Клиническая нейропсихология при преждевременности и нейроразвитии

В этой статье психолог и международный эксперт по болезни Альцгеймера и другим деменциям, Кристиан Франсиско Льебанас Вега, рассказывает нам о недоношенности и нейропсихологической реабилитации недоношенных детей.

Недоношенность представляет серьёзную проблему как для новорожденного (RN), так и для его семьи, поскольку ассоциируется с высокой заболеваемостью при рождении и с высоким риском будущих инвалидизирующих состояний. Число детей, рождающихся недоношенными, и их выживаемость значительно возросли за последние десятилетия благодаря прогрессу в акушерской и неонатальной помощи. Снижение их смертности без увеличения заболеваемости и последствий является одной из важнейших задач перинатальной медицины (Rodrigo et al., 2014).

Говорят о преждевременных родах или о доношенном рождении, когда роды происходят до 37 недель гестации.

Недоношенность может классифицироваться по-разному в зависимости от гестационного возраста при рождении или по массе новорождённого, так как обычно оба параметра связаны у этих детей. Чем меньше гестационный возраст и масса при рождении, тем выше вероятность возникновения осложнений, тем выше риск смерти и нарушений в нейроразвитии.

Существуют некоторые переменные для классификации недоношенности, такие как гестационный возраст или масса при рождении. В зависимости от гестационного возраста выделяются следующие категории недоношенных новорождённых (RNPT):

• Поздний недоношенный: рождение между 34+0 и 36+6 неделями.
• Умеренно недоношенный: рождённые между 32+0 и 33+6 неделями.
• Сильно недоношенный: рождённые между 28+0 и 31+6 неделями.
• Крайне недоношенный: рождённые до 28 недель.

По массе при рождении RNPT классифицируются следующим образом:

• Низкая масса при рождении: масса менее 2500 граммов.
• Очень низкая масса при рождении: масса от 1000 до 1500 граммов.
• Крайне низкая масса при рождении: масса от 800 до 1000 граммов.
• Очень-очень низкая масса: масса менее 800 граммов.

Важно также подчеркнуть понятие массы в отношении гестационного возраста. Новорождённый с низкой массой для гестационного возраста — это тот, у которого масса при рождении < P10 для гестационного возраста и пола. То есть новорождённый может быть недоношенным (< 37 недель), доношенным (от 37 до 41 недели 6 дней) или переношенным — минимум (> 42 недель) и иметь низкую массу (< P10), адекватную массу (P10-P90) или повышенную массу (> P90) для своего гестационного возраста.

Новорождённый с массой при рождении равной или <1500 г, гестационным возрастом равным или < 32 недель и низкой массой для гестационного возраста считается новорождённым с риском нейро‑психо‑сенсорных нарушений, с большей вероятностью последствий в нейроразвитии и требует наблюдения за нейромоторным развитием как минимум до 6 лет в рамках ранней помощи (Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana, 2005), а также последующего мониторинга исполнительных функций, темпов школьного обучения, моторной координации, адаптивных навыков и поведения, по меньшей мере во втором детстве и подростковом возрасте.

Эпидемиология и этиопатогенез

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Liu et al., 2016), ежегодно в мире рождается около 15 миллионов недоношенных детей, показатель недоношенности варьирует от 5% до 18%, а в Испании и сопредельных странах составляет примерно от 7% до 9% всех родов. Приблизительно 10% этой группы составляют RNPT с менее чем 32 неделями и массой менее 1500 граммов, у которых сосредоточена наибольшая доля смертности, заболеваемости и последствий в ходе развития (Ponte et al., 2022). Группа поздних недоношенных (34 недели — 36+6) является самой многочисленной (70–74 % от общего числа RNPT) и хотя в большинстве случаев им не требуется госпитализация, они имеют более высокий риск осложнений и последствий в развитии по сравнению с доношенными новорождёнными (Liu et al., 2016).

В этиопатогенезе преждевременных родов участвует большое число факторов (Rellán et al., 2008):

• факторы, зависящие от матери: репродуктивные факторы, заболевания, вредные привычки, гинекологические факторы, стресс, предыдущие преждевременные роды…
• фетальные факторы (врождённые пороки, ограничение внутриутробного роста, инфекции, потеря фетального благополучия…)
• многоплодная беременность,
• осложнения беременности: преэклампсия, преждевременное излитие околоплодных оболочек…

Однако в 70% случаев преждевременные роды происходят спонтанно, что затрудняет их первичную профилактику, в результате преждевременного начала родовой деятельности (45%) или преждевременного разрыва оболочек (25%). Оставшиеся 30% приходится на случаи, когда врач по медицинским показаниям вызывает роды раньше из-за проблем у матери или плода (Rellán et al., 2008). Важно отметить общее увеличение показателей недоношенности за последние 10–20 лет.

Это увеличение в нашем окружении можно объяснить множеством факторов, действующих одновременно: прогрессом в перинатальной помощи, улучшением методов оценки, повышением возраста беременных и, следовательно, распространённости таких заболеваний, как сахарный диабет или артериальная гипертензия, большим спросом и использованием методов вспомогательной репродукции (риски повышаются не только при многоплодной беременности, но и при одиночной беременности в результате вмешательств). В росте уровня недоношенности сыграло роль увеличение числа поздних недоношенных, тогда как процент рождений на гестационном возрасте ≤ 32 недель остаётся без изменений (Rellán et al., 2008).

Вкратце, популяция RNPT очень гетерогенна по своей этиологии, клинике, осложнениям и прогнозу, требуя мультидисциплинарного подхода.

Поражение мозга у RNPT

По Miranda (2006), само по себе преждевременное рождение вместе со всеми стимулами, которым мозг подвергается в экстравнутринной среде, в той или иной степени влияет на нормальное развитие мозга RNPT. Это будет зависеть от внутриутробного развития мозга, от возраста и причины преждевременных родов, от перинатальной патологии (эпизоды гипоксии, гипотонии, гипо‑ или гиперкапнии, инфекции…), от интенсивной терапии, необходимой ребёнку в первые недели жизни, и от типа, локализации и размера возможных повреждений мозга. Мозг крайне недоношенного ребёнка к 40 неделям имеет меньшую сложность извилин и борозд, меньший объём и менее зрелое белое вещество по сравнению с доношенным новорождённым (Miranda, 2006).

Неврологические/нейропсихологические осложнения часты у RNTP, и обычно множественные факторы присутствуют одновременно или последовательно, приводя к более чем одному типу поражений (Cerisola et al. 2019).

У RNPT патология ЦНС чаще всего будет состоять из: внутричерепных кровоизлияний (VIC), поражений белого вещества ($B) и поражений мозжечка.

Внутричерепное кровоизлияние (HIC)

К внутричерепным кровоизлияниям у RNPT относятся кровоизлияние в зародышевую матрицу (HMG), внутрижелудочковое кровоизлияние (HIV) и паренхиматозные кровотечения, из которых последние встречаются реже. Как HMG, так и HIV можно объединять под термином перивентрикулярно‑внутрижелудочковое кровоизлияние (HPIV), которое является основной причиной, приводящей к поражению мозга у RNPT.

Наиболее частым источником кровоизлияний в мозге RNPT является зародышевый матрикс (MG) — структура, расположенная в субэпендимальной перивентрикулярной области и обладающая высокой сосудистой сетью. Когда происходит HMG, она может разорвать подлежащий эпендим и проникнуть в желудочки, образуя HIV (Ballabh, 2014).

HPIV классифицируется на разные степени в зависимости от наличия или отсутствия кровоизлияния в желудочках, процента внутрижелудочкового кровоизлияния и наличия или отсутствия геморрагического инфаркта перивентрикулярной зоны.

• Степень I: кровоизлияние локализовано в субэпендимальной MG,
• Степень II: кровь в желудочках занимает менее 50% площади желудочка и отсутствует расширение желудочков,
• Степень III: кровь в желудочках занимает более 50% площади желудочка и имеется расширение желудочков.
• Степень IV: внутрижелудочковое и внутрипаренхиматозное кровоизлияние, соответствующее венозному перивентрикулярному геморрагическому инфаркту.

Кровоизлияние на этом уровне приведёт к потере клеточных предшественников и под воздействием давления, вызванного кровоизлиянием, и связанного с ним окислительного стресса будет усугублено повреждение окружающего белого вещества, способствуя перивентрикулярной лейкомаляции (LPV) (Cerisola et al., 2019).

HIMG возникает у RNPT под влиянием множества факторов. По данным исследований Ballabh (2014) по патогенезу, «именно хрупкость кровеносных сосудов подготавливает почву, а гемодинамические флуктуации в сочетании с недостаточностью или незрелостью механизмов авторегуляции вызывают кровоизлияние». Факторами риска, способствующими гемодинамическим колебаниям, являются: роды через естественные родовые пути, низкая оценка по шкале APGAR, тяжёлая респираторная недостаточность, пневмоторакс, гипоксия и гиперкапния, судороги, сохраняющийся артериальный проток, инфекции… Нарушения тромбоцитарной функции и коагуляции усугубляют ситуацию (Ballabh, 2014).

Нейропсихологическая реабилитация у недоношенных

К недоношенным относятся дети, родившиеся до 37 недель. У них повышен риск развития нарушений как когнитивного, так и моторного характера. Под когнитивным развитием понимаются способности к мышлению и обучению. Моторное развитие относится к способности двигаться, ползать или ходить.

Следовательно, недоношенные дети с большей вероятностью разовьют нейропсихологические расстройства. Эти расстройства могут иметь разную степень тяжести. Среди них выделяются трудности в обучении, СДВГ, слуховые, зрительные или речевые нарушения, дислексия, РАС или детский церебральный паралич.

Педиатрическая нейропсихологическая реабилитация направлена на детей с неврологическими нарушениями, которые влияют на их функциональные способности. Цель — добиться максимально возможной автономии и помочь развить их способности.

Таким образом, педиатрическая нейропсихологическая реабилитация начинается в первые месяцы жизни и во многих случаях носит превентивный характер.

Теперь возникает вопрос, существует ли научная доказательная база в пользу этой ранней интервенции.

Полезна ли ранняя помощь?

Согласно исследованию Алисии Спиттл, Джейн Ортон и других, программы ранней интервенции для недоношенных младенцев положительно влияют на когнитивное и моторное развитие в детстве. Кроме того, когнитивные преимущества сохраняются в дошкольном возрасте.

Напротив, не было найдено доказательств положительного долговременного эффекта в зрелом возрасте от этих когнитивных или моторных улучшений.

Следовательно, цель этой реабилитации — стимулировать когнитивное развитие, снижая вероятность когнитивных и моторных проблем в краткосрочной и среднесрочной перспективе.

Библиография

• Abbott, A. (2015). Нейронаука: мозг, прерванный. Nature, 518(7537), 24-26.https://dor.org/10.1038/518024ª
• Abiramalatha, T., Bandyopadhyay, T., Ramaswamy, V. V., Shaik, N. B., Thanigainathan, S., Pullattayil, A. K., & Amboiram, P. (2021). Факторы риска перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных младенцев: систематический обзор, мета-анализ и оценка достоверности доказательств на основе GRADE. Pediatric Neurology, 124, 51-71. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2021.08.003
• Ancel, P.-Y., Goffinet, F., EPIPAGE-2 Writing Group, Kuhn, P., Langer, B., Matis, J.. Hernandorena, X., Chabanier, P., Joly-Pedespan, L., Lecomte, B., Vendittelli, F., Dreyfus, M., Guillois, B., Burguet, A., Sagot, P., Sizun, J., Beuchée, A., Rouget, F., Favreau, A., … Kaminski, M. (2015).
• Выживаемость и заболеваемость преждевременно рожденных детей на сроках 22–34 недели гестации во Франции в 2011 году: результаты исследования EPIPAGE-2. JAMA1693), https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2014.3351
• Anderson, V., Northam, E., & Wrennall, J. (2018). Developmental Neuropsychology: A Clinical Approach. Psychology Press.
• Ballabh, P. (2014). Патогенез и профилактика внутрижелудочкового кровоизлияния. Clinics in Perinatology, 41(1), 47-67. https://doi.org/10.1016/j.clp.2013.09.007
• Baron, I. S. (2018). Neuropsvchological Evaluation of the Child: Domains, Methods, and Case Studies. Oxford University Press.
• Bax, M., Goldstein, M., Rosenbaum, P., Leviton, A., Paneth, N., Dan, B., Jacobsson, B. Damiano, D., & Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. (2005). Предлагаемое определение и классификация детского церебрального паралича, апрель 2005. Developmental Medicine Child Neurology, 478),571-576. https://doi.org/10.1017/s001216220500112x
• Beaino, G., Khoshnood, B., Kaminski, M., Marret, S., Pierrat, V., Vieux, R., mThiriez, G., Matis, J., Picaud, J.-C., Rozé, J.-C., Alberge, C., Larroque, B., Bréart, G., Ancel, P.- Y., & EPIPAGE Study Group. (2011). Предикторы риска когнитивной недостаточности у очень недоношенных детей: проспективная когорта EPIPAGE. Acta Paediatrica (Oslo, Norway: 1992), 100(3), 370-378. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2010.02064.x
• Beauchamp, M. H., Peterson, R. L., Ris, M. D., ‘Taylor, H. G., & Yeates, K. O. (2022). Pediatric Neuropsychology: Research, Theory, and Practice. Guilford Publications.
• Burstein, O., Zevin, Z., & Geva, R. (2021). Недоношенные роды и развитие зрительного внимания в первые 2 года жизни: систематический обзор и мета-анализ. JAMA Network Open 43), e213687.https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.3687
• Cantallops, A. E., & Rovira, T. R. (2015). Neuropsicologia pediátrica. Editorial Sintesis.
• Castro-Caldas, A., Petersson, K. M., Reis, A., Stone-Elander, S., & Ingvar, M. (1998). Неграмотный мозг. Обучение чтению и письму в детстве влияет на функциональную организацию мозга взрослого. Brain: A Journal of Neurology, 121 (Pt 6), 1053-1063. https://doi.org/10.1093/brain/121.6.1053
• Cerisola, A., Baltar, F., Ferrán, C., & Turcatti, E. (2019). Механизмы повреждения мозга у недоношенных детей. Medicina (Buenos Aires), 79, 10-14. Chakraborty, R., Vijay Kumar, M. J., & Clement, J. P. (2021). Критические аспекты нейроразвития. Neurobiology of Learning and Memory, 180, 107415. https://doi.org/10.1016/j.nlm.2021.107415
• Dennis, M. (1988). Language and the young damaged brain. В книге Clinical neuropsychology and brain function: Research, measurement, and practice (стр. 89-123). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/10063-003
• Díez-Cirarda, M., Yus, M., Gómez-Ruiz, N., Polidura, C., Gil-Martínez, L., Delgado-Alonso, C., Jorquera, M., Gómez-Pinedo, U., Matias-Guiu, J., Arrazola, J., & Matias-Guiu, J. A. (2022). Мультимодальная нейровизуализация при пост-COVID синдроме и корреляция с когницией. Brain, awac384. https://doi.org/10.1093/brain/awac384
• Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana. (2005). Libro Blanco de la Atención Temprana. Real Patronato sobre Discapacidad.
• Fuentefria, R. do N., Silveira, R. C., & Procianoy, R. S. (2017). Моторное развитие недоношенных младенцев, оцененное по Alberta Infant Motor Scale: систематический обзор. Jornal De Pediatría, 934),328-342. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.03.003
• García, P., San Feliciano, L., Benito, F., García, R., Guzmán, J., Salas, S., Fernandez, C., del Prado, N., Ciprián, D., & Figueras, J. (2013). Эволюция на 2‑году скорректированного возраста когорты новорождённых с массой ≤ 1 500 г из больниц, входящих в неонатальную сеть SEN1500. Anales de Pediatria, 795), 279-287. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.03.017
• García Reymundo, M., Hurtado Suazo, J. A., Calvo Aguilar, M. J., Soriano Faura, F. J., Ginovart Galiana, G., Martin Peinador, Y., Jiménez Moya, A., & Demestre Guasch, X. (2019). Рекомендации по наблюдению за поздне-недоношенными. Anales de Pediatria, 905), 318.el-318.8. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.01.008
• Garrido, A., Alfonso, M., Gómez, M., Niño, G., Patiño, M., & Luque, Y. (2014). Моторный возраст по сравнению со скорректированным возрастом у недоношенных и новорождённых с низкой массой при рождении. Revista de Facultad de Medicina, 62, 205-211. https://doi.org/10.15446/revfacmed.v62n2.45376
• GAT. (s. f.). Libro Blanco de la Atención Temprana. Recuperado 6 de noviembre de2022, De https://www.observatonodelainfancia.es/ora/esp/documentos_ficha.aspx?id=807
• GERRARD-MORRIS, A., TAYLOR, H. G., YEATES, K. O., WALZ, N. C., STANCIN, T., MINICH, N., & WADE, S. L. (2010). Когнитивное развитие после черепно‑мозговой травмы у маленьких детей. Journal of the International Neuropsvchological Society:JINS, 161), 157-168. https://doi.org/10.1017/S1355617709991135
• Gerrard-Morris, A., Taylor, H. G., Yeates, K. O., Walz, N. C., Stancin, T., Minich, N., & Wade, S. L. (2010). Cognitive development after traumatic brain injurv in voung children. Journal of the International Neuropsychological Society: JINS, 16(1), 157-168. https://doi.org/10.1017/S1355617709991135
• Gotardo, J. W., Volkmer, N. de F. V., Stangler, G. P., Dornelles, A. D., Bohrer, B. B. de A., & Carvalho, C. G. (2019). Влияние пери‑вентрикулярного и внутрижелудочкового кровоизлияния и перивентрикулярной лейкомаляции на нейроразвитие недоношенных: систематический обзор и мета-анализ. PloS One, 1410), e0223427. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0223427

Если вам понравилась эта статья о клинической нейропсихологии при недоношенности и нейроразвитии, вам наверняка будут интересны эти статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Neuropsicología clínica en la prematuridad y neurodesarrollo