Neuropsicologia clínica na neurocirurgia da epilepsia pediátrica

Por ocasião do Día Internacional da Epilepsia, o estudante de Psicologia Cristian Francisco Liebanas Vega nos fala neste artigo sobre a Neuropsicologia clínica na neurocirurgia da epilepsia pediátrica. Em concreto, ele nos explica o que é a epilepsia, os tipos e causas da epilepsia, os estádios da crise epiléptica e as síndromes epilépticas que se associam a manifestações cognitivas. Além disso, Liebanas enfatiza a importância da avaliação neuropsicológica e da neurorreabilitação em pacientes com epilepsia

Definição e considerações clínicas da epilepsia

A epilepsia, assim como outros transtornos do neurodesenvolvimento, não é uma única entidade patológica, e embora o distintivo da epilepsia sejam as crises recorrentes, em uma proporção significativa de crianças e adolescentes está associada a problemas intelectuais, cognitivos e de comportamento.

Crises, epilepsia e síndrome epiléptico

O denominador comum da epilepsia são as crises. Segundo a Liga Internacional Contra a Epilepsia (a partir de agora, ILAE) uma crise se define como «a aparição transitória de sinais ou sintomas devida a uma atividade neuronal excessiva ou sincrónica no cérebro».

Tipos de crise epiléptica

Distinguem-se dois tipos básicos de crise epiléptica:

1. Crise focal

Excitabilidade localizada de origem cortical ou subcortical que se produz dentro de redes limitadas a un hemisfério, podendo estar mais localizada ou distribuída.

Formas de manifestação

Neste tipo de crise a consciência pode estar preservada ou alterada e podem observar-se distintas formas de manifestação:

• Início com sinais motores: podendo apresentar automatismos motores. Podem diferenciar-se distintos tipos de crise como são:
  • Crises atônicas,
  • clônicas,
  • hipercinéticas,
  • mioclônicas,
  • tônicas,
  • Início não motor (automáticas).

• Podem apresentar manifestações da função automática como sudorese, mudanças de temperatura, salivação excessiva, etc.
• Sensitivas: formigamento, sensação de calor ou frio, odores intensos, alterações visuais ou dor.
• Cognitivas: dificuldade para a linguagem ou alguma função cognitiva em concreto (afasia, apraxia ou negligência)
• Falhas médicas, sensação de Déjà vu, pensamentos repetitivos, alucinações, entre outros.
• Emocionais: Reações intensas e sem relação com a situação vivida, medo, agressividade, choro, mudanças bruscas (riso-choro), etc.

2. Crise generalizada

Difusa por todo o córtex. Originam-se em algum ponto dentro das redes neurais distribuídas bilateralmente e propagam-se rapidamente. Essas redes bilaterais podem incluir estruturas corticais e subcorticais e ser assimétricas (Berg et al., 2017).

Podem apresentar-se como:

• Motoras: tônico-clônicas (tônicas e clônicas), mioclônicas, mioclônica tronco-cônica, mioclônica-atônica,
• Não motoras: (ausências): típica ou atípica, ausência mioclônica ou com mioclonias palpebrais.

Quando a crise se prolonga más allá de 60 minutos e não remite com medicação, considera-se um estatus epiléptico refratário. Segundo a ILAE (2017) esta é uma condição que pode ter consequências a longo prazo, incluindo o dano ou morte neuronal e a alteração das redes neuronais, dependendo do tipo e da duração das convulsões.

Nem todas as crises são epilépticas, há muitas circunstâncias que podem provocar crises agudas não epilépticas. É tão importante saber reconhecer a semiologia epiléptica quanto aquela que não o é. Como podem ser os transtornos paroxísticos não epilépticos definidos como disfunção cerebral por mecanismos diferentes ao das crises epilépticas. Esses mecanismos podem ser:

• anóxicos (espasmo do soluço),
• hípnicos (terror noturno),
• psíquicos (crise de ansiedade),
• movimentos estereotipados,
• contrações musculares patológicas,
• espasmos musculares,
• etc.

A epilepsia define-se como um transtorno cerebral caracterizado por uma predisposição duradoura para gerar crises epilépticas que tem consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais.

Conceitualmente, existe epilepsia quando o paciente apresentou ao menos uma crise não provocada e existe uma alta probabilidade de que apareça uma nova crise. Nesse sentido, a ILAE propôs em 2014 uma definição clínica operativa (prática) da epilepsia que é a que está atualmente em uso.

O que é a epilepsia? Circunstâncias pelas quais se define a epilepsia

1. Pelo menos duas crises não provocadas (ou reflexas) com mais de 24 horas de separação;
2. crise não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de apresentar novas crises durante os 10 anos seguintes semelhante ao risco geral de recorrência (pelo menos 60 %) após a ocorrência de duas crises não provocadas,
3. diagnóstico de uma síndrome epiléptica.

Estágios da crise epiléptica

Cada evento epiléptico costuma ter 3 estágios que devem ser conhecidos e reconhecidos: pré-crise, início da crise, pós-crise.

1. Fase pré-crise

Nessa fase ocorrem os fatores precipitantes ou facilitadores da crise, como podem ser, febre, superestimulação, falta de sono, etc. É preciso aprender a reconhecer quais são os estímulos facilitadores das crises em cada paciente com o objetivo de evitá-los na medida do possível ou minimizá-los.

Em ocasiões, são estímulos ambientais os fatores desencadeantes da crise, como a exposição a determinados estímulos luminosos, sons bruscos ou inesperados. Mesmo em alguns casos mais graves como as encefalopatias epilépticas e do desenvolvimento, a estimulação sensorial pode provocar uma crise. Em encefalopatias que cursam com afetación motora observa-se que às vezes as crises costumam aparecer quando o paciente quer realizar um movimento voluntário.

2. Início da crise

Ocorrem as manifestações clínicas próprias de cada tipo de crise. As mais chamativas costumam ser as tônico-clônicas generalizadas, mas também há mais sutis como as mio-conias palpebrais.

3. Pós-crise

A fase pós-crise ou postictal também apresenta manifestações clínicas como dores de cabeça, sonolência, fraqueza muscular, etc.

Uma síndrome epiléptica define-se como “um conjunto singular de características clínicas e do EEG, muitas vezes respaldadas por achados etiológicos específicos” (estruturais, genéticos, metabólicos, imunológicos e infecciosos).

Frequentemente acarreta implicações prognósticas ou terapêuticas e, muitas vezes, têm apresentações dependentes da idade, o que significa que geralmente começam em idades específicas e, em alguns casos, também podem remitir em certas idades.

Muitas síndromes estão fortemente correlacionadas com uma variedade de comorbidades específicas intelectuais, psiquiátricas e de outro tipo, enquanto que, em outras síndromes, a ausência de tais comorbidades é uma característica marcante.

Síndromes epilépticos segundo a idade de aparecimento

Os síndromes epilépticos têm sido agrupados tradicionalmente segundo a idade de aparecimento. A ILAE descreve separadamente os:

1. Síndromes de início em recém-nascidos y lactantes (hasta los 2 años de edad);
2. los síndromes de início na infancia;
3. los síndromes que podem comenzar em idades variables (es decir, tanto em pacientes pediátricos como adultos).

Cuando la epilepsia ocurre mientras el sistema nervioso está em desarrollo, aparecen las manifestaciones propias de la enfermedad neurológica en la infancia que se corresponden con un transtorno do neurodesenvolvimento.

Existem razões epidemiológicas, anatômicas, lógicas e fisiopatológicas para afirmar que la epilepsia en las casos infantiles y juveniles es un transtorno do neurodesenvolvimento. Mas, sobre todo, hay razones en relación al propio neurodesenvolvimento porque el cerebro inmaduro es hiperexcitável y sus propiedades cambian con el momento madurativo y determinan la aparición de síndromes epilépticos específicos para la edad (Mas Salguero, 2020).

Causas de la epilepsia

En 2017, la ILAE apremia a clasificar la epilepsia según su causa y en el contexto de sus comorbilidades, como los transtornos del neurodesenvolvimento, con el ánimo de lograr un control óptimo de las convulsiones y mejorar la calidad de vida. Aunque las causas de la epilepsia en la infancia y la adolescencia son muy variadas, podemos distinguir tres grandes grupos:

1. Epilepsia de causa lesiva

Originada por cualquier agente que cause daño permanente en el cerebro: lesiones por prematuridad, infecciones, malformaciones, traumatismos, hipoxia, etc.

2. Epilepsia de origen genético

La mayoría por una alteración de novo (síndrome de Dravet, por ejemplo), y otras veces con un carácter claramente hereditario (crisis neonatales familiares benignas, por ejemplo),

Crisis que causan lesiones epileptógenas. Es el caso de las encelopatias inflamatorias agudas que causan estatus epiléptico, el síndrome hemiconvulsión-hemiplejia (IHHS) o por encefalopatía epiléptica refractaria inducida por la fiebre (FIRES) y cuya causa es desconocida.

Todas ellas alteran el funcionamiento normal del cerebro y generan una situación de alta excitabilidad cerebral que, por distintos mecanismos, facilita la aparición de los distintos tipos de crisis.

Manifestaciones clínicas según el tipo de crisis

Es de suma importancia saber detectar y reconocer la semiología más frecuente en los distintos tipos de crisis, esto ayudará a una un patrón clínico de la patología epiléptica de cada paciente que será de gran utilidad para plantear el programa de intervención o prevención.

En ocasiones, las manifestaciones clínicas son muy sutiles, es por ello que se recomienda solicitar a los familiares una descripción minuciosa de los episodios y realizar grabaciones de los mismos siempre que sea posible. Dependiendo de la locación de las crisis se pueden observar diferentes manifestaciones clínicas.

A continuación, se muestran algunas de las manifestaciones clínicas que suelen observarse con mayor frecuencia en pacientes pediátricos.

1. Crisis focales temporales

Temporal mesial

Los pacientes pueden presentar malestar epigástrico ascendente (descrito como ardor o quemazón en la boca del estómago), aumento o aparición de babeo, eructos, palidez, cara enrojecida, bloqueo de la respiración, dilatación pupilar, miedo, pánico y alucinaciones olfatorio o gustativas.

Temporal neocortical

La sintomatología más frecuente en la infancia es la presencia de automatismos (chupeteo, masticación o tragar, muecas faciales, risa más pronunciada en un lado de la cara, etc.) y la mirada con aparente ausencia temporal.

Durante el automatismo el paciente está amnésico, si bien puede comportarse como consciente, aunque confuso. La duración media es de 1 a 2 minutos.

Las sensaciones de temor y extrañeza también son manifestaciones clínicas frecuentes en la infancia Etchepareborda, 1999).

2. Crisis focales frontales

Zona dorsolateral

• Descargas en el extremo anterior de la cara dorsolateral del lóbulo frontal: originan crisis de tipo tónico-clónica generalizada, con rápida propagación posterior, movimientos oculares anormales y pérdida de conciencia. Propagándose la actividad eléctrica rápidamente hacía áreas posteriores.
• Descargas en la zona intermedia de la cara dorsolateral: produce crisis convulsivas de tipo parcial compleja.
• Si la descarga eléctrica está ubicada en la población neuronal, inmediatamente anterior a la cisura de Rolando: produce crisis con síntomas motores, propagándose siguiendo el orden de la representación somatotópica de esta zona cerebral (comienzan en un dedo de la mano y se propagan por toda la extremidad, por ejemplo), conocidas como crisis de tipo jacksonianas, sin alteración de la conciencia.
• Si la descarga eléctrica se produce en la denominada región opercular lóbulo frontal: produce crisis masticatorias, deglutorias, salivación excesiva, disartrias y signos parciales motores a nivel facial, sin pérdida de la consciencia.

Zona medial

• Si la descarga aparece en el área motora suplementaria se suelen observar movimiento de rotación de la cabeza y los ojos hacia lado opuesto, acompañados al mismo tiempo de rotación al tronco en igual sentido tónicos del brazo contralateral y disartria (Palacios y Clavijo-Prado, 2016).
• Cuando la descarga eléctrica afecta la región cingular o peri-calor, las manifestaciones son: movimientos bimanuales, movimientos bipedales, breves ausencias, risa o llanto inmotivado, crisis de terror, de furor y signos autonómicos (taquicardia, taquip-nea, dilatación de las pupilas) (Etchepareborda, 1999).

Zona basal

• Cuando las descargan aparecen en la zona basal u orbital del lóbulo frontal aparecen automatismos gestuales, movimientos tónicos y clónicos de los cuatro miembros, alucinaciones olfatorias, signos autonómicos (taquicardia, taquipnea, midriasis) y caídas súbitas. (Etchepareborda, 1999).

3. Crisis de ausencias

Son un tipo de epilepsia generalizada.

Las ausencias típicas conllevan una desconexión del medio de inicio y final brusco y de duración breve. En ocasiones se acompañan de manifestaciones motoras, como movimientos orales u oculares.

Las ausencias atípicas conllevan una desconexión del medio de inicio y final más gradual y de mayor tiempo de duración. Los pacientes no suelen tener recuerdo del incidente.

En algunos tipos de ausencias el paciente parece que está consciente incluso en ocasiones puede llegar a emitir verbalizaciones. Hay ausencias que se dan al someter al paciente a una determinada actividad como puede ser la lectura o la escritura (Alonso, 2020).

Este tipo de crisis suelen afectar al rendimiento cognitivo del paciente, sobre todo cuando se dan con mucha frecuencia, los pacientes retoman la tarea confusos, sin objetivo y por tanto afectando al rendimiento de la misma. Suelen pasar desapercibidas por el entorno familiar y escolar y afectan significativamente a sus aprendizajes. En ocasiones son mal diagnosticados con TDAH principalmente o trastorno del aprendizaje.

4. Espasmos epilépticos infantiles

Es un tipo de crisis poco frecuente. Si no se trata a tiempo puede darse un estancamiento en el neurodesarrollo e incluso una regresión.

Se presentan espasmos caracterizados por caída de la cabeza, elevación y extensión de miembros superiores e inferiores arqueo de la espalda, inclinación hacia delante de la cintura y elevación de las rodillas al estar acostado. También pueden presentarse de forma más sutil como caídas sutiles de la cabeza, desviaciones sutiles de los ojos, etc.

Es importante no confundir con cólicos del lactante, reflejo de moro exaltado y mioclonías benignas del sueño, entre otros (Alonso, 2020).

Estas son algunas de las manifestaciones clínicas que podemos observar las crisis epilépticas, pero se pueden dar otras muchas que difieren en modo y frecuencia de las presentadas. Cabe mencionar que en recién nacidos y lactantes a veces las crisis son más sutiles o pueden confundirse con eventos paroxísticos no epilépticos (anteriormente descritos), es necesario siempre descartar patología epileptiforme ante cualquier duda.

Síndromes epilépticos que se associam a manifestações cognitivas

A seguir, descreveremos brevemente alguns síndromes epilépticos que cursam com encefalopatia.

1. Síndrome de West

Encefalopatia epiléptica caracterizada por espasmos infantis, tisarimia (padrão encefalográfico) e interrupção no neurodesenvolvimento que envolve todas as áreas. Existe diferença no padrão neuropsicológico dos pacientes. Podem encontrar-se pacientes com um padrão de funcionamento com pouca afetação e pacientes com alto grau de comprometimento. Os casos sintomáticos, isto é, aqueles com uma causa conhecida, têm pior prognóstico do que os casos em que a causa não é conhecida. (Fundação Síndrome de West, 2011).

2. Síndrome de Lennox-Gastaut

As manifestações clínicas deste síndrome são crises tônicas predominantes no sono, crises atônicas, ausências atípicas e deterioro neuropsicológico progressivo. Quanto mais tarde começarem as crises e menores forem os antecedentes, melhor será a resposta ao tratamento e o prognóstico em relação ao desenvolvimento cognitivo.

Costumam apresentar refratariedade ao tratamento necessitando politerapia farmacológica, fato que agrava ainda mais a sintomatologia cognitiva. (Fundação Síndrome de West, 2011)

3. Síndrome de Dravet

É uma síndrome epiléptica rara, caracterizada por 3 fases evolutivas:

Epidemiología de la epilepsia y fisiología del cerebro en desarrollo

A incidência da epilepsia por idades tem uma curva em forma de «U» (Imagen Incidencia de la epilepsia), com valores máximos nos primeiros dez anos de vida que depois se estabilizam para voltar a aumentar em idades mais tardias.

A incidência da epilepsia infantil é maior em idades mais precoces. Não só interfere no crescimento do encéfalo atrasando a aparição de condutas adaptativas apropriadas, como a probabilidade de que apareça no curso de um transtorno do neurodesenvolvimento é muito superior à da população geral e isso é muito significativo. A sobreposição de síndromes epilépticos com algum transtorno do neurodesenvolvimento é muito frequente.

As encefalopatias epilépticas aparecem em idades precoces e caracterizam-se por apresentarem um eletroencefalograma com descargas elétricas anormais e intratáveis que se associam a uma disfunção neurológica progressiva com um impacto considerável no neurodesenvolvimento, de tal forma que surgem défices permanentes na motricidade, na cognição e no comportamento social característicos de distintos transtornos do neurodesenvolvimento.

Por outro lado, outras afecções que cursam com um transtorno do neurodesenvolvimento (como a síndrome de Rett, a Síndrome do X Frágil, a trissomia 21 ou o complexo da esclerose tuberosa, entre muitas outras) têm um elevado risco de epilepsia, que por sua vez piora o prognóstico da patologia de base.

Que o número de pessoas que debuta com epilepsia seja maior nas idades extremas da vida não é casual. O mais provável é que esteja intimamente relacionado com os processos cerebrais de desenvolvimento na infância e de degeneração na velhice (formação de conexões durante o crescimento e suas desconexões na idade avançada).

No entanto, embora os mecanismos sinápticos que ficam entorpecidos sejam os mesmos em ambos os extremos da vida, os resultados não são iguais.

A epilepsia na infância é mais frequente, com tipos e síndromes mais variados e seus mecanismos fisiopatológicos estão intimamente associados ao crescimento do cérebro.

O momento do neurodesenvolvimento condiciona a anatomia e a fisiologia encefálicas e, por conseguinte, as características das crises convulsivas.

Assim, se observarmos a incidência dos distintos tipos de crises (Figura 4.1. Incidência da epilepsia), vemos que as crises mioclônicas são as mais frequentes no recém-nascido, quando as áreas motoras e sensoriais primárias mal estão mielinizadas e as descargas epilépticas não podem propagar-se. Embora muito menos frequentes, também nessa idade se observam crises focais.

No entanto, não há crises hemicorporais nem generalizadas, que só podem apresentar-se à medida que se vão formando as conexões intracorticais e a mielinização avança.

Seguindo um gradiente pósterio-anterior ativam-se sucessivamente as conexões das regiões:

• Perisilviana – desde o nascimento,
• parieto-occipital – entre os 3 e os 7 meses de idade,
• frontal pré-motora – dos 12 meses ao primeiro decênio de vida.

Ao mesmo tempo que a mielinização segue um gradiente caudal-rostral.

Tudo isso contribui para a semiologia das crises do recém-nascido e do lactente, que está determinada por essas características anatômicas e funcionais, além da especialização hemisférica e da maturação progressiva das vias longas.

Para poder crescer, criar circuitos e modificá-los, é necessário que os neurônios do sistema nervoso infantil sejam facilmente excitáveis. Que suas sinapses sejam facilitadoras (excitadoras) e não impeçam esse desenvolvimento (inibitórias).

Vimos que nos dois primeiros anos de vida o fenómeno predominante do neurodesenvolvimento é a sinaptogênese. Ocorre a uma velocidade vertiginosa (formam-se cerca de 1000 novas sinapses por segundo) que disparam de forma contínua para se colocar em funcionamento e sincronizar-se umas com as outras.

Por um lado, a neurotransmissão do neurônio imaturo é fundamentalmente facilitadora: o receptor GABA favorece a entrada de cloreto na célula e há uma abundância de receptores de glutamato; ambas as circunstâncias favorecem a passagem do sinal e aumentam a excitabilidade neuronal.

Por outro lado, os circuitos neuronais em formação têm uma resistência intrínseca mais elevada (o que favorece a transmissão dos potenciais de ação) e emitem descargas periódicas que facilitam a sincronização das novas redes com uma atividade descontínua que vai aumentando com a maturação. Todo esse ambiente excitatório facilita o crescimento e a aprendizagem, mas por sua vez favorece o desenvolvimento de mecanismos epilépticos.

Factores protectores frente a la hiperxcitabilidad

Factores protectores intrínsecos frente a la hiperxcitabilidad

Uma vez que a epilepsia ocorre em apenas 1-2% dos menores de dois anos, o cérebro dispõe de fatores protetores intrínsecos contra essa hiperexcitabilidade:

• Alta concentração de fatores neurotróficos, que são neuroprotetores,
• os transportadores de recaptação de glutamato nos astrócitos,
• cascatas citotóxicas imaturas que protegem da toxicidade do glutamato,
• menor concentração de citocinas pró-inflamatórias.

Factores protectores extrínsecos frente a la hiperxcitabilidad

Também atuam como protetores outros fatores extrínsecos:

• A oxitocina materna secretada no parto provoca uma saída de cloreto do neurônio fetal favorecendo uma ação mais inibitória do GABA,
• a alimentação rica em lipídios do recém-nascido favorece a formação de corpos cetónicos, que têm um efeito protetor cerebral.

A partir do segundo ano de vida desacelera-se a formação de sinapses e a mielinização cerebral está mais avançada, o que contribui para a descida da incidência da epilepsia a partir dessa idade.

A epilepsia precoce ocorre quando, sobre essa hiperexcitabilidade natural do cérebro em desenvolvimento, atuam mecanismos lesivos específicos da infância (defeitos genéticos, da migração neuronal, agentes inflamatórios infecciosos ou traumáticos e tumores) que podem atuar a nível pré-sináptico, pós-sináptico, da glia ou das moléculas de adesão celular. Além disso, interagem entre si, tornando seu estudo muito mais complexo.

As alterações das proteínas sinápticas causam uma disfunção dos circuitos neuronais e participam no mecanismo etiológico e lesivo tanto de síndromes epilépticos da infância como de patologias relacionadas com o autismo ou a deficiência intelectual.

Estudios genéticos de las epilepsias infantiles

Efectivamente, o estudo genético das epilepsias infantis levou ao reconhecimento de genes cuja alteração e perda de função comporta efeitos adversos no neurodesenvolvimento acompanhados ou não de epilepsia.

Esse é o caso do gene SCN2A que codifica a subunidade alfa 2 do canal de sódio. Suas mutações podem causar transtornos de gravidade variável que incluem:

• as crises infantis familiares benignas (desaparecem aos dois anos sem consequências a longo prazo),
• uma encefalopatia epiléptica infantil (com crises de difícil controle antes do primeiro ano de vida, seguidas de atraso do neurodesenvolvimento),
• ou um transtorno do espectro autista em que apenas 30% dos afetados desenvolverá epilepsia, neste caso após os doze meses de idade.

Esses casos de epilepsias que compartilham uma origem genética com os transtornos do neurodesenvolvimento provocaram mudanças na classificação das epilepsias da ILA que substituiu o termo «encefalopatia epiléptica» (2010) pelo de «encefalopatia epiléptica e do desenvolvimento» (2017).

Trata-se de um avanço a mais no reconhecimento de que a epilepsia infantil e juvenil deveria ser considerada, sem reservas, um transtorno do neurodesenvolvimento, e cada vez há mais pesquisas que apoiam essa premissa.

Avaliação neuropsicológica e a importância do papel do neuropsicólogo clínico na epilepsia pediátrica

Atualmente, ganhou grande importância não só a avaliação neuropsicológica de pacientes com epilepsia, mas também a figura do neuropsicólogo nas equipes e unidades de epilepsia, tanto no apoio ao diagnóstico e intervenção cirúrgica quanto na reabilitação.

E, no caso da população pediátrica, a avaliação e o acompanhamento neuropsicológico fornecem informações essenciais para o manejo e a orientação de crianças com epilepsia, já que o efeito dessa doença em um cérebro em desenvolvimento pode provocar o estabelecimento de extensas redes disfuncionais (Fournier, 2019).

Os objetivos da avaliação neuropsicológica podem ser entendidos desde um motivo diagnóstico, já que as alterações cognitivas ou comportamentais podem fornecer dados importantes para a localização e lateralização das crises, de grande utilidade na cirurgia de epilepsia. Mas também ajudam a compreender a síndrome epiléptica em geral, o que permite tomar melhores decisões terapêuticas tanto farmacológicas quanto não farmacológicas.

Objetivos de um estudo neuropsicológico na epilepsia pediátrica

Segundo Chulune (2010), podemos destacar os seguintes objetivos de um estudo neuropsicológico:

1. Estabelecimento de uma linha de base do perfil neuropsicológico para identificar quando existe risco de problemas do desenvolvimento, cognitivos, acadêmicos ou psicopatológicos desde o momento em que ocorre a primeira crise.
2. Ajudar na detecção de transtornos neurológicos. Muitas vezes na população pediátrica esses passam despercebidos e se confundem com atrasos normais no desenvolvimento.
3. Monitorar as mudanças ao nível cognitivo e comportamental ao longo da doença.  
4. Diagnosticar alterações psicopatológicas e avaliar seu impacto, tanto sobre a cognição quanto sobre a capacidade adaptativa.
5. Ajudar a tomar decisões sobre o planejamento de medidas terapêuticas e educativas.
6. Registrar e documentar os possíveis efeitos secundários adversos, tanto ao nível cognitivo quanto comportamental, decorrentes do tratamento com fármacos antiepilépticos.  

A ILAE aconselha que a avaliação neuropsicológica deve ser incluída na rotina de cuidados dos pacientes com epilepsia (Wilson et al., 2015), e, portanto, o papel do neuropsicólogo clínico deve ser ativo e ir muito além da administração de testes cognitivos e da sua análise estatística; requer-se uma extensa formação e anos de experiência no campo da neuropsicologia, tanto clínica quanto do desenvolvimento.

As análises da semiologia cognitiva nesse tipo de estudos ganham vital importância para conseguir analisar e sintetizar a informação que nos trazem, por um lado, os testes administrados, com a informação recolhida no historial clínico e na exploração do paciente.

Levando em conta que, em muitas ocasiões, as avaliações em crianças pequenas com alterações importantes no neurodesenvolvimento vão dificultar o uso de protocolos estruturados, sendo necessária a capacidade do profissional de adaptar testes e tarefas cognitivas com o objetivo de obter o perfil cognitivo que permita alcançar os objetivos acima citados.

Protocolos de avaliação neuropsicológica

Dadas as características da epilepsia na população pediátrica e suas implicações no desenvolvimento, é muito complicado estabelecer protocolos padrão como acontece nos casos de pacientes adultos, onde existem vários protocolos aprovados pela comunidade científica tanto nacional quanto internacional, que permitem orientar essas avaliações.

É importante entender que não podemos avaliar funções cognitivas ou circuitos que ainda se encontram em vias de desenvolvimento ou que não surgiram; da mesma forma, é importante considerar que na população pediátrica existem uma maior quantidade de fatores que podem condicionar um processo de avaliação e interferir no desempenho do paciente durante a exploração, pelo que a recomendação principal em protocolos infantis é a flexibilidade, a habituação do paciente com o avaliador antes do início do protocolo e que o tempo não seja considerado um fator determinante.

Não é recomendável utilizar protocolos exclusivamente de triagem cognitiva; os protocolos devem ser suficientemente amplos para nos permitir abarcar os distintos processos e domínios cognitivos que nos permitam conhecer o perfil de funcionamento neuropsicológico do paciente. Devemos ter em conta que funções como a memória não podem ser exploradas de forma fiável em menores de 5 anos.

Na exploração de funções executivas e determinados processos subcorticais devemos saber que os testes de que dispomos são muito sensíveis, mas pouco específicos, pois podem ser frequentemente alterados pelos fármacos antiepilépticos que, pelo seu efeito sedativo, diminuem a velocidade de processamento e os sistemas de manutenção atencional; pelo que muitos testes dependentes do processamento da informação irão ser alterados de forma secundária, não nos permitindo obter dados objetivos quantitativos.

É então quando a semiologia cognitiva e as análises qualitativas ganham maior importância para as conclusões.

Neuropsicologia Clínica na Neurocirurgia da epilepsia pediátrica

É habitual que a neurocirurgia da epilepsia em pacientes pediátricos não seja considerada uma das principais linhas de atuação. No entanto, não deveria ser encarada como último recurso para epilepsias farmacorresistentes.

Tendo em conta a importância de um cérebro em desenvolvimento, o objetivo principal de toda a equipa especializada das unidades de cirurgia da epilepsia deve ser, acima de tudo, não piorar os prognósticos do neurodesenvolvimento. E, para isso, a contribuição da neuropsicologia ganha vital importância. O papel do neuropsicólogo será principalmente ativo no processo de avaliação e seleção de candidatos, assim como no momento da intervenção. Mas, sobretudo, no processo pós-cirúrgico, momento em que o neuropsicólogo é uma figura de guia tanto para a família quanto para as equipas médicas e de reabilitação.

Graças aos avanços nas técnicas de neuroimagem estrutural e funcional melhorou-se a deteção precoce de possíveis candidatos que apresentam lesões ou anomalias estruturais como causa da epilepsia refractária. (Berg et al., 2017).

Principais objetivos de uma avaliação neuropsicológica na epilepsia

Os principais objetivos de uma avaliação neuropsicológica, que atualmente faz parte dos protocolos das unidades de cirurgia da epilepsia segundo a ILAE (Jayakar et al., 2014), são:

1. Estabelecer uma linha de base para quantificar o impacto da cirurgia e seus resultados,
2. caracterizar os pontos fortes e os déficits cognitivos, nem sempre detectados previamente,
3. contribuir para a localização ou lateralização da função,
4. informar sobre os riscos de déficits após a cirurgia,
5. fornecer informações sobre as necessidades educativas das crianças e planejar sua reabilitação,

O protocolo padrão pré-cirúrgico consiste em:

• Um estudo de neuroimagem estrutural de alta definição (Ressonância Magnética 3 Tesla),
• estudo neurofisiológico que consiste em uma monitorização de vídeo-eletroencefalografia (vídeo eletroencefalograma),
• estudo neuropsicológico completo.

Com o objetivo de alcançar bons resultados pós-cirúrgicos (ressecção completa da lesão com mínimas sequelas funcionais) é fundamental que a localização da lesão da zona epileptogênica seja a mais exata possível.

Por isso é primordial saber diferenciar entre zona sintomática, zona do córtex que se ativa por uma descarga epileptogênica e produz os sintomas ictais; e a zona irritativa, córtex que gera as descargas interictais, que são as que se pretendem localizar com o eletroencefalograma (EEG) e a ressonância magnética nuclear (RMN).

Essas descargas geralmente não produzem sintomas, pois para isso é necessário que ocorram pós-descargas de muita intensidade, a maioria dos sintomas é gerada pela propagação. Apenas, em algumas ocasiões, se a crise se originar em uma zona eloqüente produz manifestações clínicas. (Rosenow e Luders 2001).

Nem sempre é necessária uma ressecção completa da lesão para obter um bom resultado clínico e, às vezes, apesar de uma ressecção completa da lesão as crises persistem (López e Pomposo-Graztela, 2001). Isso ocorre principalmente porque os estudos estruturais só permitem ter um esboço da lesão como “a ponta do iceberg” e por isso muitas das decisões finais de ressecção completa ou não, se realizam dentro da intervenção, quando é possível ter a informação direta da lesão. Por isso a figura do neuropsicólogo é necessária dentro do centro cirúrgico apesar de nem sempre acordar o paciente.

Essa figura ganha ainda mais importância no campo pediátrico, pois o neuropsicólogo gera uma relação direta com a criança e um vínculo de confiança com a família.

Plasticidade cerebral

O potencial de plasticidade cerebral na infância é crítico para a planificação de uma intervenção, não só pela capacidade de reorganização das funções cognitivas, mas também pela alteração que a cronicidade das crises gera no neurodesenvolvimento, causando atrasos cognitivos mais severos.

Portanto, o desenvolvimento neurocognitivo das crianças submetidas a intervenções vai depender de múltiplos fatores:

• etiologia da lesão,
• idade de início das crises,
• idade no momento da intervenção,
• tipo de intervenção, complicações,
• tratamentos farmacológicos,
• contexto prévio à intervenção,
• acesso a intervenções de neurorreabilitação prévias,
• etc.

No entanto, fica claro que, se for possível conseguir um controle total ou diminuição significativa das crises com a retirada ou redução de fármacos antiepilépticos, o desenvolvimento cognitivo dos pacientes apresentará uma evolução significativa.

A maior parte das informações com que contamos é proveniente de casos e experiências únicas ou séries curtas. É necessário documentar a evolução desses pacientes a nível neuropsicológico que nos permita analisar melhor os riscos-benefícios de intervenções precoces e radicais (Fournier, 2019).

Os protocolos específicos serão semelhantes aos apresentados anteriormente, com nuances conforme o caso, pode-se aprofundar em determinadas funções como a linguagem, memória ou função viso-espacial.

Ou também incluir registros de Escalas psicopatológicas que permitam descartar ou confirmar alterações do estado de ânimo e da personalidade.

Acompanhamento do paciente

No entanto, o que varia de forma mais significativa é o acompanhamento do paciente, pois no caso de um protocolo cirúrgico é importante avaliar o nível de consciência e funções básicas da criança ao despertar da intervenção, assim como nos dias posteriores antes da alta hospitalar e, aos 6 meses realizar uma avaliação completa pós-cirúrgica do perfil neuropsicológico. O objetivo principal é marcar as diretrizes do programa de reabilitação e apoios educacionais necessários para cada caso.

Em alguns casos, tanto pela idade do paciente (geralmente 7-8 anos) como pelo tipo de lesão e a relação que esta possa ter com áreas eloquentes, pode-se considerar uma avaliação intraoperatória com mapeamento cerebral intraoperatório. Nesses casos em particular o treinamento da avaliação e controle do paciente com o neuropsicólogo de referência deve formar parte do protocolo habitual.

No entanto, habitualmente pretende-se evitar submeter um paciente pediátrico a esse tipo de protocolos, tentando previamente analisar o caso com estudos complementares como a ressonância magnética funcional ou o Teste de Wada.

Quando não se obtêm dados conclusivos ou o risco é muito alto na área eloquente (especialmente em linguagem e memória) é necessário realizar o mapeamento cerebral intraoperatório. Para isso é recomendável, na medida do possível (pois depende dos recursos de cada hospital) realizar um protocolo de avaliação neuropsicológica meses prévios à intervenção com os objetivos de:

• avaliar completamente o paciente de forma longitudinal,
• estabelecer uma relação de confiança com a criança e a família,
• realizar um treino simulado dos testes que serão utilizados durante o mapeamento cerebral.

Nesse período prévio à intervenção, também é recomendável desenvolver um programa de reabilitação e estimulação neuropsicológica, que nos permita obter não só melhores resultados do estudo pré-cirúrgico, mas também melhores resultados dentro do centro cirúrgico e evitar possíveis crises de ansiedade que possam provocar até um transtorno de estresse pós-traumático.

Neurorreabilitação cognitiva em epilepsia

Fatores dos pacientes com epilepsia a considerar para realizar um programa de neurorreabilitação

O padrão neuropsicológico em pacientes com epilepsia varia dependendo de diversos fatores, os principais a considerar no programa de neurorreabilitação são:

1. Idade de início das crises

Como já foi comentado anteriormente, a idade representa um fator determinante na fisiopatologia dos diferentes tipos de crises e síndromes epilépticos, pois as modificações estruturais e funcionais que o cérebro vai experimentar desde o nascimento até a adolescência condicionam a expressão clínica e neurofisiológica das epilepsias.

O momento de aparecimento dos sintomas e o estado prévio de maturação das funções cerebrais definem o comprometimento do neurodesenvolvimento.

O início precoce das crises epilépticas provoca maior risco de deterioração cognitiva. Vários estudos sugerem que o período mais crítico e com maior impacto no neurodesenvolvimento é dos 0-5 anos (Mauri et al, 2001).

2. Tipos de crises

Habitualmente, as crises generalizadas implicam maior comprometimento cognitivo do que as crises de caráter focal.

• As crises generalizadas afetam estruturas profundas subcorticais, tálamo e sistema de ativação reticular troncoencefálico, implicadas no controle de funções cerebrais complexas.
• As epilepsias focais costumam associar-se a déficits neuropsicológicos específicos dependendo da localização das crises (Mulas et al, 2006).

3. Frequência das crises

Uma frequência maior de crises epilépticas compromete em maior medida o funcionamento cognitivo subjacente.

Etiologia da epilepsia ou síndrome epiléptico

A encefalopatia epiléptica (como a síndrome de West ou a síndrome de Lennox-Gastaut, por exemplo) é aquela que tem pior prognóstico pois implica um deterioro progressivo da função cerebral incluindo em sua evolução um comprometimento neuropsicológico evolutivo, provavelmente secundário à atividade elétrica anormal, excessiva e difusa (Nieto, 2011).

4. Tratamento farmacológico

Os efeitos dos fármacos antiepilépticos podem ter uma influência positiva sobre a cognição e a emoção dos pacientes ao alcançar o controle das crises epilépticas; no entanto, ao intervir também em circuitos neuronais que regulam a cognição, podem produzir efeitos indesejados a nível neuropsicológico.

Embora atualmente os novos fármacos antiepilépticos tenham um efeito menor sobre a cognição, continua-se evidenciando na prática diária com esses pacientes que existe uma relação entre os efeitos do fármaco e o desempenho cognitivo. Os problemas observados costumam referir-se a deficiências cognitivas específicas mais do que a uma disfunção cognitiva generalizada.

Monoterapia

Os níveis de concentração do fármaco no sangue são anormalmente altos ou o ritmo de aumento da dose é demasiado rápido (Álvarez- Carriles et al, 2011). Dois medicamentos com efeitos cognitivos leves podem potenciar-se ou produzir problemas de tolerabilidade, levando à disfunção cognitiva (Moog, 2009).

A grande maioria desses fármacos diminui a excitabilidade das membranas, aumenta a inibição postsináptica ou geralmente altera a sincronização das redes neurais e por consequência a diminuição da excitabilidade neuronal provoca uma redução significativa da velocidade de processamento e de sistemas de controle e manutenção da atenção, esses efeitos colaterais negativos podem ser igual ou mais incapacitan-tes que as próprias crises, em cérebros em pleno desenvolvimento.

Efeitos colaterais gerais causados por los fármacos antiepilépticos

Apesar de existirem importantes diferenças individuais na resposta ao tratamento, podemos estabelecer alguns efeitos colaterais gerais causados pelos diferentes fármacos antiepilépticos, como são:

• alterações atencionais e inibitórias, agravadas pela sonolência que provocam alguns dos antiepilépticos ou pelo insônia que produzem outros;
• redução da velocidade de processamento;
• irritabilidade,
• inquietação motora;
• desregulação emocional;
• afetação na memória de trabalho
• efeitos sobre o campo visual,
• entre otros (Campos-Cas-telló y Campos-Soler, 2004).

O deterioro mayor costuma observar-se naqueles pacientes que apresentam crises farmacorresistentes, sobretudo se estas tiveram uma idade de início precoce, não só porque costumam apresentar um período maior de cronicidade da doença, mas também por terem experimentado grande quantidade de tratamentos.

É necessário ter em conta as doses farmacológicas dos pacientes e os tempos de escalada, pois existe relação entre o aumento da dose e o aumento da sintomatologia cognitiva.

5. Plasticidade cerebral

A plasticidade cerebral e a reorganização funcional em pacientes com epilepsia pediátrica aportam dados interessantes e de grande utilidade para compreender a ideia de que funções como a linguagem ou memória são flexíveis e modificáveis sobretudo durante o desenvolvimento.

A cronicidade da doença induzida por uma zona epileptógena associa-se ao recrutamento de zonas homólogas do hemisfério contralateral ou de regiões interhemisféricas que propriamente não são consideradas elocuentes. Nos permitem durante os programas de reabilitação utilizar técnicas de otimização ou compensação de funções las alteraciones funcionais ou lentamente progressivas, podem mudar funções como a linguagem do hemisfério classicamente entendido como dominante (izquierdo) al derecho, o pueden redirigir redes del lenguaje durante el desarrollo en zonas no tradicionales en el mismo hemisferio (Brazdil et al., 2005). Pero aun así debemos de considerar siempre la capacidad de reorganización funcional como un proceso único e individual muy complejo y que requiere de la intervención y seguimiento por profesionales especializados en el campo de la rehabilitación neuropsicológica.

Estes são alguns dos fatores que são diferentes em cada paciente e influenciam o padrão neuropsicológico, não obstante, nas patologias epilépticas há funções cognitivas que costumam encontrar-se afetadas em maior ou menor medida, na maioria dos casos.

É habitual encontrarmos com afetação de características subcorticais, seja de forma primária, produzida pela atividade paroxística anômala ou seja de forma secundária, como consequência do tratamento farmacológico; ou a combinação de ambas, que é o que nos encontramos com maior frequência.

Isto é, há uma afetação subcortical primária (manutenção atencional, memória de trabalho, velocidade de processamento, evocação categorial) que se acentua e piora significativamente com o uso de certos fármacos.

Manifestaciones clínicas y neuropsicológicas observadas en pacientes con epilepsia

Fundamentalmente as manifestações clínicas e neuropsicológicas observadas em pacientes com epilepsia afetem a atenção, memória, linguagem, velocidade de processamento, inibição e memória de trabalho.

No caso das encefalopatias epilépticas do desenvolvimento há uma maior afetação em geral, tanto em processos cognitivos como motores, pelo que a maioria dos pacientes vai necessitar de equipes interdisciplinares nos diferentes contextos de intervenção.

A sintomatologia presente em pacientes com epilepsia costuma ser igual ou similar à de muitos dos transtornos do neurodesenvolvimento, por isso ao intervir e marcar os objetivos para estimular os défices ou alterações cognitivas, podem-se usar estratégias usadas noutro tipo de quadros clínicos, como são a estimulação cognitiva, a otimização de outros processos cognitivos ou a compensação da função perdida.

O mais importante a ter em conta na intervenção com uma criança com epilepsia é a semiologia da crise, assim como a sua evolução, pois determinarão o perfil e a evolução cognitiva.

La epilepsia se presenta en otras patologías

Não se deve esquecer que a epilepsia se manifesta em outras patologias como paralisia cerebral infantil, síndromes genéticos, autismo, etc. agravando as manifestações clínicas desses casos, sendo por vezes, o fator que ocasiona uma regressão neuropsicológica.

Convém assinalar que qualquer tipo de crise recorrente afeta o funcionamento cognitivo, incluindo as rotuladas como crises benignas da infância. A maioria dos pacientes que apresentam crises benignas da infância não costumam manifestar sintomas no início das crises, mas a longo prazo começam a aparecer sintomas subtis de disfunção cerebral (principalmente ligados à manutenção atencional, memória de trabalho e processos de controlo inibitório). Por isso é importante, nestes casos, realizar avaliações.

Requisitos de um programa de reabilitação neuropsicológica para a epilepsia

Todo programa de reabilitação neuropsicológica em epilepsia deve cumprir os seguintes requisitos:

• Partir de modelos teóricos de referência;
• adotar uma perspectiva interdisciplinar e múltipla, en los diferentes contextos da criança (terapias, escola, família, etc.);
• essencial estabelecer uma ordem de prioridades;
• importante começar a intervenção de forma precoce;
• empregar um tempo suficiente de tratamento (em função do caso);
• as habilidades preservadas são a base do tratamento;
• muito importante considerar as variáveis emocionais e motivacionais;
• contar com um bom apoio da família.

A importância da neurorreabilitação em pacientes com epilepsia

Atendendo a todo o anterior, cabe assinalar que a neurorreabilitação é importante não só para estimulação e reabilitação cognitiva, também para ir traçando o perfil cognitivo do paciente e o padrão de crises.

O tratamento neuropsicológico permite fazer um seguimento clínico da evolução do paciente de forma continuada, permitindo ao neuropsicólogo conhecer a semiologia que apresenta cada paciente epiléptico. E, também, sendo capaz de evidenciar diferentes manifestações clínicas ou alterações no padrão das crises, que podem dever-se a múltiplos fatores (modificações no tratamento farmacológico, ao estado emocional do paciente, a uma superestimulação, etc.).

O seguimento do paciente nas sessões de neurorreabilitação permitirá que o neuropsicólogo seja capaz de observar se existe um deterioro cognitivo progressivo e, portanto, evidenciar a progressão da doença, assim como objetivar a possível afetação das funções cognitivas devido à medicação.

Este último aspecto é importante pois, se estivermos em contato com a equipe médica, as observações do neuropsicólogo podem contribuir para a escolha de doses mais efetivas do fármaco e que tenham menos efeitos adversos cognitivos para o paciente.

Por fim, queremos ressaltar que todos os programas (tanto informáticos como de lápis e papel) são ferramentas para trabalhar os processos afetados. Não reabilitam pela simples aplicação, o sucesso do programa depende do objetivo que tivermos e do procedimento empregado.

Os processos cognitivos não podem ser compreendidos como entidades independentes, e menos em uma patologia de redes como a epilepsia, o sistema cognitivo humano está baseado na interação de diferentes processos neuropsicológicos, influenciando-se mutuamente tanto em seu desenvolvimento como em sua recuperação, portanto, devemos descartar a reabilitação de funções específicas.

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