Что такое интенсивные терапии при восстановлении после повреждения мозга?

Интенсивные терапии — это реабилитационные протоколы с увеличенным объёмом и частотой занятий, направленные на восстановление функций после повреждения мозга; целью является достижение долговременных структурных изменений и функционального улучшения через многочасовые и повторяющиеся тренировки.

Какова роль повторения в интенсивной терапии?

Повторение ускоряет обучение: частые многократные практики закрепляют навыки, увеличивают количество повторений и способствуют нейропластичности, необходимой для долговременных изменений в мозге.

Что представляет собой терапия движения, индуцированная ограничением (TMIR)?

TMIR (constraint‑induced movement therapy) — метод Э. Тауба, предполагает интенсивную тренировку поражённой конечности с ограничением здоровой, часто по 6 часов в день в течение нескольких недель, для повышения моторной функции и нейропластичности.

Можно ли применять интенсивные методы к коммуникативным навыкам (TRIA)?

TRIA — адаптация TMIR для афазии; интенсивная языковая терапия с повышенным объёмом упражнений показала многообещающие результаты, подтверждающие важность интенсивности при восстановлении коммуникативных навыков.

Как физические упражнения влияют на когнитивные функции?

Аэробные и силовые тренировки, а также многокомпонентные программы и тайцзи, по данным метаанализов, улучшают когнитивные функции и часто включаются в интенсивные протоколы реабилитации.

Почему важна интеграция моторики и когниции в нейрореабилитации?

Интеграция моторики и когниции важна, потому что повседневные действия объединяют обе сферы; интенсивные моторные терапии также воздействуют на когнитивные процессы, и целенаправленная интеграция усиливает реабилитационный эффект.

Интенсивные терапии в нейрореабилитации: применимы ли они только к двигательным функциям?

Терапевт Хосе Лопес объясняет эффект, который интенсивные терапии оказывают на восстановление людей после повреждения мозга.

В последние годы всё чаще стали изучать эффект, который интенсивные терапии оказывают на восстановление людей после повреждения мозга. Результаты этих исследований начинают показывать огромный потенциал интенсивных терапий в восстановлении пациентов, выходящий за рамки того, что до сих пор удавалось достичь другими методами лечения.

Пионерами в этой области интенсивных терапий являются доктор Эдвард Тауб и его команда из Университета Алабамы в Бирмингеме, которые разработали в 1990‑е годы, после нескольких предыдущих лет исследований на моделях животных, метод лечения, называемый терапией движения, индуцированного ограничением (TMIR): Taub_1994_Shaping.pdf

Группа доктора Тауба разработала программу тренировки, которая, помимо прочего, была новаторской по времени работы с пациентами — в частности 6 часов в день, в течение трёх недель подряд в их первом протоколе.

Доктор Тауб и его команда с самого начала понимали, и затем подтверждали это в последующих исследованиях, что ‌необходимо увеличить объём работы, выполняемой пациентами, чтобы оптимизировать их реабилитацию и добиться долговременных структурных изменений в мозге. Конечно, важно не только количество часов в день, но и содержание этих часов, хотя в этой публикации я сосредоточусь больше на первом аспекте.

Повторение как ключ к обучению

Другие вмешательства в области физической реабилитации продолжали развиваться на протяжении последних двух десятилетий. Сегодня всё чаще используются робототехника и новые технологии, для которых выполнено и проводится множество исследований. В этой конкретной области основное оправдание их полезности заключается в увеличении практики по сравнению с другими вмешательствами. Можно увеличить время, которое пациент проводит за работой, а также число повторений, достигаемых при их использовании. Считается, поэтому, что повторение — один из ключей к обучению.

Хотя верно, что повторение не единственный важный фактор для содействия обучению, существует консенсус в том, что мы должны практиковать то, чему хотим научиться как можно чаще, чтобы ускорить процесс, закрепить его или приобрести мастерство в выполняемой задаче.

Вот почему, не прибегая к изучению исследований или систематическим обзорам, мы легко найдём сотни примеров в повседневной жизни, ведущих к тому же выводу: учиться играть на музыкальном инструменте, изучать язык, осваивать спорт или просто научиться двигаться при рождении и суметь ходить или развить моторные, коммуникативные способности или навыки планирования и решения проблем — лишь некоторые из них.

Если сравнить время, которое пациенты тратят на реабилитацию, количество повторений движений, которые они выполняют, коммуникативные возможности или возможности для применения когнитивных функций, с тем, что было бы необходимо или желательно, мы увидим огромный разрыв. По моему опыту, и результаты исследований всё чаще указывают в том же направлении, многие пациенты не улучшаются, потому что с ними не работают достаточно; не используют весь потенциал их мозгов.

Интенсивность важна при работе с коммуникативными навыками

Исходя из реабилитации моторных функций, следуя тем же принципам интенсивности, повторений, мотивации, поведенческого управления и т. п., та же исследовательская группа доктора Тауба разработала интенсивную терапию для языка, которую они назвали терапией ограничения, индуцированной при афазии (TRIA): https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

Также через исследования и применение у многих пациентов эта техника показывает очень многообещающие результаты, демонстрируя, что интенсивность также важна при работе с коммуникативными навыками.

Влияние физических упражнений на когнитивные функции

В последние годы всё больше изучается влияние физических упражнений на когнитивные функции. В этом систематическом обзоре и метаанализе 2017 года рассматривается воздействие аэробных упражнений, силовой тренировки, многокомпонентных тренировок и тайцзи на различные когнитивные функции: http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

Аэробные тренировки и силовые тренировки, например, являются частью многих программ интенсивной терапии, и помимо возможных объяснений того, почему физические тренировки улучшают когнитивные функции, нам следует задать себе вопрос:

Сколько тренировок являются чисто физическими, а сколько — чисто когнитивными?

В исследованиях по интенсивным терапиям, таких как у доктора Тауба, когнитивные аспекты не измеряются до и после, но я уверен, что у многих пациентов мы также могли бы увидеть изменения в этом отношении, потому что конечная цель терапии доктора Тауба, и то, что показали результаты исследований, состоит в том, что пациент больше участвует в своей повседневной жизни, а в конце концов, что такое действия в повседневной жизни, если не объединение моторных и когнитивных навыков человека?

Использование интенсивной терапии в реабилитации когнитивных функций в нейрореабилитации

Существуют исследования по интенсивной когнитивной терапии (cognitive behaviour therapy CBT) при фобиях, обсессивно‑компульсивных расстройствах и тревожных расстройствах: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 , но я мало нашёл о применении интенсивной терапии в реабилитации когнитивных функций в нейрореабилитации.

Я говорю о когнитивных функциях в нейрореабилитации, а не о нейропсихологии, потому что считаю, что эти функции не являются исключительной прерогативой нейропсихологии, хотя она и является дисциплиной, изучившей их больше всего и работающей с ними. Я предпочитаю терминологию Ian H. Robertson и Susan M. Fitzpatrick в их публикации “The future of cognitive rehabilitation”: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf , где когнитивная реабилитация определяется как “структурированный и спланированный опыт, основанный на понимании функции мозга, который улучшает когнитивные дисфункции и мозговые процессы, вызванные болезнью или повреждением, и совершенствует функционирование в повседневной жизни”.

Исходя из этого определения, мы будем понимать, что можем работать с когнитивными функциями в любой из реабилитационных активностей, которые мы проводим, без необходимости разделять на физические и когнитивные терапии, между движением и когницией. Поэтому все интенсивные терапии, возникшие в “области моторики”, влияют на когнитивную сферу, а возможность направить это влияние более специфическим образом будет зависеть только от нашего знания о том, как работает когниция.

Техника «constraint induced movement therapy»

В вышеупомянутой публикации “The future of cognitive rehabilitation” авторы приводят технику «constraint induced movement therapy» доктора Тауба в качестве примера «подхода, основанного на когнитивной нейронауке», который соответствует основным критериям когнитивной нейрореабилитации:

Методы когнитивной нейрореабилитации должны быть изложены в подробных протоколах, с использованием или без использования вспомогательных технологий, что позволяет их воспроизвести в других исследованиях.
Должна существовать по крайней мере одна сформулированная теоретическая и эмпирическая модель, поддерживающая применение данного метода или техники.
Эффективная когнитивная нейрореабилитация должна быть способна продемонстрировать изменения в когнитивной функции и функции мозга, измеряемые с помощью одного или нескольких методов визуализации или сопутствующих методов.
Когнитивная нейрореабилитация должна быть способна продемонстрировать своё воздействие на деятельность в повседневной жизни человека.

Я считаю, что сейчас пришло подходящее время, чтобы начать думать о том, какой вклад может внести когнитивная нейрореабилитация в область интенсивных терапий в нейрореабилитации, — область, которая всё больше развивается и уже демонстрирует весьма многообещающие первые результаты.

По моему мнению и опыту, этот вклад должен базироваться на более полном и лучшем интегрировании терапий, начиная с пересмотра дихотомии моторное‑когнитивное, чтобы рассматривать человека как единое целое, мозг как сложную систему, которая работает, интегрируя различные виды информации и отвечая также посредством совместной и скоординированной работы различных систем. Если мозг действует таким образом, мы, терапевты, также должны стремиться как можно ближе к такому подходу.