Что такое скэфолдинг в нейрореабилитации?

Скэфолдинг — это сотрудничество терапевта и пациента, при котором терапевт поддерживает выполнение задач и постепенно передаёт ответственность, обеспечивая персонализированную и клинически значимую реабилитацию.

Чем скэфолдинг отличается от градации сложности задач?

В отличие от простого упрощения задач, скэфолдинг предполагает активное взаимодействие: терапевт анализирует, даёт обратную связь и совместно с пациентом определяет цели и контроль выполнения.

Как применяется вербальное руководство в скэфолдинге?

Вербальные подсказки служат внешним руководством для секвенирования, планирования и мониторинга действий; полезны на ранних этапах реабилитации при сохранном понимании и вербальной реакции.

Что такое графический скэфолдинг концептов?

Графический скэфолдинг — визуальная схема действий, где пациент разбивает поведение на шаги и пометки, упрощая планирование повседневных задач и выявление точек вмешательства.

Как скэфолдинг проявляется как нейронный процесс?

Нейровизуализация показывает, что с возрастом активируются дополнительные лобные области, создавая нейронный «скэфолдинг», который компенсирует снижение скорости обработки и поддерживает когнитивные функции.

Почему важна клиническая эффективность (effectiveness) в нейрореабилитации?

Эффективность оценивает успешность вмешательства в реальной клинической практике, а не только в контролируемых исследованиях; персонализированный скэфолдинг повышает вероятность реальных положительных результатов.

Опора: хорошая концепция в нейрореабилитации

Нейропсихолог Хавьер Томас рассматривает понятие скэфолдинга в нейрореабилитации. Как сотрудничество между пациентом и терапевтом в процессах нейрореабилитации позволяет достигать результатов, которых не может обеспечить автоматизированная и закрытая программа.

Мой дядя (он каменщик) говорит, что плохая пропорция компонентов в цементе или бетоне может разрушить любую, на бумаге, идеально продуманную конструкцию. В нейрореабилитации иногда происходит то же самое.

Скэфолдинг

Почему многие профессионалы не понимают, что сотрудничество между пациентом и терапевтом позволяет достигать результатов, которых не может добиться автоматическая и закрытая программа? Открытые компьютерные системы, даже с риском ошибочной генерализации в эксперименте, обладают клинической силой. В чём она? В том, что они позволяют пациенту по‑настоящему понять свои способности. Что они значимы. Что они сосредоточены на реальных задачах.

Effectiveness y Efficacy

Это та же разница, что и между терминами эффективность и эфикасность. Стоит напомнить, что Cicerone (который не обвиняется в отсутствии строгости) использует термин effectiveness для обозначения методов лечения в нейропсихологической реабилитации в обзорах Cochrane. Иначе говоря, в нейрореабилитации мы хотим того, что действительно эффективно (с клинической мощностью и хорошим теоретическим фон, основанным на доказательствах), а не только того, что эфикасно (с экспериментальной строгостью, без учёта сильного теоретического фона). Это позволяет задать дополнительный вопрос: можно ли экстраполировать медицинские и фармакологические экспериментальные модели на исследования в области нейропсихологической реабилитации? Это тема, которая могла бы породить хороший дебат, но сосредоточимся на достижениях, имеющих клиническую значимость. Чтобы немного проиллюстрировать этот вопрос, проанализируем термин, называемый andamiaje (scaffolding) в реабилитации. У этого термина есть несколько значений, так что поехали:

Андaмиаж как процесс

«Метод анализа задачи, при котором терапевт контролирует те аспекты задачи, которые выходят за пределы активности пациента, что позволяет пациенту сосредоточиться на аспектах, находящихся в пределах его компетенции» (Wood, Brunner Ross, 1976, p. 90). Обеспечивает максимальную поддержку пациенту, но не является методом обучения без ошибок. Ответственность за выполнение задачи передаётся постепенно, и это позволяет пациенту осознать свою реальную эффективность. Это основано на очень простом принципе: если пациент улучшает выполнение задачи, на следующем этапе ему даётся больше контроля; если он не справляется, терапевт берёт на себя больший контроль.

Всё это позволяет пациенту осознавать свои сильные и слабые стороны и предвидеть ошибки. Это отличается от постепенных подходов к задачам и от градации сложности задачи тем, что метод скэфолдинга не сосредоточен исключительно на упрощённых версиях целевой задачи (активности высокого или продвинутого уровня), градуированных терапевтом: он строится на сотрудничестве, в котором оба субъекта (терапевт и пациент) являются активными, а не пассивными. Конечно, видеоигра интерактивна. Но терапевт/попечитель, анализирующий, как вы используете видеоигру, дающий вам обратную связь… помимо интерактивности, является клинически более эффективным. Это позволяет идентифицировать мишени лечения.

Андaмиаж как руководство или инструкция в секвенированной задаче

Берёт начало в идеях Luria y Vigotsky (Зона ближайшего развития), которые предлагали метод вербального руководства со стороны родителей для выполнения задач у детей. Речь идёт о вербальном руководстве во время выполнения задачи, которое служит опорой для субъекта. Внешние вербальные подсказки — это помощь для пациента, дополнительная способность, позволяющая пациенту выполнять задачу лучше, чем без помощи. Они направлены на: инициирование поведения, генерализацию, решение проблем, планирование, секвенирование, мониторинг… По сути терапевт функционирует как внешний центральный исполнитель по отношению к пациенту. Полезно на ранних этапах реабилитации и при обучении новым повседневным действиям, которые можно секвенировать. Одно из требований — сохранность вербального понимания, памяти и моторного ответа на вербальные команды. Мы уже начали разрабатывать систему визуальных инструкций.

При экологичных задачах было показано, что пациенты делают меньше ошибок и требуется меньше попыток для обучения (Curran, 2004). Но это занимает больше времени (и это противоречит расхваливаемой эффективности соотношения временных затрат и результата). Мой вопрос: не стоит ли потратить больше времени на реабилитацию пациента, чтобы реабилитировать его лучше? Кстати, эти методы также можно обучать опекунов, и показано, что это улучшает выполнение AVD (хорошая идея для руководства для родственников, которое мы обсуждаем в группе LinkedIn, и к которой все вы приглашены). Sohlberg также упоминает этот тип инструкций в некоторых обзорах.

Андaмиаж как специфическая графическая техника

Новая альтернатива, которую мы хотим развивать — это графический скэфолдинг концептов (диаграмма поведения). В этом скэфолдинге пациент должен разработать схему действия, в которой графически разбивает поведенческие акты и может делать пометки по этим действиям. Например, модель маршрута для покупки хлеба могла бы быть обработана при помощи скэфолдинга, с конкретными действиями и решениями. Речь идёт о визуальной модели, в которой существует графическое представление процессов контроля для выполнения повседневного действия.

Андaмиаж как нейронный процесс

Предложено, в числе прочих, Denise C. Park (2009). Исследования с нейровизуализацией Park приходят к следующему выводу: по мере того как мы взрослеем, при выполнении задачи с высокой нагрузкой мы активируем больше областей лобной доли (которые управляют когнитивными ресурсами, находящимися в задних областях мозга), что приводит к большему скэфолдингу нейронных структур. Эта зрелость приводит к увеличению когнитивных способностей при условии, что скэфолдинг рассматривается как глобальный процесс (питание, физические упражнения, когнитивный стиль преодоления…). Эти исследования служат основанием для идеи активного старения, при котором снижение времени реакции или скорости обработки компенсируется другими функциями.

Скэфолдинг: хорошая концепция в нейрореабилитации

Что общего у всех этих значений?

То, что они персонализированы. Они значимы. Они гибкие. И они эффективны. И требуют сотрудничества терапевта и пациента. И, возможно, в этом они ошибаются. В том смысле, что мы не только надсмотрщики на стройке. Мы тоже каменщики мозга, помогаем строить нейронные связи. Мы — часть человеческого фактора в нейрореабилитации.

Буду благодарен за комментарии и конструктивную критику.

Всего доброго!

PS1: Группа в LinkedIn, где мы обсуждаем эти вопросы вместе с другими профессионалами, называется «La familia como parte del proceso rehabilitador».

PS2: Это отрывок из абзаца на английском, который я нашёл, в котором объясняется разница между эфикасностью и эффективностью: «(…) существуют разные стандарты доказательств для установления эфикасности вмешательства в отличие от его эффективности. Эфикасность относится к тому, может ли вмешательство быть успешным при правильной реализации в контролируемых условиях, тогда как эффективность относится к тому, обычно ли вмешательство оказывается успешным в реальной клинической практике».

Другое значение:

Effectiveness VS Efficacy: Эффективное лечение даёт положительные результаты в обычных или рутинных условиях ухода, которые могут быть или не быть контролируемыми в исследовательских целях, но могут контролироваться в том смысле, что предпринимаются конкретные действия для повышения вероятности положительных результатов. Исследования эффективности используют клиницистов и клиентов из реального мира, а также клиентов с множественными диагнозами или потребностями. Напротив, эфикасное лечение даёт положительные результаты в контролируемом экспериментальном исследовании. Исследование, которое демонстрирует, что подход к лечению является «эфикасным», означает, что исследование получило хорошие исходы, которые были определены заранее, в контролируемом экспериментальном испытании, часто в очень ограниченных условиях. Перенос эфикасных методов в рутинные практические условия для получения эффективных результатов — одна из самых сложных проблем доказательной практики.