Дисфория пола у детей и подростков. Лечение и психосоциальные последствия

Знаете ли вы, что такое гендерная дисфория? А также причины, методы лечения и психосоциальные последствия, с которыми сталкиваются эти люди? Нейропсихолог Даниэла Рамос объясняет это в этой статье.

Разница между полом и гендером

Под трансгендером понимают человека, который ощущает диссонанс между биологическим полом и своей гендерной идентичностью. Часто понятия пол и гендер используются взаимозаменяемо и неправильно, что может привести к путанице при обсуждении подобных тем. Поэтому в первую очередь необходимо разъяснить значение и различия каждого термина¹.

• Пол: биологические и физиологические характеристики, определяющие человека как мужчину или женщину. Пол включает гормоны, половые органы, половые хромосомы и генетику и присваивается при рождении с учетом этих факторов.
• Гендер: социально сконструированные характеристики, определяющие роль человека в обществе и классифицирующие его как мужчину или женщину. Гендер включает идентичность, поведение и убеждения и определяет, как люди должны взаимодействовать с другими того же или противоположного пола в семье, сообществах и на рабочем месте.

Что такое гендерная дисфория?

Понимая эти два понятия, гендерную дисфорию (ГД) можно представить как психиатрический диагноз, характеризующийся значительным психологическим дискомфортом из-за диссонанса между биологическим полом, присвоенным при рождении, и гендерной идентичностью. Этот диссонанс обычно проявляется в раннем возрасте: дети с ГД демонстрируют поведение и предпочтения, не соответствующие их биологическому полу².

Критерии диагностики гендерной дисфории

Критерии диагностики гендерной дисфории у детей

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-V)³, критерии диагностики гендерной дисфории у детей следующие:

1. Выраженное несоответствие между полом, который человек ощущает или выражает, и присвоенным при рождении, продолжительностью не менее шести месяцев, проявляющееся минимум по шести из следующих признаков (один из которых должен соответствовать критерию A1):
2. Сильное желание быть другим полом или убежденность в том, что он или она принадлежит к противоположному полу (или к альтернативному полу, отличному от присвоенного).
3. У мальчиков (присвоенный пол) выраженная склонность к кроссдрессингу или ношению женской одежды; у девочек (присвоенный пол) — выраженная склонность носить исключительно типично мужскую одежду и сильное сопротивление ношению типично женской одежды.
4. Выраженные и стойкие предпочтения играть роли другого пола или фантазии, связанные с принадлежностью к другому полу.
5. Выраженная склонность к игрушкам, играм или занятиям, обычно используемым или практикуемым противоположным полом.
6. Выраженное предпочтение товарищей по играм противоположного пола.
7. У мальчиков (присвоенный пол) сильное отвращение к игрушкам, играм и занятиям, типичным для мальчиков, а также заметное избегание активных игр; у девочек (присвоенный пол) — сильное отвращение к игрушкам, играм и занятиям, типичным для девочек.
8. Ярко выраженное отвращение к собственной половой анатомии.
9. Сильное желание обладать первичными и вторичными половыми признаками, соответствующими ощущаемому полу.
10. Проблема сопровождается клинически значимым дискомфортом или ухудшением социальной, школьной или иной важной сферы функционирования.

Критерии диагностики гендерной дисфории у подростков и взрослых

В случае с подростками критерии те же, что и для взрослых:

1. Выраженное несоответствие между полом, который человек ощущает или проявляет, и присвоенным при рождении, продолжительностью не менее шести месяцев, проявляющееся по меньшей мере в двух из следующих характеристик:
2. Выраженное несоответствие между ощущаемым или выражаемым полом и его первичными или вторичными половыми признаками (или, у молодых подростков, ожидаемыми вторичными половыми признаками).
3. Сильное желание избавиться от собственных первичных или вторичных половых признаков из-за явного несоответствия ощущаемого или выражаемого пола (или, у молодых подростков, желание предотвратить развитие ожидаемых вторичных половых признаков).
4. Сильное желание обладать первичными и вторичными половыми признаками, соответствующими противоположному полу.
5. Сильное желание быть другим полом (или альтернативным полом, отличным от присвоенного).
6. Сильное желание, чтобы к нему относились как к представителю другого пола (или альтернативного пола, отличным от присвоенного).
7. Твердая убежденность в том, что у него есть чувства и реакции, типичные для другого пола (или альтернативного пола, отличным от присвоенного).
8. Проблема сопровождается клинически значимым дискомфортом или ухудшением социальной, профессиональной или иной важной сферы функционирования.

Причины гендерной дисфории

Гормональные факторы

Хотя предпринимаются попытки определить причины гендерной дисфории, результаты исследований не являются окончательными. Среди выдвинутых гипотез гормональные факторы рассматриваются как возможное объяснение: атипичное производство половых гормонов в пренатальном периоде приводит к изменениям в активации мозговых цепей во время пубертата, что объясняет переживаемый этой популяцией диссонанс⁴.

В связи с этим различные исследования у взрослых показали, что у трансгендеров наблюдается особый образ активации, отличающийся от мужчин и женщин^5-7. Эти результаты были исследованы среди детей в работе Ноты и соавторов⁸, где подростки, но не дети, демонстрировали паттерны функциональной связанности (ФС), схожие с их гендерным опытом, а не с биологическим полом. Следует отметить, что для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные исследования.

Генетический фактор

С другой стороны, было обнаружено, что монозиготные близнецы имеют более высокую вероятность обоих иметь ГД по сравнению с дизиготными. Это говорит о том, что генетический фактор играет существенную роль в развитии ГД, однако пока нет достаточных доказательств⁹.

Психосоциальная и экологическая перспектива

Наконец, пытались объяснить ГД с психосоциальной и экологической точек зрения, предполагая, что она развивается в ситуациях, когда дети испытывают тревожность на фоне психопатологического профиля родителей, а также других биологических факторов, например, женственных черт у мальчиков или мужских у девочек¹⁰.

Несогласие с бинарной системой

Также выдвигается гипотеза, что дети с ГД на самом деле выражают несогласие с бинарной (мужчина/женщина) системой, принятой в большинстве обществ¹¹. Однако, как и в предыдущих случаях, достоверность этих объяснений остается неясной.

Психосоциальные последствия

Эмоциональные проблемы

Что несомненно ясно, так это то, что эта ситуация может оказаться действительно неблагоприятной для детей и вызвать ряд эмоциональных и социальных проблем, которые ухудшают их качество жизни.

Следует уточнить, что психологическое страдание, связанное с диссонансом между полом и гендером, испытываемое этими детьми, отличается и не зависит от эмоциональных проблем, возникающих из-за социального отторжения, которое обычно переживают и дети, и их семьи.

В большинстве случаев эти дети непоняты окружающими и воспринимаются как «странные», поскольку не соответствуют социально принятым нормам.

Реакция в школе

В школьной среде отвержение со стороны сверстников и даже учителей приводит к тому, что дети и подростки ассоциируют школу с негативным опытом и воспринимают её как небезопасное место. Это, в свою очередь, ведёт к тому, что они не хотят ходить в школу или пропускают занятия, не обращают внимания на уроках или проявляют поведенческие проблемы, что в конечном итоге оборачивается неуспешностью в учёбе.

Реакция семьи

В семейной среде также может возникнуть отвержение со стороны родителей или других родственников, которые могут испытывать тревогу или неопределённость и не оказывать необходимой поддержки своим детям.

Реакция институтов

На институциональном уровне эти дети также сталкиваются с препятствиями в повседневной жизни, которые, как бы незначительны они ни казались, приносят им страдания. Например, до октября 2018 года закон об идентичности пола 2007 года запрещал внесение изменений в регистрационные данные имени и пола несовершеннолетних. Только тогда был подготовлен законопроект, позволяющий несовершеннолетним подавать заявление на изменение имени в документах через родителей или законных опекунов¹².

Тревожность и депрессия

В совокупности все эти факторы способствуют развитию симптомов тревожности и депрессии у детей и подростков, что в крайних случаях может привести к суициду, как в недавнем случае с Экаике, потрясшем всю Испанию¹³. На самом деле дети, имеющие социальную поддержку и растущие в атмосфере терпимости, менее подвержены эмоциональным расстройствам.

Кроме того, доказано, что эмоциональные проблемы существенно уменьшаются с началом лечения. Хотя это долгий процесс, факт того, що дети движутся к тому, кем они действительно хотят быть, приносит им облегчение¹⁴.

Методы лечения

Это постепенный процесс, который включает следующие этапы¹:

• Социальный переход: дети и подростки принимают имя и местоимения в соответствии со своим гендерным опытом, а также стиль одежды, стрижку и т. д.
• Приостановка пубертата: назначается лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH), которое останавливает развитие нежелательных физических и половых характеристик, таких как рост волос на лице у мальчиков или увеличение груди у девочек. Это лечение начинается в подростковом возрасте (от 12 до 16 лет).
• Коррекция пола: с 16 лет назначают половые гормоны для смены пола, а после достижения совершеннолетия можно провести хирургию подтверждения гендера.

Заключение

Трансгендеры, особенно самые маленькие, находятся в ситуации уязвимости из-за недостатка знаний общества по этой теме. Последствия, как было показано, разнообразны и могут быть фатальными, поэтому крайне важно информировать и повышать осведомлённость населения, чтобы эти дети не становились жертвами нетерпимости к тому, что считается иным. Их благополучие и даже жизнь оказываются под угрозой, если не произойдёт срочное изменение восприятия «нормы».

Но как этого добиться? Хотя это непростая работа, мы можем предпринять небольшие действия, которые со временем помогут достичь цели. Например, крайне важно, чтобы в школах и семьях знакомили детей со всем спектром возможностей гендерной идентичности. Для этого также важно проводить информационные сессии в объединениях родителей, где не только объясняют тему, но и учат, как донести её до детей. В связи с этим также целесообразно разработать инструменты, такие как сказки или фильмы, которые облегчили бы понимание для самых маленьких.

Ещё многое предстоит сделать, но благодаря борьбе многих людей реализуются инициативы и достигаются небольшие изменения, оказывающие значительное влияние на положение этих детей.

Список литературы

• Trujillo MA, Tabaac AR, Wall CSJ. Гендерная дисфория у детей. В: Arango-Lasprilla JC, Romero I, Hewitt N, Rodríguez-Irizarry W (ред.). Психологические и нейропсихологические расстройства в детском возрасте. Мехико: Manual Moderno; 2018. С. 197–212.
• Ristori J, Steensma TD. Gender dysphoria in childhood. Int Rev Psychiatry. 2016;28(1):13–20.
• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
• Swaab DF, García-Falgueras A. Sexual differentiation of the human brain in relation to the gender identity and sexual orientation. Funct Neurol. 2009;24(1):17.
• Clemens B, Junger J, Pauly K, Neulen J, Neuschaefer-Rube C, Frölich D. Male-to-female gender dysphoria: Gender-specific differences in resting-state networks. Brain Behav. 2017 Apr 5;7(5):e00691.
• Feusner JD, Lidström A, Moody TD, Dhejne C, Bookheimer SY, Savic I, et al. Intrinsic network connectivity and own body perception in gender dysphoria. Brain Imaging Behav. 2017 Aug;11(4):964–976.
• Kreukels BP, Guillamon A. Neuroimaging studies in people with gender incongruence. Int Rev Psychiatry. 2016;28(1):120–128.
• Nota NM, Kreukels BPC, den Heijer M, Veltman DJ, Cohen-Kettenis PT, Burke SM, Bakker J. Brain functional connectivity patterns in children and adolescents with gender dysphoria: Sex-atypical or not? Psychoneuroendocrinology. 2017 Dec;86:187–195.
• Coolidge FL, Thede LL, Young SE. The heritability of gender identity disorder in a child and adolescent twin sample. Behav Genet. 2002 Jul;32(4):251–257.
• Wallien MS1, van Goozen SH, Cohen-Kettenis PT. Physiological correlates of anxiety in children with gender identity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Aug;16(5):309–315.
• Cruz TM. Assessing access to care for transgender and gender nonconforming people: a consideration of diversity in combating discrimination. Soc Sci Med. 2014 Jun;110:65–73.
• Rader DJ, Hobbs HH. Нарушения липопротеинового обмена. В: Barnes PJ, Longo DL, Fauci AS и др. (ред.). Принципы внутренней медицины Харрисона. Т. 2. 18-е изд. Мехико: McGraw‐Hill; 2012. С. 3145–3161.
• Benito E. Суд позволит несовершеннолетним трансгендерам изменить имя в регистрационных документах. El País. 20118. Доступно по: https://elpais.com/sociedad/2018/10/17/actualidad/1539779587_691507.html
• N. Ekai, транссексуальный ребёнок, совершивший суицид после подросткового периода в ожидании своих гормонов. El Español. 2017. Доступно по: https://www.elespanol.com/reportajes/20180217/ekai-nino-transexual-suicido-adolescencia-esperando-hormonas/285472481_0.html
• de Vries AL, McGuire JK, Steensma TD, Wagenaar EC, Doreleijers TA, Cohen-Kettenis PT. Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics. 2014 Oct;134(4):696–704.

Если вам понравилась эта статья о гендерной дисфории в детстве и подростковом возрасте, возможно, вас заинтересуют следующие материалы:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Disforia de género en la infancia y la adolescencia. Tratamientos y consecuencias psicosociales