Afasia após AVC: causas, tipos e reabilitação

Javier Esteban Libiano, neuropsicólogo, explica neste artigo o que é um acidente cerebrovascular ou ictus e que tipos de afasias as pessoas afetadas podem enfrentar.

Acidente cerebrovascular ou ictus, o que é

O AVC ou acidente cerebrovascular, conhecido coloquialmente como ictus, refere-se a qualquer distúrbio no funcionamento cerebral originado por alguma condição patológica dos vasos sanguíneos.

Após um acidente cerebrovascular, uma das consequências que se pode observar é a perda ou dificuldade na capacidade de utilizar a linguagem nos pacientes. A esta sintomatologia chamamos afasia e tem como característica principal um défice na comunicação verbal, caracterizado por erros na produção e na compreensão da linguagem. A partir da neurorreabilitação e através de ferramentas utilizadas pela neuropsicologia podemos intervir nesta situação para favorecer a recuperação e o restabelecimento dos pacientes que sofreram a mencionada patologia. 

O acidente cerebrovascular (AVC), também chamado ictus, enfarte cerebral, apoplexia, ataque cerebral ou derrame cerebral, define-se como um distúrbio da circulação cerebral que se divide em dois tipos:

1. Ictus isquêmico, de início brusco, o qual se produz por uma oclusão arterial, isto é, uma artéria fica entupida pela ação de um coágulo ou um êmbolo. Representa aproximadamente o 85% dos casos.
2. Ictus hemorrágico, que se produz após a ruptura de uma artéria, aneurisma, com o consequente derrame de sangue fora do seu trajeto habitual. 

Incidência do ictus

Incidência do ictus a nível global

Estima-se que uma em cada seis pessoas no mundo sofrerá um ictus ao longo da sua vida. O ictus continua a ser um problema de saúde pública mundial, associado a elevada mortalidade e incapacidade se não for tratado adequadamente. É a primeira causa de morte entre as mulheres e a principal causa de incapacidade na Europa. 

Incidência do ictus na Espanha

Em Espanha, segundo dados extraídos do Relatório Anual do Sistema Nacional de Saúde 2023-2024, a doença cerebrovascular afeta 1,6% da população em Espanha, sendo a prevalência mais elevada a partir dos 40 anos, e afetando mais de 10% da população com mais de 85 anos. Pode ocorrer em qualquer idade, embora a prevalência seja mais elevada em homens em todos os grupos etários exceto na população de 25 a 44, que é ligeiramente mais alta em mulheres. No entanto, a mortalidade por doença cerebrovascular seguiu uma tendência descendente desde 2012, atingindo em 2022 os valores mais baixos da série: 44,0 por 100.000 habitantes. Além disso, é uma doença que traz consigo um enorme sofrimento psicológico, uma limitação nas atividades básicas da vida diária, como comer ou tomar banho, e nas atividades instrumentais, como apanhar um transporte público ou gerir-se financeiramente. Ademais, gera um impacto em todas as demais esferas da vida, como a social, laboral… 

As previsões apontam que a incidência do acidente cerebrovascular continuará a aumentar devido, entre outras causas, ao envelhecimento da população. Deste modo, estima-se que entre os anos de 2015 a 2035 o número de pessoas que sofrerão um acidente cerebrovascular (AVC) ultrapassará os quatro milhões e meio de pessoas na União Europeia (UE), o que implicará um aumento global de 34% no número total de pacientes com AVC na região europeia. 

Fatores de risco do ictus

Até 90% dos ictus poderiam ser evitados controlando os fatores de risco modificáveis:

1. hipertensão arterial,
2. diabetes,
3. tabagismo,
4. obesidade,
5. hipercolesterolemia,
6. vida sedentária,
7. consumo de álcool,
8. fatores psicossociais como o estresse,
9. e doenças cardíacas prévias. 

Diagnóstico e tratamento do ictus

O diagnóstico e tratamento precoces são decisivos para melhorar a sobrevivência e as possibilidades de recuperação do paciente que sofre um acidente cerebrovascular. 

No dia 10 de abril do presente ano de 2024, o Ministério da Saúde conjuntamente com as Comunidades Autônomas aprovaram a atualização da Estratégia do Ictus do Sistema Nacional de Saúde, que foi publicada em 2009 e estabeleceu os objetivos de melhoria em todos os níveis da atenção sanitária desta doença. 

A abordagem do AVC deve ser a partir de uma perspectiva integral, interdisciplinar, coordenada e centrada na pessoa. Os tratamentos de neurorreabilitação e a atenção às necessidades na vida após o ictus são cruciais para diminuir a incapacidade funcional e melhorar a qualidade de vida das pessoas que sofreram um ictus. A partir da reabilitação neuropsicológica podem ser enfrentados os défices após um episódio de AVC. 

Dependendo da área afetada do sistema nervoso central, uma das consequências que podem ocorrer após um AVC são as afasias, entre muitas outras sequelas, que se definem como uma alteração da capacidade para utilizar a linguagem, um transtorno da linguagem que produz dificuldades para ler, escrever, expressar-se oralmente e/ou compreender o que os outros nos querem transmitir de forma oral. 

Afasia após AVC

Que tipos de erros na linguagem apresentam os pacientes com afasia?

Após um AVC as pessoas afetadas podem apresentar dificuldades na comunicação verbal, caracterizada por erros na produção, falhas na compreensão e/ou dificuldades para encontrar palavras (anomia). Os possíveis erros são: gramaticais, de articulação verbal, de fluidez na produção de palavras, de compreensão… Isto ocorre após um dano nas regiões do cérebro que controlam a linguagem.

A habilidade verbal é uma função lateralizada. A maioria das anomalias linguísticas ocorre após uma lesão do lado esquerdo do cérebro, sejam as pessoas canhotas ou dextras. Se o hemisfério esquerdo sofre uma malformação ou um dano numa etapa precoce da vida, é muito provável que a dominância hemisférica para a linguagem passe para o hemisfério direito (Vikingstand y cols., 2000), o que nos faz confiar na teoria da neuroplasticidade cerebral, que indica que o sistema nervoso central pode remodelar-se, reestruturar-se, reajustar-se, reconverter-se…e, portanto, assumir por parte de outras estruturas cerebrais funções que estavam assumidas em regiões que sofreram um dano. 

Áreas cerebrais relacionadas com a linguagem

As principais áreas cerebrais relacionadas com a linguagem incluem:

1. O área de Broca, que se encontra na parte frontal do cérebro e é responsável pela produção da fala e pela formação das palavras.
2. O área de Wernicke, localizada na parte posterior do cérebro, lobo temporal, e é responsável pela compreensão da linguagem.
3. A circunvolução angular, situada na parte inferior do lobo parietal e que é responsável pela leitura e pela escrita.

De forma extensa, na organização neuroanatômica da linguagem estariam implicadas:

1. O área 44 e 45 de Brodmann ou área de Broca, no lobo frontal.
2. O área 22 de Brodmann ou área de Wernicke, no lobo temporal.
3. Áreas 39 e 40 de Brodman ou encruzilhada parieto-temporo-occipital, no lobo occipital.
4. Áreas 17, 18 e 19 de Brodmann ou áreas visuais primárias, secundárias e de associação, no lobo occipital.
5. A córtex pré-frontal.
6. Polissubcorticalidade concretamente os gânglios da base; caudado, putâmen e pálido.
7. Leucosubcorticalidade; os fascículos intra-hemisféricos e inter-hemisféricos.
8. Tálamo; núcleos pulvinar e núcleo dorso-medial.
9. Mesencéfalo, protuberância, bulbo, cerebelo e a medula espinhal.

Que tipo de afasias podem ocorrer após um AVC

As afasias podem ser divididas em:

1. Afasias perisilvianas: a lesão localiza-se ao redor da Fissura de Sylvius do hemisfério esquerdo.
2. Afasias extrasilvianas (transcortical): a lesão está na zona vascular entre os territórios das artérias cerebrais anterior e média e da artéria cerebral média e da cerebral posterior. 

Dentro das afasias perisilvianas podemos encontrar a afasia de Broca, a afasia de condução e a afasia de Wernicke. Dentro das afasias extrasilvianas temos as afasias transcorticais motoras e as afasias transcorticais sensoriais.

Os pacientes que têm afetada a área extrasilviana preservam a repetição, mas a nomeação será afetada. No entanto, os pacientes que apresentam danos na área perisilviana provavelmente terão alterada a repetição fluente ou expressiva. Os pacientes mostram dificuldades para formular frases bem estruturadas e seu discurso limita-se a expressões curtas. Pessoas com este tipo de afasia podem ler, mas têm limitações para escrever. 

Afasia de Broca

Dentro das afasias motoras encontramos um déficit da fala caracterizado por uma linguagem não fluente, boa compreensão e repetição normal ou quase normal. A prosódia, a articulação e a gramática encontram-se preservadas, no entanto, o paciente apresenta latências longas na iniciação verbal, expressões pouco elaboradas e, por vezes, parafasias verbais.

Afasia de Wernicke

Na afasia de Wernicke, a capacidade para compreender o significado das palavras e frases é afetada. Pacientes com este tipo de afasia geralmente apresentam déficits profundos na compreensão da linguagem, mesmo no caso de palavras isoladas ou frases simples. No entanto, preserva-se a capacidade de produção da linguagem oral.

Pessoas com afasia de Wernicke podem produzir muitas palavras e frequentemente falam usando frases gramaticalmente corretas com prosódia normal. No entanto, muitas vezes o que dizem não faz sentido ou incluem em suas frases palavras inexistentes ou irrelevantes.

A afasia de Wernicke também é conhecida como afasia fluida ou receptiva. A leitura e a escrita muitas vezes estão gravemente deterioradas. 

Afasia de condução

Uma das características distintivas da afasia de condução é a dificuldade em repetir palavras ou frases corretamente, apesar de ter uma compreensão relativamente preservada e uma produção de fala fluida.  

Afasia sensorial

Em relação às afasias sensoriais, partilha com as afasias motoras a boa conservação da repetição. A linguagem conversacional é fluida, mas contaminada por uma quantidade notória de parafasias e com características de fala vazia. Existe uma excelente repetição e frequentemente ecolalia (repetição de palavras ditas por outra pessoa de forma involuntária).

	Repetição	Fluência	Compreensão
Afasia de Broca
Afasia de Wernicke
Afasia de condução
Afasia motora
Afasia sensorial			–

Neurorrehabilitação de afasias após AVC

Através da neurorrehabilitação podemos intervir nesse tipo de déficits que podem surgir após um AVC, com a intenção de paliá-los e melhorar sua sintomatologia, influenciando consequentemente a melhoria da autonomia e independência dos pacientes.

A intervenção da linguagem deve ser encarada de forma compartimentada, já que devemos intervir em diferentes competências: expressão oral, compreensão oral, expressão escrita e compreensão escrita. Sem deixar de atentar para a prosódia, tom, ritmo, volume… 

Como indicamos no parágrafo anterior, a linguagem está dividida em quatro dimensões:

1. A expressão oral, definida como toda comunicação que se realiza por meio da palavra. Em uma análise em profundidade, a expressão oral compreende a linguagem conversacional, a linguagem reflexa ou de repetição, sequências automáticas, recitação canto e ritmo, nomeação e linguagem narrativa.
2. A compreensão oral, que é uma habilidade ativa, que põe em funcionamento uma série de mecanismos linguísticos e não linguísticos e que implica desenvolver a capacidade de ouvir para compreender o que dizem os outros. A compreensão oral é constituída pela audição fonêmica, compreensão de palavras, compreensão de frases simples e complexas, e compreensão de estruturas lógico gramaticais.
3. A expressão escrita, que consiste em expor, por meio de signos convencionais e de forma ordenada, qualquer pensamento ou ideia. A expressão escrita é a adição da mecânica da escrita, escrita seriada, ditado de letras isoladas, ditado de números, ditado de palavras e frases, cópia, encontrar palavras escritas, elaboração de frases e escrita narrativa.
4. A compreensão escrita que é a capacidade de entender o que se lê, tanto em referência ao significado das palavras que formam um texto como com respeito à compreensão global de um escrito. A compreensão escrita é constituída pela discriminação de símbolos e palavras, associação fonética, e leitura de frases e parágrafos. 

Na hora de enfrentar a reabilitação da linguagem, como habilidade cognitiva fundamental na vida das pessoas, podem ser de grande ajuda as ferramentas de neurorreabilitação disponíveis na neuropsicologia para abordar, desde uma perspectiva multidisciplinar, a sintomatologia produzida após um acidente vascular cerebral (AVC). 

Bibliografia

• Fernández, A. Hernández, T. Simal, P. Castellanos, M. García, M. (2022). Dia mundial do AVC. Revista española de salud pública, 96 
• Ministerio de Sanidad, S. D. S. I. (2020). Relatório Anual do Sistema Nacional de Saúde 2020-2021. Informes, Estudios e Investigación 2022. 
• N. Carlson. (2006). Fisiologia do comportamento. Pearson, Madrid
• Perea, M.V. Ardilla, A. (2005). Síndromes neuropsicológicos. Amarú, Salamanca 
• Perea, M.V. Ladera, V. Echeandia, C. (1998) Neuropsicologia livro de trabalho. Amarú, Salamanca 
• Vikingstad, E. M., Cao, Y., Thomas, A. J., Johnson, A. F., Malik, G. M., Welch, K. M. A. (2000).Language hemispheric dominance in patients with congenital lesions of eloquent brain. Neurosurgery, 47, 562–570

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