Реабилитация распределённого внимания

Нейропсихолог и исследователь Даниэла Рамос Усуга рассказывает в этой статье, что такое распределённое внимание, о клинической модели Сольберг и Матир и об оценке распределённого внимания.

Что такое распределённое внимание?

Распределённое внимание — последний и высший уровень иерархии клинической модели Сольберг и Матир¹, за которым следуют переключаемое, избирательное, устойчивое и сфокусированное внимание. Этот вид внимания позволяет выполнять несколько задач одновременно — то, что обычно называют многозадачностью.

Распределённое внимание включается, когда мы одновременно выполняем два занятия, требующие разных реакций или когнитивных нагрузок, или когда нагрузки похожи, но стимулы, на которые нужно обращать внимание, в каждом занятии разные.

Клиническая модель Сольберг и Матир

Клиническая модель Сольберг и Матир¹ устанавливает зависимость между уровнями внимания: правильная работа высших уровней зависит от работы низших.

Говоря о переключаемом внимании, мы показали, как его работа зависит от избирательного, устойчивого и сфокусированного внимания. Поэтому, чтобы показать зависимость распределённого внимания от низших уровней, достаточно указать на тесную связь этого вида внимания с переключаемым словами самих авторов: «распределённое внимание может отражать непрерывное и быстрое переключение внимания или опору на более бессознательную автоматическую обработку хотя бы для одной из задач»².

Это означает, что при выполнении задачи на распределённое внимание, например при отправке сообщения с телефона во время ходьбы по улице, мы очень быстро переключаемся между обоими занятиями и поэтому можем выполнять их одновременно. Кроме того, авторы добавляют, что выполнение одной из задач может быть автоматическим, как в случае ходьбы.

Этот пример показывает, как много в повседневной жизни ситуаций, в которых задействуется распределённое внимание; и хотя мы всегда сталкивались с большим количеством стимулов, особенно зрительных и слуховых, с появлением мобильных устройств (телефонов, планшетов, электронных книг, консолей и т. д.) количество информации, которую нужно обрабатывать одновременно, выросло.

Так, вождение автомобиля и раньше требовало внимания к множеству зрительных (например, дорожных знаков) и слуховых (например, сигналов других машин) стимулов при одновременном выполнении действий водителя — разгона, торможения, удержания направления и т. д. Однако сегодня очень распространено говорить по телефону за рулём, что увеличивает когнитивную нагрузку и требует интеграции и правильной работы внимания на всех уровнях.

С учётом того, насколько распределённое внимание задействовано в повседневной жизни, неудивительно, что проблемы с одновременным выполнением нескольких задач, часто встречающиеся у людей с повреждением мозга, больше всего ограничивают возвращение к работе или учёбе и к повседневной жизни. Поэтому крайне важно включать этот вид внимания в нейропсихологическую оценку после повреждения мозга.

Atención

Оценка распределённого внимания

Как правило, наиболее используемые тесты внимания оценивают устойчивое внимание (например, BTA) и избирательное внимание (например, задания на вычёркивание, такие как d2).

В жёстких батареях, таких как шкалы интеллекта Векслера, внимание оценивается субтестом «Повторение цифр» (устойчивое внимание) и «Последовательность букв и цифр» (переключаемое внимание)³. Нехватка инструментов оценки распределённого внимания часто приводит к тому, что проблемы в этой области отходят на второй план, а значит, реабилитация оказывается неполной.

Можно подумать, что оценка низших уровней внимания даёт информацию о распределённом внимании, однако в идеале нужна полная оценка всех уровней, особенно если основная проблема связана с вниманием. Для этого чаще всего используют Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)⁴.

В этом тесте пациенту каждые 3 секунды через CD или кассету предъявляется цифра, и его задача — прибавлять каждую новую цифру к предыдущей: если первое число 5, а второе 2, правильный ответ 7, а если следующее число 8, то правильный ответ 10 (2+8).

Реабилитация внимания

Как и в случае оценки, можно прийти к выводу, что реабилитация низших уровней автоматически улучшает высшие, в частности распределённое внимание.

Однако реабилитация внимания должна быть комплексной и затрагивать все уровни иерархически, чтобы восстановление или укрепление каждого уровня служило «строительными лесами» для работы над следующими.

Как уже отмечалось, наиболее используемая в клинике и исследованиях программа реабилитации внимания — Attention Process Training (APT), тренирующая устойчивое, избирательное, переключаемое и распределённое внимание с помощью бумажных упражнений и компьютерных слуховых заданий.

Тренировка распределённого внимания

Распределённое внимание тренируют с помощью трёх видов заданий²:

1. осмысленное чтение текста с поиском определённого стимула (например, буквы h);
2. сочетание слуховых заданий на устойчивое внимание с заданиями, требующими двигательной реакции на определённый стимул, с оценкой времени реакции;
3. сочетание заданий на устойчивое внимание с отслеживанием времени (наблюдением за прошедшим временем).

APT, как и платформа NeuronUP с множеством упражнений для тренировки разных когнитивных функций, относится к программам прямого воздействия на нарушения — так называемому восстановлению функции.

Однако в нейропсихологическом вмешательстве можно использовать и другие процедуры, применяемые в зависимости от клинических особенностей и потребностей каждого пациента.

Разные виды вмешательства

Эти процедуры или виды вмешательства не исключают друг друга: в большинстве случаев их нужно сочетать, чтобы обеспечить наилучшее восстановление пациента.

• Компенсация/функциональная адаптация: после повреждения мозга, особенно у взрослых, восстановить нарушенную функцию может оказаться невозможно, поэтому работают с другими, менее нарушенными или сохранными функциями, чтобы они компенсировали дефициты пациента;
• изменения среды: речь идёт о том, чтобы адаптировать окружение пациента для поддержки когнитивного функционирования. В случае внимания изменением среды будет уменьшение отвлекающих факторов;
• внешние средства: если когнитивную функцию восстановить нельзя, пациенту дают материалы, позволяющие выполнять повседневные дела без опоры на нарушенную функцию. Например, диктофон на занятиях для студента с проблемами внимания.
• работа с семьёй: когнитивные, поведенческие и эмоциональные проблемы пациентов с повреждением мозга могут перегружать родственников и/или ухаживающих лиц, поэтому крайне важно работать с ними с помощью психообразования и психологической поддержки. Кроме того, они играют активную и важную роль в реабилитации, сообщая о результатах вмешательства вне кабинета или выполняя дома занятия в рамках реабилитации;
• поведенческие и эмоциональные вмешательства: эти проблемы могут быть следствием органических изменений, вызванных повреждением, или эмоциональной реакцией на дефициты, которые замечает пациент. Важно не упускать эмоциональную сторону, поскольку она тесно связана с когнитивным функционированием. Например, депрессивные симптомы могут усиливать проблемы с вниманием.

В поведенческом и эмоциональном вмешательстве особого внимания заслуживает работа с мотивацией, поскольку она — большой союзник в продвижении реабилитации или компенсации дефицитов по ряду причин:

• повышает приверженность вмешательству;
• обеспечивает максимальные усилия пациента при выполнении заданий и лучшие результаты;
• позволяет включать в план вмешательства задания вне кабинета, а после завершения вмешательства — давать пациенту рекомендации при необходимости.

Рекомендации по повышению мотивации пациента

Для повышения мотивации пациента полезно следовать ряду рекомендаций, среди которых выделяются:

• с самого начала установить контакт с пациентом, чтобы ему было комфортно на приёме, и прежде всего дать ему уверенность, что он может высказать все свои сомнения и эмоции;
• быть честными с пациентом и не давать ему ложных надежд, соотнося его ожидания с тем, чего можно добиться реабилитацией;
• в начале вмешательства подробно объяснить, в чём оно будет состоять, сколько продлится и каких обязательств потребует от него и от терапевта;
• вместе с пациентом установить ясные цели — кратко- и долгосрочные, — чтобы он мог сам оценивать результаты вмешательства;
• перед каждым занятием объяснять цель заданий, чтобы то, что он делает во время вмешательства, имело для него смысл;
• давать ему возможность предлагать идеи и даже принимать небольшие решения, например выбирать порядок упражнений на занятии. Так он будет чувствовать себя активным участником реабилитации.

Выводы

В завершение следует отметить, что после внедрения программы нейропсихологической реабилитации рекомендуется наблюдать за пациентом, оценивая когнитивное, эмоциональное и поведенческое функционирование и их влияние на качество жизни. Последнее особенно важно, ведь повышение качества жизни — конечная цель любого вмешательства.

Литература

• Sohlberg MM, Mateer CA. Effectivenessofanattention-training program. JournalofClinical and Experimental Neuropsychology. 1987;9(2):117–30.
• Sohlberg MM, Mateer CA. ImprovingAttention and ManagingAttentionalProblems. Annalsofthe New York AcademyofSciences. 2006;931(1):359–75.
• Amador J.A. Escala de inteligencia de Wechsler para adultos-IV (WAIS-IV).2013.
• Sherman E.M, Strauss E, Spellacy F. Validityofthe Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) in adultsreferredforneuropsychologicalassessment after head injury. Clin Neuropsych. 1997;11(1):34-45.

Если вам понравилась эта статья, вас также может заинтересовать: