Наиболее распространённые ошибки при начале клинической практики в нейропсихологии и как их избежать

Нейропсихолог Салус Корпас Молина представляет, какие ошибки наиболее распространены при начале клинической практики в нейропсихологии и как их можно избежать.

Введение

Начать работать клиническим нейропсихологом обычно означает смешение энтузиазма и неуверенности. Внезапно мы покидаем упорядоченные случаи из руководств и сталкиваемся с пациентами с черепно-мозговыми повреждениями, нейродегенеративными заболеваниями, психиатрическими расстройствами и перегруженными семьями. В этом контексте распространено совершение некоторых ошибок в начале, которые могут истощать специалиста и снижать эффективность вмешательства. В следующих строках рассматриваются некоторые из наиболее частых ошибок при начале в клинической нейропсихологии и предлагаются конкретные способы их избегать.

10 наиболее распространённых ошибок при начале клинической практики в нейропсихологии

1. Использовать фиксированные батареи при нейропсихологическом обследовании вместо клинического мышления

Одно из первых спотыканий — думать, что нейропсихология заключается в том, чтобы всегда применять одну и ту же батарею для всех. В начале специалист может ощущать себя увереннее с закрытым протоколом, но жёсткая батарея обычно ненужно удлиняет оценку, утомляет пациента и даёт мало релевантных данных для реальной консультации. Руководства American Academy of Clinical Neuropsychology (AACN) напоминают, что оценка должна быть гибкой и руководствоваться гипотезами, а не привычкой (AACN, 2007).

Смена подхода предполагает рассматривать каждый случай с чётко сформулированным вопросом: на что нужно ответить и для кого. Это не одно и то же — оценивать, способен ли человек вернуться к работе, и отличать депрессию от нейродегенеративного процесса. Исходя из этой потребности формулируются гипотезы (например, подозрение на дизисполнительный синдром после черепно-мозговой травмы) и выбирается ограниченный набор действительно информативных проб, сочетая обследование базовых доменов с более специфическими тестами (Cicerone et al., 2000). Ключ в том, что тесты выбираются исходя из случая, а не наоборот.

NeuronUP Assessment

2. Интерпретировать баллы, не связывая когнитивный профиль с повседневной жизнью пациента

Ещё одна типичная ошибка в клинической практике нейропсихологии — застревание на баллах. Отчёт превращается в последовательность перцентилей и стандартных отклонений, в то время как реальная жизнь пациента почти не отражается. Однако исследования по когнитивной реабилитации подчёркивают, что фокус должен быть на функциях и участии, то есть на том, что человек может или не может делать в своём контексте (Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2019; Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

Чтобы избежать этой разъединённости, клиническое и функциональное интервью должно занимать центральное место. Важно знать, каким был пациент до болезни, что изменилось, какие задания стали невозможными или очень медленными, какие обязанности пришлось делегировать. Исходя из этого, баллы читаются как язык, переводящий эти трудности: ошибка в вербальной эпизодической памяти перестаёт быть цифрой и конкретизируется в неспособности помнить приём лекарств или повторяющихся вопросах, что имеет прямые последствия для безопасности, автономии и нагрузки на ухаживающего. Включение опросников функционирования, основанных на Международной классификации функционирования (МКФ), помогает привязать когнитивный профиль к повседневной реальности (Cicerone et al., 2019).

3. Недооценивать эмоциональную и психиатрическую составляющую в клинической нейропсихологической практике

Многие пациенты приходят на приём с сочетанием факторов: повреждение мозга, тревожно‑депрессивные симптомы, хроническая боль, проблемы со сном, семейные конфликты. Легко впасть в две упрощённые позиции: приписывать всё «неврологическому» или, напротив, сводить это к «это тревога». Более интегративные модели нейрореабилитации подчёркивают, что эффективное вмешательство сочетает когнитивную работу и эмоциональный подход, рассматривая пациента как целостную единицу, в которой существует динамическая взаимосвязь биологических, психологических, социальных и средовых аспектов (García-Molina & Prigatano, 2022; Cicerone et al., 2011; Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

На практике целесообразно систематически включать какую-либо меру депрессии, тревоги или посттравматического стресса, наблюдать за вариабельностью усилий в сеансе и проверять медицинские переменные, такие как боль, утомляемость или побочные эффекты лекарств. Нестабильная продуктивность, выраженное избегание задач или гиперчувствительность к ошибке могут быть сигналами того, что эмоциональное состояние мешает. Координация с психиатрией и клинической психологией позволяет психофармакологическим и психотерапевтическим методам выступать в роли усилителей когнитивной реабилитации (Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

4. Ставить нейропсихологические диагнозы поспешно и чрезмерно интерпретировать тесты

В начале существует соблазн давать быстрые и категоричные ответы: «это СДВГ», «это деменция», «последствий нет»; риск в том, чтобы преувеличить значение отдельного теста и забыть базовые аспекты интерпретации, такие как надёжность, валидность и уровень ложноположительных результатов. Если применять много тестов, закономерно, что какой‑то из них окажется низким даже у здоровых людей, на что AACN (2007) прямо указывает.

Работы Цичероне и соавторов настаивают на том, чтобы всегда читать шаблоны выполнения, а не отдельные пункты (Cicerone et al., 2005, 2011). Важно проверить, прослеживается ли конвергентное падение в нескольких задачах, требующих одного и того же процесса, соответствует ли производительность клинической истории и поведенческому наблюдению, и не объясняют ли атипичные находки такие факторы, как утомление, низкий уровень образования, язык или мотивация. Кроме того, в эволюционных процессах, таких как лёгкое когнитивное нарушение, диагностическая осторожность и длительное наблюдение обычно полезнее, чем быстрая ярлык (Cicerone et al., 2011, 2019).

5. Составлять нейропсихологические отчёты объёмные, но мало полезные для вмешательства

Нейропсихологический отчёт — один из основных инструментов коммуникации с командой и семьёй. Однако частая ошибка — превращать его в документ очень большой, с множеством таблиц и технической терминологии, но малоприменимый на практике. В таком случае у читателя может сложиться ощущение, что получено много результатов по тестам, но непонятно, что с этой информацией делать. 

Чтобы отчёт был действительно клиническим: 

1. Желательно начать с краткого вступительного резюме, в котором указывается причина обращения, ключевые находки в качественном и количественном аспекте и основные выводы (AACN, 2007). 
2. В основном тексте баллы можно группировать по доменам, указывая, соответствует ли результат возрасту и уровню образования, и связывая каждый результат с функциональными последствиями в бытовых действиях: приём лекарств, вождение, управление деньгами, безопасность в домашней обстановке и т.д. 
3. Рекомендации следует представлять иерархично, указывая, что требует приоритетного вмешательства, что следует контролировать и какие направления помощи целесообразны (Cicerone et al., 2000, 2019). 
4. Хорошее правило: любой специалист команды, прочитав две страницы, должен ответить на вопрос: «а теперь что мы делаем?».

6. Разрабатывать программы когнитивной реабилитации, основанные только на упражнениях

Ещё одна классическая ловушка — свести реабилитацию к набору карт или цифровых упражнений. Со стороны кажется, что проводится большая работа, но если нет чётких целей и обобщаемых стратегий, улучшение остаётся привязанным к задаче. Обзоры по когнитивной реабилитации показывают лучшие результаты при сочетании тренировки конкретных процессов с компенсаторными стратегиями и ясными функциональными целями (Cicerone et al., 2000, 2005, 2011, 2019; Cappa et al., 2005).

Это означает формулировку целей типа «через восемь недель человек сможет самостоятельно организовать две медицинские записи в месяц» и планирование сессий, которые работают над вниманием, памятью или исполнительными функциями в службе этой цели. Можно использовать бумажно‑ручные упражнения, компьютерные программы или цифровые платформы, но всегда в связи с значимыми для человека видами деятельности: подготовка покупок, ведение календаря, управление деньгами в смоделированных ситуациях. Одновременно внедряют внешние опоры (будильники, визуальные календари, системы организации в доме) и периодически проверяют, приводят ли эти изменения к наблюдаемым улучшениям в повседневной жизни (Cicerone et al., 2019; Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

7. Работать в изоляции вместо интеграции в команду нейрореабилитации

Во многих учреждениях нейропсихолог сначала занимает некую периферийную позицию: его вызывают «чтобы провести тесты», когда нужен отчёт. Такая изолированная позиция способствует ошибкам как перегрузки, так и недостатка координации. Европейские руководства по когнитивной реабилитации подчёркивают, что нейропсихология должна быть полностью интегрирована в программы нейрореабилитации, разделяя цели с неврологией, физиотерапией, логопедией, эрготерапией и социальной работой, поскольку работа в одной области способствует остальным (Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2011).

В повседневной практике это означает участие в клинических совещаниях, предложение сквозных целей (например, работать над вниманием и двойной задачей во время сеансов ходьбы), согласование стратегий поведения или коммуникации с семьёй и использование общих индикаторов для мониторинга. Так нейропсихолог перестаёт быть «тем, кто делает тесты» и становится связующим звеном между когнитивным профилем и вмешательствами остальной команды, что повышает и терапевтическую эффективность, и профессиональную видимость.

8. Не использовать клинические руководства и актуальную литературу по нейропсихологии

Понятно, что в первые годы больше влияет «что делается в моём центре» или «что мне объяснили на магистратуре». Проблема возникает, когда эта практика не сопоставляется с руководствами и обзорами, которые были опубликованы. Сегодня у нас есть опорные документы как по оценке, так и по реабилитации, с которыми полезно быть, по крайней мере, в общем представлении (AACN, 2007; Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2000, 2005, 2011, 2019; García-Molina & Prigatano, 2022; Ramos-Galarza & Obregón, 2025; Ramos-Galarza & Gaibor, 2025).

Разумная привычка — выделять, например, час в месяц на изучение обзорной статьи или клинического руководства и спрашивать себя, можно ли применить какую‑то конкретную рекомендацию в собственном рабочем контексте. Также полезно делиться чтениями в команде, чтобы решения о смене протокола не зависели только от одного человека. Периодическое обновление не дело следования моде, а перекалибровка практики и предотвращение того, чтобы рутины отдалялись от того, что лучше всего работает согласно доступным данным.

9. Не соблюдать этические и профессиональные границы компетенции в нейропсихологии

Принимать все поступающие случаи может казаться в начале моральной обязанностью или способом продемонстрировать компетентность. Однако взятие на себя сложных экспертиз, проведение оценок на языках, которые специалист не владеет, или работа с клиническими профилями, для которых ещё нет достаточного опыта, без надзора может представлять риск как для пациента, так и для самого нейропсихолога. Руководства AACN подчёркивают важность работы в рамках собственных компетенций и указания ограничений оценки (AACN, 2007).

Это включает подробное указание в отчёте, использовались ли переводчики, совпадает ли язык пациента со стандартизацией тестов или требует ли медико‑правовая ситуация осторожности при интерпретации результатов. В информированном согласии полезно объяснить, что может дать оценка и что нет, кто будет читать отчёт и как будут храниться данные. Когда случай явно превышает опыт специалиста, наиболее ответственный вариант обычно — направить пациента дальше или запросить супервизию. Вовсе не признак слабости, такая позиция укрепляет доверие медицинского окружения к серьёзности нейропсихологической работы.

10. Забывать о профессиональном самоуходе

Наконец, тихая, но частая ошибка в клинической практике нейропсихологии — пренебрежение собственным благополучием. Нейрореабилитация сопряжена с тяжёлыми историями, медленным прогрессом, рецидивами и пределами, которые не всегда удаётся преодолеть. Без пространства для поддержки и рефлексии сочетание высоких требований и нереалистичных ожиданий облегчает появление сострадательного утомления и выгорания (García-Molina & Prigatano, 2022; Ramos-Galarza & Gaibor, 2025).

Забота о психическом здоровье специалиста включает принятие того, что не всё поддаётся изменению, празднование небольших функциональных изменений, обсуждение сложных случаев с коллегами, участие в супервизиях и установление разумных границ доступности вне рабочего времени. Эта перспектива — не только вопрос индивидуального благополучия: команды, которые заботятся о себе, как правило, лучше поддерживают интенсивные и длительные программы реабилитации, что напрямую влияет на качество оказываемой помощи.

Заключение

Совершать ошибки при начале практики в нейропсихологии неизбежно; повторять их без анализа — нет. Спокойный пересмотр того, как мы оцениваем, составляем отчёты, вмешиваемся, координируемся и заботимся о себе, позволяет перейти от оборонительной практики, сосредоточенной на «не ошибаться», к клинической нейропсихологии, более полезной для пациентов и более устойчивой для специалиста. В глубине это кажется простым в формулировке и сложным в поддержании: чтобы каждое решение — от выбора теста до рекомендации в отчёте — имело смысл для конкретного человека, который перед нами.

Библиография

• American Academy of Clinical Neuropsychology, Board of Directors. (2007). American Academy of Clinical Neuropsychology (AACN) practice guidelines for neuropsychological assessment and consultation. The Clinical Neuropsychologist, 21(2), 209–231. https://doi.org/10.1080/13825580601025932
• Cappa, S. F., Benke, T., Clarke, S., Rossi, B., Stemmer, B., & van Heugten, C. M. (2005). EFNS guidelines on cognitive rehabilitation: Report of an EFNS Task Force. European Journal of Neurology, 12(9), 665–680. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2005.01330.x
• Cicerone, K. D., Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D. M., Malec, J. F., Bergquist, T. F., Felicetti, T., Giacino, J. T., Harley, J. P., Harrington, D. E., Herzog, J., Kneipp, S., Laatsch, L., & Morse, P. A. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: Recommendations for clinical practice. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 81(12), 1596–1615. https://doi.org/10.1053/apmr.2000.19240
• Cicerone, K. D., Dahlberg, C., Malec, J. F., Langenbahn, D. M., Felicetti, T., Kneipp, S., Ellmo, W., Kalmar, K., Giacino, J. T., Harley, J. P., Laatsch, L., Morse, P. A., & Catanese, J. (2005). Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 1998 through 2002. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86(8), 1681–1692. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2005.03.024
• Cicerone, K. D., Langenbahn, D. M., Braden, C., Malec, J. F., Kalmar, K., Fraas, M., Felicetti, T., Azulay, J., Cantor, J., & Ashman, T. (2011). Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 2003 through 2008. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 92(4), 519–530. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2010.11.015
• Cicerone, K. D., Goldin, Y., Ganci, K., Rosenbaum, A., Wethe, J. V., Langenbahn, D. M., Malec, J. F., Bergquist, T. F., Kingsley, K., Nagele, D., Trexler, L., Fraas, M., Bogdanova, Y., & Harley, J. P. (2019). Evidence-based cognitive rehabilitation: Systematic review of the literature from 2009 through 2014. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 100(8), 1515–1533. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.02.011
• García-Molina, A., & Prigatano, G. P. (2022). George P. Prigatano’s contributions to neuropsychological rehabilitation and clinical neuropsychology: A 50-year perspective. Frontiers in Psychology, 13, 963287. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.963287
• Ramos-Galarza, C., & Gaibor, J. (2025). Clinical perspectives on neuropsychological rehabilitation: Challenges, expectations, and family involvement. Frontiers in Human Neuroscience, 19, 1581304. https://doi.org/10.3389/fnhum.2025.1581304
• Ramos-Galarza, C., & Obregón, J. (2025). Neuropsychological rehabilitation for traumatic brain injury: A systematic review. Journal of Clinical Medicine, 14(4), 1287. https://doi.org/10.3390/jcm14041287

Если вам понравилась эта статья о наиболее распространённых ошибках при начале клинической практики в нейропсихологии и о том, как их избежать, вам наверняка будут интересны эти статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Errores más comunes al iniciar la práctica clínica en neuropsicología y cómo evitarlos