Demência e avaliação neuropsicológica: a escala GDS e sua aplicabilidade

A doutora em Psicologia Clínica da Saúde María J. García-Rubio juntamente com a especialista em neuropsicologia clínica e em transtorno cognitivo maior Nancy Navarro explicam neste artigo o que é a demência e a aplicabilidade clínica da escala GDS.

Neste artigo de divulgação pretende-se descrever a demência desde uma perspectiva neuroanatômica e psicobiológica para depois poder justificar a aplicação da Escala GDS durante a avaliação neuropsicológica do paciente com diagnóstico de demência.

Embora seja uma escala validada e frequentemente utilizada por profissionais neuropsicólogos e também por outros profissionais de saúde, é necessário que seja definida e adequada ao diagnóstico para poder extrair o máximo de seu valor avaliativo. 

O que é a demência?

A demência é um termo geral que identifica as afecções cujo conjunto de sinais e sintomas se caracterizam por reduzir progressivamente a capacidade mental e executiva dos domínios cognitivos.

Esta doença neurológica reduz o grau de autonomia e independência das pessoas que a padecem, afetando assim sua capacidade de realizar atividades instrumentais da vida diária e, por conseguinte, o paciente costuma necessitar de um apoio contínuo por parte de seu cuidador (Alzheimer ‘s Association, 2014). 

Do ponto de vista psicobiológico, as células nervosas ou neurônios são as primeiras afetadas durante o padrão evolutivo da demência, embora o marcador-chave seja a existência de emaranhados neurofibrilares, e também a formação de placas senis observadas na demência de tipo cortical (Goriely et al., 2020).

Além disso, tem-se demonstrado que a presença de microinfartos cerebrais afeta negativamente a área subcortical do encéfalo, o que na maioria dos casos leva ao surgimento de uma demência vascular (Bir et al., 2021).

Como consequência, isso produz uma destruição massiva dos neurônios do córtex cerebral, o que chega a modificar sua estrutura e função. 

No plano neuroanatômico, o desenvolvimento de uma demência supõe um processo patológico anatômico do cérebro em que como fator comum a todos os tipos de demência se disseminam os polos temporais, havendo danos também na substância cinzenta do neocórtex parietal e pré-frontal, no caso da Doença de Alzheimer e da Doença Frontotemporal (Kang et al., 2019).

Em outras doenças neurológicas como a demência por Cuerpos de Lewy, o dano neuronal focaliza-se mais nas regiões do tronco encefálico (Rodríguez, 2020). 

Como é a avaliação neuropsicológica da demência?

A demência tem sido o foco de atenção de numerosas investigações, com o objetivo de conhecer sua fisiopatologia e consequências físicas e cognitivas, na maioria dos casos. Posteriormente, os grupos e linhas de investigação interessaram-se não tanto pelo conceito mas pela sua avaliação e tratamento.

O número de casos com demência aumentava, por isso deveria haver ao menos um instrumento de avaliação neuropsicológica que complementasse o protocolo médico dedicado ao manejo do paciente com demência. 

Por isso, no ano de 1982 Barry Reisberg e colaboradores publicaram uma ferramenta de avaliação denominada atualmente “Escala Global de Deterioro ou GDS”.

O que é a escala GDS?

Este instrumento tem como objetivo oferecer uma alternativa de medida neuropsicológica para cada etapa neurodegenerativa vinculada à demência.

Por conseguinte, leva-se em conta a capacidade cognitiva especificamente, a função executiva, os processos atencionais e de memória, desde o início das primeiras características do declínio cognitivo até à sua fase final (Custodio et al., 2017).

Por sua vez, a escala GDS considera os limites de cada etapa evolutiva da demência que ocorrem como um processo lento e contínuo. Com essas características, a escala GDS pretende oferecer um apoio orientativo aos profissionais, neuropsicólogos ou outros profissionais de saúde que trabalham com pacientes diagnosticados com demência. 

De acordo com Reisberg et al. (1999), o conceito de retrogênese é uma base fundamental para a elaboração da escala, pois explica que o decorrer da demência é acompanhado por uma redução na capacidade cognitiva.

Além disso, o decréscimo na cognição é totalmente inverso ao processo de aquisição da aprendizagem que se alcança desde a infância e a fase adulta, o que se reflete não só nos processos cognitivos superiores como também no desenvolvimento cerebral (Strikwerda-Brown et al., 2019).

Por exemplo, é possível que a pessoa com diagnóstico de demência perca inicialmente a informação proveniente da memória de curto prazo, em fases intermédias terá problemas com o acesso a memórias de longo prazo, enquanto nas fases finais será incapaz de controlar processos fisiológicos que se adquirem na infância precoce como a autonomia para a alimentação ou o controle dos esfíncteres. 

Etapas da escala GDS

A versão original da escala GDS de Reisberg et al. (1982) inclui 7 etapas vinculadas ao desenvolvimento da demência. Deste modo, cada uma delas explica a alteração correspondente ao curso físico, cognitivo e mental da doença.

Além disso, a descrição do estado cognitivo por etapa vem acompanhada de uma pontuação aproximada no minimental (MEC) de Lobo et al. (1999) com o objetivo de poder vincular ambos os instrumentos no mesmo paciente. A seguir, apresenta-se um breve percurso por cada uma delas e suas pontuações: 

• GDS 1. Ausência de déficit cognitivo. Nesta fase a pessoa não mostra deterioração a nível subjetivo nem objetivo, o que significa que apresenta um estado idôneo a nível cognitivo. Corresponde a uma pontuação de 30-35, na avaliação MEC.   

• GDS 2. Déficit cognitivo muito leve. Durante este período a pessoa apresenta queixas referentes à memória com respeito ao extravio de objetos ou ao esquecimento de nomes que por norma passam despercebidos no meio familiar, laboral e social. Além disso, não se observa défice cognitivo mediante exame clínico. Corresponde a uma pontuação 25-30 na avaliação MEC. 

• GDS 3. Déficit cognitivo leve. Observam-se mudanças na execução de tarefas de tipo ocupacional, laboral e social como, por exemplo: dificuldade semântica, diminuição para reter nova informação ou recordar pessoas recém-conhecidas ou já conhecidas, esquecimentos na localização espacial, diminuição da concentração. Pode acompanhar-se de ansiedade moderada.  Corresponde a uma pontuação de 20-27 na avaliação MEC.   

• GDS 4.  Déficit cognitivo moderado. A pessoa apresenta dificuldade para elaborar tarefas relativas ao planeamento de aspetos tais como: finanças, cozinha, viagens, operações de cálculo.  Além disso diminui a orientação no tempo e em relação a pessoas, fatos recentes, possível prosopagnosia e labilidade emocional. Corresponde a uma pontuação de 16-23 na avaliação MEC.   

• GDS 5. Déficit cognitivo moderadamente grave. Nesta etapa, a pessoa diminui a capacidade executiva nas seguintes atividades: escolha de vestuário, lembrar direções, telefones, nomes de familiares, no entanto, reconhece o próprio nome e o da família mais próxima.  Corresponde a uma pontuação de 10-19 na avaliação MEC.   
• GDS 6. Déficit cognitivo grave. Para esta fase, a pessoa necessita de apoios para executar atividades instrumentais da vida diária, tais como: vestir-se, tomar banho, lembrar nomes da família próxima ou dos cuidadores. Também pode manifestar diminuição da continência urinária, apresentar mudanças de personalidade e da afetividade. Corresponde a uma pontuação de 0-12 na avaliação MEC.   

• GDS 7. Déficit cognitivo muito grave. A pessoa nesta etapa apresenta perda das capacidades verbais e motoras como andar sem ajuda, sentar-se, levantar-se e manter a cabeça ereta. Perda do sorriso. Necessita de assistência para a higiene pessoal. Observam-se sinais neurológicos.  Corresponde a uma pontuação de 0 na avaliação MEC.   

Aplicabilidade clínica da escala GDS 

Como já foi antecipado, a escala GDS tem a particularidade de se complementar com instrumentos de avaliação cognitiva, tal é o caso do MEC, incrementando o potencial avaliativo destas ferramentas de exploração cognitiva numa doença neurológica tão complexa como a demência (Peña-Casanova et al., 2014). 

Além disso, esse potencial é mais relevante nas fases avançadas da demência em que existe uma grande variabilidade individual entre os pacientes. Por isso, é tão importante dispor de ferramentas como a escala GDS, pois ela cumpre a função de orientar o processo evolutivo da demência para o profissional responsável pelo paciente.

Assim, a partir do declínio indicado pela escala GDS, o profissional pode estabelecer novas pautas de intervenção adaptadas às características da fase da demência do paciente, assim como desenhar outras estratégias de apoio de acordo com as necessidades da vida diária, cuidados e tratamento. 

Convém também destacar que, embora a aplicação da escala GDS tenha sido associada propriamente à doença de Alzheimer devido à sua evolução progressiva, essa ferramenta de avaliação neuropsicológica pode ser aplicada a outros casos, como a doença por Corpos de Lewy ou a demência de tipo vascular (Sousa et al., 2020). 

Conclusões

A escala GDS demonstrou-se válida e confiável para a concretização do processo evolutivo da demência, especialmente por sua capacidade de diferenciar e descrever o curso e o progresso da doença por meio de observações clínicas. Além disso, está associada a outras implicações clínicas, como a melhora no prognóstico do paciente a partir de novos e individualizados planos de intervenção.

De fato, as pontuações da escala GDS não servem apenas para determinar o grau de comprometimento cognitivo, mas também para otimizar a tomada de decisões terapêuticas e a escolha farmacológica necessária para contribuir na melhoria da qualidade de vida desses pacientes. 

Bibliografía

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Custodio, N., Becerra-Becerra, Y., Alva-Diaz, C., Montesinos, R., Lira, D., Herrera-Pérez, E., … & Castro-Suárez, S. (2017). Validação e precisão da escala de deterioração global (GDS) para estabelecer a severidade da demência em uma população de Lima. Ces Medicina, 31(1), 14-26.  

Goriely, A., Kuhl, E., & Bick, C. (2020). Neuronal oscillations on evolving networks: dynamics, damage, degradation, decline, dementia, and death. Physical review letters, 125(12), 128102.

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Rodriguez Espinoza, T. F. (2020), Tratamentos farmacológicos e não farmacológicos do comprometimento cognitivo e dos sintomas neuropsiquiátricos. Neurologia de la congnición y la conducta, Editorial Medica Panamericana, 

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Strikwerda-Brown, C., Grilli, M. D., Andrews-Hanna, J., & Irish, M. (2019). “All is not lost”—Rethinking the nature of memory and the self in dementia. Ageing Research Reviews, 54, 100932.

Peña-Casanova, J. Gramunt Fombuena, N. & Gich Fullá, J. (2004). Testes Neuropsicológicos. Fundamentos para uma neuropsicologia clínica baseada em evidências. Masson: Barcelona.

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