 1000 und 1500 Gramm.
• Extrem niedriges Geburtsgewicht: Gewicht zwischen 800 und 1000 Gramm.
• Sehr starkes Untergewicht: Gewicht von weniger als 800 Gramm.

Es ist auch wichtig, den Begriff des Gewichts im Zusammenhang mit dem Gestationsalter zu betonen. Ein Neugeborenes mit niedrigem Gewicht für das Gestationsalter ist eines, das bei der Geburt ein Gewicht hat, das unterhalb des 10. Perzentils für das Gestationsalter und das Geschlecht liegt. Das heißt, ein Neugeborenes kann frühgeboren (< 37 Wochen), termingerecht (37 bis 41 Wochen und 6 Tage) oder übertragen (> 42 Wochen) sein und ein niedriges Gewicht (< P10), ein angemessenes Gewicht (P10-P90) oder ein hohes Gewicht (> P90) für sein Gestationsalter haben.

Ein Neugeborenes mit einem Geburtsgewicht von 1500 g oder weniger, einem Gestationsalter von 32 Wochen oder weniger und einem niedrigen Gewicht für das Gestationsalter gilt als Risiko für neuro-psychosensorische Probleme, was zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Entwicklungsstörungen führt. Diese Babys benötigen mindestens bis zum Alter von 6 Jahren eine neurorehabilitative Nachsorge im Bereich der Frühförderung (Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana, 2005), sowie auch eine anschließende Überwachung der exekutiven Funktionen, des Schulerlernens, der motorischen Koordination, der adaptiven Fähigkeiten und des Verhaltens, mindestens bis ins frühe Kindes- und Jugendalter.

Epidemiologie und Ätiopathogenese

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (Liu et al., 2016) werden jedes Jahr weltweit etwa 15 Millionen Frühgeborene geboren, wobei die Frühgeburtenrate zwischen 5 % und 18 % schwankt und in Spanien und anderen Ländern zwischen 7 % und 9 % aller Geburten liegt. Etwa 10 % dieser Gruppe entspricht einer Frühgeburt von weniger als 32 Wochen und weniger als 1500 Gramm, die die höchste Inzidenz von Mortalität, Morbidität und Folgeerkrankungen während ihrer Entwicklung aufweisen (Ponte et al., 2022). Die Gruppe der späten Frühgeborenen (34 bis 36+6 Wochen) ist die größte (70-74% aller Frühgeborenen), und obwohl ein Großteil von ihnen keine stationäre Behandlung benötigt, besteht dennoch ein erhöhtes Risiko für Komplikationen und Langzeitfolgen im Vergleich zu termingeborenen Kindern (Liu et al., 2016).

In der Ätiopathogenese der Frühgeburt spielen zahlreiche Faktoren eine Rolle (Rellán et al., 2008):

• Mutterabhängige Faktoren: reproduktive Faktoren, Krankheiten, toxische Gewohnheiten, gynäkologische Faktoren, Stress, eine vorherige Frühgeburt,
• Fetale Faktoren (angeborene Anomalien, eingeschränktes intrauterines Wachstum, Infektionen, Beeinträchtigung des fetalen Wohlbefindens…),
• Eine Mehrlingsschwangerschaft,
• Schwangerschaftsspezifische Komplikationen: Präeklampsie, Frühplatzen der Fruchtblase…

Dennoch tritt eine Frühgeburt in 70% der Fälle spontan auf, was ihre primäre Prävention erschwert, entweder aufgrund eines vorzeitigen Beginns der Wehen (45%) oder eines vorzeitigen Blasensprungs (25%). Die verbleibenden 30% entfallen auf Fälle, in denen aus medizinischen Gründen eine vorzeitige Entbindung aufgrund mütterlicher oder fötaler Probleme erforderlich ist (Rellán et al., 2008). Es ist wichtig zu erwähnen, dass in den letzten 10-20 Jahren ein allgemeiner Anstieg der Frühgeburtenraten zu verzeichnen ist.

Dieser Anstieg kann in unserer Umgebung auf eine Vielzahl von Faktoren zurückgeführt werden, die gleichzeitig auftreten. Dazu gehören Fortschritte in der perinatalen Versorgung, Verbesserungen in den Methoden der Diagnostik, das höhere Alter der Schwangeren und somit die höhere Prävalenz von Krankheiten wie Diabetes mellitus oder arterielle Hypertonie, eine zunehmende Nachfrage und Nutzung von assistierten Reproduktionstechniken (nicht nur Mehrlingsschwangerschaften erhöhen das Risiko, sondern auch bei Einzelschwangerschaften steigt es). Bei diesem Anstieg der Frühgeburtenrate hat auch die wachsende Anzahl später Frühgeborener eine Rolle gespielt, während der Anteil der Geburten mit einem Gestationsalter von 32 Wochen oder weniger unverändert geblieben ist (Rellán et al., 2008).

Zusammenfassend ist die Population der Frühgeborenen sehr heterogen hinsichtlich ihrer Ätiologie, klinischen Merkmale, Komplikationen und Prognose. Dies erfordert eine multidisziplinäre Betreuung.

Enzephalopathie bei Frühgeborenen

Nach Dr. Miranda (2006) beeinträchtigt die Frühgeburt an sich, zusammen mit allen Reizen, denen das Gehirn im extrauterinen Umfeld ausgesetzt ist, in unterschiedlichem Maße die normale Gehirnentwicklung des Frühgeborenen. Dies hängt vom intrauterinen Gehirnentwicklungsstand, vom Alter und der Ursache der Frühgeburt, von perinatalen Pathologien (Episoden von Hypoxie, Hypotonie, Hypo-Hyperkapnie, Infektionen…), von der intensiven Behandlung, die das Kind in den ersten Lebenswochen benötigt und von Art, Lokalisation und Ausmaß möglicher Hirnlschädigungen ab. Das Gehirn eines extremen Frühgeborenen zeigt mit 40 Wochen weniger komplexe Furchen und Rillen, ein geringeres Volumen und eine geringere Reife der weißen Substanz im Vergleich zu einem termingeborenen Kind (Miranda, 2006).

Neurologische/neuropsychologische Komplikationen sind bei Frühgeborenen häufig, und es ist üblich, dass mehrere Faktoren gleichzeitig oder nacheinander auftreten, um mehr als eine Art von Verletzung zu verursachen (Cerisola et al., 2019).

Bei Frühgeborenen ist die Pathologie des Zentralnervensystems (ZNS) am häufigsten durch intrakranielle Blutungen (IVH), Läsionen der weißen Substanz (WS) und Schädigungen des Kleinhirns gekennzeichnet.

Intrakranielle Blutungen (IVH)

Zu den intrakraniellen Blutungen (HIC) bei Frühgeborenen gehören die Blutung der Keimmatrix (HMG), die intraventrikuläre Blutung (HIV) und die parenchymalen Blutungen, wobei letztere am seltensten auftreten. Sowohl HMG als auch HIV können unter dem Begriff Peri-Intraventrikuläre Blutung (PIVB) zusammengefasst werden und stellen die Hauptkomplikation dar, die zu Hirnverletzungen bei Frühgeborenen führen kann.

Zu den intrakraniellen Blutungen (HIC) bei Frühgeborenen gehören die Blutung der germinalen Matrixzone (HMG), die intraventrikuläre Blutung (IVH) und die parenchymalen Blutungen, wobei letztere am seltensten auftreten. Sowohl HMG als auch IVH können unter dem Begriff Peri-Intraventrikuläre Blutung zusammengefasst werden und stellen die Hauptkomplikation dar, die zu Hirnverletzungen bei Frühgeborenen führen kann.

Die Peri-Intraventrikuläre Blutung wird in verschiedene Grade eingeteilt, die durch das Vorhandensein oder Fehlen von Blutungen in den Ventrikeln, den prozentualen Anteil der intraventrikulären Blutung und das Vorhandensein oder Fehlen eines periventrikulären hämorrhagischen Infarkts definiert sind.

• Grad I: Die Blutung ist in der subependymalen Keimmatrix lokalisiert,
• Grad II: Es gibt eine intraventrikuläre Blutung, die weniger als 50 % des Ventrikelbereichs einnimmt und keine Ventrikeldilatation aufweist.
• Grad III: Es gibt eine intraventrikuläre Blutung, die mehr als 50 % des Ventrikelbereichs einnimmt, und es liegt eine Ventrikeldilatation vor.
• Grad IV: Es liegt eine intraventrikuläre und intraparenchymatöse Blutung vor, die einem periventrikulären hämorrhagischen venösen Infarkt entspricht.

Die Blutung auf dieser Ebene führt zu einem Verlust der Zellvorläufer und durch den Druck der Blutung und den daraus resultierenden oxidativen Stress wird die umliegende weiße Substanzverletzung verschlimmert, was zur periventrikulären Leukomalazie (PVL) beiträgt (Cerisola et al., 2019).

Die HIMG beim Frühgeborenen wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst. Gemäß Studien von Ballabh (2014) zur Pathogenese wird die Fragilität der Blutgefäße den Boden bereiten, während hämodynamische Schwankungen in Verbindung mit einem Mangel oder einer Unreife der autoregulativen Mechanismen die Blutung auslösen. Wichtige Risikofaktoren für hämodynamische Schwankungen sind unter anderem: vaginale Geburt, niedrige Apgar-Werte, schwere Atemnot, Pneumothorax, Hypoxie und Hyperkapnie, Krampfanfälle, persistierender Ductus arteriosus, Infektionen usw. Störungen in der Blutplättchen- und Gerinnungsfunktion verschlimmern diese Situation (Ballabh, 2014).

Neuropsychologische Rehabilitation bei Frühgeborenen

Frühgeborene sind Babys, die vor der 37. Woche geboren werden. Bei ihnen besteht das Risiko von Entwicklungsproblemen, sowohl kognitiver als auch motorischer Art. Die kognitive Entwicklung bezieht sich auf das Denken und die Lernfähigkeit. Die motorische Entwicklung hingegen bezieht sich auf die Fähigkeit, sich zu bewegen, zu krabbeln oder zu gehen.

Daher haben Frühgeborene ein höheres Risiko, eine neuropsychologische Störung zu entwickeln. Diese Störungen können mehr oder weniger schwerwiegend sein. Dazu gehören Lernschwierigkeiten, ADHS, Hör-, Seh- oder Sprachstörungen, Legasthenie, Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) und Zerebralparese.

Die pädiatrische neuropsychologische Rehabilitation richtet sich an Kinder mit neurologischen Störungen, die ihre funktionalen Fähigkeiten beeinträchtigen. Das Ziel ist es, ihre maximale Autonomie zu erreichen und ihnen zu helfen, ihre Fähigkeiten altersentsprechend zu entwickeln.

Daher beginnt die pädiatrische neuropsychologische Rehabilitation bereits in den ersten Lebensmonaten und hat häufig präventiven Charakter.

Die Frage ist nun, ob es wissenschaftliche Beweise für den Nutzen dieser frühen Intervention gibt.

Ist eine frühe Intervention sinnvoll?

Laut einer Studie von Alicia Spittle, Jane Orton und anderen wirken sich Frühförderprogramme für Frühgeborene positiv auf die kognitiven und motorischen Fähigkeiten im Säuglingsalter aus. Außerdem bleiben die kognitiven Vorteile bis ins Vorschulalter bestehen.

Es wurde jedoch keine Evidenz für eine langfristig positive Wirkung auf kognitive oder motorische Funktionen im Erwachsenenalter gefunden.

Daher ist das Ziel dieser Rehabilitation, die kognitive Entwicklung zu fördern und die Wahrscheinlichkeit von kognitiven und motorischen Problemen kurz- und mittelfristig zu reduzieren.

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