Болезнь телец Леви

Ирма Отеро Васкес, психолог общего здравоохранения и терапевт, исследует болезнь тел Леви, придавая большое значение ее симптоматике и отличиям от деменции, связанной с болезнью Паркинсона и Альцгеймера.

Увеличение продолжительности жизни населения привело к резкому росту заболеваемости и распространенности нейродегенеративных заболеваний. Деменция с тельцами Леви лежит в основе значительной части этой проблемы, поэтому знание ее особенностей и лечение будут важнейшими для сокращения социально-экономических и личных издержек.

Что такое тела Леви?

Тела Леви — это аномальные скопления белка альфа-синуклеина, образующиеся в кортикальных и субкортикальных структурах нервной системы. Доказано, что нарушения в этом белке вызывают дисфункцию нейронов или, при дальнейшем развитии, их гибель. Это приводит к значительному снижению уровня дофамина, холинергическим нарушениям и дисфункциям других нейротрансмиттеров, что проявляется характерной симптоматикой. Поэтому расстройства с подобной этиологией называют альфа-синуклеинопатиями (Prasad et al., 2023).

Нейродегенеративные заболевания/деменции можно классифицировать по разным критериям, одним из которых является молекулярная патология (Kovacs, 2017), куда входят альфа-синуклеинопатии и, соответственно, тела Леви.

Болезнь тел Леви

Недавно был введен понятие болезни тел Леви, включающее ряд альфа-синуклеинопатий с этими образованиями из-за клинического и патоморфологического перекрытия между расстройствами (Menšíková et al., 2022). К этому понятию относятся следующие клинико-патологические единицы:

• Болезнь Паркинсона.
• Деменция с тельцами Леви (включает деменцию при болезни Паркинсона и деменцию с тельцами Леви).
• Мультисистемная атрофия.

Таким образом, терминология будет чрезвычайно важна при обозначении той или иной патологии.

Следует отметить, что моторные, когнитивные, поведенческие и психологические проявления различаются в зависимости от диагноза. Эта гетерогенность в симптоматике и течении необходимо учитывать. Основы таких различий пока изучены слабо, но некоторые исследования предполагают, что одновременное наличие бета-амилоидных и тау-патологий, характерных для болезни Альцгеймера, может влиять на эти отличия (Coughlin et al., 2020).

Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви — это вторая по частоте причина нейродегенеративного расстройства после болезни Альцгеймера у людей старше 75 лет. Тем не менее показатели распространенности различаются в разных исследованиях. Это может свидетельствовать о заниженной диагностике, поскольку порой заболевание ошибочно принимают за Альцгеймеровскую деменцию или болезнь Паркинсона с легкими когнитивными нарушениями из-за сходства симптомов (Milán-Tomás, Fernández-Matarrubia и Rodríguez-Oroz, 2021).

Этиология неизвестна, но предполагается взаимодействие генетических и экологических факторов (Bellas-Lamas, 2012). Что касается наследственного характера деменции с тельцами Леви, большинство случаев спорадические. Тем не менее описаны семейные формы с аутосомно-доминантной передачей и мутациями в отдельных генах (Walker et al., 2015).

Как правило, заболевание дебютирует в возрасте 70–80 лет, начало его носит постепенный характер и сопровождается более быстрым функциональным ухудшением по сравнению с болезнью Альцгеймера, причем течение бывает флуктуирующим и прогрессирующим (Bellas-Lamas et al., 2012).

Симптоматика

Существуют ключевые характеристики при деменции с тельцами Леви, охватывающие как деменцию при болезни Паркинсона, так и деменцию с тельцами Леви.

Паркинсонизм

Этот симптом обусловлен потерей дофаминергических нейронов в нигростриатальных путях и наличием тел Леви. Брадикинезия и ригидность — самые распространенные признаки (>85%). Как правило, паркинсонизм симметричен, наблюдаются экстрапирамидальные нарушения и миоклонии. Все это повышает риск проблем с глотанием или падений, а также сниженный ответ на лечение леводопой/карбидопой в отличие от болезни Паркинсона (Prasad et al., 2023).

Нарушение REM-сна

Это парасомния, при которой типичная мышечная атония сна REM недостаточна. Присутствует у 76% пациентов и характеризуется движениями, голосовыми проявлениями и действиями, отражающими содержание сновидений. Часто возникает за годы до других симптомов и может сопровождаться спутанными пробуждениями, дневной сонливостью, бессонницей… (Prasad et al., 2023).

Когнитивные флуктуации

Эти флуктуации напоминают эпизоды делирия и проявляются значительными изменениями уровней когнитивных функций, внимания и бодрствования, что иногда приводит к дневной сонливости или нарушению мышления. Может наблюдаться изменение поведения, непонимаемая речь, нарушение сознания или ухудшение визуально-пространственных навыков (Gomperts, 2016; Milán-Tomás et al., 2021).

Галлюцинации

Наиболее частые — визуальные галлюцинации, встречаются у 80% пациентов. Они обычно отличаются высокой детализацией и эмоциональной нейтральностью, часто принимают форму животных или людей с множеством деталей. Как правило, больные осознают их и сообщают родственникам. Иногда описывают ощущение присутствия кого-то рядом. Аудиогаллюцинации реже, чаще слуховые вербальные (Prasad et al., 2023).

Нарушение регуляции вегетативной нервной системы

Частота таких проявлений достигает 90%. Наиболее распространены: ортостатическая гипотензия, недержание мочи, гипосмия, запоры, эректильная дисфункция, гастропарез и себорея (Prasad et al., 2023; Bellas-Lamas et al., 2012).

Повышенная чувствительность к нейролептикам

Потеря дофаминергических нейронов у таких пациентов во многом объясняет повышенную чувствительность к антипсихотикам. При их приеме паркинсонизм ухудшается, возрастает риск смертельного исхода из-за нейролептического злокачественного синдрома. Некоторые проявления ошибочно оцениваются как психотические и приводят к назначению этих препаратов с серьезными последствиями (Gomperts, 2016).

Нейропсихологический профиль деменции с тельцами Леви

После описания ключевых характеристик деменции с тельцами Леви сфокусируемся на нейропсихологическом профиле деменции с тельцами Леви (ДСТЛ), который несколько отличается от профиля, связанного с Паркинсоном.

Пациенты с этим заболеванием имеют изменения как в корковых, так и в субкортикальных структурах (Yubero et al., 2011), что особенно отражается на следующих когнитивных функциях.

С одной стороны, визоконструктивные нарушения проявляются уже на продромальных стадиях, когда при воспроизведении сложных фигур, таких как фигура Рейя, встречаются ошибки. Некоторые авторы считают, что эти нарушения скорее связаны с проблемами визуального восприятия и праксиса, поэтому обследование должно быть тщательным (Kempt et al., 2017). Кроме того, отмечаются дефициты в визуально-пространственных задачах, например, в заданиях на различение формы и размера и в организации визуальных объектов (Yubero, 2011). Также выявляются нарушения внимания и исполнительных функций, особенно в отношении отвлекаемости, подавления, инициирования задач, переключения внимания и рабочей памяти. В области памяти дефициты легкие и относительно стабильные на начальных этапах (Subirana et al., 2011), однако следует отметить ошибки в визуальном распознавании, тогда как вербальная память выглядит более сохранной. Тем не менее эти трудности могут быть связаны с нарушениями зрения или внимания. В этой области также отмечены сбои в извлечении информации (Kempt et al., 2017). Наконец, в области языка наибольшие нарушения касаются вербальной беглости (Yubero et al., 2011).

Что касается нейропсихиатрических проявлений, тревожность, депрессия и апатия — самые распространенные симптомы, они возникают с самого начала и сохраняются на протяжении всего заболевания (Donaghy et al., 2018; Prasad et al., 2023).

Различия между деменцией с тельцами Леви и деменцией, связанной с болезнью Паркинсона

ДСТЛ и деменция, связанная с Паркинсоном, разделяют около 85% симптоматики, что делает их трудно различимыми. Ключевым критерием является временной: согласно McKeith et al. (2017), если когнитивные симптомы появились до или в течение года после манифестации паркинсонизма, ставят диагноз деменции с тельцами Леви (Armstrong, 2021). Кроме того, экстрапирамидные симптомы более выражены при деменции, связанной с Паркинсоном.

В когнитивной сфере различают функции визуально-пространственного и конструктивного анализа, а также визуальную и вербальную память, которые обычно более нарушены при ДСТЛ. Кроме того, при ДСТЛ чаще встречаются визуальные галлюцинации и бред (Milán-Tomás et al., 2021). Еще один отличительный фактор — уровень амилоидных отложений в мозговой ткани, более характерный для ДСТЛ (Prasad et al., 2023).

Различия между деменцией с тельцами Леви и болезнью Альцгеймера (БА)

В начальной фазе ДСТЛ и БА наблюдаются схожие нарушения, такие как проблемы с эпизодической памятью (Yubero, 2011). Однако ошибки при БА связаны с процессами хранения и кодирования, тогда как при ДСТЛ основная проблема — в извлечении информации (Ciofane et al., 2019). Визуально-пространственные нарушения развиваются более остро и быстро при ДСТЛ (Milán-Tomás et al., 2021), как и нарушения внимания с флуктуациями, отсутствующими при БА, а также исполнительные и конструктивные функции, причем последние нарушены непропорционально сильнее (Yubero, 2011).

Лечение деменции с тельцами Леви

В настоящее время не существует эффективных методов, способных изменить ход деменции с тельцами Леви. Поэтому терапия направлена на устранение наиболее выраженных симптомов с целью улучшения качества жизни пациента и его окружения (Milán-Tomás et al., 2021).

Начнем с фармакологического лечения. Следует избегать препаратов, усугубляющих клинику, таких как бензодиазепины и опиоиды. При этом для каждого симптома есть свои варианты: при когнитивных нарушениях рекомендуются ингибиторы холинэстеразы — донепезил и ривастигмин, а при нарушениях сна обычно применяют мелатонин (Armstrong, 2021).

Что касается нефармакологических методов, признанных эффективными при таких патологиях: физиотерапия (помогает справляться с экстрапирамидными симптомами), эрготерапия, логопедия и оценка глотания (рекомендованы для улучшения дисфагии, профилактики падений и повышения функциональной независимости), когнитивная реабилитация (улучшает качество жизни, удовлетворенность и настроение) и модификации окружения или музыкальная терапия (для уменьшения поведенческих нарушений) (Guidi et al., 2023; Armstrong, 2023).

В целом терапевтический подход должен быть мультидисциплинарным для охвата всего спектра симптомов.

Заключение

Деменция с тельцами Леви — более широкое понятие, чем считалось несколько лет назад, а тонкие грани между расстройствами часто трудно различимы. Поэтому специалисты должны максимально тщательно проводить оценку, чтобы выявить ключевые признаки и поставить точный диагноз. Это важно не только для правильной патоморфологической классификации, но и для выбора адекватного лечения, действительно повышающего качество жизни пациентов и их ухаживающих.

Библиография

• Armstrong, M. J. (2021). Advances in dementia with Lewy bodies. Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 14, 17562864211057666.
• Bellas Lamas, P., Rodríguez Regal, A., & Cebrián Pérez, E. (2012). Demencia por cuerpos de Lewy. Rev. neurol.(Ed. impr.), s67-s74.
• Ciafone, J., Little, B., Thomas, A. J., & Gallagher, P. (2020). The neuropsychological profile of mild cognitive impairment in Lewy body dementias. Journal of the International Neuropsychological Society, 26(2), 210-225.
• Coughlin, D. G., Hurtig, H. I., & Irwin, D. J. (2020). Pathological influences on clinical heterogeneity in Lewy body diseases. Movement Disorders, 35(1), 5-19.
• Donaghy, P. C., Taylor, J. P., T O’Brien, J., Barnett, N., Olsen, K., Colloby, S. J., … & Thomas, A. J. (2018). Neuropsychiatric symptoms and cognitive profile in mild cognitive impairment with Lewy bodies. Psychological medicine, 48(14), 2384-2390.
• Gomperts, S. N. (2016). Lewy body dementias: dementia with Lewy bodies and Parkinson disease dementia. Continuum: Lifelong Learning in Neurology, 22(2), 435-463.
• Guidi, L., Evangelisti, S., Siniscalco, A., Lodi, R., Tonon, C., & Mitolo, M. (2023). Non-pharmacological treatments in Lewy body disease: a systematic review. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 52(1), 16-31.
• Kemp, J., Philippi, N., Phillipps, C., Demuynck, C., Albasser, T., Martin-Hunyadi, C., … & Blanc, F. (2017). Cognitive profile in prodromal dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 9, 1-10.
• Kovacs, G. G. (2018). Concepts and classification of neurodegenerative diseases. In Handbook of clinical neurology (Vol. 145, pp. 301-307). Elsevier.
• McKeith, I. G., Boeve, B. F., Dickson, D. W., Halliday, G., Taylor, J. P., Weintraub, D., … & Kosaka, K. (2017). Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 89(1), 88-100.
• Menšíková, K., Matěj, R., Colosimo, C., Rosales, R., Tučková, L., Ehrmann, J., … & Kaňovský, P. (2022). Lewy body disease or diseases with Lewy bodies?. npj Parkinson’s Disease, 8(1), 3.
• Milán-Tomás, Á., Fernández-Matarrubia, M., & Rodríguez-Oroz, M. C. (2021). Lewy body dementias: a coin with two sides?. Behavioral Sciences, 11(7), 94.
• Prasad, S., Katta, M. R., Abhishek, S., Sridhar, R., Valisekka, S. S., Hameed, M., … y Walia, N. (2023). Recent advances in Lewy body dementia: A comprehensive review. Disease-a-Month, 69(5), 101441.
• Risacher, S. L., & Saykin, A. J. (2019). Neuroimaging in aging and neurologic diseases. Handbook of clinical neurology, 167, 191-227.
• Subirana, J., Basté, M. C., Gómez, N. C., Pérez, R. C., & Signo, S. (2011). Demencias y enfermedad de Alzheimer. In Rehabilitación neuropsicológica: intervención y práctica clínica (pp. 289-317). Elsevier.
• Walker, Z., Possin, K. L., Boeve, B. F., & Aarsland, D. (2015). Non-Alzheimer’s dementia 2: Lewy body dementias. Lancet (London, England), 386(10004), 1683.
• Yubero, R. (2011). Características neuropsicológicas y aproximación diagnóstica a la demencia Parkinson ya la demencia por cuerpos de Lewy. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 46, 12-18.

Если вам понравилась эта статья о тельцах Леви, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Enfermedad de cuerpos de Lewy