Клинический нейропсихолог Европейского центра нейронаук Лолес Вильялобос рассказывает в этой статье об использовании двойных задач и новых технологий в нейрореабилитации при повреждении мозга.
Задания нейрореабилитации, требующие участия разных процессов, позволяют подходить к работе комплексно и ближе к тому, как на самом деле работает наш мозг и как он восстанавливается после повреждения. Сегодня новые технологии позволяют выполнять такие интегрированные задачи эффективно и мотивирующе для пациентов. В результате мы добиваемся лучших результатов реабилитации.
Повреждение мозга и нейрореабилитация
Повреждение мозга обычно затрагивает у пациентов разные сферы функционирования, чаще всего двигательную, когнитивную, эмоциональную и поведенческую (Wilson et al., 2017). Эти нарушения вызывают серьёзные изменения в повседневной жизни пациентов и их родственников (D’Ippolito et al., 2018).
Традиционно в нейрореабилитации каждый специалист работал со своей сферой. Часто физиотерапевты, эрготерапевты, логопеды, нейропсихологи и другие специалисты работали в идеале скоординированно и взаимодополняюще, но независимо. Однако человеческий мозг работает интегрированно: разные процессы взаимосвязаны — например, любое относительно сложное двигательное действие требует соответствующей когнитивной работы, чтобы выполняться как можно эффективнее.
Так, в повседневной жизни мы никогда не выполняем такое действие, как ходьба, изолированно: одновременно мы думаем, куда идём, каким путём, что будем делать на месте, или даже разговариваем со спутником. Точно так же, готовя еду, мы должны стоять, передвигаться по кухне, работать руками с продуктами и посудой и одновременно планировать шаги рецепта, помнить, где лежат ингредиенты, какой шаг уже сделан, какой следующий и т. д.
Парадигма двойных задач
Привычную для повседневной жизни ситуацию нужно перенести в нейрореабилитацию при повреждении мозга и включить в программы, задания и процедуры, объединяющие разные процессы. Исходя из этой идеи, уже несколько лет в нейрореабилитации широко применяется парадигма двойных задач (Woollacott & Shumway-Cook, 2002), при которой пациент в рамках реабилитационного занятия должен выполнять несколько задач одновременно и скоординированно — обычно одну с двигательным компонентом, а другую — когнитивную.
Адаптация двойных задач к профилю пациента с повреждением мозга
Если после повреждения мозга пациенту трудно нормально ходить и у него есть проблемы с вниманием или различными процессами исполнительных функций, обычно проводят занятия, на которых пациент идёт в более или менее сложной среде (её можно постепенно менять), а его просят выполнять задания с той или иной когнитивной нагрузкой — например, считать, сколько раз терапевт делает определённый жест или произносит слово, выполнять устный счёт или разговаривать по телефону. Использование таких двойных задач в реабилитационной программе пациентов с повреждением мозга доказало свою эффективность (Kim et al., 2014; Park & Lee, 2019).
Иногда мы работаем с пациентами с тяжёлыми нарушениями после повреждения мозга и можем подумать, что такие задания им не подходят или их трудно выполнить. Однако возможности адаптации и настройки таких заданий очень широки. Мы смогли использовать их с большинством пациентов, перенёсших повреждение мозга.
Случай повреждения мозга после ДТП
Сейчас в Европейском центре нейронаук (CEN), центре интенсивной нейрореабилитации в Мадриде, мы работаем, например, с пациентом, у которого после очень тяжёлого ДТП серьёзные двигательные нарушения (а также когнитивные и эмоциональные последствия). Текущая цель на этом уровне — чтобы он мог стоять с минимальной поддержкой. Однако из-за болей в ноге, вызванных тяжестью травмы, множеством переломов и длительным постельным режимом, это очень сложная и трудная для него задача.
Одновременное выполнение когнитивного задания, помимо пользы от самого задания, в этом случае переключает внимание на него, снижает концентрацию на боли и, следовательно, повышает пользу от двигательного упражнения на вертикализацию. Так, просто стоять, сосредоточившись на позе и времени, пациент может пять–десять минут; а выполняя одновременно когнитивное задание, пациент с повреждением мозга может стоять и эффективно его выполнять более получаса.
Двойные задачи и новые технологии
Сегодня новые технологии — незаменимые инструменты в работе с пациентами с повреждением мозга. В CEN у нас много технологических и роботизированных ресурсов, которые помогают пациентам продвигаться в процессе реабилитации.
Возвращаясь к пациенту с повреждением мозга: он пока не может стоять самостоятельно, перенося весь вес на ноги. Устройство Rysen (единственная в мире система трёхмерной поддержки веса, позволяющая работать над равновесием и ходьбой) позволяет поддерживать с помощью страховочной системы нужный процент его веса. Это позволяет регулировать нагрузку и постепенно продвигаться, добиваясь того, чтобы пациент выдерживал всё больший процент своего веса. Так, пока пациент стоит, мы можем добавить вторую, когнитивную задачу, адаптированную к его уровню.
Когнитивная и двигательная работа с NeuronUP и Rysen
Кроме того, в центре мы используем NeuronUP с пациентами, которым нужна тренировка определённых нарушенных когнитивных процессов. С некоторых пор у нас есть и большой сенсорный экран, обеспечивающий лучшее взаимодействие пациентов с ним, большее погружение и мотивацию, использование обеих рук с большей амплитудой движений, а также работу стоя.
В описанном случае, пока пациент стоит в Rysen, мы ставим перед ним экран с заданиями NeuronUP, адаптированными к его особенностям. Из-за когнитивных последствий повреждения мозга с ним важно работать над зрительными процессами, вниманием и исполнительными функциями. Очень полезное задание в этом смысле — «Копирование планов»: пациент должен посмотреть на образец плана с рядом клеток и воспроизвести его, расставив нужные элементы по своим местам.
Если мы хотим добавить движущиеся элементы и повысить нагрузку на более сложные процессы внимания и рабочей памяти, очень интересными и мотивирующими для пациента с повреждением мозга оказываются задания вроде «Крышек»: по экрану движутся крышки с числами, и пациент должен находить и отмечать их от большего к меньшему. Кроме того, это задание позволяет работать над контролем и тормозным контролем.
Ещё одно недавно введённое и мотивирующее для пациента задание — «Соотнеси понятия»: в нём нужно соединять пары слов по смысловой связи. Оно позволяет тренировать на когнитивном уровне рассуждение, а на двигательном уровне — движения верхней конечности с большей амплитудой, поскольку слова приходится перетаскивать по экрану, удерживая их нажатыми.
Выводы
Так нам удалось добиться того, что пациент с повреждением мозга стоит, выполняя задания, гораздо дольше, чем без дополнительных занятий, благодаря переключению внимания: меньше внимания к боли и больше — к внешней задаче. Кроме того, это позволяет интегрированно работать над разными двигательными и когнитивными процессами, приближаясь к повседневной деятельности.
Нейрореабилитация пациентов, перенёсших повреждение мозга, — область, которая постоянно развивается и совершенствуется. Скоординированная и интегрированная работа разных специалистов, применяющих методы и инструменты с доказанной научной эффективностью, а также использование новых технологий позволяют разрабатывать индивидуальные программы, существенно помогающие прогрессу пациентов.
Литература
D’Ippolito, M., Aloisi, M., Azicnuda, E., Silvestro, D., Giustini, M., Verni, F., Formisano, R., & Bivona, U. (2018). Changes in Caregivers Lifestyle after Severe Acquired Brain Injury: A Preliminary Investigation. BioMed Research International, 1, 1–14. https://doi.org/10.1155/2018/2824081
Kim, G. Y., Han, M. R., & Lee, H. G. (2014). Effect of dual-task rehabilitative training on cognitive and motor function of stroke patients. Journal of Physical Therapy Science, 26(1), 1–6. https://doi.org/10.1589/jpts.26.1
Park, M. O., & Lee, S. H. (2019). Effect of a dual-task program with different cognitive tasks applied to stroke patients: A pilot randomized controlled trial. NeuroRehabilitation, 44(2), 239–249. https://doi.org/10.3233/NRE-182563
Wilson, L., Stewart, W., Dams-O’Connor, K., Diaz-Arrastia, R., Horton, L., Menon, D. K., & Polinder, S. (2017). The chronic and evolving neurological consequences of traumatic brain injury. The Lancet Neurology, 16(10), 813–825. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30279-X
Woollacott, M & Shumway-Cook, A. (2002). Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture, 16: 1–14. https://doi.org/10.1016/S0966-6362(01)00156-4
Лечение СДВГ нейрофидбеком
Добавить комментарий