Neuropsicologia clínica na neurocirurgia da epilepsia pediátrica

Por ocasião do Día Internacional da Epilepsia, o estudante de Psicologia Cristian Francisco Liebanas Vega nos fala neste artigo sobre a Neuropsicologia clínica na neurocirurgia da epilepsia pediátrica. Em concreto, explica o que é a epilepsia, os tipos e causas da epilepsia, os estádios da crise epiléptica e as síndromes epilépticas que se associam a manifestações cognitivas. Além disso, Liebanas ressalta a importância da avaliação neuropsicológica e da neurorreabilitação em pacientes com epilepsia

Definição e considerações clínicas da epilepsia

A epilepsia, assim como outros transtornos do neurodesenvolvimento, não é uma única entidade patológica, e embora o distintivo da epilepsia sejam as crises recorrentes, em uma proporção significativa de crianças e adolescentes está associada a problemas intelectuais da cognição e do comportamento.

Crises, epilepsia e síndrome epiléptica

O denominador comum da epilepsia são as crises. Segundo a Liga Internacional Contra a Epilepsia (a partir de agora, ILAE) uma crise é definida como «o aparecimento transitório de sinais ou sintomas devido a uma atividade neuronal excessiva ou sincrônica no cérebro».

Tipos de crise epiléptica

Distinguem-se dois tipos básicos de crise epiléptica:

1. Crise focal

Excitabilidade localizada de origem cortical ou subcortical que ocorre dentro de redes limitadas a um hemisfério, podendo estar mais localizada ou distribuída.

Formas de manifestação

Nesse tipo de crise a consciência pode estar preservada ou alterada e podem-se observar diferentes formas de manifestação:

• Início com sinais motores: podendo apresentar automatismos motores. Se podem diferenciar distintos tipos de crise como são:
  • Crises atônicas,
  • clônicas,
  • hipercinéticas,
  • mioclônicas,
  • tônicas,
  • Início não motor (automáticas).

• Pode apresentar manifestações da função autônoma como sudorese, mudanças de temperatura, salivação excessiva, etc.
• Sensitivas: formigamento, sensação de calor ou frio, odores intensos, alterações visuais ou dor.
• Cognitivas: dificuldade para a linguagem ou alguma função cognitiva específica (afasia, apraxia ou negligência)
• Falhas médicas, sensação de déjà vu, pensamentos repetitivos, alucinações, entre outros.
• Emocionais: reações intensas e sem relação com a situação vivida, medo, agressividade, choro, mudanças bruscas (riso-choro), etc.

2. Crise generalizada

Difusa por todo o córtex. Originam-se em algum ponto dentro das redes neurais distribuídas bilateralmente e propagam-se rapidamente. Essas redes bilaterais podem incluir estruturas corticais e subcorticais e ser assimétricas (Berg et al., 2017).

Podem apresentar-se como:

• Motoras: tônico-clônicas (tônicas e clônicas), mioclônicas, mioclônica tronco-cônica, mioclônica-atônica,
• Não motoras: (ausências): típica ou atípica, ausência mioclônica ou com mioclonias palpebrais.

Quando a crise se prolonga por mais de 60 minutos e não cede com medicação, considera-se um estado epiléptico refratário. Segundo a ILAE (2017) esta é uma condição que pode ter consequências a longo prazo, incluindo o dano ou morte neuronal e a alteração das redes neuronais, dependendo do tipo e da duração das convulsões.

Nem todas as crises são epilépticas, há muitas circunstâncias que podem provocar crises agudas não epilépticas. É tão importante saber reconhecer a semiologia epiléptica quanto aquela que não o é. Como podem ser os transtornos paroxísticos não epilépticos definidos como disfunção cerebral por mecanismos diferentes daqueles das crises epilépticas. Esses mecanismos podem ser:

• anóxicos (espasmo do soluço),
• hipnicos (terror noturno),
• psíquicos (crise de ansiedade),
• os movimentos estereotipados,
• contrações musculares patológicas,
• espasmos musculares,
• etc.

A epilepsia é definida como um transtorno cerebral caracterizado por uma predisposição duradoura a gerar crises epilépticas que tem consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais.

Conceitualmente, existe epilepsia quando o paciente apresentou pelo menos uma crise não provocada e existe uma alta probabilidade de que apareça uma nova crise. Nesse sentido, a ILAE propôs em 2014 uma definição clínica operacional (prática) da epilepsia que é a que está atualmente em uso.

O que é a epilepsia? Circunstâncias pelas quais se define a epilepsia

1. Pelo menos duas crises não provocadas (ou reflexas) com mais de 24 horas de separação;
2. crise não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de apresentar novas crises durante os 10 anos seguintes similar ao risco geral de recorrência (pelo menos 60 %) após a ocorrência de duas crises não provocadas,
3. diagnóstico de uma síndrome epiléptica.

Estágios da crise epiléptica

Cada evento epiléptico costuma ter 3 estágios que devem ser conhecidos e reconhecidos: pré-crise, início da crise, pós-crise.

1. Fase pré-crise

Nessa fase ocorrem os fatores precipitantes ou facilitadores da crise, como febre, superestimulação, falta de sono, etc. É preciso aprender a reconhecer quais são os estímulos facilitadores das crises em cada paciente com o objetivo de evitá-los na medida do possível ou, quando não for, minimizá-los.

Em ocasiões, são estímulos ambientais os fatores desencadeantes da crise, como a exposição a determinados estímulos luminosos, sons bruscos ou inesperados. Mesmo em alguns casos mais graves como as encefalopatias epilépticas e do desenvolvimento, a estimulação sensorial pode provocar uma crise. Em encefalopatias que cursam com comprometimento motor observa-se que, por vezes, as crises costumam aparecer quando o paciente tenta realizar um movimento voluntário.

2. Início da crise

Ocorrem as manifestações clínicas próprias de cada tipo de crise. As mais chamativas costumam ser as tônico-clônicas generalizadas, mas também existem as mais sutis, como as miocônias palpebrais.

3. Pós-crise

A fase pós-crise ou pós-ictal também apresenta manifestações clínicas como dores de cabeça, sonolência, fraqueza muscular, etc.

Uma síndrome epiléptica é definida como «um conjunto singular de características clínicas e do EEG, frequentemente respaldado por achados etiológicos específicos» (estruturais, genéticos, metabólicos, imunológicos e infecciosos).

Frequentemente acarreta implicações prognósticas ou terapêuticas e, muitas vezes, tem apresentações dependentes da idade, o que significa que geralmente começam em idades específicas e, em alguns casos, também podem desaparecer em determinadas idades.

Muitos síndromes estão fortemente correlacionados com uma variedade de comorbidades específicas intelectuais, psiquiátricas e de outro tipo, enquanto que, em outros síndromes, a ausência de tais comorbidades é uma característica marcante.

Síndromes epilépticos segundo a idade de aparecimento

Os síndromes epilépticos foram tradicionalmente agrupados segundo a idade de aparecimento. A ILAE descreve separadamente os:

1. Síndromes de início em recém-nascidos e lactentes (até os 2 anos de idade);
2. os síndromes de início na infância;
3. os síndromes que podem começar a idades variables (isto é, tanto em pacientes pediátricos como adultos).

Quando a epilepsia ocorre enquanto o sistema nervoso está em desenvolvimento, aparecem as manifestações próprias da doença neurológica na infância que correspondem a um transtorno do neurodesenvolvimento.

Existem razões epidemiológicas, anatômicas, lógicas e fisiopatológicas para afirmar que a epilepsia nos casos infantis e juvenis é um transtorno do neurodesenvolvimento. Mas, sobretudo, há razões em relação ao próprio neurodesenvolvimento porque o cérebro imaturo é hiperexcitável e suas propriedades mudam com o momento maturativo e determinam o aparecimento de síndromes epilépticos específicos para a idade (Mas Salguero, 2020).

Causas da epilepsia

Em 2017, a ILAE instou a classificar a epilepsia segundo sua causa e no contexto de suas comorbidades, como os transtornos do neurodesenvolvimento, com o intuito de alcançar um controle ótimo das convulsões e melhorar a qualidade de vida. Embora as causas da epilepsia na infância e adolescência sejam muito variadas, podemos distinguir três grandes grupos:

1. Epilepsia de causa lesiva

Originada por qualquer agente que cause dano permanente no cérebro: lesões por prematuridade, infecções, malformações, traumatismos, hipóxia, etc.

2. Epilepsia de origem genética

A maioria por uma alteração de novo (síndrome de Dravet, por exemplo), e outras vezes com caráter claramente hereditário (crises neonatais familiares benignas, por exemplo),

Crises que causam lesões epileptogênicas. É o caso das encefalopatias inflamatórias agudas que causam estado epiléptico, a síndrome hemiconvulsão-hemiplegia (IHHS) ou por encefalopatia epiléptica refratária induzida pela febre (FIRES) e cuja causa é desconhecida.

Todas elas alteram o funcionamento normal do cérebro e geram uma situação de alta excitabilidade cerebral que, por distintos mecanismos, facilita o aparecimento dos distintos tipos de crises.

Manifestações clínicas segundo o tipo de crise

É de suma importância saber detectar e reconhecer a semiologia mais frequente nos distintos tipos de crises, isso ajudará a um padrão clínico da patologia epiléptica de cada paciente que será de grande utilidade para propor o programa de intervenção ou prevenção.

Por vezes, as manifestações clínicas são muito sutis, por isso recomenda-se solicitar aos familiares uma descrição minuciosa dos episódios e realizar gravações dos mesmos sempre que possível. Dependendo da localização das crises podem-se observar diferentes manifestações clínicas.

A seguir, são apresentadas algumas das manifestações clínicas que costumam ser observadas com maior frequência em pacientes pediátricos.

1. Crises focais temporais

Temporal mesial

Os pacientes podem apresentar mal-estar epigástrico ascendente (descrito como ardor ou queimação na boca do estômago), aumento ou aparecimento de salivação, arrotos, palidez, rosto ruborizado, bloqueio da respiração, dilatação pupilar, medo, pânico e alucinações olfativas ou gustativas.

Temporal neocortical

A sintomatologia mais frequente na infância é a presença de automatismos (chupar, mastigação ou engolir, caretas faciais, riso mais pronunciado em um lado do rosto, etc.) e o olhar com aparente ausência temporal.

Durante o automatismo o paciente está amnésico, embora possa comportar-se como consciente, porém confuso. A duração média é de 1 a 2 minutos.

As sensações de temor e estranheza também são manifestações clínicas frequentes na infância Etchepareborda, 1999).

2. Crises focais frontais

Zona dorsolateral

• Descargas no extremo anterior da face dorsolateral do lobo frontal: originam crises do tipo tônico-clônico generalizado, com rápida propagação posterior, movimentos oculares anormais e perda de consciência. Propagando-se a atividade elétrica rapidamente para áreas posteriores.
• Descargas na zona intermedia da face dorsolateral: produz crises convulsivas do tipo parcial complexa.
• Se a descarga elétrica está localizada na população neuronal, imediatamente anterior à fissura de Rolando: produz crises com sintomas motores, propagando-se seguindo a ordem da representação somatotópica dessa zona cerebral (começam em um dedo da mão e se propagam por todo o membro, por exemplo), conhecidas como crises do tipo jacksonianas, sem alteração da consciência.
• Se a descarga elétrica ocorre na denominada região opercular do lobo frontal: produz crises mastigatórias, deglutórias, salivação excessiva, disartrias e sinais motores parciais ao nível facial, sem perda de consciência.

Zona medial

• Se a descarga aparece na área motora suplementar costuma-se observar movimento de rotação da cabeça e dos olhos para o lado oposto, acompanhados ao mesmo tempo de rotação do tronco no mesmo sentido, posturas tônicas do braço contralateral e disartria (Palacios y Clavijo-Prado, 2016).
• Quando a descarga elétrica afeta a região cingulada ou peri-calor, as manifestações são: movimentos bimanuales, movimentos bipedais, breves ausências, riso ou choro imotivado, crises de terror, de fúria e sinais autonômicos (taquicardia, taquipneia, dilatação das pupilas) (Etchepareborda, 1999).

Zona basal

• Quando as descargas aparecem na zona basal ou orbital do lobo frontal surgem automatismos gestuais, movimentos tônicos e clônicos dos quatro membros, alucinações olfativas, sinais autonômicos (taquicardia, taquipneia, midríase) e quedas súbitas. (Etchepareborda, 1999).

3. Crises de ausências

São um tipo de epilepsia generalizada.

As ausências típicas implicam uma desconexão do meio com início e fim bruscos e de curta duração. Em ocasiões acompanham-se de manifestações motoras, como movimentos orais ou oculares.

As ausências atípicas implicam uma desconexão do meio com início e fim mais graduais e de maior duração. Os pacientes normalmente não costumam lembrar-se do incidente.

Em alguns tipos de ausências o paciente parece estar consciente, inclusive por vezes pode chegar a emitir verbalizações. Existem ausências que ocorrem ao submeter o paciente a determinada atividade, como a leitura ou a escrita (Alonso, 2020).

Este tipo de crises costumam afetar o rendimento cognitivo do paciente, sobretudo quando ocorrem com muita frequência; os pacientes retomam a tarefa confusos, sem objetivo e, portanto, afetando o desempenho da mesma. Costumam passar despercebidas pelo meio familiar e escolar e afetam significativamente suas aprendizagens. Por vezes são mal diagnosticadas com TDAH, principalmente ou como transtorno de aprendizagem.

4. Espasmos epilépticos infantis

É um tipo de crise pouco frequente. Se não for tratado a tempo pode ocorrer uma estagnação no neurodesenvolvimento e até mesmo uma regressão.

Apresentam-se espasmos caracterizados por queda da cabeça, elevação e extensão de membros superiores e inferiores, arqueamento das costas, inclinação para a frente do tronco e elevação dos joelhos ao estar deitado. Também podem apresentar-se de forma mais sutil como quedas sutis da cabeça, desvios sutis dos olhos, etc.

É importante não confundir com cólicas do lactente, reflexo de Moro exagerado e mioclonias benignas do sono, entre outros (Alonso, 2020).

Estas são algumas das manifestações clínicas que podemos observar nas crises epilépticas, mas podem ocorrer muitas outras que diferem no modo e na frequência das apresentadas. Cabe mencionar que em recém-nascidos e lactentes às vezes as crises são mais sutis ou podem ser confundidas com eventos paroxísticos não epilépticos (anteriormente descritos); é sempre necessário descartar patologia epileptiforme diante de qualquer dúvida.

Síndromes epilépticos que se asocian a manifestaciones cognitivas

A continuación, contaremos brevemente algunos síndromes epilépticos que cursan con encefalopatía.

1. Síndrome de West

Encefalopatia epiléptica caracterizada por espasmos infantis, tisarimia (padrão enecelaográfico) e detención no neurodesenvolvimento que envolve todas as áreas. Existe diferença no padrão neuropsicológico dos pacientes. Podem ser encontrados pacientes com um padrão de funcionamento com pouco comprometimento e pacientes com alto grau de comprometimento. Os casos sintomáticos, ou seja, aqueles com uma causa conhecida, têm pior prognóstico do que os casos em que não se conhece a causa. (Fundación Síndrome de West, 2011).

2. Síndrome de Lennox-Gastaut

As manifestações clínicas deste síndrome são crises tônicas predominantes no sono, crises atônicas, ausências atípicas e deterioro neuropsicológico progressivo. Quanto mais tarde começarem as crises e menores forem os antecedentes, melhor será a resposta ao tratamento e o prognóstico em relação ao desenvolvimento cognitivo.

Costumam apresentar refratariedade ao tratamento, necessitando politerapia farmacológica, fato que agrava ainda mais a sintomatologia cognitiva. (Fundación Síndrome de West, 2011)

3. Síndrome de Dravet

É uma síndrome epiléptica rara, caracterizada por 3 fases evolutivas:

Epidemiología de la epilepsia y fisiología del cerebro en desarrollo

A incidência da epilepsia por idades tem uma curva em forma de «U» (Imagen Incidencia de la epilepsia), com valores máximos nos primeiros dez anos de vida que depois se estabilizam para voltar a aumentar em idades mais avançadas.

La incidencia de la epilepsia infantil es mayor a menores edades. No sólo interfiere el crecimiento del encéfalo retrasando la aparición de conductas adaptativas apropiadas, sino que la probabilidad de que aparezca en curso de un trastorno del neurodesarrollo es muy superior a la de la población general y eso resulta muy significativo. La superposición de síndromes epilépticos con algún trastorno del neurodesarrollo es muy frecuente.

Las encefalopatías epilépticas aparecen a edades tempranas y se caracterizan porque presentan un electroencefalograma con descargas eléctricas anormales e intratables que se asocian a una disfunción neurológica progresiva con un impacto considerable en el neurodesarrollo, de tal manera que aparecen déficits permanentes en la motricidad, la cognición y la conducta social característicos de distintos trastornos del neurodesarrollo.

Por otra parte, otras afecciones que cursan con un trastorno del neurodesarrollo (como el síndrome de Rett, el del X Frágil, la trisomía 21 o el complejo de esclerosis tuberosa, entre muchas otras) tienen un elevado riesgo de epilepsia, que a su vez empeora el pronóstico de la patología de base.

Que el número de personas que debutan con epilepsia sea mayor en las edades extremas de la vida no es casual. Lo más probable es que esté íntimamente relacionado con los procesos cerebrales de desarrollo en la infancia y de degeneración en la vejez (formación de conexiones durante el crecimiento ver sus desconexiones en la ancianidad).

Sin embargo, aunque los mecanismos sinápticos que se ven entorpecidos sean los mismos en ambos extremos de la vida, los resultados no son iguales.

La epilepsia en la infancia es más frecuente, sus tipos y síndromes más variados y sus mecanismos fisiopatológicos están íntimamente asociados al crecimiento del cerebro.

El momento del neurodesarrollo condiciona la anatomía y la fisiología encefálicas y por ende las características de las crisis convulsivas.

Así, si observamos la incidencia de los distintos tipos de crisis (Figura 4.1. Incidencia de la epilepsia), vemos que las crisis mioclónicas son las más frecuentes en el recién nacido, cuando las áreas primarias motoras y sensoriales apenas están mielinizadas y las descargas epilépticas no pueden propagarse. Aunque mucho menos frecuentes, también a esta edad se observan crisis focales.

Sin embargo, no hay crisis hemicorporales ni generalizadas, que sólo pueden presentarse a medida que van formándose las conexiones intracorticales y la mielinización avanza.

Siguiendo un gradiente postero-anterior sucesivamente se activan las conexiones de las regiones:

• Perisilviana – desde el nacimiento,
• prieto-occipital – entre los 3 y los 7 meses de edad,
• frontal premotora – de los 12 meses al primer decenio de vida.

Al mismo tiempo que la mielinización sigue un gradiente caudal-rostral.

Todo ello contribuye a la semiología de las crisis del recién nacido y el lactante, que está determinada por estas características anatómicas y funcionales, además de por la especialización hemisférica y la maduración progresiva de las vías largas.

Para poder crecer, crear circuitos y modificarlos, es necesario que las neuronas del sistema nervioso infantil sean fácilmente excitables. Que sus sinapsis sean facilitadoras (excitadoras) y no impidan este desarrollo (inhibitorias).

Hemos visto que en los dos primeros años de vida el fenómeno predominante del neurodesarrollo es la sinaptogénesis. Sucede a una velocidad vertiginosa (se forman unas 1000 nuevas sinapsis por segundo) que descargan de forma continua para ponerse en marcha y sincronizarse unas con otras.

Por un lado, la neurotransmisión de la neurona inmadura es fundamentalmente laciitadora: el receptor GABA favorece la entrada de cloro en la célula y hay una abundancia de receptores de glutamato, ambas circunstancias favorecen el paso de la señal déctrical aumentar la excitabilidad neuronal.

Por otro, los circuitos neuronales en formación tienen una resistencia intrínseca más elevada (que favorece la transmisión de los potenciales de acción) y emiten descargas periódicas que facilitan la sincronización de las nuevas redes con una actividad discontinua que va aumentando con la maduración Todo este ambiente excitativo facilita el crecimiento y el aprendizaje, pero a su vez favorece el desarrollo de mecanismos epilépticos.

Factores protectores frente a la hiperxcitabilidad

Factores protectores intrínsecos frente a la hiperxcitabilidad

Puesto que la epilepsia sólo ocurre en el 1-2% de los menores de dos años, el cerebro cuenta con factores protectores intrínsecos frente a esta hiperxcitabilidad:

• Alta concentración de factores neurotróficos, que son neuroprotectores,
• los transportadores de recaptación de glutamato en los astrocitos,
• cascadas citotóxicas inmaduras que protegen de la toxicidad del glutamato,
• menor concentración de citoquinas pro-inflamatorias.

Factores protectores extrínsecos frente a la hiperxcitabilidad

También actúan como protectores otros factores extrínsecos:

• La oxitocina materna secretada en el parto provoca una salida de cloro de la neurona fetal favoreciendo una acción más inhibitoria del GABA,
• la alimentación rica en lípidos del recién nacido favorece la formación de cuerpos cetónicos, que tienen un efecto protector cerebral.

A partir del segundo año de vida se desacelera la formación de sinapsis y la mielinización cerebral está más avanzada lo que contribuye al descenso de la incidencia de la epilepsia a partir de esta edad.

La epilepsia precoz se produce cuando sobre esta hiperexcitabilidad natural del cerebro en desarrollo, actúan mecanismos lesivos específicos de la infancia (defectos genéticos, de la migración neuronal, agentes inflamatorios infecciosos o traumáticos y tumores) que pueden actuar a nivel presináptico, postsináptico, de la glía o de las moléculas de adhesión celular. Además, interactúan entre sí, haciendo su estudio mucho más complejo.

Las alteraciones de las proteínas sinápticas causan una disfunción de los circuitos neuronales y participan en el mecanismo etiológico y lesivo tanto de síndromes epilépticos de la infancia como de patologías relacionadas con el autismo o la discapacidad intelectual.

Estudios genéticos de las epilepsias infantiles

Efectivamente, el estudio genético de las epilepsias infantiles ha llevado al reconocimiento de genes cuya alteración y pérdida de función comporta efectos adversos en el neurodesarrollo acompañados o no de epilepsia.

Esse é o caso do gene SCN2A que codifica a subunidade alfa 2 do canal de sódio. Suas mutações podem causar transtornos de gravidade variável que incluem:

• as crises infantis familiares benignas (desaparecem aos dois anos sem consequências a longo prazo),
• uma encefalopatia epiléptica infantil (com crises de difícil controle antes do primeiro ano de vida, seguidas de atraso do neurodesenvolvimento),
• ou um transtorno do espectro autista em que apenas 30% dos afetados desenvolverá epilepsia, neste caso após os doze meses de idade.

Estes casos de epilepsias que compartilham uma origem genética com os transtornos do neurodesenvolvimento provocaram mudanças na classificação das epilepsias da ILA que substituiu o termo «encefalopatia epiléptica e do desenvolvimento» (2017) ao de «encefalopatía epiléptica» (2010).

Trata-se de um avanço adicional em direção ao reconhecimento de que a epilepsia infantil e juvenil deveria ser considerada, sem reservas, um transtorno do neurodesenvolvimento, e há cada vez mais pesquisas que apoiam essa premissa.

Avaliação neuropsicológica e a importância do papel do neuropsicólogo clínico na epilepsia pediátrica

Atualmente, ganhou grande importância não apenas a avaliação neuropsicológica de pacientes com epilepsia mas também a figura do neuropsicólogo nas equipes e unidades de epilepsia, tanto na assistência ao diagnóstico e intervenção cirúrgica quanto na reabilitação.

E no caso da população pediátrica, a avaliação e o acompanhamento neuropsicológico proporcionam informações essenciais para o manejo e a orientação de crianças com epilepsia, já que o efeito dessa doença em um cérebro em desenvolvimento pode provocar o estabelecimento de amplas redes disfuncionais (Fournier, 2019).

Os objetivos da avaliação neuropsicológica podem ser compreendidos a partir de um motivo diagnóstico, já que as alterações cognitivas ou comportamentais podem fornecer dados importantes para a localização e lateralização das crises, de grande utilidade na cirurgia da epilepsia. Mas também ajudam a compreender a síndrome epiléptica em geral, o que permite tomar melhores decisões terapêuticas tanto farmacológicas como não farmacológicas.

Objetivos de um estudo neuropsicológico na epilepsia pediátrica

Segundo Chulune (2010), podemos destacar os seguintes objetivos de um estudo neuropsicológico:

1. Estabelecimento de uma linha de base do perfil neuropsicológico para identificar quando existe risco de problemas de desenvolvimento, cognitivos, acadêmicos ou psicopatológicos desde o momento em que ocorre a primeira crise.
2. Ajudar na detecção de transtornos neurológicos. Muitas vezes, na população pediátrica estes passam despercebidos e se confundem com atrasos normais dentro do desenvolvimento.
3. Monitorar as mudanças ao nível cognitivo e comportamental ao longo da doença.  
4. Diagnosticar alterações psicopatológicas e avaliar seu impacto, tanto sobre a cognição como sobre a capacidade adaptativa.
5. Ajudar a tomar decisões sobre o planejamento de medidas terapêuticas e educativas.
6. Registrar e documentar os possíveis efeitos colaterais adversos, tanto ao nível cognitivo como comportamental, decorrentes do tratamento com fármacos antiepilépticos.  

A ILAE, aconselha que a avaliação neuropsicológica deve ser incluída na rotina de cuidados dos pacientes com epilepsia (Wilson et al., 2015), e por isso o papel do neuropsicólogo clínico deve ser ativo e ir muito além da administração de testes cognitivos e da sua análise estatística; requer-se uma formação extensa e anos de experiência no campo da neuropsicologia tanto clínica como do desenvolvimento.

As análises da semiologia cognitiva neste tipo de estudos tornam-se de vital importância para conseguir analisar e sintetizar a informação que nos fornecem por um lado os testes administrados, e por outro a informação recolhida no historial clínico e na exploração do paciente.

Considerando que, em muitas ocasiões, as avaliações em crianças pequenas com alterações importantes no neurodesenvolvimento vão dificultar o uso de protocolos estruturados, exigindo do profissional a capacidade de adaptação de testes e tarefas cognitivas com o objetivo de obter o perfil cognitivo que permita alcançar os objetivos mencionados anteriormente.

Protocolos de avaliação neuropsicológica

Dadas as características da epilepsia na população pediátrica e suas implicações no desenvolvimento, torna-se muito complicado estabelecer protocolos padrão como acontece nos casos de pacientes adultos, onde existem vários protocolos aprovados pela comunidade científica tanto nacional quanto internacional, que permitem orientar essas avaliações.

É importante entender que não podemos avaliar funções cognitivas ou circuitos que ainda se encontram em vias de desenvolvimento ou que não surgiram; da mesma forma, é importante considerar que na população pediátrica existem mais fatores que podem condicionar um processo de avaliação e interferir no desempenho do paciente durante a exploração, pelo que a recomendação principal em protocolos infantis é a flexibilidade, a habituação do paciente com o avaliador antes do início do protocolo e que o tempo não seja considerado um fator determinante.

Não é recomendável utilizar protocolos apenas de triagem cognitiva; os protocolos devem ser suficientemente amplos para nos permitir abarcar os distintos processos e domínios cognitivos que nos permitam conhecer o perfil de funcionamento neuropsicológico do paciente. Devemos ter em conta que funções como a memória não podem ser exploradas de forma fiável em menores de 5 anos.

Na avaliação de funções executivas e determinados processos subcorticais devemos saber que os testes de que dispomos são muito sensíveis, mas pouco específicos, já que podem ser frequentemente alterados pelos fármacos antiepilépticos, que, pelo seu efeito sedativo, diminuem a velocidade de processamento e os sistemas de manutenção atencional; por isso muitos testes dependentes do processamento de informação serão alterados de forma secundária, não nos permitindo obter dados objetivos quantitativos.

É então quando a semiologia cognitiva e as análises qualitativas ganham maior relevância para as conclusões.

Neuropsicologia Clínica na Neurocirurgia da epilepsia pediátrica

É habitual que a neurocirurgia da epilepsia em pacientes pediátricos não seja considerada uma das principais linhas de atuação. No entanto, não deveria ser encarada como último recurso nas epilepsias farmacorresistentes.

Tendo em conta a importância de um cérebro em desenvolvimento, o objetivo principal de toda a equipe especializada das unidades de cirurgia de epilepsia deve ser, acima de tudo, não piorar os prognósticos do neurodesenvolvimento. E, para isso, a contribuição da neuropsicologia torna-se de vital importância. O papel do neuropsicólogo será principalmente ativo no processo de avaliação e seleção de candidatos, assim como no momento da intervenção. Mas, sobretudo, no processo pós-cirúrgico, momento em que o neuropsicólogo é uma figura de guia tanto para a família quanto para as equipes médicas e de reabilitação.

Graças aos avanços nas técnicas de neuroimagem estrutural e funcional melhorou-se a detecção precoce de possíveis candidatos que apresentam lesões ou anomalias estruturais como causa da epilepsia refratária. (Berg et al., 2017).

Principais objetivos de uma avaliação neuropsicológica na epilepsia

Os principais objetivos de uma avaliação neuropsicológica, que atualmente faz parte dos protocolos das unidades de cirurgia de epilepsia segundo a ILAE (Jayakar et al., 2014) são:

1. Estabelecer uma linha de base para quantificar o impacto da cirurgia e seus resultados,
2. caracterizar os pontos fortes e os déficits cognitivos, nem sempre detectados previamente,
3. contribuir para a localização ou lateralização da função,
4. informar dos riscos de déficits após a cirurgia,
5. fornecer informações sobre as necessidades educativas das crianças e planejar sua reabilitação,

O protocolo padrão pré-cirúrgico consiste em:

• Um estudo de neuroimagem estrutural de alta definição (Ressonância Magnética 3 Tesla),
• estudo neurofisiológico que consiste em uma monitorização de vídeo-eletroencefalografia (vídeo eletroencefalograma),
• estudo neuropsicológico completo.

Com o objetivo de conseguir bons resultados pós-cirúrgicos (ressecção completa da lesão com mínimas sequelas funcionais) é fundamental que a localização da lesão da zona epileptogênica seja a mais exata possível.

Por isso é primordial saber diferenciar entre zona sintomática, zona do córtex que se ativa por uma descarga epileptogênica e produz os sintomas ictais; da zona irritativa, córtex que gera as descargas intericales, que são as que se pretende localizar com o eletroencefalograma (EEG) e a ressonância magnética nuclear (RMIN).

Essas descargas geralmente não produzem sintomas, já que para isso é necessário que se produzam pós-descargas de muita intensidade, a maioria dos sintomas se gera pela propagação. Apenas, por vezes, se a crise se origina em zona elocuente produz manifestações clínicas. (Rosenow y Luders 2001).

Nem sempre é necessária uma ressecção completa da lesão para obter um bom resultado clínico e às vezes, apesar de uma ressecção completa da lesão, persistem as crises (López y Pomposo-Graztela, 2001). Isso ocorre principalmente porque os estudos estruturais apenas permitem ter um esboço da lesão como “a ponta do iceberg” e por isso muitas das decisões finais de ressecação completa ou não, são tomadas durante a intervenção, quando é possível ter a informação direta da lesão. É por isso que a figura do neuropsicólogo é necessária dentro da sala de cirurgia apesar de não despertar em todas as ocasiões o paciente.

Essa figura ganha ainda maior importância no campo pediátrico, pois o neuropsicólogo gera uma relação direta com a criança e um vínculo de confiança com a família.

Plasticidade cerebral

O potencial de plasticidade cerebral na infância é crítico para o planeamento de uma intervenção, não só pela capacidade de reorganização das funções cognitivas mas pela alteração que a cronicidade das crises gera no neurodesenvolvimento, causando atrasos cognitivos maiores.

Portanto, o desenvolvimento neurocognitivo das crianças submetidas a intervenções vai depender de múltiplos fatores:

• etiologia da lesão,
• idade de início das crises,
• idade no momento da intervenção,
• tipo de intervenção, complicações,
• tratamentos farmacológicos,
• contexto prévio à intervenção,
• acesso a intervenções de neurorreabilitação prévias,
• etc.

No entanto, fica claro que, se for possível conseguir um controlo total ou diminuição significativa das crises com uma retirada ou redução de fármacos antiepiléticos, o desenvolvimento cognitivo dos pacientes vai mostrar uma evolução significativa.

A maior parte da informação de que dispomos provém de casos e experiências únicas ou séries curtas. É necessário documentar a evolução desses pacientes a nível neuropsicológico que nos permita analisar melhor os riscos-benefícios de intervenções precoces radicais (Fournier, 2019).

Os protocolos específicos serão semelhantes aos apresentados previamente, com nuances segundo o caso; pode-se aprofundar em determinadas funções como a linguagem, memória ou função viso-espacial.

Ou também incluir registros de Escalas psicopatológicas que permitam descartar ou confirmar alterações do estado de ânimo e da personalidade.

Seguimiento del paciente

No entanto, o que varia de forma mais significativa é o acompanhamento do paciente, já que no caso de um protocolo cirúrgico é importante avaliar o nível de consciência e funções básicas da criança ao despertar da intervenção, assim como nos dias posteriores antes da alta hospitalar e aos 6 meses realizar uma avaliação completa pós-cirúrgica do perfil neuropsicológico. O objetivo principal é marcar as diretrizes do programa de reabilitação e apoios educativos necessários para cada caso.

Em alguns casos, tanto pela idade do paciente (geralmente 7-8 anos) como pelo tipo de lesão e a relação que esta possa ter com zonas elocuentes, pode-se propor uma avaliação in-traquirolano com mapeamento cerebral intraoperatório. Nestes casos em particular o treino da avaliação e controlo do paciente com o neuropsicólogo referente deve fazer parte do protocolo habitual.

No entanto, habitualmente procura-se evitar submeter um paciente pediátrico a este tipo de protocolos, tentando previamente analisar o caso com estudos complementares como a ressonância magnética funcional ou o Teste de Wada.

Quando não se obtêm dados conclusivos ou o risco é muito alto na área elocuente (especialmente em linguagem e memória) é necessário realizar o mapeamento cerebral intraoperatório. Para isso é recomendável, na medida do possível (já que depende dos recursos de cada hospital) realizar um protocolo de avaliação neuropsicológica meses prévios à intervenção com os objetivos de:

• avaliar completamente o paciente de forma longitudinal,
• estabelecer uma relação de confiança com a criança e a família,
• realizar um treino simulado dos testes que serão utilizados durante o mapeamento cerebral.

Nesse período prévio à intervenção, também é recomendável desenvolver um programa de reabilitação e estimulação neuropsicológica, que nos permita obter não só melhores resultados do estudo pré-cirúrgico, mas também melhores resultados dentro da sala de cirurgia e evitar possíveis crises de ansiedade que possam provocar inclusive um transtorno de estresse pós-traumático.

Neurorreabilitação cognitiva em epilepsia

Fatores dos pacientes com epilepsia a considerar para realizar um programa de neurorreabilitação

O padrão neuropsicológico em pacientes com epilepsia varia dependendo de diversos fatores; os principais a considerar no programa de neurorreabilitação são:

1. Edad comienzo de las crisis

Como já foi comentado anteriormente, a idade representa um fator determinante na fisiopatologia dos distintos tipos de crises e síndromes epilépticos, já que as modificações estruturais e funcionais que o cérebro vai experimentar desde o nascimento até a adolescência condicionam a expressão clínica e neurofisiológica das epilepsias.

O momento de aparecimento dos sintomas e o estado prévio de maturação das funções cerebrais define o comprometimento do neurodesenvolvimento.

O início precoce das crises epilépticas provoca maior risco de deterioração cognitiva. Vários estudos sugerem que o período mais crítico e com maior impacto no neurodesenvolvimento é dos 0-5 anos (Mauri et al, 2001).

2. Tipos de crisis

Habitualmente as crises generalizadas implicam maior comprometimento cognitivo do que as crises de caráter focal.

• As crises generalizadas afetam estruturas profundas subcorticais, tálamo e sistema de ativação reticular troncoencefálica, implicadas no controle de funções cerebrais complexas.
• As epilepsias focais costumam associar-se a déficits neuropsicológicos específicos dependendo da localização das crises (Mulas et al, 2006).

3. Frecuencia de crisis

Uma maior frequência de crises epilépticas compromete em maior medida o funcionamento cognitivo subjacente.

Etiología de la epilepsia o síndrome epiléptico

A encefalopatia epiléptica (como a síndrome de West ou síndrome de Lennox-Gastaut, por exemplo) é a que tem pior prognóstico pois implica um deterioramento progressivo da função cerebral incluindo em sua evolução um comprometimento neuropsicológico evolutivo, provavelmente secundário à atividade elétrica anormal, excessiva e difusa (Nieto, 2011).

4. Tratamiento farmacológico

Os efeitos de os fármacos antiepilépticos podem ter uma influência positiva sobre a cognição e a emoção dos pacientes ao lograr o controle das crises epilépticas; no entanto, ao intervir também em circuitos neuronais que regulam a cognição, podem produzir efeitos indesejados a nível neuropsicológico.

Embora atualmente os novos fármacos antiepilépticos tenham um efeito menor sobre a cognição, continua-se a observar na prática diária com esses pacientes que existe uma relação entre os efeitos do fármaco e o desempenho cognitivo. Os problemas observados costumam referir-se a deficiências cognitivas específicas mais do que a uma disfunção cognitiva generalizada.

Monoterapia

Os níveis de concentração do fármaco no sangue estão anormalmente altos ou o ritmo de incremento da dose é demasiado rápido (Álvarez- Carriles et al, 2011). Dois medicamentos com efeitos cognitivos leves podem potenciar-se ou produzir problemas de tolerabilidade, levando a disfunção cognitiva (Moog, 2009).

A grande maioria desses fármacos diminui a excitabilidade das membranas, incrementa a inibição pós-sináptica ou geralmente altera a sincronização das redes neurais e, por consequência, a diminuição da excitabilidade neuronal provoca uma diminuição significativa da velocidade de processamento e de sistemas de controle e manutenção da atenção, esses efeitos colaterais negativos podem ser tão ou mais incapacitantes do que as próprias crises, em cérebros em pleno desenvolvimento.

Efectos secundarios generales causados por los fármacos antiepilépticos

Apesar de existirem diferenças individuais importantes na resposta ao tratamento, podemos estabelecer alguns efeitos colaterais gerais causados pelos diferentes fármacos antiepilépticos, tais como:

• alterações atencionais e inibitórias, agravadas pela sonolência que provocam alguns dos antiepilépticos ou pelo insônio que produzem outros;
• redução da velocidade de processamento;
• irritabilidade,
• inquietação motora;
• desregulação emocional;
• comprometimento da memória de trabalho
• efeitos sobre o campo visual,
• entre otros (Campos-Cas-telló y Campos-Soler, 2004).

O maior comprometimento costuma ser observado naqueles pacientes que apresentam crises farmacorresistentes, sobretudo se estas tiveram uma idade de início precoce, não só porque costumam apresentar um período maior de cronicidade da doença, também por terem experimentado grande quantidade de tratamentos.

É necessário ter em conta as doses farmacológicas dos pacientes e os tempos de escalada, pois existe relação entre o aumento da dose e o aumento da sintomatologia cognitiva.

5. Plasticidade cerebral

A plasticidade cerebral e a reorganização funcional em pacientes com epilepsia pediátrica aportam dados interessantes e de grande utilidade para compreender a ideia de que funções como a linguagem ou memória são flexíveis e modificáveis sobretudo durante o desenvolvimento.

A cronicidade da doença induzida por uma zona epileptogênica associa-se ao recrutamento de zonas homólogas do hemisfério contralateral ou de regiões interhemisféricas que propriamente não são consideradas elocuentes. Nos permitem durante os programas de reabilitação utilizar técnicas de otimização ou compensação das funções. As alterações funcionais ou lentamente progressivas podem mudar funções como a linguagem do hemisfério classicamente entendido como dominante (esquerdo) para o direito, ou podem redirecionar redes da linguagem durante o desenvolvimento em zonas não tradicionais no mesmo hemisfério (Brazdil et al., 2005). Mas, ainda assim, devemos sempre considerar a capacidade de reorganização funcional como um processo único e individual muito complexo e que requer da intervenção e acompanhamento por profissionais especializados no campo da reabilitação neuropsicológica.

Estes são alguns dos fatores que são diferentes em cada paciente e influenciam o padrão neuropsicológico; não obstante, nas patologias epilépticas há funções cognitivas que costumam encontrar-se afetadas em maior ou menor medida, na maioria dos casos.

É habitual encontrarmos com comprometimento de características subcorticais, bem de forma primária, produzida pela atividade paroxística anômala ou bem de forma secundária, como consequência do tratamento farmacológico; ou a combinação de ambas, que é o que encontramos com maior frequência.

Isto é, há um comprometimento subcortical primário (manutenção atencional, memória de trabalho, velocidade de processamento, evocação categorial) que se acentua e se agrava significativamente com o uso de certos fármacos.

Manifestaciones clínicas y neuropsicológicas observadas en pacientes con epilepsia

Fundamentalmente as manifestações clínicas e neuropsicológicas observadas em pacientes com epilepsia afetam a atenção, memória, linguagem, velocidade de processamento, inibição e memória de trabalho.

No caso das encefalopatias epilépticas do desenvolvimento há um comprometimento maior em geral, tanto em processos cognitivos quanto motores, pelo que a maioria dos pacientes vai precisar de equipes interdisciplinares nos diferentes contextos de intervenção.

A sintomatologia presente em pacientes com epilepsia costuma ser igual ou semelhante à de muitos dos transtornos do neurodesenvolvimento, por isso, ao intervir e definir os objetivos para estimular os déficits ou alterações cognitivas, podem-se usar estratégias empregadas noutros quadros clínicos, como a estimulação cognitiva, a otimização de outros processos cognitivos ou a compensação da função perdida.

O mais importante a ter em conta na intervenção com uma criança com epilepsia é a semiologia da crise, assim como a sua evolução, pois determinarão o perfil e a evolução cognitiva.

La epilepsia se presenta en otras patologías

Não se deve esquecer que a epilepsia ocorre em outras patologias como paralisia cerebral infantil, síndromes genéticos, autismo, etc., agravando as manifestações clínicas desses casos, sendo por vezes o fator que ocasiona uma regressão neuropsicológica.

Convém assinalar que qualquer tipo de crise recorrente afeta o funcionamento cognitivo, incluídas as classificadas como crises benignas da infância. A maioria dos pacientes que apresentam crises benignas da infância não costuma manifestar sintomas no início das crises, mas a longo prazo começam a surgir sintomas sutis de disfunção cerebral (principalmente ligados à manutenção atencional, memória de trabalho e processos de controle inibitório). Por isso é importante, nesses casos, realizar avaliações.

Requisitos de un programa de rehabilitación neuropsicológica para la epilepsia

Todo programa de reabilitação neuropsicológica em epilepsia deve cumprir com os seguintes requisitos:

• Partir de modelos teóricos de referência;
• adotar una perspectiva interdisciplinar y múltiple, en los diferentes contextos del niño (terapias, colegio, familia, etc.);
• esencial establecer un orden de prioridades;
• importante comenzar la intervención de forma precoz;
• emplear un tiempo suficiente de tratamiento (en función del caso);
• las habilidades conservadas son la base del tratamiento;
• muy importante considerar las variables emocionales y motivacionales;
• contar con un buen apoyo de la familia.

La importancia de la neurorrehabilitación en pacientes con epilepsia

Atendiendo a todo lo anterior, cabe señalar que la neurorreabilitação es importante no solo para estimulación y rehabilitación cognitiva, también para ir trazando el perfil cognitivo del paciente y el patrón de crisis.

El tratamiento neuropsicológico permite hacer un seguimiento clínico de la evolución del paciente de forma continuada, permitiendo al neuropsicólogo conocer la semiología que presenta cada paciente epiléptico. Y, también, siendo capaz de evidenciar diferentes manifestaciones clínicas o cambios en el patrón de las crisis, que pueden ser debidos a múltiples factores (modificaciones en el tratamiento farmacológico, al estado emocional del paciente, a una sobreestimulación, etc.).

El seguimiento del paciente dentro de las sesiones de neurorrehabilitación va a permitir que el neuropsicólogo sea capaz de observar si existe un deterioro cognitivo progresivo y por tanto evidenciar la progresión de la enfermedad, así como objetivar la posible afectación de las funciones cognitivas debido a la medicación.

Este último aspecto es importante pues si estamos en contacto con el equipo médico, las observaciones del neuropsicólogo pueden contribuir a la elección de dosis más efectivas del fármaco y que tenga menos efectos adversos cognitivos para el paciente.

Por último, queremos resaltar que todos los programas (tanto informáticos como de lápiz y papel) son herramientas para trabajar los procesos afectados. No rehabilitan por la simple aplicación, el éxito del programa depende del objetivo que tengamos y del procedimiento empleado.

Os processos cognitivos não podem ser entendidos como entidades independentes, e ainda menos em uma patologia de redes como a epilepsia, o sistema cognitivo humano está baseado na interação de diferentes processos neuropsicológicos, influenciando-se mutuamente tanto em seu desenvolvimento como em sua recuperação, portanto, devemos descartar a reabilitação de funções específicas.

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