Сознание дефицитов в восстановлении после приобретенного повреждения мозга

Изучение сознания по-прежнему остается загадкой для современной науки. Однако оно всё больше становится ключевым фактором в восстановлении пациентов с перенесенным черепно-мозговым повреждением. Многие терапевтические процессы нейропсихологической реабилитации терпят неудачу из-за отсутствия сотрудничества пациента: он не придерживается предписанных рекомендаций, отказывается от групповых сеансов реабилитации или не приходит на запланированные консультации. Это происходит не из-за недостатка воли или понимания, а является следствием нейропсихологических нарушений, из-за которых пациент не осознаёт свой дефицит и ведёт себя так, будто всё в порядке.

Что такое сознание?

Сознание — это чрезвычайно сложная конструкция. Если у нас до сих пор нет однозначного определения этой психической функции, это, вероятно, связано с её исключительной распространённостью в мозге и многообразной природой. Британский философ Джон Локк (1632–1704) определил сознание как «восприятие того, что происходит в собственном уме». Современные определения утверждают, что сознание характеризуется как «психическое состояние закрытого, личного, субъективного и качественного характера, которое объединяет единым, связным и непрерывающимся образом множество личных переживаний (квалиа)».

Различия между состоянием бодрствования и осознанностью

Полезным является различие в испанском между «estar consciente» и «ser consciente». Estar consciente по смыслу соответствует быть пробужденным и бдительным, восприимчивым к стимулам окружающей среды, то есть сознание с этой точки зрения — это то, что есть у человека, когда он бодрствует, и чего он лишается при глубоком сне или под анестезией. Ser consciente, в свою очередь, больше относится к способности человека осознавать собственные мысли и объективно понимать мир и себя самого, сохраняя при этом чувство субъективности.

Эти свойства сознания, вероятно, имеют узнаваемую нейроанатомическую основу в мозге, хотя знание о точном расположении нейронных структур всё ещё остаётся весьма неопределённым. Чтобы бодрствовать, нам необходимы активация и бдительность — базовые функции, которые, как считается, зависят от структур ствола головного мозга, активационной ретикулярной системы (S.A.R.A.) и фронто-париетальных норадренергических цепей, локализованных в правом полушарии при обсуждении именно возбуждения. Возможность фокусировать внимание на конкретном восприятии зависит от задних париетальных областей и некоторых ядер таламуса, таких как пульвинар. Генерация сознательных переживаний связывается с кортико-таламическими реверберирующими цепями, устойчиво проявляющимися в виде синхронизированных нейронных разрядов на частоте 40 герц. Наконец, самосознание, то есть основа размышлений о себе, идентичности и теории разума, располагается в префронтальной коре.

Таким образом, как мы видим, сознание не является единым конструктом. Более того, как уже отмечали философы, существуют различные виды сознания с разной нейроанатомической основой, которые вместе порождают сознательные переживания и самосознание, присутствующие в нашей повседневной жизни.

Отсутствие осознания дефицитов: анозогнозия

Одно из самых удивительных явлений для начинающего нейропсихолога — это отсутствие осознания дефицитов у пациентов с перенесённым черепно-мозговым повреждением. Пациенты с афазией Вернике, считающие, что говорят связно и их понимают; пациенты с геминеглектом, натыкающиеся на двери или игнорирующие пищу на противоположной стороне тарелки; пациенты с серьёзными проблемами саморегуляции эмоций и инстайтом после лобного повреждения, отрицая любые нарушения — это обычные случаи в нейропсихологической практике. Все они представляют собой вызов для клинициста как при оценке, так и при планировании лечения.

Что такое анозогнозия?

Термин анозогнозия был впервые введён французским неврологом Шарлем Бабинским в 1914 году, когда он описал случай гемиплегии, при котором пациент не осознавал свой дефицит. Позже термин «анозогнозия» получил широкое распространение и стал употребляться для обозначения отсутствия осознания любых дефицитов — физических, когнитивных, эмоциональных, межличностных или личностных.

Анозогнозия или отсутствие осознания дефицитов часто наблюдается у пациентов после черепно-мозговой травмы, инсульта, опухолевого или инфекционного поражения мозга. По данным различных исследований, распространённость этого состояния составляет от 33% до 52%. Более того, примерно у половины пациентов оно сохраняется спустя год после перенесённого повреждения. Присутствие анозогнозии является фактором неблагоприятного прогноза, поскольку обычно приводит к низкой мотивации, плохой приверженности лечению, незначительному участию в запланированных мероприятиях и несоответствию ожиданий пациента относительно собственных возможностей реальной ситуации.

Терапевтический подход к отсутствию осознания дефицитов при приобретённом повреждении мозга

При планировании программы нейропсихологического вмешательства рекомендуется следовать ряду принципов, которые помогут разработать наиболее эффективное лечение, адаптированное к индивидуальным потребностям пациента. Для этого нужно опираться на теоретические модели, позволяющие интерпретировать результаты тестов, принимать междисциплинарный и многогранный подход и сосредотачиваться больше на дисфункции, чем на дефицитах. Обычно это означает проведение тщательного анализа функциональных последствий черепно-мозгового повреждения для жизни пациента и стремление обеспечить максимально возможную социально-трудовую адаптацию.

Отсутствие осознания дефицитов может существенно мешать повседневной жизни людей с нейропсихологическими расстройствами. Оно также негативно влияет на приверженность сеансам реабилитации. Поэтому терапевтический подход к отсутствию осознания дефицитов в контексте черепно-мозгового повреждения, при его наличии, становится первой терапевтической целью, которую нейропсихолог должен учитывать при планировании лечения.

Большинство разработанных программ вмешательства для улучшения осознания дефицитов имеют общие цели: повышение знания о поражении пациентом, работа над принятием своих ограничений и снижение разрыва между ожиданиями пациента и его реальными возможностями. Кроме того, крайне важно установить прочный терапевтический альянс, особенно когда повышение осознания дефицитов может спровоцировать у пациента депрессивные симптомы, тревогу или даже отрицание.

Стратегии вмешательства для реабилитации осознания дефицитов при приобретённом повреждении мозга

В недавнем систематическом обзоре Вильялобос и соавторы (2020) представили наиболее часто используемые стратегии вмешательства для реабилитации осознания дефицитов при приобретённом повреждении мозга: психообразование, обратная связь, конфронтация, поведенческая терапия и психотерапия.

Психообразование

С помощью психообразования пациенту предоставляется информация, адаптированная к его уровню понимания, о природе его расстройства, сопутствующих дефицитах и функциональных последствиях, с целью расширить его знания о собственной проблеме.

Обратная связь

Цель обратной связи — информировать пациента о его результатах выполнения конкретного задания. Это позволяет ему понять, достигает ли он цели и насколько он от неё удалён, чтобы скорректировать своё поведение или найти подходящие стратегии для достижения.

Конфронтация

Конфронтация используется для измерения разрыва между ожиданиями пациента и его реальным результатом в задании. Для этого разрабатываются структурированные задания, позволяющие пациенту осуществлять самоконтроль и самооценку, исходя из его текущих возможностей. Пациент должен прогнозировать свой результат до выполнения задания, а затем проанализировать и сравнить его с полученным. Практический опыт зачастую оказывает сильное влияние на понимание пациентом своей новой реальности. Поэтому важно действовать осторожно, тщательно взвешивая все «за» и «против» такого типа вмешательства, а также выбирать наиболее подходящий момент в процессе реабилитации.

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
La consciencia de los déficits en la recuperación del daño cerebral adquirido