Что такое ранняя нейрореабилитация при инсульте?

Ранняя нейрореабилитация при инсульте — комплекс вмешательств, начинаемых вскоре после события, направленных на восстановление моторных и когнитивных функций, снижение последствий повреждения и повышение качества жизни пациента.

Как BDNF влияет на восстановление после инсульта?

BDNF поддерживает выживание нейронов, нейрогенез, рост аксонов и синапсов; его повышенная экспрессия в течение 7–14 дней после повреждения способствует нейрорегенерации и улучшению обучения и памяти.

Что такое когнитивная стимуляция и её эффективность при инсульте?

Когнитивная стимуляция — структурированные программы задач для улучшения внимания, памяти, языка и исполнительных функций; обладает высоким уровнем доказательности и способствует восстановлению когнитивных навыков после инсульта.

Какая роль нейропластичности в реабилитации после инсульта?

Нейропластичность обеспечивает структурные и функциональные изменения мозга после повреждения: укрепление синапсов (LTP), перестройку нейронных цепей и улучшение работы при повторной практике, что лежит в основе восстановления.

Как tDCS помогает при когнитивной реабилитации после инсульта?

tDCS — неинвазивная стимуляция постоянным током, модулирующая корковую возбудимость; в комбинации с когнитивной стимуляцией повышает уровень BDNF и усиливает восстановление когнитивных функций.

Что такое неполный инфаркт и почему он важен для восстановления?

Неполный инфаркт — частичная гибель клеток с сохранением выживших нейронов, глии и микрососудов; наличие живых клеток создаёт окно для раннего вмешательства и улучшает шансы на нейрорегенерацию.

Выжившие нейроны. Важность ранней нейрореабилитации при инсультах

Нейропсихолог Ана Исабель Монео Тронкосо, ссылаясь на неполный инфаркт и на способность техники когнитивной стимуляции (EC) способствовать нейронной пластичности, подчёркивает важность ранней нейрореабилитации при инсульте (Инсульт) для более полного восстановления.

Что такое инсульт?

Инсульт, инсульт или апоплексия, относится к острому неврологическому повреждению, возникающему вследствие патологического нарушения сосудов, являясь одним из неврологических заболеваний с наибольшей заболеваемостью в последние годы и проблемой общественного здравоохранения первостепенной важности.

В случаях разрыва кровеносного сосуда говорят о так называемом «геморрагическом инсульте», что соответствует 15% случаев. При образовании тромба, приводящего к снижению кровотока, речь идёт об «ишемическом инсульте», составляющем 85% (Zhao et al., 2022).

Инсульт ассоциируется с поражением как физического, так и когнитивного уровней, приводя к ухудшению. После возникновения повреждения когнитивные последствия затрагивают от 25 до 80% выживших, что приводит к нарушениям когнитивного функционирования (Mane, Chouhan y Guan, 2020).

К наиболее частым нарушениям относятся трудности:

в сфере внимания (селективного и распределённого),
в памяти (кодирование и восстановление),
на уровне исполнительных функций (организация и планирование)
изменения в настроении и прочие.

Именно поэтому особенно важно сосредоточиться на комплексной реабилитации, принимая во внимание когнитивную сферу, так как последствия ограничивают автономию и качество жизни пациента (Ardila, Silva y Acosta, 2013).

Роль мозгового нейротрофического фактора в выживании нейронов

После возникновения поражения происходит некроз (патоморфологическая гибель клеток при необратимом или неустранимом повреждении), который поражает определённую группу клеток в области, сохраняя при этом часть нейронов, глиальных клеток и микрососудистой сети. После частичной гибели клеток, называемой «неполный инфаркт», обнаруживаются выжившие нейроны даже через два дня после появления повреждения. Последние достижения подчёркивают важность мозгового нейротрофического фактора (BDNF), белка с наибольшей экспрессией в центральной нервной системе, присутствующего в течение 7–14 дней после поражения (Jiang et al., 2017).

Мозговой нейротрофический фактор (BDNF)

BDNF — это белок, расположенный в дендритах и аксонах нейронов, участвующий в нейрогенезе или формировании новых нейронов, в клеточной дифференцировке, в процессе апоптоза или программируемой гибели клеток и в выживании нейронов. При неврологических расстройствах он выполняет важную роль в реорганизации повреждённой области через активацию различных сигнальных путей.

В результате повреждения происходит пролиферация и миграция клеток в зону поражения, связывая изменения миграционного процесса с действием нейротрофического фактора (Pisani et al., 2023).

Следует выделить защитные эффекты этого белка, вовлечённого как в рост аксонов и дендритов, так и в установление и поддержание синапсов, способствуя долговременной потенциации (LTP) (это будет объяснено далее). Поэтому стоит отметить нейрозащитную роль и роль в регенерации мозга BDNF при случаях повреждения (Simko, Kent y Rektorova, 2022).

Локализация белка преимущественно в корковых областях, миндалине, мозжечке и гиппокампе, причём последняя область связана с обучением и памятью. Было показано, что активация процессов внутри клетки после активации BDNF способствует процессам, лежащим в основе обучения и памяти.

Учитывая ключевую роль этого белка в противодействии повреждению, ранняя реабилитация является необходимой для улучшения когнитивного функционирования и, следовательно, для более полного восстановления (Pisani et al., 2023).

Реабилитация после инсульта с помощью когнитивной стимуляции

Когнитивная стимуляция (EC) — одна из реабилитационных методик с наибольшим уровнем доказательности при инсульте, как это отражено в научной литературе. Это совокупность техник и стратегий, направленных на оптимизацию функционирования различных когнитивных способностей и функций (восприятие, внимание, рассуждение, абстрагирование, память, язык, процессы ориентирования и праксис). Всё это реализуется через ряд конкретных ситуаций и задач, структурированных в так называемые «программы когнитивной тренировки» (Villalba y Espert, 2014).

Нейробиологические основы эффективности вмешательства опираются как на нейропластичность, так и на когнитивный резерв, среди прочего. Термин нейропластичность обозначает изменчивость поведения человека, поскольку мозг обладает большой способностью адаптироваться к новым ситуациям и восстанавливать равновесие после повреждения. Поскольку нервная система чрезвычайно пластична, могут происходить как структурные, так и функциональные изменения и, следовательно, улучшение синаптической пластичности, что способствует восстановлению (Castillo, Fernández y Chamorro, 2020).

Синаптическая пластичность

Термин синаптическая пластичность обозначает связь между соседними нейронами, позволяющую передавать информацию. Нейронные цепи — это маршруты обмена информацией, которые изменяются посредством обучения и практики. После усвоения новых знаний посредством синаптической коммуникации многократная практика со временем улучшает взаимодействие, и, следовательно, связи становятся укреплёнными (что называется LTP).

Когнитивный резерв

Понятие когнитивного резерва относится к способности мозга терпеть повреждения мозга без проявления когнитивных и поведенческих симптомов. Стимуляция на протяжении жизни через приобретение знаний, физическую активность и социальные контакты увеличивает этот резерв, что приводит к задержке клинического проявления когнитивных дефицитов (Kwakkel, Kollen y Lindeman, 2004).

Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS)

Последние достижения в области реабилитации показывают эффективность комбинированных терапий EC и других методов, таких как транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS), для улучшения когнитивных функций, поскольку каждая из техник приносит пользу самостоятельно.

tDCS — это неинвазивная и безболезненная методика нейромодуляции мозга, направленная на мгновенную модуляцию возбудимости или ингибиции региональной коры головного мозга посредством двух электродов, расположенных на коже головы (Conde-Antón et al., 2020).

Нейронные изменения связывают с модуляцией активности нейротрансмиттеров (дофамин, серотонин, глутамат и ацетилхолин и др.) и изменениями нейротрофического фактора. После применения tDCS регулируется уровень BDNF, что способствует росту и образованию нейронных связей, улучшая восстановление после повреждения (Madeiros et al., 2012).

Заключение

Учитывая заметный рост числа случаев инсульта в последние годы, необходимо знать о преимуществах ранней нейрореабилитации при инсульте. Это не только позволяет минимизировать последствия повреждения, но и обеспечивает улучшение когнитивных и функциональных способностей пациента. Всё это положительно сказывается на восприятии качества жизни, повышает автономию и улучшает эмоциональное состояние, уменьшая социальную изоляцию. Следовательно, улучшается семейная динамика, что приносит пользу как пациентам, так и их родственникам и/или опекунам.

Библиография

Ardilla, W., Silva, F. y Acosta, M.R. (2013). Нейропсихологический профиль у пациентов с ишемическим инсультом левой средней мозговой артерии. Acta Neurología Colombia 29 (1), 36-43.
Castillo, G., Fernández, B. y Chamorro, D. (2020). Нейропластичность: упражнения для замедления эффектов болезни Альцгеймера с помощью когнитивной стимуляции. Revista Investigación científica tecnológica 4 (2), 115-122.
Conde-Antón, A., Hernando-Garijo, I., Jiménez-del-Barrio, S., Mingo-Gómez, M.T., Medrano-de-la-Fuente, R. y Ceballos-Latia, L. (2020). Эффекты транскраниальной стимуляции постоянным током и транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с фибромиалгией. Систематический обзор. Neurología, 38 (2023), 427-439.
Jiang, M.Q., Zhao, Y.Y., Cao, W., Wei, Z.Z., Gu, X., Wei, L. y Yu, S.P. (2017). Long-term survival and regeneration of neuronal and vasculature cells inside the core region after ischemic stroke in adult mice. Brain Pathol 27(4), 480-498.
Kwakkel, G., Kollen, B. y Lindeman, E. (2004). Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci 22 (3-5), 281-99.
Mane, R., Chouhan. T. y Guan, C. (2020). BCI for stroke rehabilitation: motor and beyond. J Neural Eng. 17 (4), 1-21.
Medeiros, L., de Souza, I., Vidor, LP., de Souza, A., Deitos, A., Volz, MS., Fregni, F., Caumo, W. y Torres, IL. (2012). Neurobiological effects of transcranial direct current stimulation: a review. Front Psychiatry, 3 (110), 1-11.
Pisani, A., Paciello, F., Del Vecchio, V., Malesci, R., De Corso, E., Cantone, E., y Fetoni, A. R. (2023). The Role of BDNF as a Biomarker in Cognitive and Sensory Neurodegeneration. Journal of personalized medicine, 13(4), 652.
Skimo, P., Kent, J., Rektorova, I. (2022). In non-invasive brain stimulation effective for cognitive enhancement in Alzheimer`s disease? An updated metaanalysis. Clinical Neurophysiology 144, 23-40.
Villalba, S. Y Espert, R. (2014). Когнитивная стимуляция: нейропсихологический обзор. Therapeía 6 73-93.
Zhao, Y. Zhang, X., Chen, X. y Wei, Y. (2022). Neuronal injuries in cerebral infarction and ischemic stroke: From mechanisms to treatment (Review). International Journal of Molecular Medicine 49, 1-9.