Afasia após AVC: causas, tipos e reabilitação

Javier Esteban Libiano, neuropsicólogo, explica neste artigo o que é um acidente cerebrovascular ou AVC e quais tipos de afasias as pessoas afetadas podem enfrentar.

Acidente cerebrovascular ou AVC: o que é

O AVC ou acidente cerebrovascular, conhecido coloquialmente como derrame cerebral, refere-se a qualquer transtorno no funcionamento cerebral originado por alguma condição patológica nos vasos sanguíneos.

Após um acidente cerebrovascular, uma das consequências que se pode observar é a perda ou dificuldade na capacidade de usar a linguagem nos pacientes. Essa sintomatologia é denominada afasia e tem como característica principal um déficit na comunicação verbal, caracterizado por erros na produção e na compreensão da linguagem. A partir da neurorreabilitação e por meio de ferramentas utilizadas pela neuropsicologia, podemos intervir nessa situação para favorecer a recuperação e o restabelecimento dos pacientes que sofreram essa patologia.

O acidente cerebrovascular (AVC), também chamado de derrame, infarto cerebral, apoplexia ou ataque cerebral, define-se como um transtorno da circulação cerebral que se divide em dois tipos:

1. AVC isquêmico, de início súbito, que ocorre por uma oclusão arterial, ou seja, uma artéria fica obstruída pela ação de um coágulo ou embolia. Representa aproximadamente 85% dos casos.
2. AVC hemorrágico, que acontece após a ruptura de uma artéria ou aneurisma, com o consequente extravasamento de sangue fora de seu trajeto habitual.

Incidência do AVC

Incidência do AVC no mundo

Estima-se que uma em cada seis pessoas no mundo sofrerá um AVC ao longo da vida. O AVC continua sendo um problema de saúde pública global, associado a elevada mortalidade e incapacidade se não for tratado adequadamente. É a primeira causa de morte em mulheres e a principal causa de incapacidade na Europa.

Incidência do AVC na Espanha

Na Espanha, segundo dados do Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2023-2024, a doença cerebrovascular afeta 1,6% da população, sendo a prevalência mais elevada a partir dos 40 anos e afetando mais de 10% da população com mais de 85 anos. Pode ocorrer em qualquer idade, embora a prevalência seja maior em homens em todas as faixas etárias, exceto na população de 25 a 44 anos, que é ligeiramente superior em mulheres. No entanto, a mortalidade por doença cerebrovascular tem seguido uma tendência de queda desde 2012, atingindo em 2022 os valores mais baixos da série: 44,0 por 100.000 habitantes. Além disso, é uma doença que acarreta enorme sofrimento psicológico, limitação nas atividades básicas da vida diária, como comer ou cuidar da higiene, e nas atividades instrumentais, como usar transporte público ou gerir finanças. Ademais, gera impacto em todas as outras esferas da vida, como social, laboral, etc.

As previsões indicam que a incidência do acidente cerebrovascular continuará aumentando devido, entre outras causas, ao envelhecimento da população. Dessa forma, estima-se que entre 2015 e 2035 o número de pessoas que sofrerão um AVC ultrapasse quatro milhões e meio na União Europeia (UE), o que representará um aumento global de 34% no número total de pacientes com AVC na região europeia.

Fatores de risco do AVC

Até 90% dos AVCs poderiam ser evitados controlando os fatores de risco modificáveis:

1. hipertensão arterial;
2. diabetes;
3. tabagismo;
4. obesidade;
5. hipercolesterolemia;
6. vida sedentária;
7. consumo de álcool;
8. fatores psicossociais como estresse;
9. e doenças cardíacas prévias.

Diagnóstico e tratamento do AVC

O diagnóstico e tratamento precoces são decisivos para melhorar a sobrevida e as possibilidades de recuperação do paciente que sofre um acidente cerebrovascular.

Em 10 de abril de 2024, o Ministério da Saúde, conjuntamente com as Comunidades Autônomas, aprovou a atualização da Estrategia do AVC do Sistema Nacional de Saúde, publicada originalmente em 2009, que estabeleceu objetivos de melhoria em todos os níveis de atendimento a essa doença.

O manejo do AVC deve ser feito de forma integral, interdisciplinar, coordenada e centrada na pessoa. Os tratamentos de neurorreabilitação e a atenção às necessidades na vida após o AVC são cruciais para diminuir a deficiência funcional e melhorar a qualidade de vida das pessoas que sofreram um AVC. A partir da reabilitação neuropsicológica, é possível enfrentar os déficits decorrentes de um episódio de AVC.

Dependendo da área afetada do sistema nervoso central, uma das consequências após um AVC são as afasias, entre muitas outras sequelas, definidas como alteração da capacidade de usar a linguagem, um distúrbio da linguagem que causa dificuldade para ler, escrever, expressar-se oralmente e/ou compreender o que os outros transmitem oralmente.

Afasia após AVC

Que tipos de erros na linguagem apresentam os pacientes com afasia?

Após um AVC, as pessoas afetadas podem apresentar dificuldades na comunicação verbal, caracterizadas por erros na produção, falhas na compreensão e/ou dificuldade para encontrar palavras (anomias). Os possíveis erros incluem: gramaticais, de articulação verbal, de fluência na produção de palavras, de compreensão, etc. Isso ocorre após dano nas regiões cerebrais que controlam a linguagem.

A habilidade verbal é uma função lateralizada. A maioria das anomalias linguísticas ocorre após lesão no lado esquerdo do cérebro, seja em destros ou canhotos. Se o hemisfério esquerdo sofre uma malformação ou dano em estágio precoce da vida, é muito provável que a dominância hemisférica para a linguagem seja transferida para o hemisfério direito (Vikingstad et al., 2000), o que reforça a teoria da neuroplasticidade cerebral, segundo a qual o sistema nervoso central pode se remodelar, reestruturar, reajustar e, assim, assumir, por outras estruturas cerebrais, funções que estavam em regiões danificadas.

Áreas cerebrais relacionadas à linguagem

As principais áreas cerebrais relacionadas à linguagem incluem:

1. O área de Broca, localizada na parte frontal do cérebro e responsável pela produção da fala e formação de palavras.
2. A área de Wernicke, situada na parte posterior do cérebro, no lobo temporal, e responsável pela compreensão da linguagem.
3. A circunvolução angular, localizada na parte inferior do lobo parietal e responsável pela leitura e escrita.

De forma mais abrangente, na organização neuroanatômica da linguagem estariam envolvidas:

1. As áreas 44 e 45 de Brodmann, ou área de Broca, no lobo frontal.
2. A área 22 de Brodmann, ou área de Wernicke, no lobo temporal.
3. Áreas 39 e 40 de Brodmann, na encruzilhada parieto-temporo-occipital, no lobo occipital.
4. Áreas 17, 18 e 19 de Brodmann, áreas visuais primárias, secundárias e de associação, no lobo occipital.
5. A córtex pré-frontal.
6. Polissubcorticalidade, especialmente os gânglios basais: caudado, putâmen e globo pálido.
7. Leucosubcorticalidade, incluindo os fascículos intra e inter-hemisféricos.
8. Tálamo, núcleos pulvinar e núcleo dorsomedial.
9. Mesencéfalo, ponte, bulbo, cerebelo e medula espinhal.

Que tipos de afasias podem ocorrer após um AVC

As afasias podem ser divididas em:

1. Afasias perisilvianas: a lesão localiza-se ao redor da fissura de Sylvius do hemisfério esquerdo.
2. Afasias extrasilvianas (transcorticais): a lesão está na zona vascular entre os territórios das artérias cerebral anterior e média, e entre a artéria cerebral média e a posterior.

Dentro das afasias perisilvianas, podemos encontrar a afasia de Broca, a afasia de condução e a afasia de Wernicke. Entre as afasias extrasilvianas, temos as afasias transcorticais motoras e as afasias transcorticais sensoriais.

Pacientes com área extrasilviana afetada preservam a repetição, mas terão a denominação afetada. Já pacientes com danos na área perisilviana provavelmente terão a repetição fluente ou expressiva alterada. Esses pacientes apresentam dificuldade em formular frases bem estruturadas e seu discurso limita-se a expressões curtas. Pessoas com esse tipo de afasia conseguem ler, mas têm limitações na escrita.

Afasia de Broca

Dentro das afasias motoras, encontramos um déficit na fala caracterizado por linguagem não fluente, boa compreensão e repetição normal ou quase normal. A prosódia, a articulação e a gramática estão preservadas, porém o paciente apresenta longas latências na iniciação verbal, expressões pouco elaboradas e, às vezes, parafasias verbais.

Afasia de Wernicke

Na afasia de Wernicke, a capacidade de compreender o significado das palavras e frases fica afetada. Pacientes com esse tipo de afasia geralmente têm déficits profundos na compreensão da linguagem, mesmo em palavras isoladas ou frases simples. No entanto, a capacidade de produção da linguagem oral está preservada.

Pessoas com afasia de Wernicke podem produzir muitas palavras e costumam falar usando frases gramaticalmente corretas e prosódia normal. Contudo, frequentemente o que dizem não faz sentido ou incluem em suas frases palavras inexistentes ou irrelevantes.

A afasia de Wernicke também é conhecida como afasia fluente ou receptiva. A leitura e a escrita costumam estar seriamente comprometidas.

Afasia de condução

Uma das características distintivas da afasia de condução é a dificuldade em repetir palavras ou frases corretamente, apesar de ter compreensão relativamente preservada e produção de fala fluente.

Afasia sensorial

Nas afasias sensoriais, compartilha-se com as afasias motoras a boa preservação da repetição. A linguagem conversacional é fluente, mas contaminada por uma quantidade notável de parafasias e com características de fala vazia. Há excelente repetição e, frequentemente, ecolalia (repetição involuntária de palavras ditas por outra pessoa).

Neurorreabilitação de afasias após AVC

Através da neurorreabilitação, podemos intervir nesses déficits que podem surgir após um acidente cerebrovascular, com a intenção de atenuá-los e melhorar sua sintomatologia, impactando positivamente a autonomia e independência dos pacientes.

A intervenção da linguagem deve ser abordada de forma compartimentada, já que precisamos atuar em diferentes habilidades: expressão oral, compreensão oral, expressão escrita e compreensão escrita. Sem deixar de considerar prosódia, tom, ritmo, volume, etc.

Como mencionado anteriormente, a linguagem está dividida em quatro dimensões:

1. A expressão oral, definida como toda comunicação realizada por meio da palavra. Em análise aprofundada, a expressão oral compreende a linguagem conversacional, linguagem reflexa ou de repetição, sequências automáticas, recitação canto e ritmo, denominação e linguagem narrativa.
2. A compreensão oral, que é uma habilidade ativa, que aciona mecanismos lingüísticos e não lingüísticos e que implica desenvolver a capacidade de ouvir para entender o que os outros dizem. A compreensão oral é composta por audição fonêmica, compreensão de palavras, compreensão de frases simples e complexas, e compreensão de estruturas lógico-gramaticais.
3. A expressão escrita, que consiste em expor, por meio de signos convencionais e de forma ordenada, qualquer pensamento ou ideia. A expressão escrita inclui mecânica da escrita, escrita seriada, ditado de letras isoladas, ditado de números, ditado de palavras e frases, cópia, reconhecimento de palavras escritas, elaboração de frases e escrita narrativa.
4. A compreensão escrita, que é a capacidade de entender o que se lê, tanto em relação ao significado das palavras que formam um texto quanto à compreensão global de um escrito. A compreensão escrita inclui discriminação de símbolos e palavras, associação fonética e leitura de frases e parágrafos.

Para enfrentar a reabilitação da linguagem, habilidade cognitiva fundamental na vida das pessoas, podemos contar com as ferramentas de neurorreabilitação da neuropsicologia para abordar, de forma multidisciplinar, a sintomatologia produzida após um acidente cerebrovascular (AVC).

Bibliografia

• Fernández, A.; Hernández, T.; Simal, P.; Castellanos, M.; García, M. (2022). Dia mundial do AVC. Revista Española de Salud Pública, 96
• Ministerio da Saúde, S. D. S. I. (2020). Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2020-2021. Informes, Estudios e Investigación 2022.
• Carlson, N. (2006). Fisiologia da conduta. Pearson, Madrid
• Perea, M.V.; Ardilla, A. (2005). Síndromes neuropsicológicos. Amarú, Salamanca
• Perea, M.V.; Ladera, V.; Echeandia, C. (1998). Neuropsicologia livro de trabalho. Amarú, Salamanca
• Vikingstad, E. M.; Cao, Y.; Thomas, A. J.; Johnson, A. F.; Malik, G. M.; Welch, K. M. A. (2000). Language hemispheric dominance in patients with congenital lesions of eloquent brain. Neurosurgery, 47, 562–570

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