Осознание дефицитов в восстановлении после приобретённого повреждения головного мозга

Изучение сознания по-прежнему остаётся загадкой для современной науки. Однако оно всё больше становится ключевым фактором восстановления пациентов, перенёсших приобретённое повреждение головного мозга. Многие терапевтические процессы нейропсихологической реабилитации терпят неудачу, поскольку на сотрудничество пациента рассчитывать не приходится: он не соблюдает назначенные рекомендации, отказывается от групповых реабилитационных занятий или не приходит на запланированные приёмы. Это происходит не из-за отсутствия желания или понимания, а является частью нейропсихологического нарушения, из-за которого пациент не замечает своего дефицита и ведёт себя так, будто всё в порядке.

Что такое сознание?

Сознание — чрезвычайно сложный конструкт. Если сегодня у нас нет однозначного определения этой психической функции, то, вероятно, из-за её необычайной распространённости в мозге и многогранной природы. Британский философ Джон Локк (1632–1704) определял сознание как «восприятие того, что происходит в собственном уме». Более современные определения утверждают, что сознание характеризуется как «психическое состояние — частное, личное, субъективное и качественное, — которое единым, связным и непрерывным образом объединяет множество личных переживаний (квалиа)».

Различие между «быть в сознании» и «осознавать»

Полезно различие, которое в испанском языке проводится между «estar consciente» (быть в сознании) и «ser consciente» (осознавать). Быть в сознании — то же самое, что бодрствовать и быть настороже, воспринимать стимулы среды; с этой точки зрения сознание — это то, что есть у человека, когда он бодрствует, и что он теряет в глубоком сне или под наркозом. Осознавать же скорее относится к способности человека знать собственные мысли и объективно понимать мир и себя, сохраняя при этом чувство субъективности.

Эти свойства сознания имеют выявляемую нейроанатомическую основу в мозге, хотя знания о его нейронной локализации пока весьма неопределённы. Чтобы бодрствовать, нам нужны активация и бдительность — базовые функции, зависящие от структур ствола мозга, восходящей ретикулярной активирующей системы (ВРАС) и норадренергических лобно-теменных цепей, латерализованных в правое полушарие, когда речь идёт именно об активации (arousal). Способность сосредоточивать фокус внимания на конкретном восприятии зависит от задних теменных областей и некоторых ядер таламуса, например подушки. Возникновение сознательных переживаний связывают с реверберирующими корково-таламическими цепями — последовательно, в полосах синхронизированных нейронных разрядов с частотой 40 герц. Наконец, самосознание, то есть субстрат размышлений о себе, идентичности и теории разума, расположено в префронтальной коре.

Таким образом, как мы видим, сознание не является единым конструктом. Более того, как уже различала философия, существуют разные виды сознания с различными нейроанатомическими основами, которые вместе порождают сознательные переживания и самосознание, присущие нашей повседневной жизни.

Неосознание дефицитов: анозогнозия

Одно из того, что больше всего удивляет начинающего нейропсихолога, — неосознание дефицитов у пациентов с приобретённым повреждением мозга. Пациенты с афазией Вернике, которые считают, что говорят связно и их понимают; пациенты с игнорированием половины пространства, которые натыкаются на двери или не съедают еду с одной стороны тарелки; пациенты с серьёзными проблемами эмоциональной саморегуляции и инсайта после повреждения лобных долей, отрицающие какие-либо проблемы, — обычные случаи в нейропсихологических кабинетах. Все они представляют сложность для клинициста как при оценке, так и при составлении плана лечения.

Что такое анозогнозия?

Термин анозогнозия впервые ввёл французский невролог Жозеф Бабинский в 1914 году, описав случай гемиплегии, при котором пациент не осознавал своего дефицита. Впоследствии термин «анозогнозия» получил широкое распространение и стал использоваться в целом для обозначения неосознания дефицитов — физических, когнитивных, эмоциональных, межличностных или личностных.

Анозогнозия, или неосознание дефицитов, — нарушение, часто наблюдаемое у пациентов, перенёсших повреждение мозга травматического, сосудистого, опухолевого или инфекционного происхождения. Её распространённость, по данным различных исследований, составляет от 33% до 52%. Кроме того, почти у половины это нарушение сохраняется через год после приобретённого повреждения мозга. Её наличие — фактор неблагоприятного прогноза, поскольку обычно приводит к недостатку мотивации, низкой приверженности лечению, слабому участию в запланированных занятиях и несоответствию между ожиданиями пациента относительно своих возможностей и реальностью.

Терапевтический подход к неосознанию дефицитов при приобретённом повреждении мозга

При планировании программы нейропсихологического вмешательства рекомендуется следовать ряду принципов, которые помогут разработать наилучшее вмешательство с учётом конкретных потребностей пациента. Для этого нужно опираться на теоретические модели, позволяющие интерпретировать результаты тестов, придерживаться междисциплинарного и многостороннего подхода и сосредоточивать реабилитацию скорее на ограничениях жизнедеятельности, чем на дефицитах. Как правило, это предполагает всесторонний анализ функциональных последствий приобретённого повреждения мозга для жизни пациента и стремление к максимально возможной социальной и профессиональной адаптации.

Неосознание дефицитов может существенно мешать повседневной жизни людей с нейропсихологическими расстройствами. Кроме того, оно может препятствовать посещению реабилитационных занятий. Поэтому терапевтическая работа с неосознанием дефицитов при приобретённом повреждении мозга, если оно присутствует, становится первой терапевтической мишенью, которую нейропсихолог должен учитывать при планировании лечения.

Большинство программ вмешательства, разработанных для улучшения осознания дефицитов, имеют общие цели: повысить знание пациента о повреждении, работать над принятием своих ограничений и уменьшить несоответствие между ожидаемым функционированием и реальными результатами. Кроме того, в этом процессе крайне важно установить хороший терапевтический альянс, особенно если при повышении осознания дефицитов у пациента начинают проявляться депрессивные симптомы, тревога или даже отрицание.

Стратегии вмешательства для реабилитации осознания дефицитов при приобретённом повреждении мозга

В недавнем систематическом обзоре Вильялобос и соавторы (2020) описывают наиболее часто применяемые стратегии реабилитации осознания дефицитов при приобретённом повреждении мозга: психообразование, обратную связь, конфронтацию, поведенческую терапию и психотерапию.

Психообразование

С помощью психообразования пациенту предоставляется информация, адаптированная к его способности понимать, о природе его расстройства, связанных с ним дефицитах и функциональных последствиях, чтобы повысить его знание о своей проблеме.

Обратная связь

Цель обратной связи — информировать пациента о его результатах в конкретном задании. Это позволит ему понять, достигает ли он цели или насколько далёк от неё, чтобы скорректировать выполнение или найти подходящие стратегии для её достижения.

Конфронтация

Конфронтация используется для измерения несоответствия между ожиданиями пациента и его реальными результатами в задании. Для этого разрабатываются структурированные задания, позволяющие осуществлять самоконтроль и самооценку, всегда исходя из текущих возможностей пациента. Пациент должен спрогнозировать свои результаты до выполнения задания, а затем проанализировать их и сравнить с полученным результатом. Такой опытный эксперимент обычно сильно влияет на понимание пациентами своей новой реальности. Поэтому действовать нужно осторожно, тщательно взвешивая плюсы и минусы этого вида вмешательства, а также выбирая наиболее подходящий момент в процессе реабилитации после приобретённого повреждения мозга.

Поведенческая терапия

Именно когда мы подозреваем, что конфронтация может вызвать у пациента тревогу или нанести психологический вред, целесообразно начинать с обучения компенсаторным стратегиям, а также работать над формированием процедурных привычек, позволяющих пациенту обрести функциональность.

Психотерапия

Психотерапия может быть полезна на разных этапах восстановления после приобретённого повреждения мозга, особенно при неосознании дефицитов. В научном сообществе ведутся споры об этиологии анозогнозии, которая может иметь как неврологическое, так и психологическое происхождение — через механизмы отрицания. В любом случае психотерапия может помочь пациенту справляться с эмоциональными нарушениями, которые влекут за собой такие расстройства, обрести новый смысл жизни и наметить новые цели, соответствующие его новой реальности.

Выводы об осознании дефицитов как ключевом факторе восстановления после приобретённого повреждения мозга

Терапевтическая работа с неосознанием дефицитов вызывает растущий интерес как у исследователей, так и у нейропсихологов. Как мы видели, реабилитация когнитивного, эмоционального или поведенческого нарушения после приобретённого повреждения мозга может оказаться гораздо сложнее, если пациент не осознаёт своего дефицита. Многочисленные исследования подчёркивают прогностическую ценность неосознания дефицитов для реинтеграции пациентов с приобретённым повреждением мозга. Действительно, чем меньше осознание дефицита, тем хуже реинтеграция.

Поэтому всё более необходимой становится разработка новых теоретических моделей, измерительных инструментов и реабилитационных программ, которые позволят нам двигаться дальше и предлагать пациентам лучшие терапевтические инструменты, адаптированные к их расстройству. Очевидно, что в той или иной мере мы уже работаем с пациентами над этими аспектами, но это должно делаться более систематично и структурированно. Только так мы сможем углубить знания о процессах мониторинга сознания и внести вклад в развитие доказательной нейропсихологии.

Литература о приобретённом повреждении мозга и осознании дефицитов

• Adolphs, R. (2015). The unsolved problems of neuroscience. Trends in Cognitive Science, 19(4) 173-75.
• Aznar-Casanova, J.A. (2017). La consciencia: la interfaz polinómica de la subjetividad. Madrid: Pirámide.
• Locke, J. (1690/1980). Ensayo sobre el entendimiento humano. Editora Nacional, Madrid.
• Flashman, L. A. & McAllister, T.W. (2002). Lack of awareness and its imact in traumatic brain injury. Neurorrehabilitation, 17(4), 185-96.
• Graziano, M. (2015). Consciousness and the social brain. New York: Oxford University Press.
• González, B., Paúl, N., Blázquez, J. L. & Ríos, M. (2006). Factores relacionados con la falta de consciencia de los déficits en el daño cerebral. Acción Psicológica, 4(3), 87-99.
• Muñoz-Céspedes, J.M. & Tirapu-Ustárroz, J. (2001). Rehabilitación neuropsicológica. Madrid: Síntesis
• Robertson, K. & Schmitter-Edgecombe, M. (2015). Self-awareness and traumatic brain injury outcome, Brain Injury, 29:7-8, 848-858, DOI: 10.3109/02699052.2015.1005135.
• Tirapu-Ustárroz, J. (2008). ¿Para qué sirve el cerebro? Bilbao: Desclée de Brouwer.
• Villalobos, D., Bilbao, A., López-Muñoz, F. & Pacios, J. (2020). Conciencia de déficit como proceso clave en la rehabilitación de pacientes con daño cerebral adquirido: revisión sistemática. Revista de Neurología, 70(1), 1-11.

Если вам понравилась эта запись об осознании дефицитов при восстановлении после приобретённого повреждения мозга, возможно, вас заинтересуют эти публикации NeuronUP: