Осознание дефицитов в восстановлении после приобретённого повреждения головного мозга

Исследование сознания по-прежнему остается загадкой для современной науки. Тем не менее, оно всё в большей степени становится ключевым фактором в восстановлении пациентов, перенесших приобретённое повреждение мозга. Многие терапевтические процессы нейропсихологической реабилитации терпят неудачу из‑за отсутствия сотрудничества пациента: он не придерживается предписанных рекомендаций, отказывается участвовать в групповых сеансах реабилитации или не приходит на назначенные консультации. Это происходит не из‑за нехватки воли или понимания, а является частью нейропсихологического нарушения, из‑за которого пациент не осознаёт свой дефицит и действует так, будто всё в порядке.

Что такое сознание?

Сознание — чрезвычайно сложная конструкция. Если сегодня у нас нет однозначного определения этой психической функции, то, вероятно, это из‑за её чрезвычайной вездесущности в мозге и многоаспектной природы. Британский философ Джон Локк (1632-1704) определял сознание как «восприятие того, что происходит в собственной мысли». Более современные определения утверждают, что сознание характеризуется как «ментальное состояние приватное, личное, субъективное и качественное, которое интегрирует единым, последовательным и непрерывным образом множество личных переживаний (квалиа)».

Различия между «быть в сознании» и «осознавать»

Полезное различие — то, которое проводят в испанском между «быть в сознании» и «осознавать». Быть в сознании — это то же самое, что быть бодрствующим и настороже, восприимчивым к стимулам окружающей среды, так что сознание с этой точки зрения — это то, что у человека есть, когда он бодрствует, и что теряется при глубоком сне или под анестезией. В свою очередь, осознавать больше относится к способности человека знать собственную мысль и объективно понимать мир и себя, при этом сохраняя чувство субъективности.

Эти свойства сознания, по-видимому, имеют идентифицируемую нейроанатомическую основу в мозге, хотя знания о точной нейронной локализации всё ещё весьма неопределённы. Для бодрствования нам нужна активация и бдительность, базовые функции, которые зависят от структур ствола мозга, восходящей активирующей ретикулярной системы (S.A.R.A.) и фронто-паретальных норадренергических цепей, латерализованных в правом полушарии, когда мы говорим конкретно о возбуждении. Способность фокусировать внимание на конкретном восприятии зависит от задних париетальных областей и некоторых таламических ядер, таких как пульвинар. Генерация сознательных переживаний была связана с кортико-таламическими реверберантными цепями, последовательно проявляющимися в полосах синхронизированных нейронных разрядов на частоте 40 герц. Наконец, самосознание, то есть субстрат размышления о самом себе, идентичности и теории разума, локализуется в префронтальной коре.

Таким образом, как видно, сознание не является единым конструктом. Более того, как уже отмечалось в философии, существуют различные типы сознания с разной нейроанатомической основой, которые способствуют формированию тех сознательных переживаний и самосознания, которые мы испытываем в повседневной жизни.

Отсутствие осознания дефицитов: анозогнозия

Одно из того, что больше всего удивляет начинающего нейропсихолога, — это отсутствие осознания дефицитов у пациентов с приобретённым повреждением мозга. Пациенты с афазией Вернике, которые считают, что говорят связно и их понимают, пациенты с геминеглектом, которые сталкиваются с дверьми или не доедают пищу, находящуюся на контралатеральной стороне тарелки, пациенты с серьёзными проблемами саморегуляции эмоций и инсайта после фронтального повреждения, которые отрицают любую проблему, — все это обычные случаи в нейропсихологических консультациях. Все они представляют собой вызов для клинициста как при оценке, так и при планировании лечения.

Что такое анозогнозия?

Термин анозогнозия был впервые введён французским неврологом Шарлем Бабинским в 1914 году, когда он описал случай гемиплегии, при котором пациент не осознавал свой дефицит. Впоследствии термин «анозогнозия» стал популярным и распространился для обозначения в целом отсутствия осознания дефицитов, будь то физические, когнитивные, эмоциональные, в межличностных отношениях или связанные с личностью.

Анозогнозия, или отсутствие осознания дефицитов, — нарушение, часто наблюдаемое у пациентов, перенёсших повреждение мозга, будь то травматическое, вследствие инсульта, опухоли или инфекции. По данным различных исследований, её распространённость составляет от 33% до 52%. Кроме того, примерно у половины пациентов это нарушение сохраняется через год после приобретённого повреждения мозга. Его наличие является фактором плохого прогноза, так как обычно приводит к отсутствию мотивации, низкой приверженности лечению, незначительному участию в запланированных мероприятиях и несоответствию между ожиданиями пациента относительно своих возможностей и реальностью.

Терапевтический подход к отсутствию осознания дефицитов при приобретённом повреждении мозга

При планировании программы вмешательства в нейропсихологии рекомендуется следовать ряду принципов, которые помогут нам разработать наилучшее возможное вмешательство, адаптированное к конкретным потребностям пациента. Для этого следует опираться на теоретические модели, позволяющие интерпретировать результаты тестов, принять междисциплинарную и многопрофильную перспективу и сосредоточить реабилитацию скорее на инвалидности, чем на дефицитах. Это обычно подразумевает тщательный анализ функциональных последствий, которые приобретённое повреждение мозга оказало на жизнь пациента, и стремление обеспечить максимально возможную социально-трудовую адаптацию.

Отсутствие осознания дефицитов может существенно мешать повседневной жизни людей с нейропсихологическим расстройством. Кроме того, оно может затруднять посещение сеансов реабилитации. Поэтому терапевтический подход к отсутствию осознания дефицитов в контексте приобретённого повреждения мозга, если оно присутствует, становится первой терапевтической целью, которую нейропсихолог должен учитывать при планировании лечения.

Большинство программ вмешательства, разработанных для улучшения осознания дефицитов, имеют общие цели, направленные на повышение знания о поражении со стороны пациента, работу над принятием своих ограничений и снижение несоответствия между его ожиданиями функционирования и фактической производительностью. Кроме того, установление хорошего терапевтического альянса имеет фундаментальное значение в этом процессе, особенно если по мере повышения осознания дефицитов у пациента начинают проявляться симптомы депрессии, тревожности или даже отрицания.

Стратегии вмешательства для реабилитации осознания дефицитов при приобретённом повреждении мозга

В недавнем систематическом обзоре Вильялобос и соавторы (2020) излагают наиболее часто используемые стратегии вмешательства в реабилитации осознания дефицитов при приобретённом повреждении мозга: психообразование, обратная связь, конфронтация, поведенческая терапия и психотерапия.

Психообразование

Посредством психообразования предоставляется информация, адаптированная к способности понимания пациента о природе его расстройства, связанных дефицитах и функциональных последствиях, с целью повышения его осведомлённости о своей проблеме.

Обратная связь

Цель обратной связи — информировать пациента о его выполнении конкретной задачи. Это позволит ему понять, достигает ли он цели или насколько он от неё далёк, чтобы скорректировать своё поведение или поискать подходящие стратегии для её достижения.

Конфронтация

Конфронтация используется для измерения несоответствия между ожиданиями пациента и его фактической производительностью при выполнении задачи. Для этого разрабатываются структурированные задания, которые позволяют осуществлять самоконтроль и самооценку, всегда исходя из текущих возможностей пациента в конкретный момент. Пациент должен предсказать своё выполнение задачи до её выполнения, а затем проанализировать и сравнить предсказание с полученным результатом. Опытная проба обычно оказывает большое влияние на осознание пациентами своей новой реальности. Поэтому необходимо действовать с осторожностью и тщательно взвешивать плюсы и минусы такого типа вмешательства, а также выбирать наиболее подходящий момент в процессе реабилитации приобретённого повреждения мозга.

Поведенческая терапия

Именно когда мы предполагаем, что конфронтация может вызвать тревогу или быть психологически вредной для пациента, целесообразно начать с тренировки компенсаторных стратегий, а также работать над приобретением процедурных привычек, которые позволят пациенту повысить функциональность.

Психотерапия

Психотерапия может быть полезна на разных этапах восстановления после приобретённого повреждения мозга, особенно когда в неё включено отсутствие осознания дефицитов. В научном сообществе ведутся дискуссии об этиологии анозогнозии, которая может иметь неврологическое происхождение, но также и психологическое, через механизмы отрицания. В любом случае психотерапия может быть полезна как для помощи пациенту в управлении эмоциональными нарушениями, которые влечёт за собой такое расстройство, так и для восстановления нового смысла в его жизни, а также для выработки новых целей, адаптированных к его новой реальности.

Выводы о осознании дефицитов как ключевом факторе в восстановлении после приобретённого повреждения мозга

Терапевтический подход к отсутствию осознания дефицитов вызывает всё больший интерес как у исследователей, так и у нейропсихологов. Как мы видели, реабилитация когнитивного, эмоционального или поведенческого нарушения после приобретённого повреждения мозга может оказаться значительно сложнее, если пациент не осознаёт свой дефицит. Многочисленные исследования подчеркнули прогностическую способность отсутствия осознания дефицитов в отношении реинтеграции пациентов, пострадавших от приобретённого повреждения мозга. На самом деле, чем ниже осознание дефицита, тем хуже реинтеграция.

По этой причине всё более необходимы разработка новых теоретических моделей, измерительных инструментов и программ реабилитации, которые позволят нам дальше продвигаться в том, чтобы предлагать пациентам лучшие терапевтические инструменты, адаптированные к их расстройству. Очевидно, что в какой‑то мере мы уже работаем над этими аспектами с пациентами, но это должно делаться более систематично и структурированно. Только так мы сможем улучшить понимание о процессах мониторинга сознания и способствовать развитию нейропсихологии, основанной на доказательствах.

Ссылки по приобретённому повреждению мозга и осознанию дефицитов

• Adolphs, R. (2015). Нерешённые проблемы нейронауки. Trends in Cognitive Science, 19(4) 173-75.
• Aznar-Casanova, J.A. (2017). Сознание: полиномиальный интерфейс субъективности. Madrid: Pirámide.
• Locke, J. (1690/1980). Опыт о человеческом познании. Editora Nacional, Madrid.
• Flashman, L. A. & McAllister, T.W. (2002). Отсутствие осознания и его влияние при травматическом черепно-мозговом повреждении. Neurorrehabilitation, 17(4), 185-96.
• Graziano, M. (2015). Сознание и социальный мозг. New York: Oxford University Press.
• González, B., Paúl, N., Blázquez, J. L. & Ríos, M. (2006). Факторы, связанные с отсутствием осознания дефицитов при повреждении мозга. Acción Psicológica, 4(3), 87-99.
• Muñoz-Céspedes, J.M. & Tirapu-Ustárroz, J. (2001). Нейропсихологическая реабилитация. Madrid: Síntesis
• Robertson, K. & Schmitter-Edgecombe, M. (2015). Самосознание и исход после черепно‑мозговой травмы, Brain Injury, 29:7-8, 848-858, DOI: 10.3109/02699052.2015.1005135.
• Tirapu-Ustárroz, J. (2008). Для чего нужен мозг? Bilbao: Desclée de Brouwer.
• Villalobos, D., Bilbao, A., López-Muñoz, F. & Pacios, J. (2020). Осознание дефицита как ключевой процесс в реабилитации пациентов с приобретённым повреждением мозга: систематический обзор. Revista de Neurología, 70(1), 1-11.

Если вам понравилась эта запись о осознании дефицитов при восстановлении после приобретённого повреждения мозга, возможно, вас заинтересуют эти публикации от NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
La consciencia de los déficits en la recuperación del daño cerebral adquirido