Эффект плацебо в когнитивной стимуляции: что это такое, научные данные и клинические ориентиры для применения в нейрореабилитации

В этой статье мы рассматриваем как усилить когнитивную реабилитацию, этично используя эффект плацебо и опираясь на научные данные.

Введение

Эффект плацебо может существенно влиять на результаты когнитивной стимуляции, даже при отсутствии активных фармакологических вмешательств. Понимание его нейробиологических и психологических основ позволяет специалистам по нейрореабилитации разрабатывать более эффективные вмешательства, повышая приверженность, мотивацию пациента и терапевтические результаты. 

Ниже мы исследуем что такое эффект плацебо, как он влияет на когницию, что говорит самая последняя научная литература и как специалисты такие как нейропсихологи, эрготерапевты и логопеды могут применять его в своих программах когнитивной реабилитации.

Что такое эффект плацебо? Определение и нейробиологические механизмы

Эффект плацебо определяется как улучшение состояния здоровья или симптомов заболевания, обусловленное верой и ожиданиями пациента в получение эффективного лечения, хотя лечение не содержит активных фармакологических ингредиентов (Benedetti, 2009). В области когнитивной стимуляции его понимание является ключевым для усиления воздействия нефрамакологических методов лечения.

Основные нейробиологические механизмы эффекта плацебо 

• Доффаминергическая система и эндогенные опиоиды: Активация этих нейрохимических путей способствует высвобождению нейротрансмиттеров, таких как дофамин и эндорфины, которые могут активировать цепи вознаграждения, модулировать восприятие боли и улучшать настроение (Benedetti, 2021).
• Классическое кондиционирование и ассоциативное обучение: Предыдущий опыт пациента с эффективными терапиями может вызывать обусловленные реакции на контекстуальные стимулы, такие как клиническая обстановка или речь терапевта. Этот механизм вовлекает структуры мозга, такие как миндалина, гиппокамп и передняя поясная кора, и зависит от высвобождения дофамина в nucleus accumbens (Wager & Atlas, 2015; Colloca & Benedetti, 2005).
• Ожидание и сознательная обработка: вера в эффективность лечения активирует такие регионы, как дорсолатеральная префронтальная кора, таламус, передняя островковая кора и nucleus accumbens — области, вовлечённые в внимание, эмоциональную регуляцию и предвосхищение вознаграждений (Wager & Atlas, 2015; Kaptchuk et al., 2010).

Открытое плацебо vs скрытое плацебо

Важное различие в исследованиях эффекта плацебо — это различие между скрытым плацебо (скрытое плацебо) и открытым плацебо (открытое плацебо).

При скрытом плацебо пациент получает неактивное вмешательство, полагая, что оно содержит активное вещество. Эта модель продемонстрировала устойчивые терапевтические эффекты при различных заболеваниях за счёт активации позитивных ожиданий и нейробиологических механизмов, таких как дофаминергическая система, эндогенные опиоиды или модуляция боли и тревоги (Benedetti, 2009; Wager & Atlas, 2015).

В отличие от скрытого, открытое плацебо проводится с информированием пациента о том, что он получает плацебо. Недавние исследования изучали его эффекты в разных состояниях и показали, что в некоторых случаях, несмотря на осведомлённость пациентов, наблюдаются симптоматические и клинические улучшения (Kaptchuk et al., 2020). Это явление представляет собой инновационный и этически приемлемый подход.

Механизм открытого плацебо основывается на сознательном ожидании, предыдущем кондиционировании и активации мозговых сетей, связанных с вниманием, мотивацией и предвкушением улучшения. Кроме того, подчёркивается важность психообразования, терапевтического альянса и того, как представлена интервенция, как ключевых факторов для усиления ответа пациента. 

Недавние научные данные об эффекте плацебо в клинических и когнитивных контекстах

Недавняя научная литература пролила свет на клиническую значимость эффекта плацебо в контекстах, связанных с когнитивной стимуляцией, психоневрическими расстройствами и функциональной реабилитацией.

Хотя плацебо не заменяет активные терапии, оно может усиливать их эффекты при этичном и структурированном применении.

1. Эффект плацебо при реабилитации после инсульта

Мета-анализ, проведённый Jin Y et al. (2021), оценивал эффекты имитационной транскраниальной магнитной стимуляции (sham rTMS) у пациентов с инсультом. На основе 26 клинических исследований был обнаружен плацебо-эффект среднего размера (Hedges’ g ≈ 0,47) с улучшениями моторной и когнитивной функции, сохранявшимися как минимум 3 месяца. Это указывает на то, что терапевтический контекст и ожидания пациента могут выступать важными сопутствующими факторами в нейрореабилитации.

2. Эффект плацебо при психических расстройствах, таких как депрессия и тревога  

Обзор-амбрелла Huneke NT et al. (2023), проанализировавший более 1 700 рандомизированных клинических испытаний в психиатрии, показал, что плацебо вызывает значимые улучшения при различных психических расстройствах, таких как большое депрессивное расстройство, генерализованные тревожные расстройства и хроническая боль. Эти результаты укрепляют роль ожиданий в лечении эмоциональных и соматических симптомов.

3. Плацебо как усилитель психотерапии

Schienle A и Jurinec N. (2022) показали, что использование открытого плацебо в качестве дополнения к когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при депрессии значительно увеличивало снижение симптомов по сравнению с одной лишь КПТ. Авторы связывают эти результаты с взаимодействием между сознательным ожиданием, терапевтическим альянсом и позитивным контекстом вмешательства. Это открытие поддерживает гипотезу о том, что сознательная позитивная внушаемость может усиливать стандартные психологические методы лечения.

4. Плацебо при тревоге и нейропатической боли

Мета-анализ Fernández-López R et al. (2022) проанализировал более 80 исследований по плацебо при генерализованной тревоге и обнаружил эффект среднего размера (SMD ≈ 0,45), сопоставимый с эффектом некоторых анксиолитиков в низких дозах. В свою очередь, исследование Cragg JJ et al. (2016) показало клинически значимые плацебо-эффекты в лечении центральной нейропатической боли — состояния, часто встречающегося при нейродегенеративных заболеваниях и приобретённом повреждении мозга.

5. Открытое плацебо: смешанные результаты в здоровой популяции

Hartmann et al. (2023) оценивали применение открытого плацебо в течение 21 дня у здоровых взрослых без неврологической или психиатрической патологии. Несмотря на высокую приверженность и положительное восприятие, не было обнаружено значимых улучшений в памяти, внимании или скорости обработки информации, что указывает на то, что эффект плацебо более выражен в клинических или уязвимых популяциях.

Как эффект плацебо влияет на когнитивную стимуляцию?

Эффект плацебо влияет на ответ пациента на когнитивную стимуляцию не только на нейробиологическом уровне, но и через психосоциальные факторы, которые модулируют терапевтическую эффективность (Benedetti, 2009; Wager & Atlas, 2015).

Эти факторы усиливают когнитивную реабилитацию, когда их интегрируют в дизайн и клиническое применение:

• Позитивные ожидания пациента: вера в эффективность лечения активирует мозговые цепи, связанные с мотивацией и предвосхищением вознаграждения, увеличивая вовлечённость и продуктивность во время когнитивных задач (Kaptchuk et al., 2010; Wager & Atlas, 2015).
• Контекст и терапевтическая среда: структурированная, безопасная и мотивирующая обстановка снижает тревогу и способствует устойчивому вниманию, оптимизируя обучение и восстановление (Benedetti, 2021).
• Крепкий терапевтический альянс: альянс, основанный на эмпатии и ясной коммуникации, способствует большей приверженности и положительному восприятию прогресса — ключевые элементы успеха в нейрореабилитации (Benedetti, 2021; Kaptchuk et al., 2020).
• Эмоциональное и символическое подкрепление: такие элементы, как положительная обратная связь, геймификация и визуально привлекательные материалы, работают как подкрепления, которые усиливают терапевтический ответ, повышая мотивацию и ощущение самоэффективности (Meeuwis et al., 2022; Qin et al., 2020).

Таким образом, эффект плацебо можно рассматривать как механизм, который усиливает реальное воздействие когнитивной стимуляции, способствуя лучшим функциональным результатам при адекватном использовании этих факторов в клиническом вмешательстве.

Практические рекомендации для специалистов по нейрореабилитации

Специалисты по нейрореабилитации могут интегрировать знания об эффекте плацебо этично и эффективно в свои вмешательства:

1. Проектировать позитивные и мотивирующие терапевтические опыты

• Заботьтесь о среде и подаче занятий: используйте привлекательные материалы, упорядоченные пространства и технологии, облегчающие взаимодействие.
• Вербально подкрепляйте каждое достижение, даже небольшое, чтобы формировать уверенность и ощущение прогресса.
• Включайте элементы геймификации и немедленной обратной связи, чтобы поддерживать интерес и мотивацию (Meeuwis et al., 2022).

2. Поощрять реалистичные и оптимистичные ожидания

• Ясно объясняйте как и почему когнитивная стимуляция может помочь, избегая преувеличенных обещаний или ложных надежд.
• Вовлекайте пациента в понимание его процесса, подчёркивая его активную роль в улучшении (Benedetti, 2021).
• Используйте позитивные послания , которые усиливают самоэффективность и ощущение контроля над восстановлением (Wager & Atlas, 2015).

3. Укреплять терапевтический альянс

• Активно слушайте, валидируйте эмоции и постоянно проявляйте эмпатию.
• Поддерживайте ясную, честную и последовательную коммуникацию, которая формирует доверие и чувство безопасности.
• Устанавливайте общие цели и персонализируйте лечение в соответствии с индивидуальными потребностями и ожиданиями (Kaptchuk et al., 2020).

4. Мониторить результаты с строгостью и объективностью

• Комбинируйте валидированные субъективные шкалы, такие как Визуальная аналоговая шкала (VAS), Patient Global Impression of Change (PGIC) или Шкала депрессии Бека-II (BDI-II), с стандартизированными нейропсихологическими тестами, такими как MoCA, Trail Making Test или RAVLT, чтобы отличать реальные улучшения от эффектов, обусловленных ожиданиями.
• Проводите периодические оценки , которые позволяют корректировать вмешательство и выявлять возможные смещения, связанные с эффектом плацебо.
• Регистрируйте прогресс для укрепления восприятия продвижения, не теряя научной объективности (Qin et al., 2020).

Заключение

Эффект плацебо в когнитивной стимуляции и психическом здоровье — это реальное нейробиологическое явление с клинически значимыми последствиями. При его понимании и этичном управлении он может повышать эффективность лечения, увеличивать приверженность пациента и усиливать терапевтическую мотивацию.

Для специалистов по нейрореабилитации интеграция стратегий, которые активируют этот эффект естественным и прозрачным образом, представляет собой возможность максимизировать клинические выгоды, не отказываясь от научной доказательной базы.

Библиография

• Benedetti, F. (2009). Placebo Effects: Understanding the mechanisms in health and disease. Oxford University Press.
• Benedetti, F. (2011). The Patient’s Brain: The neuroscience behind the doctor-patient relationship (2nd ed.). Oxford University Press.
• Colloca L, Miller FG. The nocebo effect and its relevance for clinical practice. Psychosom Med. 2011 Sep;73(7):598-603. doi: 10.1097/PSY.0b013e3182294a50. Epub 2011 Aug 23. PMID: 21862825; PMCID: PMC3167012.
• Cragg JJ, Warner FM, Finnerup NB, Jensen MP, Mercier C, Richards JS, Wrigley P, Soler D, Kramer JLK. Meta-analysis of placebo responses in central neuropathic pain: impact of subject, study, and pain characteristics. Pain. 2016 Mar;157(3):530-540. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000431. PMID: 26588698.
• Enck P, Benedetti F, Schedlowski M. New insights into the placebo and nocebo responses. Neuron. 2008 Jul 31;59(2):195-206. doi: 10.1016/j.neuron.2008.06.030. PMID: 18667148.
• Fernández-López R, Riquelme-Gallego B, Bueno-Cavanillas A, Khan KS. Influence of placebo effect in mental disorders research: A systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Invest. 2022 Jul;52(7):e13762. doi: 10.1111/eci.13762. Epub 2022 Feb 27. Erratum in: Eur J Clin Invest. 2022 Oct;52(10):e13854. doi: 10.1111/eci.13854. PMID: 35224726; PMCID: PMC9286474.
• Hartmann H, Forkmann K, Schmidt K, Kleine-Borgmann J, Albers J, Wiech K, Bingel U. Open-label placebo treatment does not enhance cognitive abilities in healthy volunteers. Sci Rep. 2023 Nov 9;13(1):19468. doi: 10.1038/s41598-023-45979-3. PMID: 37945662; PMCID: PMC10636058.
• Huneke NT, Amin J, Baldwin DS, Chamberlain SR, Correll CU, Garner M, Hill CM, Hou R, Howes OD, Sinclair JM, Solmi M, Cortese S. Placebo effects in mental health disorders: protocol for an umbrella review. BMJ Open. 2023 Nov 30;13(11):e073946. doi: 10.1136/bmjopen-2023-073946. PMID: 38035741; PMCID: PMC10689367.
• Jin Y, Pu T, Guo Z, Jiang B, Mu Q. Placebo effect of rTMS on post-stroke motor rehabilitation: a meta-analysis. Acta Neurol Belg. 2021 Aug;121(4):993-999. doi: 10.1007/s13760-020-01460-w. Epub 2020 Aug 8. PMID: 32772334. 
• Kaptchuk, T. J., et al. (2010). Placebos without deception: A randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS ONE, 5(12), e15591.
• Schienle A, Jurinec N. Open-label placebos as adjunctive therapy for patients with depression. Contemp Clin Trials Commun. 2022 Jun 16;28:100948. doi: 10.1016/j.conctc.2022.100948. PMID: 35754973; PMCID: PMC9228278. 
• Wager, T. D., & Atlas, L. Y. (2015). The neuroscience of placebo effects: Connecting context, learning and health. Nature Reviews Neuroscience, 16(7), 403–418.

Если вам понравилась эта статья об эффекте плацебо при когнитивной стимуляции, вам наверняка будут интересны эти статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Efecto placebo en estimulación cognitiva: Qué es, evidencia científica y claves clínicas para aplicarlo en neurorrehabilitación