Клиническая нейропсихология в оценке и подготовке к нейрохирургии у бодрствующего пациента

В этой записи психолог Кристиан Франсиско Льебанас Вега рассказывает о методе интраоперационного картирования мозга и его вкладе в диагностику заболеваний.

Интраоперационное картирование мозга — специализированный метод, применяемый во время операций на мозге, чтобы найти оптимальный баланс между удалением опухоли и сохранением важных функций мозга. Он используется прежде всего у пациентов с опухолями или поражениями, расположенными рядом с важными функциональными зонами мозга — речи, движения, зрения и эмоций. Главная цель интраоперационного картирования мозга — выявить критически важные зоны мозга и не затронуть их при удалении опухоли.

Как проводится картирование мозга?

Интраоперационное картирование мозга проводится с помощью электродов, которыми стимулируют разные участки мозга, пока пациент находится в сознании. Во время процедуры выполняются различные задания на речь, движения, поля зрения и выражение эмоций, специально разработанные нейропсихологами для каждого пациента.

Эти задания позволяют нейрохирургам и клиническим нейропсихологам оценивать ответы пациента и составлять персональную карту зон мозга, функции которых нужно сохранить. Эта функциональная карта сопоставляется с анатомической картой опухоли, полученной с помощью интраоперационного УЗИ и нейронавигации, что позволяет лучше понимать работу высших функций мозга и выполнять более обширную резекцию с меньшим риском неврологического ущерба.

Заболевания, выявляемые с помощью картирования мозга

Помимо опухолей мозга, картирование может применяться в диагностике и лечении других неврологических заболеваний, таких как эпилепсия и двигательные расстройства. Интраоперационное картирование может дать ключевую информацию о зонах мозга, ответственных за приступы у пациентов с эпилепсией, что позволяет спланировать точное хирургическое удаление поражённой области.

Роль нейропсихолога в картировании мозга

Нейропсихолог играет ключевую роль в интраоперационном картировании мозга. Он отвечает за разработку и проведение специальных нейропсихологических заданий для оценки функций мозга пациента во время процедуры.

Нейропсихолог тесно сотрудничает с хирургом и медицинской командой, чтобы выявить критически важные зоны мозга и составить персональную карту функций, которые нужно сохранить во время операции. Кроме того, нейропсихолог может проводить пред- и послеоперационную оценку, чтобы определить возможные изменения функций мозга после операции.

Вклад картирования мозга в диагностику заболеваний

Интраоперационное картирование мозга зарекомендовало себя как ценный инструмент диагностики неврологических заболеваний.

Помимо определения анатомических и функциональных границ опухолей, о чём мы только что говорили, картирование мозга может применяться в диагностике и лечении других неврологических заболеваний, например эпилепсии: оно помогает определить зоны, ответственные за приступы, и направляет планирование операции по удалению поражённых участков.

Клинико-психологическая и нейропсихологическая оценка

У пациентов — кандидатов на нейрохирургию в сознании выявление изменений настроения, когнитивных функций, поведения и личности — сложная задача, и только тщательная и всесторонняя оценка может определить, вызваны ли они опухолью или являются психологической реакцией на стресс, диагноз или лечение (Madhusoodanan, Ting,Farah, & Ugur, 2015). В связи с этим литература подчёркивает важность тщательного и индивидуального отбора пациентов с помощью детальной и объективной предоперационной нейропсихологической оценки, позволяющей снизить риски и повысить вероятность точной диагностики.

Нейропсихологические предикторы высокого хирургического риска

1. Личностные факторы

Важно учитывать все личностные факторы, которые могут положительно или отрицательно повлиять на поведение человека во время операции. К личным ресурсам относятся тип личности, эмоциональная зрелость, стратегии совладания и предыдущий опыт. Предыдущий опыт, связанный с раком или смертью родственника от опухоли, связан с большей эмоциональной нагрузкой на пациента в начале процесса, тогда как социальные и семейные ресурсы считаются защитными факторами при развитии болезни.

Такие переменные, как злоупотребление алкоголем или наркотиками и хронические болевые расстройства, — известные факторы риска неудачной седации (Chui, 2015). Кроме того, уровень стресса, ожидания пациента и то, как он справляется с пугающими ситуациями, учитываются в ряде исследований и считаются важными переменными.

2. Способность принимать решения

Оценка способности понимать лечение — необходимая часть процесса помощи. Согласно Palmer & Harmell (2016) и Lutters & Broekman (2019), формальная оценка способности принимать решения — не только этическая и юридическая обязанность ответственной команды, но и проявление права пациента на автономию. Palmer & Harmell (2016) утверждают, что способность пациента принимать решения следует определять по четырём измерениям:

• Понимание: способность принять и понять болезнь, предоставленную информацию, риски, пользу и возможные методы лечения.
• Оценка: способность применить предоставленную информацию к себе и своей ситуации.
• Рассуждение: свидетельства того, что решения отражают процесс сравнения и оперирования информацией.
• Выражение решения: способность сообщить ясное и последовательное решение.

Здесь нужно учитывать, что при болезни способность делать выбор усложняется, поэтому и пациенту, и семье часто бывает трудно принимать решения о его здоровье (Mattavelli, Casarotti, Forgiarini, Riva, Bello, & Papagno, 2012). Кроме того, у пациентов с опухолью мозга часто наблюдается когнитивное снижение, в ряде случаев связанное с серьёзными нарушениями способности принимать решения в повседневной жизни (Ouerchefani, Ouerchefani, Allain, Rejeb, & Le Gall, 2017, Lutters & Broekman, 2019).

Вследствие самой болезни многие пациенты лишь ограниченно осознают свои симптомы и склонны недооценивать их влияние на жизнь. Недостаточное самоосознание, вызванное самой опухолью или психологическими защитными механизмами, затрудняет принятие информированных решений о своём здоровье, что считается ограничением для участия пациента в такой процедуре (Boele et al., 2015).

3. Эмоциональные и психиатрические нарушения

Согласно литературе, пациент с высокой тревожностью будет чаще ошибаться, его внимание, концентрация и память ухудшатся, поэтому ни исходные данные, ни данные в реальном времени не будут надёжными, что повлияет и на план действий, и на определение границ резекции (Ruis et al., 2017 y Huget et al, 2019). При нейрохирургии в сознании очень важно, чтобы пациент владел своей тревогой и собственными движениями, то есть обладал навыками самоконтроля. Самоконтроль понимается как способность пациента произвольно регулировать своё поведение во время процедуры (Rughani, Rintel, Desai, Cushing & Florman, 2011; Howie at al., 2016).

4. Нейрокогнитивные расстройства

Нейропсихологическая оценка — основная процедура, позволяющая не только определить исходный уровень когнитивного функционирования, но и выявить существенные нейропсихологические нарушения, из-за которых пациент не сможет выполнять задания во время картирования мозга (Ruis, Wajer, Robe, & van Zandvoort, 2014).

Согласно Hervey-Jumper & Berger (2016), тяжёлые нарушения когнитивного функционирования до операции, афазии, выраженные неврологические расстройства и невозможность обследования из-за проблем с вниманием и сознанием считаются критериями исключения, поскольку затрудняют сотрудничество пациента в операционной.

С другой стороны, Becker (2016) называет ряд базовых когнитивных функций, которые должны быть сохранны у человека, чтобы он мог играть активную роль во время нейрохирургии в сознании:

• достаточно беглая речь, чтобы выражать себя и сообщать о когнитивных и физических изменениях и неприятных ощущениях во время процедуры;
• понимание речи для сотрудничества и выполнения инструкций;
• память для сохранения информации и инструкций, касающихся операции;
• внимание для выполнения интраоперационных заданий;
• и зрительные навыки на случай, если нужно называть изображения.

5. Аспекты предоперационной подготовки

Помимо прохождения клинико-психологической и нейропсихологической оценки, пациент должен соответствовать требованиям оценки в рамках предоперационной подготовки, чтобы отвечать требованиям операции (Rughani et al., 2011). Опыт, накопленный в HM, позволил команде установить, что такая подготовка должна вовлекать семейное или социальное окружение и включать два базовых аспекта, о которых пойдёт речь ниже:

A. Информирование об операции

Такая операция требует скоординированного участия каждого члена команды. Пациент, становясь её активным участником, должен подробно знать свои задачи, процедуры, которые будут выполняться во время операции, и чего ожидать на каждом этапе. Более того, ему нужно не просто знать эту информацию, но и понимать её.

Такие авторы, как Beez et al. (2013) и Ruis et al. (2014), считают, что если пациент не хочет или отказывается получать подробности об операции, его нельзя оперировать в этом формате, поскольку пациент должен понимать преимущества и необходимость оставаться в сознании в ключевые моменты операции.

Однако в клинической практике выясняется, что способ подачи информации должен соответствовать стилю совладания пациента: одним нужно больше подробностей, чем другим.

Нужно объяснить, что будет происходить в операционной, включая саму процедуру, возможные осложнения, ожидаемый уровень сотрудничества и задания, которые предстоит выполнять (Carbone et al., 2019). Для этого ключевую роль играют психообразование и подготовительные сеансы как с пациентом, так и с семьёй.

Психологическая подготовка к операции также требует сенсорного знакомства с обстановкой операционной и ощущениями в теле. Предварительное посещение операционной или предъявление зрительных и слуховых стимулов, которые помогают привыкнуть к процедуре, помещению и инструментам, — хороший инструмент, помогающий развеять ошибочные представления пациента о процедуре (Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Molinari, 2015; Acuña, 2017). Возможность в какой-то мере предвидеть, что произойдёт и что он почувствует, даст ему ощущение контроля во время процедуры.

B. Связь с нейропсихологом и хирургической командой

Один из наиболее важных аспектов, отличающих операцию в сознании от других операций, — важность того, чтобы пациент установил доверительную связь с нейропсихологом.

Из-за высокой требовательности процедуры, как показывают исследования, пациентам необходим знакомый человек, который будет оказывать им эмоциональную поддержку на протяжении всей операции (Ruis et al., 2014).

Такие действия, как объяснение происходящего до и во время операции, подготовка к моментам дискомфорта или тревоги, слова поддержки и возможность держать пациента за руку во время операции, пациенты высоко ценят (Molinari, 2015; Acuña, 2017; Ruis et al., 2014).

Чтобы такое взаимодействие между пациентом и клиницистом было возможным, нужно уделить время подготовке, а пациент должен быть готов к совместной работе (Ruis et al., 2014). В рамках подготовки нейропсихолог может попытаться распространить доверительную связь на всю хирургическую команду, что было бы идеальной ситуацией в операционной.

Библиография

• Duffau, H. (2017). Mapping the connectome in awake surgery for gliomas: an update. Journal of neurosurgical sciences, 61(6), 612-630.
• Feigl, G. C., Luerding, R., & Milian, M. (2015). Awake Craniotomies: Burden or Benefit for the Patient? In Handbook of Neuroethics (pp. 949-962). Springer Netherlands. 
• Freyschlag, C. F., & Duffau, H. (2014). Awake brain mapping of cortex and subcortical pathways in brain tumor surgery. Journal of neurosurgical sciences, 58(4), 199-213.
• Howie, E., Bambrough, J., Karabatsou, K., & Fox, J. R. (2016). Patient experiences of awake craniotomy: An Interpretative Phenomenological Analysis. Journal of health psychology, 21(11), 2612-2623.
• Kelm, A., Sollmann, N., Ille, S., Meyer, B., Ringel, F., & Krieg, S. M. (2017). Resection of Gliomas with and without Neuropsychological Support during Awake Craniotomy—Effects on Surgery and Clinical Outcome. Frontiers in Oncology, 7, 176.
• Klimek, M., van der Horst, P. H., Hoeks, S. E., & Stolker, R. J. (2018). Quality and Quantity of Memories in Patients Who Underg Awake Brain Tumor Resection. World neurosurgery, 109, e258-e264.
• Khu, K. J., Doglietto, F., Radovanovic, I., Taleb, F., Mendelsohn, D., Zadeh, G., & Bernstein, M. (2010). Patients’ perceptions of awake and outpatient craniotomy for brain tumor: a qualitative study. Journal of neurosurgery, 112(5), 1056-1060.
• Leal, R. T. M., da Fonseca, C. O., & Landeiro, J. A. (2017). Patients’ perspective on awake craniotomy for brain tumors—single center experience in Brazil. Acta neurochirurgica, 159(4), 725-731.
• Lutters, B., & Broekman, M. L. (2019). Evaluating Awake Craniotomies in Glioma Patients: Meeting the Challenge. In Ethics of Innovation in Neurosurgery (pp. 113-118). Springer, Cham.
• Madhusoodanan, S., Ting, M. B., Farah, T., & Ugur, U. (2015). Psychiatric aspects of brain tumors: A review. World journal of psychiatry, 5(3), 273.
• Mattavelli, G., Casarotti, A., Forgiarini, M., Riva, M., Bello, L., & Papagno, C. (2012). Decision-making abilities in patients with frontal low-grade glioma. Journal of neuro-oncology, 110(1), 59-67.
• Ouerchefani, R., Ouerchefani, N., Allain, P., Rejeb, M. R. B., & Le Gall, D. (2017). Contribution of different regions of the prefrontal cortex and lesion laterality to deficit of decision-making on the Iowa Gambling Task. Brain and cognition, 111, 73-85.
• Palese, A., Skrap, M., Fachin, M., Visioli, S. y Zannini, L. (2008). La experiencia de los pacientes sometidos a craneotomía despierta: en las propias palabras de los pacientes. Un estudio cualitativo. Enfermería noncológica, 31 (2), 166-172.
• Palmer, B. W., & Harmell, A. L. (2016). Assessment of healthcare decisionmaking capacity. Archives of Clinical Neuropsychology, 31(6), 530-540.
• Pichierri, A., Bradley, M., & Iyer, V. (2019). Intraoperative Magnetic Resonance Imaging–Guided Glioma Resections in Awake or Asleep Settings and Feasibility in the Context of a Public Health System. World neurosurgery: X, 3, 100022.
• ughani, A. I., Rintel, T., Desai, R., Cushing, D. A., & Florman, J. E. (2011). Development of a safe and pragmatic awake craniotomy program at Maine Medical Center. Journal of neurosurgical anesthesiology, 23(1), 18-24.
• Ruis, C., Wajer, I., Robe, P., & van Zandvoort, M. (2014). Awake craniotomy and coaching. Open Journal of Medical Psychology, 3(5), 382-389.
• Ruis, C., Wajer, I. H., Robe, P., & van Zandvoort, M. (2017). Anxiety in the preoperative phase of awake brain tumor surgery. Clinical Neurology and Neurosurgery, 157, 7-10.
• Salazar Villanea, M., Ortega Araya, L. E., Ortiz Álvarez, J., Esquivel Miranda, M. A., Vindas Montoya, R., & Montero Vega, P. (2016). Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales: aportes de la neuropsicología. Actualidades en Psicología, 30(121), 49-66.
• Santini, B., Talacchi, A., Casagrande, F., Casartelli, M., Savazzi, S., Procaccio, F., & Gerosa, M. (2012). Eligibility criteria and psychological profiles in patient candidates for awake craniotomy: a pilot study. Journal of neurosurgical anesthesiology, 24(3), 209-216.
• Vitón Martín, R. (2010). Drogadicción y anestesia. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación, 9(1), 39-47.
• Wrede, K. H., Stieglitz, L. H., Fiferna, A., Karst, M., Gerganov, V. M., Samii, M., … & Lüdemann, W. O. (2011). Patient acceptance of awake craniotomy. Clinical neurology and neurosurgery, 113(10), 880-884

Если вам понравилась эта статья о клинической нейропсихологии в оценке и подготовке к нейрохирургии в сознании, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: