Болезнь Леви

Irma Otero Vázquez, медицинский психолог и терапевт, исследует болезнь с тельцами Леви, придавая большое значение ее симптоматике и отличиям от деменции при болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера.

Рост продолжительности жизни населения привёл к резкому увеличению заболеваемости и распространённости нейродегенеративных заболеваний. Деменция с тельцами Леви стоит за значительной частью этой проблематики, поэтому знание о ней и её лечение будут иметь ключевое значение для снижения социально-экономических и личных расходов, связанных с ней.

Что такое тельца Леви?

Тельца Леви — это аномальные скопления белка альфа-синуклеина, которые образуются в нервной системе на кортикальном и подкорковом уровнях. Показано, что аномалии этого белка вызывают нейрональную дисфункцию или, в конечном счёте, гибель нейронов. Это влечёт за собой значительное снижение дофамина, холинергическую патологию и нарушения в других нейромедиаторных системах, что приводит к определённой симптоматике. Следовательно, расстройства такой этиологии называют альфа-синуклеинопатиями (Prasad et al., 2023).

Нейродегенеративные заболевания/деменции можно классифицировать по различным критериям, одним из которых является молекулярная патология (Kovacs, 2017), в рамках которой объединяются альфа-синуклеинопатии и, следовательно, тельца Леви.

Болезнь с тельцами Леви

В последнее время был предложен концепт болезни с тельцами Леви для объединения ряда альфа-синуклеинопатий, в которых образуются эти структуры из-за клинического и патологического перекрытия между расстройствами (Menšíková et al., 2022). Таким образом, включаются следующие клинико-патологические единицы:

• Болезнь Паркинсона.
• Деменция с тельцами Леви (включающая деменцию при болезни Паркинсона и деменцию с тельцами Леви).
• Мультисистемная атрофия.

Следовательно, терминология будет очень важна при обозначении той или иной
патологии.

Стоит отметить, что моторные, когнитивные, поведенческие и психологические проявления различаются между этими единицами, поэтому эту гетерогенность в симптоматике и её течение необходимо иметь в виду. Основания этого явления пока слабы, но некоторые исследования предполагают, что сопутствующее наличие бета-амилоидной и тау-патологии, характерных для болезни Альцгеймера, могло бы влиять на эти различия (Coughlin et al,. 2020).

Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви является второй по частоте причиной нейродегенеративного расстройства после болезни Альцгеймера у лиц старше 75 лет. Несмотря на это, распространённость, указанная в различных исследованиях, варьируется. Это может быть показателем её недодиагностированности, поскольку иногда её ошибочно классифицируют как деменцию типа Альцгеймера или как болезнь Паркинсона с лёгким когнитивным нарушением из-за схожести симптоматики (Milán-Tomás, Fernández-Matarrubia y Rodríguez-Oroz, 2021).

Её этиология неизвестна, но предполагается существование взаимодействия между генетическими и экологическими факторами (Bellas-Lamas, 2012). Что касается вопроса, является ли деменция с тельцами Леви наследственной, большинство случаев обычно спорадические. Тем не менее были зарегистрированы некоторые случаи аутосомно-доминантного наследования с мутациями в определённых генах (Walker et al., 2015).

Это расстройство обычно начинается в возрасте от 70 до 80 лет, начало его, как правило, постепенное, и оно ассоциируется с более быстрым функциональным ухудшением, чем при болезни Альцгеймера, с колеблющимся и прогрессирующим течением (Bellas-Lamas et al., 2012).

Симптоматика

Существует ряд ключевых характеристик в представлении деменции с тельцами Леви, которые охватывают деменцию при болезни Паркинсона и деменцию с тельцами Леви.

Паркинсонизм

Этот симптом является результатом потери дофаминергических нейронов в нигростриарных путях и присутствия телец Леви. Брадикинезия и ригидность — наиболее распространённые признаки (>85%). Обычно паркинсонизм симметричен, наблюдаются признаки экстрапирамидальной дисфункции, а также миоклонии. Всё это увеличивает риск проблем с глотанием или падений, а также снижает ответ на лечение levodopa/carbidopa в отличие от того, что наблюдается при болезни Паркинсона (Prasad et al., 2023).

Расстройство REM-сна

Это парасомния, при которой характерная мышечная атония REM-сна недостаточна. Она присутствует у 76% пациентов и характеризуется действиями, вокализациями и движениями, которые отражают происходящее в их сновидениях. Обычно возникает за годы до других симптомов и может сопровождаться спутанными пробуждениями, дневной сонливостью, бессонницей… (Prasad et al., 2023).

Когнитивные колебания

Эти колебания схожи с тем, что происходит во время эпизода делирия, и относятся к явным различиям в уровнях когнитивных функций, внимания и бодрствования (arousal), иногда вызывая дневную сонливость или нарушения мыслительных процессов. Также могут наблюдаться изменения поведения, непонятная речь, нарушение сознания или ухудшение визуально-пространственных навыков (Gomperts, 2016 y Milán-Tomás et al 2021).

Галлюцинации

Наиболее распространены визуальные галлюцинации, которые встречаются у 80% пациентов. Они обычно имеют высокую сложность и эмоционально нейтральный характер, часто принимая форму животных или людей с большим количеством деталей. Обычно люди осознают их и сообщают об этом другим членам семьи. Иногда также описывается ощущение присутствия или того, что кто-то идёт рядом с ними. Слуховые галлюцинации реже и, как правило, вербальные (Prasad et al., 2023).

Нарушенная регуляция автономной нервной системы

Распространённость этой группы симптомов составляет 90%, наиболее частые из них: ортостатическая гипотензия, недержание мочи, гипосмия, запор, эректильная дисфункция, гастропарез или себорея (Prasad et al., 2023; Bellas-Lamas et al., 2012).

Гиперчувствительность к нейролептикам

Потеря дофаминергических нейронов у этих пациентов в некоторой степени отвечает за гиперчувствительность к антипсихотикам. В результате их приёма паркинсонизм, как правило, ухудшается и увеличивается риск смертности за счёт нейролептического злокачественного синдрома. Некоторые проявления у этих людей могут быть оценены в отделении неотложной помощи как психотические симптомы, что приводит к назначению подобных препаратов с серьёзными последствиями для их здоровья (Gomerts, 2016).

Нейропсихологический профиль деменции с тельцами Леви

После описания ключевых характеристик деменции с тельцами Леви мы сосредоточимся особенно на нейропсихологическом профиле деменции с тельцами Леви (ЛКН), поскольку он в некотором смысле отличается от связанного с Паркинсоном.

Пациенты с этой патологией демонстрируют поражения как кортикального, так и подкоркового характера (Yubero et al., 2011), особенно затрагиваются когнитивные функции, которые будут изложены ниже.

С одной стороны, визоконструктивные дефициты наблюдаются уже на продромальных стадиях болезни, когда выявляются ошибки при воспроизведении сложных фигур, таких как фигура Рея. Некоторые авторы указывают, что эти нарушения скорее связаны с существованием визуально-перцептивных и праксических проблем, поэтому обследование должно быть детальным в этом аспекте (Kempt et al., 2017). Кроме того, могут наблюдаться дефициты в задачах на визуально-пространственные функции, например в заданиях на различение форм и размеров и в визуальной организации объектов (Yubero, 211). Также проявляются сбои внимания и исполнительных функций, особенно связанные с отвлекаемостью, торможением, инициацией задач, переключением внимания и рабочей памятью. Что касается памяти, дефициты на начальных стадиях слабы и относительно стабильны (Subirana et al., 2011), хотя стоит отметить ошибки в визуальном распознавании, в то время как вербальная память кажется более сохранной. Тем не менее эти трудности могут быть обусловлены визуальными или внимательными нарушениями. Кроме того, в этой области также наблюдались проблемы с извлечением информации (Kempt et al., 2017). Наконец, в области языка наибольшие нарушения отмечались в отношении вербальной флюентности (Yubero et al., 2011).

Что касается нейропсихиатрических проявлений, симптомы тревоги, депрессии и апатии являются наиболее распространёнными и имеют тенденцию появляться с самого начала и сохраняться в ходе развития болезни (Donaghy et al., 2018 y Prasad et al., 2023).

Отличия между деменцией с тельцами Леви и деменцией, связанной с Паркинсоном

DCL и деменция, связанная с Паркинсоном, совпадают примерно в 85% симптоматики, будучи трудно различимыми сущностями. Ключевым критерием для различения одного расстройства от другого является временной аспект (Martini 2020), как установили McKeith et al. в 2017 году, указав, что, если когнитивные симптомы дебютировали раньше или в течение года до появления паркинсонизма, ставится диагноз деменции с тельцами Леви (Armstrong, 2021). Кроме того, экстрампирамидальные симптомы, как правило, более выражены при деменции, связанной с Паркинсоном.

С когнитивной точки зрения существуют дифференцирующие симптомы, такие как визуально-пространственные функции, визоконструктивные навыки и визуальная и вербальная память, которые обычно более нарушены при DCL, кроме того при ней чаще встречаются визуальные галлюцинации и бред (Milán-Tomás et al., 2021). Другим различающим фактором являются уровни накопления амилоида в паренхиме головного мозга, более характерные для DCL (Prasad et al., 2023).

Отличия между деменцией с тельцами Леви и болезнью Альцгеймера (EA)

DCL и EA на ранних стадиях обладают определёнными сходствами, затрудняющими их точную диагностику, например нарушения эпизодической памяти, присутствующие при обеих патологиях (Yubero, 2011). Однако это не совсем корректно, поскольку ошибки, проявляющиеся при EA, связаны с процессами хранения и кодирования, в отличие от DCL, где проблема находится в процессах извлечения (Ciofane et al., 2019). С другой стороны, в домене визуально-пространственных функций деградация более острая и быстрая при DCL (Milán-Tomás et al., 2021), как и дефициты внимания, с колебаниями, отсутствующими при EA, а также в исполнительной функции и визоконструктивной сфере. Последняя поражена непропорционально в сравнении с остальными нарушениями при DCL (Yubero, 2011).

Лечение деменции с тельцами Леви

В настоящее время не существует эффективных терапий, способных изменить ход деменции с тельцами Леви. Поэтому интервенция направлена на лечение наиболее выраженных симптомов с целью смягчения их влияния на качество жизни как самого пациента, так и его окружения (Milán-Tomás et al., 2021).

Начнём с фармакологических методов лечения: следует обратить внимание на препараты, усугубляющие клиническую картину, такие как бензодиазепины и опиоиды, среди прочих. Кроме того, для каждого симптома имеются различные фармакологические опции: при когнитивных симптомах рекомендуют ингибиторы холинэстеразы — донепезил и ривастигмин, а при нарушениях сна часто используют мелатонин (Armstrong, 2021).

Что касается нефармакологического лечения, которое зарекомендовало себя как подходящая терапевтическая опция для таких патологий, можно выделить физическую терапию (которая может быть полезна при лечении экстрампирамидальных признаков), эрготерапию, логопедию и оценку глотания (рекомендуемые для улучшения дисфагии, предотвращения падений и повышения функциональности), когнитивную реабилитацию (за её влияние на качество жизни, удовлетворённость и эмоциональное состояние) и модификации окружения или музыкальную терапию (для улучшения поведенческих симптомов) (Guidi et al., 2023 y Armstrong, 2023).

Вкратце, терапевтический подход при таких патологиях должен быть основан на мультидисциплинарной перспективе, чтобы иметь возможность охватить весь этот обширный набор симптомов.

Выводы

Деменция с тельцами Леви — это конструкция гораздо шире, чем считалось несколько лет назад, и тонкие грани, разделяющие одну патологию от другой, могут быть очень трудны для распознавания. Именно поэтому нам, как специалистам, необходимо быть чрезвычайно внимательными при проведении оценок, чтобы выявлять те ключевые признаки и симптомы, которые будут вести к более точному диагнозу. Важность этого заключается не только в постановке корректной патофизиологической классификации, но и в том, что она будет очень полезна при планировании адекватного лечения, которое действительно улучшит качество жизни и функциональность пациентов и их ухаживающих.

Библиография

• Armstrong, M. J. (2021). Advances in dementia with Lewy bodies. Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 14, 17562864211057666.
• Bellas Lamas, P., Rodríguez Regal, A., & Cebrián Pérez, E. (2012). Demencia por cuerpos de Lewy. Rev. neurol.(Ed. impr.), s67-s74.
• Ciafone, J., Little, B., Thomas, A. J., & Gallagher, P. (2020). The neuropsychological profile of mild cognitive impairment in Lewy body dementias. Journal of the International Neuropsychological Society, 26(2), 210-225.
• Coughlin, D. G., Hurtig, H. I., & Irwin, D. J. (2020). Pathological influences on clinical heterogeneity in Lewy body diseases. Movement Disorders, 35(1), 5-19.
• Donaghy, P. C., Taylor, J. P., T O’Brien, J., Barnett, N., Olsen, K., Colloby, S. J., … & Thomas, A. J. (2018). Neuropsychiatric symptoms and cognitive profile in mild cognitive impairment with Lewy bodies. Psychological medicine, 48(14), 2384-2390.
• Gomperts, S. N. (2016). Lewy body dementias: dementia with Lewy bodies and Parkinson disease dementia. Continuum: Lifelong Learning in Neurology, 22(2), 435-463.
• Guidi, L., Evangelisti, S., Siniscalco, A., Lodi, R., Tonon, C., & Mitolo, M. (2023). Non-pharmacological treatments in Lewy body disease: a systematic review. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 52(1), 16-31.
• Kemp, J., Philippi, N., Phillipps, C., Demuynck, C., Albasser, T., Martin-Hunyadi, C., … & Blanc, F. (2017). Cognitive profile in prodromal dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 9, 1-10.
• Kovacs, G. G. (2018). Concepts and classification of neurodegenerative diseases. In Handbook of clinical neurology (Vol. 145, pp. 301-307). Elsevier.
• McKeith, I. G., Boeve, B. F., Dickson, D. W., Halliday, G., Taylor, J. P., Weintraub, D., … & Kosaka, K. (2017). Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 89(1), 88-100.
• Menšíková, K., Matěj, R., Colosimo, C., Rosales, R., Tučková, L., Ehrmann, J., … & Kaňovský, P. (2022). Lewy body disease or diseases with Lewy bodies?. npj Parkinson’s Disease, 8(1), 3.
• Milán-Tomás, Á., Fernández-Matarrubia, M., & Rodríguez-Oroz, M. C. (2021). Lewy body dementias: a coin with two sides?. Behavioral Sciences, 11(7), 94.
• Prasad, S., Katta, M. R., Abhishek, S., Sridhar, R., Valisekka, S. S., Hameed, M., … y Walia, N. (2023). Recent advances in Lewy body dementia: A comprehensive review. Disease-a-Month, 69(5), 101441.
• Risacher, S. L., & Saykin, A. J. (2019). Neuroimaging in aging and neurologic diseases. Handbook of clinical neurology, 167, 191-227.
• Subirana, J., Basté, M. C., Gómez, N. C., Pérez, R. C., & Signo, S. (2011). Demencias y enfermedad de Alzheimer. In Rehabilitación neuropsicológica: intervención y práctica clínica (pp. 289-317). Elsevier.
• Walker, Z., Possin, K. L., Boeve, B. F., & Aarsland, D. (2015). Non-Alzheimer’s dementia 2: Lewy body dementias. Lancet (London, England), 386(10004), 1683.
• Yubero, R. (2011). Características neuropsicológicas y aproximación diagnóstica a la demencia Parkinson ya la demencia por cuerpos de Lewy. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 46, 12-18.

Если вам понравилась эта статья о тельцах Леви, вам наверняка будут интересны эти статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Enfermedad de cuerpos de Lewy