Нейропсихология афазий на основе модели процессов: «Я никогда не думал(а), что говорить будет так сложно», афазия Брока, «Что с вами не так, почему вы меня не понимаете?», афазия Вернике

Нейропсихопедагог Хуан Карлос Канселандо Рей в этой статье объясняет нейропсихологию афазий с позиций процессной модели, уделяя внимание определению, характеристикам, симптомам и поражённым процессам при афазии Брока и афазии Вернике.

Нейропсихология афазий с позиций процессной модели: «я никогда не думал, что говорить так сложно» — Брока, «что с ними, почему они меня не понимают?» — Вернике

Язык, хотя и является способностью человека общаться посредством артикуляции речи, важен тем, как он формирует ум и позволяет ему выражаться перед другими. Поэтому стоит представить язык как когнитивную функцию, которая действует совместно с другими функциями и объединяет процессы.

Это поможет нам лучше понять то, что в клической практике бывает сложно различить — кто действительно афазичен, а кто нет. Поскольку не существует физического признака, который дал бы нам клиническое представление о специфической или глобальной картине афазии, или который был бы частью её семиологии. В некотором смысле, хотя это и парадоксально, способ узнать это — через фонаторное усилие при говорении и понимании: если пациент должен выполнять это корректно или, напротив, его собеседнику трудно понять или понять, что он хочет сообщить.

Что такое афазии?

Афазии обозначают те нарушения языка как следствие приобретённого повреждения мозга, которые затрагивают способность вербальной коммуникации на экспрессивном, рецептивном и/или глобальном уровне (Ardila, 2005).

Бостонская школа, представители которой — Goodglass и Kaplan (2002), определяют их как нарушения артикуляции, производства и понимания языка, не совместимые с некоординацией или мышечным параличом физиологического происхождения.

Однако диагностические ярлыки Брока или Вернике не описывают конкретно когнитивный профиль пациента с позиций процессов из‑за множества перекрытий, но служат инструментом для коммуникации в повседневной клической практике между специалистами и понимания ожидаемых особенностей. Таким образом можно детальнее рассмотреть когнитивные дефициты, сопутствующие первичному поражению пациента.

Процессы языка: анатомопатологическая связь и аспекты нейропсихологической оценки

Процессы языка по Ellis и Young (1992) позволяют разграничивать ключевые аспекты, такие как ошибки, допускаемые пациентами с приобретённым повреждением мозга, или у пациентов с нарушением языка нейродегенеративной этиологии.

1. Повторение

С рождения мы уже имеем определённую предрасположенность к языку. Перцептивные системы, такие как слуховая, модулируются по мере созревания и поддерживают связь с окружением. Этот процесс отвечает за преобразование акустической информации в фонологическую информацию.

Однако здесь следует учитывать и другие лежащие в основе процессы, такие как лексико‑семантическое хранилище и связь этого хранилища с фонологической петлёй рабочей памяти.

В этом смысле упомянутый механизм имеет жизненно важное значение для изучения языка и называется акустико‑фонологической конверсией в рамке когнитивной процессной модели.

Следуя модели двойного пути Грегори Хикока и Дэвида Поэппеля (2004), процесс повторения тесно связан анатомопатологически с поражением дорсального или сублексического пути, с явной латерализацией в левом полушарии, где обработанная фонологическая информация по этому пути направляется для формирования артикуляторного ответа, начинаясь в областях сенсомоторной интеграции и проходя через артикуляторную сеть: угловая извилина, аркуатный пучок и зона Брока для артикуляторного движения. Более того, верхний продольный пучок важен для повторения и фонологических аспектов и имеет значение в связи с фонологической петлёй рабочей памяти.

Оценка процесса повторения обычно проводится:

• в качественном виде во время анамнеза с пациентом;
• с помощью тестов, оценивающих слоги, пары слогов, логатомы, фонологически связанные пары слов и фразы.

Следует иметь в виду, что и тест, и клиническое наблюдение могут привести к уточнению типа афазии и выявлению поражённого процесса.

2. Понимание

В первые годы жизни рост понимания как выражения языка сопровождается экспоненциальным увеличением фонологического лексикона, который, будучи семантическим хранилищем, по связям и опыту с окружением становится автоматизированным. Слова и значения усваиваются с такой скоростью, что это позволяет обрабатывать информацию, например, через акустико‑фонологический анализ, подпитывая её опытом и эмоциями с течением времени.

Благодаря формированию лексико‑фонологического хранилища, соотношение услышанного слова, акустического анализа, входного фонологического лексикона и семантической системы (Vega, 2012) позволяет человеку:

• понимать услышанные слова и аудиальные коды как текстовую информацию;
• укреплять грамматическую структуру своей экспрессивной речи, сохраняя порядок, интонацию, лексику, фонетическое, синтаксическое и семантическое значение при артикуляции.

Модель двойного пути

Модель двойного пути Грегори Хикока и Дэвида Поэппеля (2004) указывает, что вентральный путь, расположенный в различных участках височной доли, играет особую роль в лексических и семантических процессах. При поражении унцинатного пучка (который соединяет передние височные структуры с нижними лобными) понимание сложных синтаксических структур может нарушаться. В то время как поражения аркуатного пучка могут быть релевантны для проявлений неспособности понимать значение отдельных слов.

В этом отношении в процессе оценки важны качественные данные хорошей анамнеза и клинического наблюдения, а также правильный выбор тестов, позволяющих оценивать визуально‑визуальные, визуально‑вербальные и/или вербо‑вербальные задачи.

В качестве цели стоит по возможности оценить все типы заданий, поскольку это позволит различить, является ли дефицит понимания первичным или вторичным по отношению к другим поражённым процессам.

3. Продукция речи

Идея производства речи начинается с потребности передать. Насколько богаты наше фонологическое и семантическое хранилища, настолько можно генерировать артикулированную речь.

Когда мы говорим о продукции, мы подчёркиваем существование прямого пути, лишённого значения, через механизм акустико‑фонологической конверсии и другого пути производства со смысловым содержанием.

Это помогает понять диссоциацию, которую мы видим у некоторых пациентов: они могут повторять, но не способны спонтанно производить речь, и наоборот. Кроме того, это объясняет важность оценки повторения псевдослов и реальных слов отдельно, поскольку они идут по разным путям.

В этом ключе продукция речи выражается грамматически правильно для адекватной передачи синтаксической, фонологической, фонетической, лексической и семантической информации. В противном случае это будет видно в клиническом наблюдении и в нейропсихологических тестах, применяемых к пациенту.

Её генераторные пути обычно представлены дорсальными маршрутами, описанными ранее в модели двойного пути (Gregory и Poeppel, 2004).

Тесты для оценки языка

Тем не менее, важно понимать, что оценка языка должна учитывать, что язык проявляется на протяжении всего обследования, причём спонтанная речь пациента является важным источником информации (Lezak et al., 2012). Следовательно, можно определить его способность к акустико‑фонологической дискриминации, пониманию (семантическое хранилище — какую информацию хотят передать?, лексическое хранилище — «подходящее слово», выбор фонем), беглости и продуктивности речи.

Для её оценки обычно применяются три типа заданий:

1. задания с прямым вопросом,
2. описание иллюстрации,
3. ответы на вопрос о волнующей исторической теме.

Таким образом, оценка артикуляционной ловкости, грамматической формы и мелодики чаще всего проводится с помощью Бостонского теста.

Некоторые авторы придавали большее значение длине фразы, которую произносит человек, поскольку это позволяет более точно количественно оценить и установить пороги нормы, например, фразы из девяти слов при одном выдохе без пауз (Helm‑Estabrooks и Albert, 2005).

4. Называние (деноминация)

Называние является центральным симптомом афазии. Проблемы с называнием предмета проявляются в зависимости от поражённых процессов. Это известно как аномия в языке, которую часто рассматривают как недостаток доступа к информации, сопровождающийся описаниями и некоторыми парафазиями.

Виды аномии

На практике, по наблюдениям и оценкам пациентов, можно выделить три типа аномии (Fernández y Vega, 2006):

1. Аномия доступа

При этом типе аномии пациент часто испытывает феномен, называемый «на кончике языка», из‑за невозможности достать слово, хотя он его знает. Однако если пациенту дать фонологическую подсказку, он обычно вспоминает слово полностью.

Например, помочь назвать «стол», если экзаменатор укажет и даст подсказку:

— Экзаменатор: Начинается на «э» (буква э),

— Пациент: Ах, вот оно! Это стол, это стол!

Такой тип аномической афазии сложно точно локализовать анатомически, хотя возможны различные причины нарушения доступа к слову: проблемы с фронтальными процессами воспроизведения, а также корреляции с поражениями белого вещества.

2. Семантическая аномия

При этом типе аномии пациент узнаёт объекты, которые нужно назвать, но не обладает словом, чтобы их обозначить. Таким образом, когда ему говорят, что это «стул», он проявляет недоумение, отвечая, например:

— Экзаменатор: Это стул.

— Пациент: Стул? Это называется стул?

Его недоумение соответствует ограниченному словарю по сравнению с ожидаемым.

Этот тип аномии часто связывают с передними височными регионами из‑за их семантической вербальной функции.

3. Фонологическая аномия

При этом типе аномии выбор фонемы обычно неверен в вербальном выражении пациента. Он не находит слово, и его продукция формируется посредством слоговых приближений с ошибкой в первом слоге, например:

— Пациент: Это винти…винти…винтик… «Винтик!»

Угловая извилина обычно связана с этим типом аномии из‑за фонологического компонента.

Оценка аномии обычно проводится с помощью Бостонского теста называния (Kaplan et al., 1978) или теста устного называния изображений DO‑80 (Deloche и Hannequin, 1997).

До этого момента было необходимо объяснить предыдущие процессы, чтобы облегчить понимание клинической картины афазии Брока и афазии Вернике, не сводя их к дилемме очаговой модели, где Брока известен как «тот, кто не может говорить», а Вернике — как «тот, кто не понимает», при этом упуская, конечно, артикуляционные и вербальные ошибки при Брока и фонологические при Вернике.

Таким образом, следуя перисильвиевым афазическим синдромам, то есть дефектам языка, локализованным вокруг борозды Сильвия левого полушария, включающим три основных афазических синдрома (Брока, синдром проведения и Вернике), мы облегчаем понимание двух рассматриваемых синдромов, Брока и Вернике. Это связано с тем, что их семиология может варьировать в зависимости от того, является ли поражение более передним, медиальным или задним по отношению к перисильвиевой области.

Афазия Брока

«Я никогда не думал, что говорить так трудно«

Также известна как эферентная афазия или кинетическая афазия (Luria,1970), экспрессивная афазия (Hécaen y Albert, 1978), вербальная афазия (Head, 1926) и афазия Брока (Benson,1979).

Что такое афазия Брока?

Этот синдром включает нарушения речевой беглости.

Характеристики афазии Брока

Афазия Брока характеризуется:

• скудной экспрессивной речью,
• нарушением повторения,
• короткими и аграмматичными выражениями,
• проблемами в производстве, связанными с глаголами больше, чем с существительными.
• как правило, локализуется в более нижне‑латеральных участках лобной доли вокруг борозды Сильвия, перед преролянской бороздой (области Бродмана 44 и 45).

Артикуляционные вербальные ошибки при афазии Брока

• Упрощения в речи: упрощение слоговой структуры и повторений. Например, пациент говорит «тэс» вместо «трес».
• Антиципация: пациент, например, произносит «лелота» вместо «pelota» (мяч).
• Персеверация: ошибка более чем в одной согласной обычно сохраняется. Например, произносит «pepo» вместо «peso».
• Замена фрикативных фонем: заменяет (f, s, j) на смычные (p, t, k). То есть говорит «plor» вместо «flor».
• Аграмматизм: аграмматичность в прогрессивной продукции при афазии Брока проявляет дефекты понимания фразы за счёт нарушения порядка слов. Так пациент может сказать вместо «собаки находятся в саду» — «собака сад». Аграмматизм и аномия при афазии Брока часто возникают при субкортикальных поражениях или при вовлечении сосудистых территорий, затрагивающих среднюю мозговую артерию, либо при поражениях неокортекса в нижней лобной доле.

Нарушенные процессы при афазии Брока

Что касается нарушенных процессов при афазии Брока:

• спонтанная речь не является беглой: пациент склонен произносить её с усилием, используя отдельные слова и короткие фразы;
• фонетико‑фонологический процесс проявляет дисартию, пропуски фонем, сокращение консонантных кластеров и использование фонологических парафазий;
• морфосинтаксис склонен к аграмматичности и телеграфной речи. Наблюдается апрозодия, устное вербальное понимание относительно сохранено, поскольку при несвязанной речи нарушение грамматических компонентов не позволяет правильно понять фразу;
• называние представляет собой фонологическую аномию, которая улучшается при слоговых подсказках;
• повторение нарушено;
• чтение вслух дефектно, понимание схоже с устным, наблюдается аграмматизм, брадифалия, прерывистость и затруднения;
• письмо содержит орфографические ошибки, пропуски и замены графем.

Признаки нарушений языковых процессов при афазии Брока могут проявляться в клической практике как наличие пациентов, которые говорят и их можно понять, но у них остаются небольшие ошибки артикуляции или понимания; как уже упоминалось, это может происходить и при афазии Брока. У других пациентов речь действительно плохоразборчива, она небеглая и наблюдается дезавтоматизация артикуляции речи; у некоторых может быть выраженная фонологическая аномия, которую укрепляют фонетические подсказки, и так далее — каждый из этих пациентов может как артикулировать язык и формировать фразу (с дефектами), так и не делать этого.

Библиография

• Ardila, A., Rosselli, M., Márquez Orta, E., & Rodríguez Flores, L. (2007). Клиническая нейропсихология. México, D. F.: Manual Moderno. https://colombia.manualmoderno.com/catalogo/neuropsicologia-clinica-9786074488074-9786074488135.html
• Ardila, A. (2005). Las Afasias. México. Universidad de Guadalajara. https://elrincondeaprenderblog.files.wordpress.com/2016/01/libro-las-afasias-alfredo-ardila.pdf
• Helm-Estabrooks, N. y Albert, M. L. (2005). Руководство по афазии и терапии афазии. Editorial Médica Panamericana. https://www.casadellibro.com.co/libro-manual-de-la-afasia-y-de-terapia-de-la-afasia-2-ed/9788479038335/1019320
•  Lezak, M., Howieson, D. y Loring, D. (2012). Neuropsychological assessment. Oxford University Press (5ª ed.). https://global.oup.com/academic/product/neuropsychological-assessment-9780195395525?cc=co&lang=en&
• Nakase-Thompson, R., Manning, E., Sherer, M., Yablon, S. A., Gontkovsky, S. L. T. y Vickery, C. (2005). Brief assessment of severe language impairments: initial validation of the Mississippi aphasia screening test. Brain Injury, 19(9), 685-691. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16195182/

Если вам понравилась эта статья о нейропсихологии афазий с позиций процессной модели: афазия Брока и афазия Вернике, вероятно, вам также будет интересно прочитать эти записи в блоге:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Neuropsicología de las afasias desde un modelo de procesos: «Nunca pensé que hablar fuera tan difícil», Afasia de Broca, «¿qué les pasa que no me entienden?», Afasia de Wernicke