Каковы преимущества интенсивных терапий для восстановления после черепно-мозговой травмы?

Интенсивные терапии показывают большие результаты в реабилитации, помогая достигать структурных изменений в мозге.

Что такое терапия индуцированного движения с ограничением?

Это метод, разработанный для увеличения объема работы пациента, улучшая его реабилитацию после травмы.

Как повторение влияет на обучение при реабилитации?

Считается, что повторение является ключевым элементом процесса обучения и улучшения навыков.

Как интенсивность влияет на коммуникативные навыки?

Интенсивные методики показывают обнадеживающие результаты в развитии речи у пациентов с нарушениями.

Каковы результаты физических упражнений для когнитивных функций?

Физическая активность положительно сказывается на когнитивных функциях, улучшая их у пациентов.

Интенсивные терапии в нейрореабилитации: применимы только к моторным функциям?

Терапевт Хосе Лопес объясняет эффект, который оказывают интенсивные терапии на восстановление людей после черепно-мозговой травмы.

С некоторых пор начали чаще изучать эффект, который интенсивные терапии оказывают на восстановление людей после черепно-мозговой травмы. Результаты этих исследований начинают демонстрировать огромный потенциал интенсивных терапий в реабилитации пациентов, выходящий за рамки того, чего до сих пор удалось достичь с помощью других методов лечения.

Пионерами в этой области интенсивных терапий являются доктор Эдвард Тауб и его команда из Университета Алабамы в Бирмингеме, которые в 1990-х годах, после нескольких лет предварительных исследований на животных моделях, разработали метод лечения, называемый терапией индуцированного движения с ограничением (TMIR): Taub_1994_Shaping.pdf

Группа доктора Тауба разработала программу обучения, которая, среди прочего, стала новаторской благодаря времени, уделяемому работе с пациентами — в первом протоколе по 6 часов в день в течение трех недель подряд.

Доктор Тауб и его команда изначально четко понимали и затем подтверждали в последующих исследованиях, что для оптимизации реабилитации и достижения долгосрочных структурных изменений в мозге необходимо увеличить объем работы пациентов. Конечно, важен не только ежедневный объем часов, но и содержание этих часов, хотя в данной публикации я сосредоточусь на первом аспекте.

Повторение как ключ к обучению

Другие методы физической реабилитации продолжали развиваться на протяжении последних двух десятилетий. Сегодня все чаще используются робототехника и новые технологии, проведено и проводится множество исследований. В этой области основное оправдание их полезности заключается в увеличении объема практики по сравнению с другими вмешательствами. Можно увеличить время работы пациента и количество повторений, достигаемых с их помощью. Считается, что повторение — один из ключевых элементов обучения.

Хотя повторение не единственный важный фактор для эффективного обучения, существует консенсус по тому, что мы должны практиковать то, чему хотим научиться, как можно чаще, чтобы ускорить процесс, закрепить навыки и достичь мастерства.

Не прибегая к систематическим обзорам, мы можем найти сотни примеров в повседневной жизни, подтверждающих этот вывод: обучение игре на музыкальном инструменте, изучение языка, освоение спорта или просто научиться двигаться при рождении и впоследствии ходить, развить моторные навыки, навыки общения, планирования и решения проблем — и это лишь некоторые из них.

Если сравнить время, которое пациенты посвящают реабилитации, количество повторений движений, возможности для общения или практики когнитивных функций, с тем, что было бы необходимо, становится ясно, что существует огромный разрыв. По моему опыту и по результатам исследований, многие пациенты не прогрессируют, потому что с ними работают недостаточно и не раскрывается весь потенциал их мозга.

Интенсивность при работе над коммуникативными навыками

Исходя из тех же принципов интенсивности, повторений, мотивации и поведенческого подхода, та же группа доктора Тауба разработала интенсивную терапию для работы с речью, названную терапией индуцированного ограничения при афазии (TRIA): https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

Исследования и практическое применение этой техники у многих пациентов показывают очень обнадеживающие результаты, демонстрируя, что интенсивность также важна при развитии коммуникативных навыков.

Влияние упражнений на когнитивные функции

В последние годы все активнее изучается влияние физических упражнений на когнитивные функции. В систематическом обзоре и метаанализе 2017 года рассматривается влияние аэробных упражнений, силовых тренировок, мультикомпонентных программ и тайцзи на различные когнитивные функции: http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

Аэробные и силовые тренировки, например, включены во многие программы интенсивных терапий, и помимо возможных объяснений того, почему физическая активность улучшает когнитивные функции, стоит задать себе вопрос:

Сколько из тренировок являются чисто физическими или чисто когнитивными?

В исследованиях интенсивных терапий, таких как у доктора Тауба, когнитивные показатели до и после не измеряются, но я уверен, что у многих пациентов можно было бы увидеть улучшения и в этой сфере, потому что конечная цель терапии доктора Тауба, что подтверждается исследованиями, — это большее участие пациента в повседневной жизни. В конце концов, что такое повседневная деятельность, если не сочетание моторных и когнитивных навыков человека?

Применение интенсивной терапии при восстановлении когнитивных функций в нейрореабилитации

Существуют исследования по интенсивной когнитивно-поведенческой терапии (CBT) при фобиях, обсессивно-компульсивных расстройствах и тревожных расстройствах: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292, но немного данных о применении интенсивной терапии для восстановления когнитивных функций в нейрореабилитации.

Я использую термин «когнитивные функции в нейрореабилитации», а не «neuropsychology», потому что считаю, что эти функции не принадлежат исключительно нейропсихологии, хотя именно эта дисциплина наиболее изучила их и работает с ними. Мне ближе определение Иэна Х. Робертсона и Сьюзен М. Фитцпатрик из их публикации “The future of cognitive rehabilitation”: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf, где когнитивная реабилитация определяется как «структурированный и планируемый опыт, основанный на понимании функций мозга, улучшающий когнитивные дисфункции и мозговые процессы, вызванные болезнью или травмой, и совершенствующий функционирование в повседневной жизни».

Исходя из этого определения, мы можем работать над когнитивными функциями в любых реабилитационных мероприятиях, не разделяя физические и когнитивные терапии, движение и мышление. Именно поэтому все интенсивные терапии, появившиеся в области моторики, влияют на когницию, а направление этого влияния в более специфическую сторону зависит от нашего знания работы когнитивных процессов.

Техника “constraint induced movement therapy”

В упомянутой выше публикации “The future of cognitive rehabilitation” авторы приводят технику “constraint induced movement therapy” доктора Тауба в качестве примера «научно-обоснованного подхода к когнитивной нейрореабилитации», отвечающего основным критериям:

Методы когнитивной нейрореабилитации должны быть представлены в виде подробных протоколов, с технологиями поддержки или без, что обеспечивает их воспроизводимость в других исследованиях.
Должна существовать по крайней мере одна теоретическая и эмпирическая модель, обосновывающая применение данного метода или техники.
Эффективная когнитивная нейрореабилитация должна демонстрировать изменения когнитивной функции и мозговой активности, измеренные с помощью одного или нескольких методов визуализации или сопутствующих методов.
Когнитивная нейрореабилитация должна демонстрировать свой эффект на повседневную деятельность человека.

Считаю, что пришло время задуматься о том, какое вклад может внести когнитивная нейрореабилитация в область интенсивных терапий в нейрореабилитации — быстро развивающуюся сферу с многообещающими первыми результатами.

На мой взгляд и по моему опыту этот вклад должен заключаться в более тесной интеграции терапий и отказе от двойственного разделения моторных и когнитивных методов, чтобы рассматривать человека как единое целое, а мозг — как сложную систему, обрабатывающую разнообразную информацию и отвечающую посредством совместной и скоординированной работы различных систем. Если мозг функционирует именно так, мы, терапевты, должны стремиться к подобному подходу.