Зрительное восприятие при болезни Альцгеймера

Начнём этот текст с того, что, с одной стороны, наиболее распространённая форма дебюта болезни Альцгеймера (БА) характеризуется ранним и выраженным нарушением эпизодической памяти по сравнению с другими когнитивными функциями, а с другой — что характерный нейропсихологический профиль пациента с деменцией альцгеймеровского типа на лёгкой и умеренной стадии может включать, с определённой межиндивидуальной вариабельностью, сочетание дефицитов эпизодической памяти, называния, переключаемого и распределённого внимания, семантической категоризации, рабочей памяти, речевой беглости, когнитивной гибкости, мониторинга и контроля, а также зрительно-перцептивных, зрительно-пространственных и зрительно-конструктивных навыков. Само собой разумеется, что по мере прогрессирования болезни Альцгеймера нарушение охватит когнитивную сферу в целом.

Однако в сегодняшнем тексте мы сделаем шаг назад во времени, чтобы сосредоточить внимание на доклинической и продромальной стадиях и на лёгком когнитивном снижении (ЛКС) — стадиях, которые приобретают всё большее значение в нейропсихологии из-за огромного интереса и ответственности, связанных с ранней диагностикой болезни Альцгеймера.

Искажённый образ болезни Альцгеймера: амнестическое когнитивное снижение

Когда речь заходит о болезни Альцгеймера, большинству людей, будь то специалисты в нейропсихологии или нет, на ум приходит амнестическое когнитивное снижение. Это прочно укоренилось в общественном сознании, и хотя это верно, такой образ БА искажён и неполон. Более того, это искажение наблюдается и в научной среде: большинство исследований, посвящённых описанию как когнитивных дефицитов, так и течения доклинической и продромальной БА и ЛКС, были сосредоточены прежде всего на изучении эпизодической памяти (Mortamais et al., 2017).

«Атипичные» формы болезни Альцгеймера

Но по мере расширения фокуса исследований за пределы памяти были зарегистрированы и классифицированы и другие «атипичные» формы БА, которые очень рано проявляются преимущественными дефицитами внимания, исполнительных функций, речи или скорости обработки информации. Это пополняет накопленные данные в пользу фенотипической неоднородности БА даже на самых ранних её этапах (Twamley et al., 2006; McKhann et al., 2011; 2010; Hassenstab et al., 2015; Han et al., 2017; Schindler et al., 2017).

То же самое происходит и со зрительно-перцептивными и зрительно-пространственными функциями, которые, несмотря на то что относятся к наименее изученным когнитивным функциям, также играют важную роль в диагностике и клиническом течении БА. Кроме того, этот меньший интерес к гнозису не соответствует тому влиянию, которое его нарушение может оказывать на функциональную независимость и качество жизни наших пациентов. Например, зрительные агнозии могут негативно сказываться на способности пациента должным образом выполнять такие важные повседневные задачи, как вождение автомобиля, чтение и письмо, узнавание знакомых лиц, поиск товаров на полках супермаркета, поиск предмета в ящике или шкафу, или правильная ориентация предмета одежды при одевании.

Зрительно-пространственные нарушения

Как я уже говорил, несмотря на немногочисленные исследования, в которых главная роль отводится зрительно-перцептивным и зрительно-пространственным функциям или которые хотя бы их включают, удалось накопить данные о том, что у некоторых людей наблюдаются признаки зрительно-пространственных нарушений, например трудности с копированием рисунка, складыванием деталей в двух- или трёхмерные узоры или ошибки в субтестах пространственного восприятия Батареи восприятия объектов и пространства (VOSP), даже за 5 лет до диагностики БА, причём иногда эти зрительно-пространственные дефициты предшествуют появлению других когнитивных дефицитов, в том числе амнестического (Mandal et al., 2012; Schmid et al., 2013).

Зрительно-перцептивные нарушения

Нечто похожее наблюдается и со зрительно-перцептивными функциями: с помощью заданий на зрительное узнавание объектов, таких как тест 15 объектов или VOSP, были выявлены признаки апперцептивной зрительной агнозии у людей, находившихся на доклинической и лёгкой стадиях БА (Norlund et al., 2005; Alegret et al., 2009; Quental et al., 2013).

Клиническое значение зрительных агнозий

Наряду с этим — и я не открою вам ничего нового — мы знаем, что как только когнитивная функция нарушается, она проходит прогрессирующий и необратимый путь снижения. В этом смысле зрительно-перцептивные и зрительно-пространственные функции не исключение, но интересно здесь то, что в зависимости от степени нарушения высшей обработки зрительной информации можно было бы разграничить и сгруппировать выборку людей на здоровых, с ЛКС или с лёгкой БА. Иными словами, к клиническому значению зрительных агнозий как раннего диагностического маркера добавляется то, что их тяжесть и динамика снижения оказываются чувствительным индикатором состояния и прогрессирования болезни (Johnson et al., 2009; Alegret et al., 2009; Riley et al., 2010; Wilson et al., 2011; Quental et al., 2013; Salimi et al., 2018).

Что касается нейроанатомических коррелятов БА, на очень ранних стадиях болезни  Альцгеймера уже наблюдаются накопление бета-амилоида и гипометаболизм в медиальных височных структурах, таких как периринальная и энторинальная кора и гиппокампальная формация, и, что ещё интереснее, одновременно — в таких областях, как задняя поясная кора, нижняя теменная кора, предклинье и угловая извилина, входящих в заднюю часть сети пассивного режима работы мозга (Default Mode Network).

Если проанализировать эти данные с точки зрения функциональной связности мозга, можно ожидать, что гипосвязность между узлами медиальной теменно-височной сети или утрата связи между дорсальным и вентральным путями через поясную кору лежат в основе нарушения способности интегрировать и обрабатывать зрительно-пространственную и зрительно-перцептивную информацию на ранних стадиях БА (Alegret et al., 2010; Schmid et al., 2013; Jacobs et al., 2015; Dubois et al., 2016; Mortamais et al., 2017).

Зрительное восприятие при болезни Альцгеймера

Если сосредоточиться на теме и конкретизировать, то в свете приведённых данных возникает возможность использовать дефициты зрительного восприятия как когнитивный маркер для выявления или диагностики людей, находящихся на продромальной стадии, и даже на доклинической стадии БА, а также для информирования о прогрессировании или утяжелении болезни на разных её этапах.

Однако не следует упускать из виду, что распространённость зрительно-перцептивных дефицитов у пациентов с БА оценивается в 20–40%, а значит, отсутствие этих дефицитов у пациента, очевидно, не означает, что перед нами не случай БА (Salimi et al., 2018).

В конечном счёте подобные данные заставляют нас отказаться от старых схем и предвзятых представлений о БА и взглянуть шире на возможные клинические проявления этого заболевания, поскольку оно характеризуется сложной синдромальной картиной, в которой различные когнитивные функции помимо эпизодической памяти могут играть важную роль с самого начала. Более того, некоторые даже считают, что если нарушение памяти является индикатором БА, то зрительно-пространственные дефициты являются отличительным признаком БА, и их использование в качестве клинического маркера могло бы повысить специфичность диагностики заболевания (Mandal et al., 2012; Jacobson et al., 2009). Но это лишь возможность: только время и всестороннее исследование высших зрительных функций развеют наши сомнения.

Нейропсихологическая оценка

В заключение, рассмотрев доступную литературу о БА, можно сделать вывод, что это очень неоднородное заболевание, что вместе с индивидуальными различиями обязывает нас не предполагать заранее, есть или нет нарушение того или иного когнитивного процесса.

Следовательно, в повседневной работе нейропсихологического кабинета это неизбежно означает признание того, что не существует программы нейропсихологической реабилитации, которую можно было бы применять стандартизированно, автоматически или повсеместно к этим пациентам. Иными словами, нет ни мобильного приложения, ни приложения для планшета или компьютера, ни сборника упражнений, ни даже досугового или повседневного занятия, которое можно было бы рекомендовать всем пациентам. Возможно, именно в этом и заключается главное ограничение групповых занятий нейропсихологической реабилитации.

Кроме того, поскольку неоднородность БА не ограничивается набором признаков, которые пациент может демонстрировать в определённый момент, также требуется постоянная корректировка реабилитации в соответствии с прогрессирующим когнитивным снижением, свойственным болезни Альцгеймера. Это кажется очевидным, но всё же нужно напомнить: диагноз «болезнь Альцгеймера» не означает, что человек — пожилой с тяжёлым когнитивным снижением и выраженной зависимостью в повседневной деятельности.

Итак, если вы планируете проводить программу нейропсихологической реабилитации, не остаётся ничего иного, как предварительно провести всестороннюю нейропсихологическую оценку, разобрать когнитивное состояние пациента процесс за процессом, работать с ними и периодически переоценивать когнитивные функции, чтобы адаптироваться к динамике.

Библиография к статье «Зрительное восприятие при болезни Альцгеймера»

• Alegret, M., Boada-Rovira, M., Vinyes-Junqué, G., Valero, S., Espinosa, A., Hernández, I., … & Tárraga, L. (2009). Detection of visuoperceptual deficits in preclinical and mild Alzheimer’s disease. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 31(7), 860-867.
• Alegret, M., Vinyes-Junqué, G., Boada, M., Martínez-Lage, P., Cuberas, G., Espinosa, A., … & Mauleón, A. (2010). Brain perfusion correlates of visuoperceptual deficits in mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease. Journal of Alzheimer’s Disease, 21(2), 557-567.
• Dubois, B., Hampel, H., Feldman, H. H., Scheltens, P., Aisen, P., Andrieu, S., … & Broich, K. (2016). Preclinical Alzheimer’s disease: definition, natural history, and diagnostic criteria. Alzheimer’s & Dementia, 12(3), 292-323.
• Han, S. D., Nguyen, C. P., Stricker, N. H., & Nation, D. A. (2017). Detectable neuropsychological differences in early preclinical Alz-heimer’s disease: A meta-analysis. Neuropsychology review, 1-21.
• Hassenstab, J., Monsell, S. E., Mock, C., Roe, C. M., Cairns, N. J., Morris, J. C., & Kukull, W. (2015). Neuropsychological Markers of Cognitive Decline in Persons With Alzheimer Disease Neuropatholo-gy. Journal of Neuropathology and Experimental Neurology, 74(11), 1086–1092. http://doi.org/10.1097/NEN.0000000000000254
• Jacobs, H. I., Gronenschild, E. H., Evers, E. A., Ramakers, I. H., Hofman, P. A., Backes, W. H., … & Van Boxtel, M. P. (2015). Visuospatial processing in early Alzheimer’s disease: A multimodal neuroimaging study. cortex, 64, 394-406.
• Jacobson, M. W., Delis, D. C., Peavy, G. M., Wetter, S. R., Bigler, E. D., Abildskov, T. J., … & Salmon, D. P. (2009). The emergence of cognitive discrepancies in preclinical Alzheimer’s disease: A six-year case study. Neurocase, 15(4), 278-293.
• Johnson, D. K., Storandt, M., Morris, J. C., & Galvin, J. E. (2009). Longitudinal study of the transition from healthy aging to Alzheimer disease. Archives of neurology, 66(10), 1254-1259.
• Mandal, P. K., Joshi, J., & Saharan, S. (2012). Visuospatial perception: an emerging biomarker for Alzheimer’s disease. Journal of Alzheimer’s Disease, 31(s3), S117-S135.
• McKhann, G. M., Knopman, D. S., Chertkow, H., Hyman, B. T., Jack Jr, C. R., Kawas, C. H., … & Mohs, R. C. (2011). The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & dementia, 7(3), 263-269.

Дополнительная библиография

• Mortamais, M., Ash, J. A., Harrison, J., Kaye, J., Kramer, J., Ran-dolph, C., … & Ritchie, K. (2017). Detecting cognitive changes in preclinical Alzheimer’s disease: A review of its feasibility. Alzhei-mer’s & Dementia, 13(4), 468-492.
• Quental, N. B. M., Brucki, S. M. D., & Bueno, O. F. A. (2013). Visuospatial function in early Alzheimer’s disease—the use of the Visual Object and Space Perception (VOSP) battery. PLoS One, 8(7), e68398.
• Salimi, S., Irish, M., Foxe, D., Hodges, J. R., Piguet, O., & Burrell, J. R. (2018). Can visuospatial measures improve the diagnosis of Alzheimer’s disease? Alzheimer’s and Dementia: Diagnosis, Assessment and Disease Monitoring, 10, 66–74. https://doi.org/10.1016/j.dadm.2017.10.004
• Schindler, S. E., Jasielec, M. S., Weng, H., Hassenstab, J. J., Grober, E., McCue, L. M., … & Fagan, A. M. (2017). Neuropsychological measures that detect early impairment and decline in preclinical Alzheimer disease. Neurobiology of aging, 56, 25-32.
• Schmid, N. S., Taylor, K. I., Foldi, N. S., Berres, M., & Monsch, A. U. (2013). Neuropsychological signs of Alzheimer’s disease 8 years prior to diagnosis. Journal of Alzheimer’s Disease, 34(2), 537-546.
• Riley, K. P., Jicha, G. A., Davis, D., Abner, E. L., Cooper, G. E., Stiles, N., … & Schmitt, F. A. (2011). Prediction of preclinical Alzheimer’s disease: longitudinal rates of change in cognition. Journal of Alzheimer’s Disease, 25(4), 707-717.
• Twamley, E. W., Ropacki, S. A. L., & Bondi, M. W. (2006). Neuro-psychological and neuroimaging changes in preclinical Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society : JINS, 12(5), 707–735. http://doi.org/10.1017/S1355617706060863
• Wilson, R. S., Leurgans, S. E., Boyle, P. A., & Bennett, D. A. (2011). Cognitive decline in prodromal Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Archives of neurology, 68(3), 351-356.

Вас может заинтересовать: