Нейропсихологическая оценка у детей с СДВГ — Ответы на вопросы

Профессор психологии Матеу Серверa отвечает на оставшиеся вопросы по своей докладe об нейропсихологическом исследовании детей с СДВГ, проведённому 24 марта 2022 года.

Доклад об нейропсихологическом исследовании детей с СДВГ

Профессор университета Матеу Серверa провёл бесплатный онлайн-доклад в NeuronUP Academy по нейропсихологическому обследованию детей с СДВГ. Его преподавательская деятельность сосредоточена на психопатологии, оценке и вмешательстве при нарушениях поведения в детском возрасте. В рамках исследований он посвящён расстройству дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а более конкретно – медленному когнитивному темпу (МКТ).

По окончании доклада был выделен блок для вопросов в прямом эфире. Однако некоторые из них остались без ответа, и на них будет дан ответ ниже:

Вопросы по докладу

1. Паз Фернандес:

• Вопрос:

При применении тестов парадигмы надзора и парадигмы непрерывного выполнения, в какой из двух ожидается худшая эффективность у детей с СДВГ?

• Ответ:

При проведении тестов на внимание и сравнении двух наиболее часто используемых нами парадигм — надзора и непрерывного выполнения, больше трудностей они испытывают в парадигме надзора.

Как правило, в парадигме надзора у них больше проблем, чем в непрерывном выполнении. Также следует отметить, что разница проявляется скорее не в общем результате (финальный показатель или способность к вниманию), а в изменчивости времени реакции. Это ключевая мера у детей с СДВГ.

Повышенная изменчивость за пределами нормы, то есть моменты сильной концентрации чередуются с периодами значительного отвлечения, в целом лучше отражается при оценке изменчивости времени реакции, чем при анализе итогового результата. Однако итоговый результат всё же показывает, что сравнительно больше проблем бывает в парадигме надзора, чем в непрерывном выполнении.

2. Синтия Каналес:

• Вопрос:

Я работаю с детьми с одарённостью, регулярно провожу WISC-V и часто сталкиваюсь с жалобами родителей и преподавателей на СДВГ. Однако результаты либо в пределах нормы, либо часто наблюдается снижение индекса оперативной памяти и скорости обработки. Известно, что эти дети сильно зависят от интереса или мотивации, которую вызывает задание. Например, к более повторяющимся тестам они относятся менее заинтересованно. В чём ключ для выявления СДВГ в этой группе?

• Ответ:

Тесты типа WISC-V, возможно, не являются лучшим индикатором для выявления СДВГ. Это связано с тем, что их показатели обычно высоки почти по всем шкалам. В целом, если наблюдается снижение индекса оперативной памяти и скорости обработки, ключевой индикатор — оперативная память. У одарённых детей различия гораздо менее выражены и выявить их сложнее. Поэтому WISC-V не лучшая оценочная методика, поскольку в большинстве случаев они показывают высокие результаты по всем шкалам.

На мой взгляд, ключевым является клинический подход: оценить, насколько проблемы с вниманием, импульсивностью и гиперактивностью выражены за пределами нормы, и исключить, что они обусловлены недостатком мотивации, учитывая их высокие способности. Часто при симптоматике, схожей с СДВГ, нужно быть уверенным, что это не просто особенности их поведения.

3. Инес Феррейра:

• Вопрос:

Насколько проблемы с вниманием могут скомпрометировать тесты на IQ, то есть низкие или пограничные IQ-результаты, которые скорее обусловлены трудностями ребёнка при выполнении задания? В этом случае, какой тест был бы менее чувствителен к этим факторам?

• Ответ:

Да, трудности фокусировки внимания у этих детей влияют на общий IQ. Однако нужно учитывать, что у детей с СДВГ общий IQ может быть несколько ниже, но при этом остаётся в пределах нормы (примерно между 90 и 97). Значительные отклонения IQ в низкую сторону навели бы меня на мысль о сниженных познавательных способностях, а не только о СДВГ.

Хотя сейчас разрешён двойной диагноз интеллектуальной недостаточности и СДВГ, я отношусь к клиницистам, которые скептически относятся к этому. С моей точки зрения, в таких случаях преобладает интеллектуальная недостаточность, так как дети с ней уже имеют проблемы с вниманием и импульсивностью. Я бы рассматривал это таким образом.

4. Эмма Моралес:

• Вопрос:

Когда основной диагноз — расстройство аутистического спектра (РАС), какие аспекты следует учитывать, чтобы заподозрить коморбидность с СДВГ?

• Ответ:

Сочетание РАС и СДВГ диагностируется достаточно часто. Если имеются оба, для меня приоритетен РАС, так как он включает больше проблем для ребёнка помимо СДВГ, в социальном, эмоциональном и коммуникативном плане.

Кроме того, большинство детей с РАС испытывают трудности с невнимательностью и импульсивностью. Двойной диагноз оправдан при лёгкой форме РАС, поскольку тогда можно работать как фармакологически, так и психообразовательно.

В остальных же случаях, особенно при классическом РАС, я не считаю, что двойной диагноз существенно добавляет, просто из-за наличия симптомов СДВГ.

5. Антония Гарсия Хименес:

• Вопрос:

Как должен проходить первый контакт с ребёнком, подозреваемым в СДВГ, при нейропсихологическом обследовании? Следует ли придерживаться какого‐то протокола при первой встрече?

• Ответ:

Мы работаем в подразделении, куда дети уже направлены с подозрением на СДВГ, и родители знают, зачем они пришли, а дети — нет. Один из вопросов, который мы обычно задаём ребёнку перед началом: «Ты знаешь, зачем ты здесь?» Ответы бывают разными. Меня очень тронул ответ одного семилетнего мальчика: «Я здесь, потому что я тупой». Это было тяжело, учитывая, что ребёнок привык к академическим неудачам, его часто ругают, наказывают и т.д. Со временем он прошёл несколько обследований и сделал вывод, что он «тупой». Поэтому очень важно объяснить этим детям, что они не тупые и не странные, просто у каждого свой способ функционирования, и у всех разные способы быть собой. На этом стоит делать акцент. Существуют различные сказки о СДВГ, которые помогают ввести ребёнка в тему, но в любом случае следует избежать терминов «инвалидность», «расстройство» и других слов, которые для ребёнка не имеют смысла и могут быть травмирующими.

Идея в том, чтобы сказать им, что все разные, что у них может быть проблема, мешающая им лучше функционировать, и что им нужно тренировать некоторые навыки. Нужно заинтересовать ребёнка, чтобы он слушал, понимал и мог сфокусироваться на своей возможной проблеме.

6. Линда Орнелас:

• Вопрос:

Если результат обследования не даёт однозначного заключения, следует ли сразу начинать план лечения для пациентов с СДВГ, хотя формально диагноза нет? Следует ли немедленно направить ребёнка к врачу или подождать несколько месяцев до повторного обследования?

• Ответ:

Есть несколько вариантов. По моему мнению, при неясных результатах СДВГ оптимальная стратегия — наблюдение. Необходимо провести обучение для наставников ребёнка и организовать наблюдение в течение 3–6 месяцев, чтобы посмотреть, как ребёнок адаптируется в школе, как идут оценки и т.п.

Идея в том, чтобы в течение максимум 6 месяцев принять окончательное решение: поставить диагноз СДВГ и назначить стандартное лечение или исключить его и понять, что произошло.

Если результат неоднозначный, лучше перейти к стадии наблюдения, а не сразу к вмешательству, так как расстройство ещё не сформировано, и существуют ограничения.

7. Элиана Санчес:

• Вопрос:

Если при обследовании выявляются признаки СДВГ, но преобладает расстройство рецептивной речи, можно ли рассматривать СДВГ как коморбидность?

• Ответ:

В настоящее время все расстройства нейроразвития допускают двойной диагноз, но необходимо чётко определить основной и второстепенные диагнозы. Я тоже бы поставил расстройство рецептивной речи в качестве основного диагноза. Для меня СДВГ — это, так сказать, остаточное расстройство при явном преобладании более диагностируемого нарушения речи или коммуникации. Сначала нужно решить проблему речи, а затем уже перейти к СДВГ.

Следовательно, с моей точки зрения, при коморбидности СДВГ является диагнозом по исключению, а не основным, если только он не бывает единственным или приоритетным. Если присутствуют другие нейроразвитий или поведенческие расстройства, я бы их ставил на первое место.

8. Сесилио Перес:

• Вопрос:

Тест CARAS-R, на мой взгляд, является перцептивным тестом. Он не дал хороших результатов при оценке внимания. Мы использовали его в начале, но уже несколько лет не применяем. Хотя я не эксперт, он меня не убедил. После его проб мы перешли на специфические тесты CPT и парадигмы надзора. Больше практики у меня с ним нет, но считаю тесты специфичные для внимания более предпочтительными и в исследованиях, и в клинике.

Критерии отбора тестов — хорошая исследовательская поддержка или клинический опыт успешного применения.

Тесты EMI и STOP — это две методики на импульсивность: одна когнитивная, другая поведенческая. EMI требует от ребёнка выработать стратегию решения, а STOP — более прямой тест: это экспериментальный тест моторного контроля, в котором ребёнок выполняет последовательность стимулов и обучается реагировать, а затем по звуковому сигналу должен подавить ответ.

9. Белен Прие́то-Коро́на:

• Вопрос:

Не считаете ли вы полезным добавить оценку исполнительной функции в естественной среде с помощью BRIEF?

• Ответ:

Полностью согласен с включением теста BRIEF в протокол. Кроме того, мы используем шкалу Баркли для оценки исполнительной функции у детей. Она очень похожа на BRIEF, и я также считаю её идеальной и обязательной для оценки исполнительной функции. Экологические тесты на исполнительную функцию тоже хорошо различают СДВГ.

10. Наталия Астудильо:

• Вопрос:

Существует ли аналогичный протокол IMAT для нейропсихологической оценки детей с СДВГ при РАС? Можно ли использовать небаллизированные методы, если в моей стране нет подходящих нормированных?

• Ответ:

У нас нет протокола IMAT для РАС, так как мы обычно не работаем с этим расстройством. Тем не менее мы используем некоторые меры для детей с РАС и коморбидностью СДВГ. Существует несколько тестов, основанных на разных теориях, затрагивающих эту тему. Много методик доступно даже в открытом доступе.

11. Патрисия Васкес:

• Вопрос:

Что вы думаете о мнениях некоторых испанских профессионалов, утверждающих, что СДВГ — это проблема депарентилизации?

• Ответ:

Есть движения, отрицающие СДВГ как расстройство, например, антинозисные или условные движения. Я придерживаюсь нейропсихологической позиции.

Безусловно, существует нейропсихологический базис и функционирование на уровне мозга, которое у этих детей нарушено. Это должно быть основой диагностики. Хотя у нас нет окончательного теста, исследования дают достаточно доказательств, чтобы считать это отправной точкой. Затем эту основу могут модифицировать факторы среды, такие как воспитание, образование, школьная среда и т.д. СДВГ — расстройство очень чувствительное к контексту, но не в смысле причинно-следственной связи. Есть факторы, модифицирующие проблему, которые нужно учитывать, и есть факторы риска.

В заключение я рассматриваю СДВГ как расстройство нейроразвития, на которое сильно влияют контекстуальные факторы, включая родительскую среду.

12. Хуан Карлос Гутьеррес:

• Вопрос:

Каково ваше мнение об использовании Nesplora для оценки СДВГ?

• Ответ:

Считаю этот инструмент интересным. Тем не менее он более сложен, чем компьютерные тесты. Также он предоставляет отчёт о подвижности головы и тела ребёнка во время тестирования, что мне кажется очень полезным.

Nesplora опубликовала исследования, демонстрирующие довольно высокие показатели чувствительности и специфичности диагностики, что, на мой взгляд, следует воспроизвести не только авторами Nesplora. Также я считаю, что это хороший тест в области внимания, который следует использовать в сочетании с другими методиками.

С другой стороны, это тест с более высокой ценой, и аналогичные результаты можно получить с помощью других тестов на внимание.

13. Мария Фернанда Мисти:

• Вопрос:

Можно ли использовать этот нейропсихологический протокол для детей с СДВГ только после направления невролога, или наше обследование уже само по себе является диагностическим процессом?

• Ответ:

Протокол, который мы используем, предполагает направление. Дети приходят по направлению из разных областей: школы, по подозрению родителей или по направлению профессионала: педиатра, психолога или невролога, который запрашивает оценку. Когда профессионал просит провести обследование, мы готовим отчёт, и затем этот специалист принимает решение об интервенции.

Если ребёнок направлен профессионалом, мы проводим оценку, а профессионал отвечает за вмешательство.

14. Патрисия де ла Вега:

• Вопрос:

Какой диагноз ставят детям младше 6 лет, если у них проявляется СДВГ?

• Ответ:

Мы не ставим диагноз до 6 лет. В таких случаях ребёнка переводят в режим наблюдения, то есть ему не ставят конкретного диагноза. Однако если у ребёнка возникают трудности в каких-то областях, за ним устанавливают более тщательное наблюдение. Диагноз ставят после поступления в начальную школу.

15. Даниэль Оскар Родригес:

• Вопрос:

Можно ли использовать IMAT у детей с СДВГ и аутизмом?

• Ответ:

Можно, если это дети с лёгкой формой аутизма или синдромом Аспергера. Я повторяю: если основной диагноз — аутизм, то именно он становится центральным в интервенции, потому что вклад СДВГ как коморбидности будет относительным.

Мы применяли протокол IMAT у детей с СДВГ и лёгким аутизмом, и проблем не возникло.

16. Алехандра Олеа:

• Вопрос:

Можно ли использовать методики оценки, валидированные в каждой стране, которые оценивают функции, аналогичные перечисленным, следуя протоколу IMAT для нейропсихологической оценки детей с СДВГ?

• Ответ:

Мы используем американские шкалы, но валидированные в Испании. Также применяем оба норматива — американский и испанский — и сравниваем их в отчётах: они достаточно похожи. Мы работаем над максимально адаптацией норм к местным условиям.

В некоторых странах есть валидированные версии методик, в других — нет. Необходимо искать публикации в научных журналах, чтобы узнать о таких результатах.

17. Марта Сид:

• Вопрос:

Мне попал на руки отчёт, где диагноз — СДВГ с отрицательно-вызывающим расстройством и назначена медикаментозная терапия. На данный момент поддерживается только медикаментозное лечение. Правильно ли это, или необходимо также наблюдение?

• Ответ:

Если назначена только медикаментозная терапия, то это, вероятно, медикаментозное лечение СДВГ, которое обычно контролируется периодически. Поэтому должен также быть контроль со стороны врача.

Помимо медикаментов, должна быть часть, посвящённая обучению родителей, педагогов и работа напрямую с ребёнком над контролем и импульсивностью. Иными словами, должно существовать комплексное лечение, совмещённое с медикаментами.

18. Ирма Фернандес:

• Вопрос:

В СДВГ встречаются сенсорные нарушения?

• Ответ:

Это не характерная особенность СДВГ. Если они проявляются, нужно выяснить, нет ли другой коморбидности нейроразвития, которая их вызывает. Например, аутистический спектр или другое нейроразвитийное расстройство.

19. Алма Исабел Эрнандес:

• Вопрос:

Могут ли тесты Moxo и Aula Nesplora сами по себе служить основанием для заключения о дефиците внимания?

• Ответ:

Обе методики хороши для оценки внимания. На мой взгляд, они не могут самостоятельно диагностировать СДВГ, несмотря на впечатляющие результаты. Если тесты сделаны корректно и дают положительный результат, обычно это повод обратить внимание. Но при отрицательном нельзя ничего исключать.

20. Ана Пареха:

• Вопрос:

В этом нейропсихологическом протоколе для детей с СДВГ не включён ли CABI как опросник для родителей и учителей?

• Ответ:

Тест CABI довольно новый, и мы всё больше внедряем его в протокол нейропсихологической оценки детей с СДВГ. Сейчас у нас идёт проект, и мы надеемся в ближайшие годы создать нормы CABI для всего испаноговорящего пространства от 6 до 18 лет. Пока мы его используем, но до завершения разработки он не является ключевым тестом.

21. Сусана Лишка:

• Вопрос:

Что, по вашему опыту, определяет применение фармакотерапии при СДВГ?

• Ответ:

В соответствии с основными руководствами фармакотерапия не обязательно должна быть первым выбором. Однако это отличная альтернатива при умеренно-тяжёлом СДВГ и когда психообразовательного вмешательства недостаточно. Также её часто используют при коморбидностях, сопровождающихся серьёзными поведенческими проблемами.

Кроме того, медикаментозное лечение — это не окончательное решение, а симптоматическая терапия, и его можно вводить в любой момент. Например, можно начать с психообразовательного вмешательства и, если через 2–3 месяца видно, что результаты недостаточны, добавить фармакотерапию в надлежащей форме.

22. Даниэла Чамблас:

• Вопрос:

В рамках когнитивного обследования можно ли предположить, что у детей с СДВГ когнитивная производительность хуже или медленнее?

• Ответ:

Часть из них действительно показывает снижение, особенно дети чисто невнимательного типа СДВГ, поскольку медлительность и проблемы с фокусировкой становятся более заметными. Это даже более выражено, чем у гиперактивно-импульсивных детей, у которых активность иногда способствует лучшей когнитивной производительности.

23. Каролина Гонсалес:

• Вопрос:

При выраженных трудностях внимания как слухового, так и зрительного, слегка сниженной оперативной памяти и скорости обработки, но при этом заметных проблемах с памятью, считается ли это всё ещё СДВГ?

• Ответ:

Нейропсихологическая часть является дополнением. Сначала нужно рассмотреть поведенческий профиль по применяемому протоколу, чтобы понять, что происходит. После того как выявлен поведенческий образец, анализируют нейропсихологическую часть. Здесь ищут нарушения, но они не специфичны для СДВГ.
Нейропрофили с изменениями не ограничены одной областью. У одних детей с СДВГ сильнее нарушена оперативная память, у других — внимание. Не нужно искать прямой нейропсихологический маркер СДВГ, вместо этого следует смотреть на спектр нарушений и выяснять, присутствует ли в нём нужная паттерн.

24. Альмудена Ибаньес:

• Вопрос:

При невнимательном субтипе поведенческий профиль может быть малозаметным, и, по моему мнению, это самый трудный для диагностики субтип. Как он будет работать в вашей модели?

• Ответ:

Невнимательный субтип остаётся незамеченным прежде всего потому, что в поведенческом профиле могут отсутствовать яркие «сбои». Также из-за того, что в поведении может демонстрироваться низкая вовлечённость. Нарушения, по которым обычно замечают СДВГ в поведении — это проявления невнимательности: ребёнок рассеян, невнимателен, «витает в облаках», делает ошибки. Именно в этой области поведенческой оценки обычно обнаруживают проблему. Хотя невнимательный тип более скрытный, так как у ребёнка может не быть гиперактивности и импульсивности.

Мы бы зафиксировали поведенческую часть невнимательности, а затем посмотрели, что происходит на нейроуровне. Хорошим советом будет включить меру медленного когнитивного темпа.

25. Фабио Силва:

• Вопрос:

Считаете ли вы тест D2 и Trail Making Test хорошими для оценки случая СДВГ?

• Ответ:

Что касается теста D2, я использовал его в начале, но он нас не убедил, потому что выявлял очень мало случаев у детей. Trail Making Test мы применяли в основном у взрослых, но тоже не углубляясь. Мне ни один из этих тестов не показался достаточно убедительным. Лично я бы не рекомендовал ни одну из этих методик, так как считаю, что есть другие, более специфичные задачи на внимание.

26. Марсела Гомес:

• Вопрос:

Иногда способ взаимодействия ребёнка различен в разных группах (семья, школа, клуб и т.д.). Некоторые группы нормализуют поведение, из-за чего один и тот же симптом может восприниматься разными группами по-разному. Как действовать в таких случаях?

• Ответ:

При проведении протокола IMAT мы иногда получаем оценки от родителей, школьных воспитателей, внеурочных преподавателей и других людей. Можно собрать информацию от 3–4 разных оценщиков, взаимодействующих с ребёнком в различных средах, что может привести к отсутствию консистенции. Это не редкость.

Нужно быть осторожным, потому что, как вы знаете, СДВГ имеет синдромный характер, то есть симптомы должны проявляться в двух или более средах. Часто об этом забывают.

Если СДВГ проявляется только в одной среде, мы ставим диагноз под сомнение и технически не можем его подтвердить. Однако мы тщательно анализируем, что происходит с другими оценщиками.

27. Даниэла Чамблас:

• Вопрос:

Проводятся ли курсы подготовки для сертификации в применении теста IMAT? Кто может получить сертификацию?

• Ответ:

Нет, у нас есть несколько курсов повышения квалификации, но не конкретно по IMAT. Тем не менее мы принимали людей в наше подразделение на несколько месяцев, чтобы они могли ознакомиться с нашей практикой; обычно это студенты.

28. Андреа Ласканоитурбуру:

• Вопрос:

Что делать, если школа не сотрудничает и не отвечает на опросники?

• Ответ:

Это проблема, поскольку нужно доказать, что симптомы проявляются как минимум в двух средах. Основные среды ребёнка — дом и школа, поэтому необходима поддержка школы. Если классный руководитель не отвечает, мы обращаемся в школу или ищем другого учителя, который взаимодействовал с ребёнком минимум 3 месяца. Как только учитель лучше узнает ребёнка, он должен заполнить опросники.

Если вам понравилась эта статья о докладе по нейропсихологическому обследованию детей с СДВГ, вам также может быть интересно следующее:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Evaluación neuropsicológica en niños con TDAH – Respondiendo dudas