Нейропсихологическая оценка у детей с СДВГ — Ответы на вопросы

Профессор психологии Mateu Servera отвечает на оставшиеся вопросы по своей лекции об нейропсихологической оценке детей с TDAH, которая состоялась 24 марта 2022 года.

Лекция об нейропсихологической оценке детей с TDAH

Профессор университета Mateu Servera провёл бесплатную онлайн-лекцию в NeuronUP Academy по нейропсихологической оценке детей с TDAH. Его преподавательская деятельность сосредоточена на психопатологии, а также на оценке и вмешательстве при нарушениях поведения у детей. Область его исследований была сосредоточена на расстройстве дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), и более конкретно — на замедленном когнитивном темпе (TCL).

По окончании лекции было выделено время для вопросов в прямом эфире. Тем не менее остались некоторые вопросы, на которые даются ответы ниже:

Вопросы по лекции

1. Paz Fernández:

• Вопрос:

При применении тестов парадигмы бдительности и парадигмы непрерывного выполнения, в каком из двух ожидается, что мальчики/девочки с TDAH будут показывать худшую результативность?

• Ответ:

При применении тестов на внимание и если сравнивать два стиля, которые мы используем чаще всего — парадигму бдительности и непрерывного выполнения, где у них должны проявляться большие проблемы — это при бдительности. 

Как правило, в парадигме бдительности у них больше проблем, чем в парадигме непрерывного выполнения. Также должен сказать, что различие проявляется скорее не в общей результативности (в конечном результате или внимательной способности), а в вариабельности времени реакции. Это ключевая мера у детей с TDAH. 

Увеличение вариабельности вне нормы, то есть моменты, когда они очень сфокусированы и кажутся быстрыми по норме, и моменты, когда они сильно отвлечены от задания, как правило, лучше отражается вариабельностью времени реакции, чем конечным результатом. Но в целом можно ожидать сравнительно больших проблем при бдительности, чем при непрерывном выполнении.

2. Cynthia Canales:

• Вопрос:

Я работаю с детьми с одарённостью, регулярно провожу WISC-V и часто выявляю жалобы родителей и учителей на TDAH. Однако результаты либо в пределах нормы, либо выше; во многих случаях наблюдается тенденция к снижению индекса рабочей памяти и скорости обработки. Известно, что эти дети сильно зависят от интереса или мотивации к задаче: более повторяющиеся тесты вызывают меньшее вовлечение. В чём ключ к обнаружению TDAH в этой популяции?

• Ответ:

Тесты вроде WISC-V, возможно, не являются лучшим индикатором для выявления TDAH. Это связано с тем, что их результат в целом часто высок по почти всем шкалам. Как правило, когда есть склонность к снижению индексов рабочей памяти и скорости обработки, ключевым обычно является рабочая память.
У детей с одарённостью различия обычно гораздо меньше, и их сложнее выявить. Поэтому WISC-V не была бы лучшей оценочной процедурой, поскольку, как правило, они могут показать высокие результаты по всем шкалам.

Для меня в этих детях ключ больше клинический: нужно посмотреть, насколько их проблемы с вниманием, импульсивностью и гиперактивностью явно выходят за рамки нормы и не могут быть объяснены нехваткой мотивации, учитывая их высокие способности в классе. Часто в поведении, похожем на TDAH, необходимо убедиться, что это не часть их собственных особенностей поведения.

3. Inés Ferreira:

• Вопрос:

В какой степени внимательные проблемы делают недействительными тесты, измеряющие IQ, то есть низкий или пограничный IQ, который, возможно, скорее обусловлен трудностями ребёнка при выполнении задания? В таком случае, какой тест был бы меньше чувствителен к этому?

• Ответ:

Да, проблемы с фокусировкой внимания у этих детей влияют на их общий IQ. Однако нужно различать: у детей с TDAH общий IQ может быть несколько снижен, но оставаться в пределах нормы (примерно между 90 и 97). Тогда внимательные проблемы не должны доходить до уровня, когда они полностью искажают результат и дают пограничный или низкий IQ. Если IQ очень низкий, я бы усомнился, что всё можно объяснить лишь TDAH, и следует рассмотреть, имеются ли у ребёнка действительно низкие когнитивные способности, что ближе к другой проблеме.

В настоящее время допускается двойной диагноз между интеллектуальной недостаточностью и TDAH, однако я — из числа клиницистов, которые относятся к этому с осторожностью. Для меня здесь первостепенным является интеллектуальное расстройство. Следует отметить, что дети с интеллектуальной недостаточностью часто имеют проблемы с вниманием и импульсивностью, поэтому я бы сфокусировался на этом направлении.

4. Emma morales:

• Вопрос:

Когда основным диагнозом является расстройство аутистического спектра, какие аспекты следует учитывать, чтобы заподозрить сопутствующее расстройство с TDAH?

• Ответ:

Двойной диагноз ТСА (РАС) и TDAH ставится довольно часто. Если оба присутствуют, для меня в приоритете остаётся TEA, так как это расстройство может охватывать больше проблем для ребёнка, чем TDAH, например трудности в социальной, эмоциональной и коммуникативной сферах.

Кроме того, большинство детей с TEA имеют проблемы с невнимательностью и импульсивностью. Двойной диагноз имеет смысл в случаях лёгкого TEA, потому что с таким ребёнком можно работать как с точки зрения фармакологии, так и в психообразовательном плане.

Но помимо таких случаев, в типичном TEA я не считаю, что двойной диагноз существенно добавляет, просто потому что проявляются поведения, похожие на TDAH.

5. Antonia García Jiménez:

• Вопрос:

Как должен выглядеть этот первый контакт с ребёнком при подозрении на TDAH в нейропсихологической оценке? Следует ли придерживаться определённых протокольных шагов при первом визите?

• Ответ:

Мы работаем в подразделении, куда дети уже направлены с подозрением на TDAH, и родители обычно знают, зачем пришли, а дети — нет. Один из вопросов, который мы часто задаём ребёнку перед началом: «Ты знаешь, почему ты здесь?»

Ответы бывают разные. Меня глубоко тронул ответ одного семилетнего ребёнка, который сказал: «я здесь, потому что я глупый». Это было тяжело, учитывая, что ребёнок привык к школьным неудачам, к частым выговорам и наказаниям. Наступает момент, когда он проходит через разные оценки и заключает, что он глуп. Поэтому очень важно объяснить детям, что они не глупы и не странные, а просто по-разному работают, и у всех разные способы быть. Следует строить объяснение в этом ключе. Существуют детские книги о TDAH, которые помогают ввести ребёнка в понимание его возможной проблемы, но в любом случае нужно избегать терминов, связанных с инвалидностью или «расстройством», которые для ребёнка малоинформативны и могут навредить.

Идея в том, чтобы сказать ребёнку, что все люди разные, что у него может быть какая-то особенность, которая мешает функционировать оптимально, и что нужно тренировать определённые навыки. Важно установить контакт с ребёнком, чтобы он мог внимать, слушать и лучше понять, и затем направить работу на возможные трудности.

6. Linda Ornelas:

• Вопрос:

В случае получения неспецифического результата, следует ли начинать план лечения, направленный на пациентов с TDAH, хотя окончательного диагноза нет? Надо ли немедленно направлять к врачу или дождаться нескольких месяцев и провести переоценку?

• Ответ:

Есть разные варианты. Для меня, когда мы имеем неспецифический TDAH, план действий — это наблюдение. Нужно провести обучение для сопровождающих ребёнка (наставников) и организовать наблюдение в течение 3–6 месяцев, чтобы посмотреть, как ребёнок реагирует и как он адаптируется в школе, как идут оценки и т.д.

Идея в том, чтобы в течение максимум 6 месяцев принять окончательное решение: либо поставить диагноз TDAH и начать стандартное лечение, либо исключить его и выяснить, что могло произойти.

Если результат неспецифический, лучше перевести ребёнка в разряд наблюдения и проводить мониторинг, а не сразу начинать вмешательство, потому что расстройство ещё не определено и есть ограничения.

7. Eliana Sánchez:

• Вопрос:

Если наблюдаются признаки TDAH, но преобладает расстройство рецептивного языка, можно ли считать TDAH сопутствующим расстройством?

• Ответ:

В настоящее время все расстройства нейроразвития допускают двойной диагноз между собой, но важно чётко определить, какой диагноз основной, а какие — вторичные. Я бы также поставил расстройство рецептивного языка в качестве основного диагноза. Для меня TDAH в таких случаях — своего рода «остаточное» расстройство на фоне явного преобладания более диагностируемого расстройства, такого как языковое или коммуникативное. Сначала нужно решить проблему языка, а уже затем переходить к TDAH. После улучшения первичной проблемы можно естественным образом сфокусироваться и на TDAH.

Следовательно, с моей точки зрения и как я уже говорю по поводу коморбидностей, TDAH — это расстройство по исключению, а не первичное, если только оно не единственное или не приоритетное. Если присутствуют другие расстройства нейроразвития или поведенческие расстройства, я ставлю их на первое место.

8. Cecilio Pérez:

• Вопрос:

CARAS-R даёт ICI, я обычно использую его при оценках детей до 8 лет, вы не рекомендуете его по какой-то конкретной причине? Какое ваше мнение о R2 для старше 8 лет? Я использую эти два. Чем они отличаются от EMI или STOP?

• Ответ:

Тест CARAS-R, по моему мнению, — это перцептивный тест. Он не дал нам очень хороших результатов в оценке внимания. Мы использовали его вначале, но уже несколько лет не используем. Хотя я не эксперт в нём, меня он не убедил окончательно. Однажды попробовав, мы перешли на CPT-тесты и на специфические тесты бдительности. У меня нет большого опыта с ним, кроме начального использования, но я считаю, что в TDAH как для исследований, так и по практическим рекомендациям более предпочтительны специфические тесты внимания.

Мы выбираем те тесты, которые имеют хорошую опору в исследованиях или которые мы использовали в клинике и которые дают нам адекватную информацию.

Тесты EMI и STOP — это два теста на импульсивность, один когнитивный, другой поведенческий. С одной стороны, EMI — это тест, в котором ребёнок должен разработать стратегию решения. С другой стороны, тест STOP более прямой. Это экспериментальный тест контроля моторики, где ребёнок подвергается серии стимулов, на которые он учится реагировать. Затем звучит звуковой сигнал, при котором он должен ингибировать ответ.

9. Belén Prieto-Corona:

• Вопрос:

Не считаете ли вы полезным добавить оценку исполнительного функционирования в экологической форме с использованием BRIEF?

• Ответ:

Полностью согласен с включением BRIEF в протокол. Кроме того, мы используем шкалу Баркли для оценки исполнительных функций у детей. Она очень похожа на BRIEF, который мне тоже кажется идеальным и который должен входить в оценку. В целом тесты, оценивающие исполнительное функционирование в экологических условиях, хорошо дифференцируют TDAH.

10. Natalia Astudillo:

• Вопрос:

Существует ли протокол IMAT для нейропсихологической оценки детей с TDAH на TEA? Можно ли использовать тесты, не имеющие норм в моей стране, если не удаётся найти подходящие стандартизованные тесты?

• Ответ:

У нас нет протокола IMAT специально для TEA, поскольку мы обычно не работаем с этим расстройством как основным. Тем не менее мы используем некоторые меры для TEA у детей с коморбидностью TDAH. Существуют различные тесты, основанные на многочисленных теориях, которые затрагивают эту тему. Много тестов доступны даже в открытом доступе.

11. Patricia Vázquez:

• Вопрос:

Что вы думаете о мнениях некоторых коллег в Испании, которые утверждают, что TDAH — это проблема недостаточного родительского воспитания?

• Ответ:

Существуют течения, отрицающие TDAH, например, выступления скептиков или условные теории. Моё понимание проблемы — в рамках нейропсихологического подхода.

Действительно, есть базовые нейропсихологические механизмы и функционирование на этом уровне, которые у этих детей работают не так. Это должно быть базовым отправным пунктом диагноза. Хотя у нас нет единственного окончательного теста, есть многочисленные исследования, которые, по моему мнению, достаточны, чтобы считать это отправной точкой. Затем эта отправная точка может модифицироваться факторами среды, такими как воспитание, образование, школьная среда и т.д. Конечно, TDAH очень чувствителен к условиям среды, но это не означает, что среда является причинной. Одно дело — иметь модераторы проблемы, которые нужно учитывать, и другое — факторы риска.

В заключение, я рассматриваю TDAH как расстройство нейроразвития, на которое сильно влияют контекстуальные факторы, включая семейную среду.

12. Juan Carlos Gutiérrez:

• Вопрос:

Каково ваше мнение об использовании Nesplora для оценки TDAH?

• Ответ:

Мне кажется, это интересный инструмент. Однако он, безусловно, более сложен, чем обычные компьютерные тесты. Он также предоставляет отчёт о подвижности головы и ребёнка во время тестов, что мне интересно и нравится.

Nesplora публиковала работы с достаточно высокими показателями чувствительности и специфичности диагностики, что, по моему мнению, следует реплицировать не только авторами из среды Nesplora. Также считаю, что это хороший тест в области внимания, который следует использовать в сочетании с другими тестами.

С другой стороны, можно сказать, что это тест с более высокой ценой по сравнению с другими, и похожих результатов можно добиться с помощью других тестов внимания.

13. Maria Fernanda Misti:

• Вопрос:

Можно ли использовать этот протокол нейропсихологической оценки детей с TDAH после направления от невролога, или наша оценка сама по себе может служить процессом для постановки диагноза?

• Ответ:

Протокол, который мы используем, применяется по направлению. Дети приходят по направлениям из разных сфер: из школы, по родительскому предположению или по направлению от профессионала, например от педиатра, психолога или невролога, который просит провести оценку. Когда профессионал запрашивает оценку, мы готовим отчёт, и затем специалист рассматривает наши выводы и сам ведёт вмешательство.

Если ребёнок направлен профессионалом, мы проводим работу по оценке, а специалист затем ведёт интервенцию.

14. Patricia De la Vega:

• Вопрос:

Какой диагноз ставится детям младше 6 лет, когда TDAH становится очевидным?

• Ответ:

Мы не ставим диагноз до 6 лет. В таких случаях ребёнок помещается под наблюдение. То есть специфического диагноза не ставится. Однако если у ребёнка есть трудности в некоторых областях, за ним ведётся более специфическое наблюдение. Диагноз обычно ставится после поступления в начальную школу.

15. Daniel Óscar Rodríguez: 

• Вопрос:

Можно ли использовать IMAT у детей с TDAH и аутизмом?

• Ответ:

Его можно применять, если это дети с лёгким аутизмом или синдромом Аспергера. Я повторяю сказанное ранее: если есть явный диагноз аутизма, то центральной точкой интервенции должен быть именно он. То, что TDAH может добавить в качестве коморбидности, относительнo.

В случаях детей с TDAH и лёгким аутизмом мы применяли протокол IMAT и у нас не было проблем.

16. Alejandra Olea:

• Вопрос:

Можно ли использовать инструменты оценки, валидированные в каждой стране, которые измеряют функции, схожие с перечисленными здесь, следуя протоколу IMAT для нейропсихологической оценки детей с TDAH?

• Ответ: 

Мы используем американские шкалы, но адаптированные в Испании. Также применяем оба нормативных набора — американский и испанский. Мы сравниваем их в отчётах, и они довольно похожи. Мы стараемся максимально адаптировать нормы к окружению.

В некоторых странах есть работы по валидации каждой из тестов, а в других — нет. Нужно искать публикации в журналах, чтобы увидеть, появились ли такие результаты.

17. Marta Cid:

• Вопрос:

Мне попал на руки отчёт с диагнозом TDAH с оппозиционно-неповиновением и назначенной медикацией. Пока поддерживается только медикаментозное лечение. Правильно ли это или должно быть наблюдение?

• Ответ:

Если назначено только медикаментозное лечение, то это должно быть лекарство для TDAH, которое обычно контролируется периодически. Поэтому должен быть также определённый контроль со стороны врача.

Помимо медикаментозного лечения, должно быть обучение для родителей, для педагогов и работа с ребёнком непосредственно по вопросам контроля и импульсивности. То есть лечение должно идти одновременно с медикаментозной терапией.

18. Irma Fernández:

• Вопрос:

При TDAH встречаются сенсорные нарушения?

• Ответ:

Это не типичная характеристика TDAH. Если они появляются, нужно посмотреть, не вызваны ли они какой-то другой коморбидностью нейроразвития, например расстройством аутистического спектра или другим расстройством нейроразвития.

19. Alma Isabel Hernández:

• Вопрос:

Могут ли тесты Moxo и Aula Nesplora быть определяющими сами по себе для постановки диагноза дефицита внимания?

• Ответ:

Обе хорошие тестовые батареи на внимание. По моему мнению, они не подходят для однозначной постановки диагноза TDAH сами по себе, хотя по ним могут быть впечатляющие результаты. В тестах на TDAH такого типа, если мы получаем положительный результат и тесты были проведены корректно, обычно есть реальное основания. Но при отрицательном результате нельзя ничего однозначно исключать.

20. Ana Pareja:

• Вопрос:

В этом протоколе нейропсихологической оценки детей с TDAH вы не включаете CABI как опросник для родителей и учителей?

• Ответ:

Тест CABI достаточно новый, и мы постепенно включаем его в протокол нейропсихологической оценки детей с TDAH. В настоящее время у нас идёт проект, и мы надеемся в ближайшие годы получить нормированные данные для всего испанского пространства для детей от 6 до 18 лет. Пока мы используем то, что есть, но до полного завершения разработки он не является ключевой пробой.

21. Susana Liszka:

• Вопрос:

Что определяет применение медикаментозного лечения при TDAH на вашем опыте?

• Ответ:

В первую очередь, согласно основным руководствам по этой теме, медикаментозная терапия не обязательно должна быть первым выбором. Однако это очень хорошая альтернатива, когда TDAH имеет умеренно-тяжёлую степень и когда психообразовательное вмешательство оказывается затруднительным. Медикаментозно обычно начинают также при наличии коморбидностей, которые могут сопровождаться тяжёлыми поведенческими проявлениями.

Также важно понимать, что медикаментозное лечение не является окончательным решением, а лечит симптомы, поэтому его можно вводить в любой момент. Например, можно начать с психообразовательного вмешательства и, если через 2–3 месяца не будет улучшений, добавить медикаментозную терапию в надлежащей форме и дозировке.

22. Daniela Chamblas:

• Вопрос:

В рамках когнитивной оценки можно ли предположить, что дети с TDAH демонстрируют более низкую или замедленную когнитивную производительность?

• Ответ:

Часть детей действительно демонстрирует это. Особенно более «чистые» инатентные варианты TDAH, у которых замедление и дефицит фокусировки становятся более заметными. Даже иногда дети с импульсивно-гиперактивным типом за счёт своей повышенной активности показывают лучшее когнитивное выполнение.

23. Carolina González:

• Вопрос:

Если имеются выраженные трудности в аудиторном и визуальном внимании и немного нарушена рабочая память (MT VP), но наблюдаются выраженные проблемы с памятью, считается ли это всё ещё TDAH?

• Ответ:

Нейропсихологическая часть является дополнительной. Нужно сначала посмотреть на поведенческий профиль в рамках применяемого протокола, чтобы определить, что происходит. Узнав поведенческий контекст, приступают к анализу нейро-части. В этой части мы ищем нарушение, но оно не является специфичным для TDAH.
Нарушенные нейропрофили не привязаны строго к одной области. То есть у некоторых детей с TDAH может быть сильно нарушена рабочая память, у других — внимание. Не следует искать один универсальный протокол, который даёт чисто TDAH, вместо этого нужно смотреть на спектр и выяснять, присутствует ли та или иная нарушенная функция.

24. Almudena Ibáñez:

• Вопрос:

У инатентного подтипа поведенческий профиль может быть мало выраженным, и, на мой взгляд, он самый сложный для диагностики. Как этот подтип работает в вашей модели?

• Ответ:

Инатентный тип гораздо более незаметен, в основном потому, что в поведенческом профиле может наблюдаться мало выраженных нарушений. Также в поведенческом профиле может проявляться низкая вовлечённость. Поведенческие признаки, по которым обычно замечают TDAH, — это признаки невнимательности. Именно здесь родители и педагоги чаще всего замечают, что что-то не так: ребёнок рассеян, невнимателен, уходит в свой мир, часто путается и т.д. В то же время он может оставаться без импульсивности и гиперактивности, поэтому проходит незамеченным.

Мы бы зафиксировали поведенческую составляющую невнимательности, а затем посмотрели, что происходит на нейроуровне. Хорошим советом было бы включить меру замедленного когнитивного времени.

25. Fabio Silva:

• Вопрос:

Считаете ли вы, что тест D2 и тест «Trail Making» подходят для оценки случая TDAH?

• Ответ:

Что касается теста D2, я использовал его вначале, но он не совсем сработал для нас, поскольку у детей он выявлял мало нарушений. С другой стороны, Trail Making Test мы использовали больше у взрослых иногда, но не глубоко. Этот тест нас тоже не убедил. На мой взгляд, я бы не рекомендовал ни один из этих двух тестов, так как существуют другие, более специфичные задачи для внимания.

26. Marcela Gómez:

• Вопрос:

Иногда поведение ребёнка не последовательно в разных группах, к которым он принадлежит (семья, школа, клубы и т.д.). Некоторые группы нормализуют поведение, поэтому для одной группы это не симптом, а для другой — да. Как поступать в таких случаях?

• Ответ:

Когда мы проводим протокол IMAT для нейропсихологической оценки детей с TDAH, иногда получаем оценки от родителей, школьных наставников, внешкольных преподавателей и других лиц. Можно собрать информацию от 3–4 разных информантов, взаимодействующих с ребёнком в разных средах, что может привести к отсутствию консистентности. Мы встречаем это довольно часто.

Нужно быть очень осторожными, потому что, как вы знаете, TDAH имеет синдромный характер. То есть симптомы должны присутствовать в двух или более средах. И часто это условие не учитывается.

Если TDAH проявляется только в одной среде, мы ставим это под большой сомнение, и технически диагноз поставить нельзя. Тем не менее мы пересматриваем случай и внимательно изучаем, что произошло с показаниями других информантов.

27. Daniela Chamblas:

• Вопросы:

Проводятся ли курсы подготовки для сертификации по применению теста IMAT? Кто может получить такую сертификацию?

• Ответ:

Нет, у нас есть курсы повышения квалификации, но не специализированные по IMAT. К нам иногда приходят люди на несколько месяцев, чтобы посмотреть, как мы работаем; это обычно студенты.

28. Andrea Lazcanoiturburu:

• Вопрос:

Что вы бы сделали, если школа не сотрудничает и не отвечает на опросники?

• Ответ:

Это проблема, поскольку нужно доказать, что симптомы проявляются как минимум в двух средах. Классические среды ребёнка — дом и школа, поэтому необходимо сотрудничество школы. Если классный руководитель не отвечает, мы связываемся со школой или ищем другого преподавателя, который имел бы минимум 3 месяца взаимодействия с ребёнком. Как только у педагога сформируется представление о ребёнке, он должен заполнить опросники.

Если вам понравилась эта статья о лекции по нейропсихологической оценке детей с TDAH, вам также могут быть интересны следующие материалы:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Evaluación neuropsicológica en niños con TDAH – Respondiendo dudas