Реабилитация разделенного внимания

Нейропсихолог и исследователь Даниэла Рамос Усуга объясняет в этой статье что такое распределённое внимание, клиническая модель Сольберга и Матира и оценка распределённого внимания.

Что такое распределённое внимание?

Распределённое внимание — это самый высокий и последний уровень иерархии, установленной клинической моделью Сольберга и Матира¹, за которым следуют попеременное, избирательное, устойчивое и фокусированное внимание. Этот тип внимания позволяет выполнять несколько задач одновременно, что обычно называют многозадачностью.

Запуск распределённого внимания начинается, когда мы одновременно выполняем две деятельности, требующие различных реакций или когнитивных затрат, или когда требования схожи, но тип стимула, на который нужно реагировать, отличается в каждой из этих деятельностей.

Клиническая модель Сольберга и Матира

Клиническая модель Сольберга и Матира¹ устанавливает зависимость между уровнями внимания, так что правильное функционирование высших уровней зависит от функционирования нижележащих.

Говоря о попеременном внимании, было показано, как его функционирование зависит от избирательного, устойчивого и фокусированного внимания. Таким образом, чтобы продемонстрировать подчинённость распределённого внимания нижним уровням, достаточно указать на тесную связь этого типа внимания с попеременным словами самих авторов: “распределённое внимание может отражать непрерывное и быстрое попеременное внимание или зависимость от более автоматической, бессознательной обработки для как минимум одной из задач”².

Это утверждение означает, что при выполнении задачи на распределённое внимание, например, отправки сообщения по мобильному телефону во время прогулки по улице, мы очень быстро переключаемся между двумя видами деятельности, что позволяет выполнять их одновременно. Кроме того, авторы отмечают, что выполнение одной из задач может быть автоматическим, как, например, ходьба.

Приведённый пример показывает многочисленные повседневные ситуации, когда мы запускаем распределённое внимание, и хотя мы всегда были подвергнуты большому количеству стимулов, прежде всего визуальных и слуховых, с появлением мобильных устройств (мобильного телефона, планшета, eBook, игровых консолей и т. д.) объём информации, который нам приходится обрабатывать одновременно, увеличился.

Таким образом, задача, например, вождения автомобиля уже подразумевала внимание к различным визуальным стимулам (например, дорожным знакам) и слуховым (например, гудку других машин) одновременно с выполнением собственно действий при вождении, таких как ускорение, торможение, удержание направления и т. д. Однако сегодня очень часто говорят по телефону во время вождения, что увеличивает когнитивные требования и требует интеграции и надёжного функционирования внимания на всех его уровнях.

Учитывая большое значение распределённого внимания в нашей повседневной жизни, неудивительно, что проблемы с выполнением нескольких задач одновременно, которые часто встречаются у людей с черепно-мозговой травмой, являются наиболее ограничивающими восстановление трудоспособности или учебной деятельности и возвращение к повседневной жизни. По этой причине чрезвычайно важно включать этот тип внимания в нейропсихологическую оценку после черепно-мозговой травмы.

Внимание

Оценка распределённого внимания

Обычно при оценке внимания наиболее часто используются тесты для оценки устойчивого внимания (например, BTA) и избирательного внимания (например, задачи отмены, такие как d2).

С другой стороны, в стандартизированных батареях, таких как шкалы интеллекта Векслера, внимание оценивается с помощью субтеста «цифры» (устойчивое внимание) и «буквы и цифры» (попеременное внимание)³. Нехватка инструментов для оценки распределённого внимания приводит к тому, что проблемы в этой области часто отодвигаются на второй план, что, в свою очередь, препятствует полноценной реабилитации.

Можно подумать, что оценивая нижележащие уровни внимания, можно получить информацию о распределённом внимании, однако лучше проводить полное оценивание, включая все уровни, особенно в тех случаях, когда основная проблема связана с вниманием. Для этой цели наиболее часто используется инструмент оценки распределённого внимания — Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)⁴.

В этом тесте пациенту через CD или кассету каждые 3 секунды предъявляется цифра, и его задача — прибавить каждую новую цифру к предыдущей, так что, если первое число 5, а второе 2, правильный ответ будет 7, а если следующее число 8, то правильный ответ будет 10 (2+8).

Реабилитация внимания

Подобно оценке, можно сделать вывод, что реабилитация нижележащих уровней автоматически улучшает функционирование вышестоящих, в частности распределённого внимания.

Тем не менее реабилитация внимания должна быть комплексной, прорабатывая все уровни в иерархии, так чтобы реабилитация или укрепление каждого уровня служило «опорой» для последующего вмешательства.

Как уже упоминалось, наиболее часто используемой программой реабилитации внимания как в клинике, так и в исследованиях является Attention Process Training (APT), с помощью которой прорабатываются устойчивое, избирательное, попеременное и распределённое внимание посредством упражнений на бумаге и аудиокомпьютерных заданий.

Тренировка распределённого внимания

Тренировка распределённого внимания в частности проводится посредством трёх типов заданий²:

1. Чтение текста для понимания и поиск конкретного стимула (например, буквы h),
2. сочетание слуховых заданий на устойчивое внимание с заданиями, требующими моторного ответа при появлении определённого стимула, с оценкой времени реакции,
3. сочетание заданий на устойчивое внимание с мониторингом времени (отслеживанием прошедшего времени).

APT, как и платформа NeuronUP, в которой имеется множество упражнений для тренировки различных когнитивных функций, относится к интервенционным программам, направленным непосредственно на дефициты, что называется восстановлением функции.

Однако в нейропсихологической интервенции могут применяться и другие методы, которые выбираются в зависимости от клинических характеристик и потребностей каждого пациента.

Различные типы вмешательства

Такие методы или типы вмешательства не исключают друг друга; на самом деле в большинстве случаев их следует комбинировать, чтобы обеспечить наилучшее восстановление пациента.

• Функциональная компенсация/адаптация: после черепно-мозговой травмы, особенно у взрослых, может оказаться невозможным восстановление повреждённой функции, поэтому работают над другими, менее повреждёнными или интактными функциями, чтобы они могли компенсировать дефициты пациента;
• модификации окружающей среды: речь идёт о том, чтобы адаптировать окружение пациента для обеспечения когнитивного функционирования. В случае внимания модификацией окружающей среды может быть уменьшение числа отвлекающих факторов;
• внешние вспомогательные средства: если когнитивную функцию невозможно восстановить, обеспечивают пациента материалами, позволяющими выполнять повседневные действия без зависимости от повреждённой функции. Примером может служить использование диктофона на занятиях учеником с проблемами внимания.
• вмешательство в семейную среду: когнитивные, поведенческие и эмоциональные проблемы пациентов с черепно-мозговой травмой могут создавать нагрузку для родственников и/или опекунов, поэтому крайне важно работать с ними через психообразование и психологическую поддержку. Кроме того, они играют активную и существенную роль в реабилитации, предоставляя информацию о результатах вмешательства вне консультации или выполняя домашние задания в рамках реабилитации;
• поведенческие и эмоциональные вмешательства: эти проблемы могут быть результатом органических нарушений, вызванных травмой, или реакцией пациента на замечаемые им дефициты. Важно не упускать эмоциональную сторону, так как она тесно связана с когнитивным функционированием. Например, депрессивные симптомы могут ухудшать проблемы с вниманием.

В рамках поведенческого и эмоционального вмешательства особое внимание заслуживает работа над мотивацией, поскольку она является отличным союзником для стимулирования реабилитации или компенсации дефицитов по нескольким причинам:

• Улучшает приверженность интервенции.
• Гарантирует максимальные усилия пациента для выполнения заданий и достижения лучших результатов.
• Позволяет включать задания вне консультации в план вмешательства. После завершения интервенции это даёт пациенту возможность следовать рекомендациям при необходимости.

Рекомендации по повышению мотивации пациента

Для повышения мотивации пациента полезно следовать некоторым рекомендациям, среди которых выделяют следующие:

• С самого начала установить контакт с пациентом, чтобы он чувствовал себя комфортно на приёме и, прежде всего, был уверен, что может выразить все свои сомнения и эмоции,
• быть честными с пациентом и не питать у него ложных надежд. Соотносить его ожидания с тем, чего можно достичь в ходе реабилитации,
• в начале вмешательства детально объяснить пациенту, в чём оно будет заключаться, сколько времени займёт и какие обязательства потребуются как от него самого, так и от терапевта,
• установить с пациентом чёткие цели как краткосрочные, так и долгосрочные, чтобы он мог самостоятельно оценивать результаты, которых достигает в ходе вмешательства,
• перед каждой сессией объяснять, какова цель выполняемых заданий, чтобы то, что он делает во время вмешательства, имело для пациента смысл,
• предоставить ему возможность предлагать идеи и даже принимать небольшие решения, например, выбирать порядок упражнений на сессию. Таким образом он будет чувствовать себя активным участником реабилитации.

Выводы

В заключение стоит упомянуть, что после внедрения программы нейропсихологической реабилитации рекомендуется осуществлять последующее наблюдение за пациентом, оценивая когнитивное, эмоциональное и поведенческое функционирование, а также их влияние на качество жизни. Последний аспект особенно важен, поскольку улучшение качества жизни — конечная цель любого вмешательства.

Список литературы

1. Sohlberg MM, Mateer CA. Effectivenessofanattention-training program. JournalofClinical and Experimental Neuropsychology. 1987;9(2):117–30.
2. Sohlberg MM, Mateer CA. ImprovingAttention and ManagingAttentionalProblems. Annalsofthe New York AcademyofSciences. 2006;931(1):359–75.
3. Amador J.A. Escala de inteligencia de Wechsler para adultos-IV (WAIS-IV).2013.
4. Sherman E.M, Strauss E, Spellacy F. Validityofthe Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) in adultsreferredforneuropsychologicalassessment after head injury. Clin Neuropsych. 1997;11(1):34-45.

Если вам понравился этот пост, возможно, вас также заинтересует:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Rehabilitación de la atención dividida