Клинический нейропсихолог Европейский центр нейронаук, Лолес Вильялобос, объясняет в этой статье использование двойных задач и новых технологий для нейрореабилитации при повреждении головного мозга.
Выполнение нейрореабилитационных мероприятий, требующих вовлечения различных процессов, позволяет применять более комплексный подход, ближе к реальности того, как работает наш мозг и как он восстанавливается после повреждения головного мозга. В настоящий момент новые технологии позволяют эффективно и мотивирующе для пациентов проводить такие интегрированные задания. В результате мы достигаем лучших результатов в процессе реабилитации.
Повреждение головного мозга и нейрореабилитация
Перенесенное повреждение головного мозга обычно вызывает у пациентов нарушения в различных сферах их функционирования, наиболее часто затрагиваются области двигательная, когнитивная, эмоциональная и поведенческая (Wilson et al., 2017). Эти нарушения приводят к заметным изменениям в их повседневной жизни, а также в жизни их близких (D’Ippolito et al., 2018).
Традиционно в нейрореабилитации каждый специалист вмешивался в соответствующую сферу. Во многих случаях физиотерапевты, эрготерапевты, логопеды, нейропсихологи и др. осуществляли идеальным образом скоординированный и дополняющий подход, но при этом независимо друг от друга. Тем не менее, человеческий мозг функционирует интегрированно, разные процессы работают взаимосвязано: например, любая относительно сложная двигательная активность требует адекватного когнитивного выполнения для максимально эффективного осуществления.
Таким образом, в повседневной жизни мы никогда не выполняем такую деятельность, как ходьба, изолированно: одновременно мы думаем, куда идем, по какой дороге, что будем делать по прибытии, или даже разговариваем с сопровождающим. Аналогично, выполняя такое занятие, как приготовление пищи, мы должны стоять, перемещаться по кухне, использовать руки для манипуляции продуктами и предметами, и одновременно планировать разные шаги рецепта, помнить, где ингредиенты, какой шаг выполнен, какой следует далее и т. д.
Парадигма двойных задач
Будучи обычной в нашей повседневной жизни, эту парадигму следует переносить на уровень нейрореабилитации при повреждении головного мозга и включать её в программы, занятия и процедуры, объединяющие разные процессы. Исходя из этой идеи, уже несколько лет в нейрореабилитации широко используется парадигма двойных задач (Woollacott & Shumway-Cook, 2002), согласно которой пациент во время реабилитационной активности должен выполнять несколько задач одновременно координированно, как правило одна с компонентом мотор и другая когнитивная.
Адаптация двойных задач под профиль пациента с повреждением головного мозга
У пациента, который после повреждения головного мозга имеет затруднения с адекватной ходьбой, а также проблемы с вниманием или различными процессами исполнительных функций, обычно проводят занятия, в которых пациент, пока ходит в более или менее сложной обстановке (ее можно поочередно изменять), одновременно выполняет несколько задач с разной степенью нагрузки на когнитивном уровне, например считает, сколько раз терапевт совершил определенный жест или произнес слово, выполняет устный счет, или разговаривает по телефону. Применение таких двойных задач в реабилитационной программе пациентов с повреждением головного мозга показало свою эффективность (Kim et al., 2014; Park & Lee, 2019).
Иногда мы работаем с пациентами с высокой степенью поражения после повреждения головного мозга, и можно подумать, что использование такого рода задач нецелесообразно или трудно выполнимо. Однако возможность адаптации и настройки подобных заданий очень обширна. На самом деле мы смогли использовать их у подавляющего большинства пациентов, перенесших повреждение головного мозга.
Случай повреждения головного мозга после ДТП
В настоящее время в Европейский центр нейронаук (CEN), центре интенсивной нейрореабилитации, расположенном в Мадриде, мы, например, работаем с пациентом, у которого после очень тяжелого ДТП наблюдается значительное двигательное поражение (помимо когнитивных и эмоциональных последствий). Текущая цель на этом уровне — чтобы он мог удерживаться в положении стоя с минимальной помощью. Однако из‑за болей в ноге в результате тяжести полученной травмы, большого количества переломов и длительного полного постельного режима это становится действительно сложной и трудной для него задачей.
Выполнение одновременной когнитивной активности, помимо собственной пользы такой деятельности, в данном случае вызывает переключение внимания на эту активность, уменьшает фокус на боли и, следовательно, приносит больше пользы в упражнении по стоянию. Например, просто стоять, сосредоточившись на позе и прошедшем времени, возможно в течение пяти–десяти минут; однако при одновременном выполнении когнитивной задачи пациент с повреждением головного мозга может удерживаться и эффективно заниматься более получаса.
Двойные задачи и новые технологии
Новые технологии сегодня являются незаменимыми инструментами в подходе к пациентам с повреждением головного мозга. В CEN у нас имеется множество технологических ресурсов и робототехники, которые помогают пациентам и позволяют им продвигаться в их реабилитационном процессе.
Возвращаясь к описанному пациенту, он еще не способен самостоятельно удерживаться в вертикальном положении, полностью опираясь на ноги. Использование устройства, такого как Rysen (единственная в мире система поддержки веса в 3D, позволяющая работать с равновесием и ходьбой), позволяет устройству поддерживать желаемый процент его веса через страховочную систему. Это дает возможность регулировать нагрузку и осуществлять постепенное продвижение, достигая того, что пациент постепенно начинает нести все больший процент своего веса. Таким образом, когда пациент стоит, мы можем ввести вторую задачу когнитивного характера, адаптированную под его уровень исполнения.
Когнитивная и двигательная работа с NeuronUP и Rysen
Кроме того, в центре мы используем NeuronUP с некоторыми пациентами, которым необходимо тренировать определенные нарушенные когнитивные процессы. Уже некоторое время у нас имеется также крупный сенсорный экран, который обеспечивает лучшее взаимодействие пациентов с ним, большую вовлеченность и мотивацию при использовании, возможность задействовать обе конечности с большим диапазоном движений, а также выполнять работу в стоя.
В обсуждаемом случае, когда пациент стоит в Rysen, мы располагаем экран перед ним с активностями NeuronUP, адаптированными под его характеристики. С учетом его когнитивных последствий вследствие повреждения головного мозга важно работать на визуальном, внимательном и исполнительном уровнях. В этом смысле очень полезным является упражнение «Копирование схем». В нем пациент должен сосредоточиться на эталонной схеме с рядом ячеек и воспроизвести ее, размещая точные элементы в соответствующих местах.
Аналогично, если мы хотим ввести движущиеся элементы и повысить нагрузку на более сложные процессы внимания, а также на рабочую память, такие задания, как «Фишки», оказываются очень интересными и мотивирующими для пациента с повреждением головного мозга. В них ряд фишек с номерами движется по экрану, и пациент должен находить их и отмечать от большего к меньшему. Кроме того, это позволяет нам работать над контролем и подавлением реакций.
Еще одним недавно внедренным и мотивирующим для пациента упражнением является «Соотнесение понятий», в котором нужно соединять пары слов по их семантической связи. Это позволяет нам работать на когнитивном уровне над умозаключением и на двигательном уровне над движением верхней конечности с большим диапазоном перемещений руки, поскольку нужно перетаскивать слова по экрану, удерживая их нажатыми.
Выводы
Таким образом, нам удалось добиться того, что пациент с повреждением головного мозга удерживается в положении стоя, выполняя занятия в течение гораздо более продолжительного времени, чем когда не выполнялась никакая дополнительная деятельность, осуществляя перенаправление внимания, с меньшей концентрацией на боли и большей — на внешней задаче. Кроме того, это позволяет нам работать над разными двигательными и когнитивными процессами интегрированно, более похоже на повседневную деятельность.
Нейрореабилитация пациентов, перенесших повреждение головного мозга, — это область постоянного развития и прогресса. Координированная и интегрированная работа различных вовлеченных специалистов, использующих методы и инструменты с доказательной научной базой, а также применение новых технологий, позволяет нам разрабатывать индивидуализированные программы, которые существенно способствуют прогрессу пациентов.
Referencias
D’Ippolito, M., Aloisi, M., Azicnuda, E., Silvestro, D., Giustini, M., Verni, F., Formisano, R., & Bivona, U. (2018). Changes in Caregivers Lifestyle after Severe Acquired Brain Injury: A Preliminary Investigation. BioMed Research International, 1, 1–14. https://doi.org/10.1155/2018/2824081
Kim, G. Y., Han, M. R., & Lee, H. G. (2014). Effect of dual-task rehabilitative training on cognitive and motor function of stroke patients. Journal of Physical Therapy Science, 26(1), 1–6. https://doi.org/10.1589/jpts.26.1
Park, M. O., & Lee, S. H. (2019). Effect of a dual-task program with different cognitive tasks applied to stroke patients: A pilot randomized controlled trial. NeuroRehabilitation, 44(2), 239–249. https://doi.org/10.3233/NRE-182563
Wilson, L., Stewart, W., Dams-O’Connor, K., Diaz-Arrastia, R., Horton, L., Menon, D. K., & Polinder, S. (2017). The chronic and evolving neurological consequences of traumatic brain injury. The Lancet Neurology, 16(10), 813–825. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30279-X
Woollacott, M & Shumway-Cook, A. (2002). Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture, 16: 1–14. https://doi.org/10.1016/S0966-6362(01)00156-4
Если вам понравилась эта запись о нейрореабилитации при повреждении головного мозга посредством парадигмы двойных задач и использовании новых технологий, возможно, вас заинтересуют эти публикации от NeuronUP:
«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Neurorrehabilitación en daño cerebral: tareas duales y nuevas tecnologías
Лечение СДВГ нейрофидбеком
Добавить комментарий