Шизофрения и нейрореабилитация

Клинический психолог и профессор нейропсихологии Фелис Инчаусти в этой статье представляет подход к шизофрении и нейрореабилитации.

Интервенция, направленная на нейрокогнитивные дефициты, является основным элементом современных программ психосоциальной реабилитации при психотических расстройствах и особенно при шизофрении (Gold, 2004). К наиболее распространённым нейрокогнитивным дефицитам при шизофрении относятся замедление скорости обработки информации, проблемы с вниманием/бдительностью, рабочей памятью, вербальным и визуальным обучением, рассуждением и решением проблем (Consenso MATRICS, 2005). Примерно 90% пациентов с диагнозом шизофрения проявляют клинически значимое нарушение как минимум в одной из этих областей, а 75% – в двух (Palmer et al, 1997). По этой причине шизофрению часто рассматривают как расстройство, вызывающее генерализованную нейрокогнитивную дисфункцию (Schmidt, Mueller & Roder, 2011).

Нейрокогнитивные дефициты при шизофрении особенно важны, поскольку они коррелируют со способностью к самообслуживанию, с социальным функционированием и с трудоустройством (Addington, Saeedi & Addington, 2006), как в поперечном, так и в продольном сечении (Brekke et al 2007). Например, установлено, что внимание/бдительность особенно связаны с социальным функционированием, память и вербальное обучение — с уровнем социальной и профессиональной независимости, исполнительные функции — со степенью автономии, а скорость обработки — со способностью работать (Kurtz, Moberg, Gur, 2001). Кроме того, эти дефициты являются более точными предикторами функционирования, чем позитивные симптомы шизофрении (Green, Kern, Heaton, 2004), и могут определять клиническое течение расстройства. Например, проблемы с памятью — особенно с проспективной памятью — могут влиять на приверженность лечению психофармакологическому (например, незапоминание, когда и зачем принимать медикаменты) и психотерапевтическому (Moritz et al, 2013). Проблемы с вниманием, рассуждением и памятью могут также ограничивать способность понимать и усваивать знания и навыки, полученные в специфических психотерапиях для шизофрении, и, следовательно, препятствовать корректному переносу приобретённых навыков в повседневную жизнь.

Причины, лежащие в основе этих нейрокогнитивных дефицитов, многочисленны. Помимо ранних (или нейроразвития) дефицитов, которые обычно проявляются до первого психотического эпизода (Bang et al, 2014 Corigliano et al, 2014), абулия, апатия, отсутствие стимулирующей среды или длительные госпитализации оказывают негативное влияние на нейрокогницию этих людей (Moritz et al, 2015). Некоторые недавние исследования предположили, что применение (традиционных) антипсихотиков также может влиять на нейрокогницию (Ho et al, 2011; Gassó et al, 2012). Хотя побочные эффекты антипсихотиков на нейрокогницию явно нежелательны, существуют данные, подтверждающие, что именно этот механизм позволяет антипсихотикам снижать позитивные симптомы (гипотеза «эффекта по умолчанию»; (Moritz et al, 2013)). В частности, было высказано предположение, что снижение скорости обработки и повышение сомнений, связанное с применением антипсихотиков, может быть предварительным условием для работы с позитивными симптомами (бредом и галлюцинациями).

К сожалению, до сих пор не существует полностью эффективных методов лечения, способных обратить нейрокогнитивные дефициты. Использование атипичных нейролептиков в качестве усилителей нейрокогниции не оправдало возложенных ожиданий (Davidson et al, 2009; Keefe Harvey, 2012), и единственным подходом, получившим наибольшую эмпирическую поддержку на сегодняшний день, является терапия когнитивной ремедиации (CRT от англ. Cognitive Remediation Therapy). Недавние метаанализы показали, что CRT оказывает слабый или умеренный эффект на нейрокогницию (McGurk et al, 2007; Wykes et al, 2011). Тем не менее влияние CRT на позитивные симптомы остаётся незначительным (Wykes et al, 2011) и не смогло per se улучшить личностное, социальное и профессиональное функционирование людей, прошедших такие вмешательства (Piskulic et al, 2015). В любом случае наличие хорошего нейрокогнитивного функционирования, по-видимому, является «необходимым, но не достаточным» условием для успешного психосоциального функционирования (Mehta et al, 2013). В конечном счёте важно сосредоточить внимание на тех нейрокогнитивных процессах, которые наиболее непосредственно лежат в основе нашей повседневной деятельности, чтобы улучшить существующие программы CRT. Например, более века назад Эйген Блейлер (Eugen Bleuler, 1911) в своей известной модели четырёх «а» (т.е. нарушения ассоциации, аффекта, аутизма и амбивалентности) уже предложил учесть другие психические процессы, выходящие за рамки симптомов шизофрении. В частности, Блейлер сосредоточил внимание на процессах, посредством которых формируются и интегрируются сложные идеи о себе самом и других. С нейрофункциональной точки зрения Дональд Стусс (Donald Stuss, 2011) предложил модель лобной доли и исполнительных функций, разделённую на четыре большие группы ментальных процессов.

Группы ментальных процессов:

• Исполнительные или «высокоуровневые» когнитивные функции (т.е. планирование, мониторинг, торможение или когнитивная гибкость), расположенные в областях дорсолатеральной префронтальной коры;
• Функции эмоциональной и поведенческой саморегуляции, то есть ментальные процессы, лежащие в основе принятия решений и реакций в условиях выигрыша и потери, куда не применим ни опыт, ни сигналы окружения, и которые находятся в областях вентромедиальной префронтальной коры.

Оба процесса соответствуют традиционному делению исполнительных функций. Стусс добавляет ещё две группы:

• ментальные процессы, возможно более физиологические, связанные с регуляцией уровней активации или arousal и включающие апатию, абулию и отсутствие мотивации, характерные для пациентов с поражениями верхних фронтомедиальных областей и для пациентов с психозом;
• метакогнитивные процессы, охватывающие всё, что связано с интеграцией информации всех предыдущих уровней, личностью, интерсубъективностью и самосознанием для запуска поведения, направленного на долгосрочные цели… и которые расположены в фронтополярных зонах, преимущественно правого полушария.

Эта модель подчёркивает, что оптимально, если программы тренировки нейрокогнитивных функций высокого (планирование, когнитивная гибкость…) и низкого уровня (внимание, память…) занимают не более ¼ от общего времени вмешательства. Таким образом, холистическое вмешательство должно включать программы тренировки эмоциональной и поведенческой саморегуляции, стратегии активации и мотивации и метакогниции (Inchausti et al, в печати).

Кажется, гипотезы Блейлера и Стусса, разделённые столетним промежутком, сходятся в необходимости уделять больше внимания метакогнитивным процессам или процессам интеграции, то есть способности формировать целостные представления о себе самом, других и мире для адаптивного реагирования. Интегрированное определение метакогниции включает близкие понятия, такие как социальное познание, ментализация или теория разума и, как предложили Lysaker et al, может быть сведено к четырём ментальным навыкам (Lysaker et al, 2005).

Ментальные навыки:

• Авторефлексия или способность размышлять о собственных психических состояниях;
• Дифференциация или способность размышлять о психических состояниях других;
• Децентрация или способность понимать, что человек не является центром мира и что существуют различные способы восприятия реальности;
• Владение или способность интегрировать межсубъектную информацию в расширенные определения проблем, позволяющие адекватно реагировать.

Если сконцентрироваться на данном наборе навыков у лиц с шизофренией, литература выделяет три ключевых аспекта: (1) у лиц с шизофренией и расстройствами спектра отмечаются выраженные метакогнитивные дефициты (Lysaker et al, 2011); (2) метакогнитивные дефициты более существенно предсказывают реальное психосоциальное функционирование этой группы лиц (Lysaker et al, 2015); и (3) включение метакогнитивной тренировки в современные психологические терапии, включая CRT, для шизофрении и родственных расстройств приносит значительные потенциальные выгоды (Jiang et al, 2016; de Jong et al, 2016).

Например, недавно Moritz et al, 2015 предложили метод CRT с усиленной метакогницией (англ. Metacognition-augmented CRT) для амбулаторных пациентов с шизофренией и расстройствами спектра. На основе предварительной нейропсихологической оценки эти авторы разработали персонализированную нейрокогнитивную тренировку. Критерием дефицита считалось положение пользователя на 1 стандартное отклонение ниже среднего показателя его референтной группы в таких областях, как устойчивое внимание, скорость обработки, вербальная и визуальная память, рассуждение и решение проблем (то есть области Consenso MATRICS). Задачи также были специально разработаны, чтобы пациенты улучшили свою осознанность и рефлексивность при ответе и снизили два метакогнитивных искажения, которые широко связаны с патогенезом позитивных симптомов шизофрении: поспешные выводы и чрезмерная уверенность в ответе.

С этой целью после каждого задания у пользователей спрашивали уровень уверенности в данном ответе; то есть по шкале от 1 до 10 насколько они были уверены, что их ответ правильный. Если ответ был неверен из-за того, что пользователь ответил слишком быстро (т.е. менее чем за половину отведённого на задание времени) или с чрезмерной уверенностью (когда участник оценивал свою уверенность выше 6), его автоматически призывали потратить больше времени на выполнение задания и/или снизить уверенность в своём ответе.

Клинически наиболее значимым результатом этого исследования стало то, что программа CRT с усиленной метакогницией вызвала существенное улучшение обоих метакогнитивных искажений, и авторы заключили, что такого рода задачи могут быть очень полезны для повышения способности пациентов рефлексировать над собственными ответами, что является ключевым при психологической работе с позитивными симптомами, особенно с делирийными.

Если вам понравился этот пост о шизофрении и нейрореабилитации, вам могут быть интересны эти статьи NeuronUP.

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Esquizofrenia y neurorrehabilitación