Ишемическая пенумбра: нейрореабилитация после цереброваскулярного заболевания

Ana Isabel Moneo Troncoso, нейропсихолог, излагает в этой статье роль ишемической пенумбры, методов нейровизуализации, нейропластичности и нейропсихологической реабилитации в восстановлении после инсульта.

Введение

Сосудистые заболевания мозга являются одной из частых причин неотложной неврологической помощи и представляют собой первоочередную проблему общественного здравоохранения. Одно из наиболее заметных открытий связано с подтверждением того, что функция нейронов может быть восстановлена и клетки могут выживать после периода гипоксии. Выделяется поражённая, но потенциально восстанавливаемая ткань мозга, предоставляющая терапевтическое окно (период времени, в течение которого лечение может быть наиболее эффективным). Благодаря технологическому прогрессу в последние годы наблюдаются значительные улучшения в разработке терапий реабилитации при ишемическом повреждении. 

Сосудистые заболевания мозга

Сосудистое заболевание мозга (СЗМ), также называемое «инсульт», относится к циркуляторному расстройству мозга, вызывающему временное или стойкое нарушение функций одной или нескольких частей головного мозга. В зависимости от характера поражения различают ишемический или геморрагический:

• геморрагический инсульт вызван разрывом сосудов головного мозга с выходом крови (экстравазация) за пределы сосудистого русла,
• в то время как ишемический инсульт (85% случаев) обусловлен недостатком кровоснабжения в определённой области мозгового паренхима из-за эмбола (кровяной сгусток) (Ustrell-Roig y Serena-Leal, 2007). 

В зависимости от развития в первые часы различают два ишемических цереброваскулярных события:

• транзиторная ишемическая атака (неврологический дефицит, который восстанавливается в первые 24 часа),
• и инфаркт мозга (постоянное поражение мозгового паренхима) — ишемия длительностью, достаточной для вызова некроза ткани (De Celis Ruiz et al., 2023). 

Сосудистое заболевание мозга считается широко распространённой неотложной патологией с потенциально смертельным исходом, являясь второй по значимости причиной смерти и первой причиной инвалидности, как отмечает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), что представляет собой серьёзную проблему общественного здравоохранения. 

После острого поражения существуют несколько окон, в течение которых ранние терапевтические вмешательства могут изменить ход инфаркта мозга и добиться реактивации нейронов:

• между 6 и 8 часами важна интервенция по восстановлению кровотока в поражённой зоне (реперфузия);
• между 24 часами и 17 днями это связано с выживанием нейронов в пределах ишемической пенумбры;
• наконец, терапевтическая концентрация, продлённая до трёх месяцев, связана с нейрофункциональным восстановлением (Sánchez-Chávez, 1999).

Ишемическая пенумбра

Ишемическая пенумбра обозначает периферическую ткань мозга с функциональными нарушениями, но потенциально восстанавливаемую при обратном развитии ишемии; она рассматривается как потенциально жизнеспособная зона благодаря достижениям в нейрореабилитации. После ишемического события пенумбра может сохраняться в течение нескольких часов благодаря кровоснабжению от коллатеральных артерий, поэтому наличие пенумбры подразумевает возможность спасения клеток и улучшение клинического исхода (Ismael, 2009). 

Методы нейровизуализации, такие как магнитно-резонансная томография головного мозга, позволяют подтвердить и локализовать топографию поражения, что крайне полезно при ведении патологии. В острой фазе с помощью диффузионных последовательностей можно определить инфарктную ткань, а также количественно оценить распространённость поражения с помощью перфузионных последовательностей (Ustrell-Roig y Serena Leal, 2007). 

Положительное расхождение между объёмом инфаркта и объёмом пенумбры (mismatch) используется как предиктор хорошего ответа на лечение (положительный mismatch указывает на то, что пенумбра значительно превышает инфарктную область, что подсказывает наличие ещё спасаемой ткани головного мозга). Поэтому чрезвычайно важно иметь методы нейровизуализации, которые позволяют разграничить ядро инфаркта и зону пенумбры для прогнозирования исхода пациента и при принятии терапевтических решений для отбора пациентов, которые могут выиграть от реперфузионных вмешательств за пределами традиционных временных окон (García et al., 2022) (figura 1). 

Следовательно, при реабилитации после инсульта крайне важно внедрять как фармакологические, так и нефрамакологические вмешательства, которые обеспечивают нейропластичность мозговой ткани. 

Нейропластичность

Нейропластичность, рассматриваемая с конекционистской точки зрения, — это способность нервной системы к модификации и регенерации, позволяющая нервной ткани испытывать процессы реорганизации или адаптации при физиологическом состоянии с нарушением или без него. Благодаря методам нейровизуализации мозга удалось определить функционирование мозга, что подтвердило явление пластичности, ограниченной не только детством и подростковым возрастом, но и в течение всей взрослой жизни (Castillo et al., 2020). 

Головной мозг обладает высокой способностью к адаптации к таким обстоятельствам, как поражение мозга (пластичность после повреждения), компенсируя повреждения за счёт реорганизации и образования новых неповреждённых нейрональных связей, поэтому он является чрезвычайно динамичной и пластичной структурой (Maurie-Fernández et al., 2010). 

В период от начальных этапов ишемического события до 3–6 месяцев после описаны ряд процессов, подтверждающих работу пластичности после повреждения:

• Во-первых, возникает повышенная функциональная активность в соматосенсорной системе, контралатеральной поражению, и определяется идентификация кортикальных областей, связанных с поражённой зоной.
• Во-вторых, может происходить усиление структуры ипсилатерального кортико-спинального пути, принимающего компенсаторную роль.
• Наконец, восстанавливается функциональное соединение между полушариями мозга и сетью сенсомоторной коры с обеих сторон мозга (Marín-Medina et al., 2023). 

Явление пластичности позволяет мозгу воссоединять и переназначать функции на не затронутые области. Этот компенсаторный механизм лежит в основе нейробиологической базы восстановительных вмешательств, таких как когнитивная стимуляция (КС). Этот механизм компенсации является ключевым и существенно способствует процессу реабилитации и восстановления (Castillo et al., 2020). 

Нейропсихологическая реабилитация

Нейропсихологическая реабилитация, рассматриваемая как интерактивный процесс, подразумевает терапевтические методы вмешательства, направленные на снижение когнитивного, поведенческого и эмоционального дефицита после поражения, способствуя социальной интеграции и благополучию пациента при участии медицинской команды. Следует выделить различные методы вмешательства: когнитивную стимуляцию, семейное вмешательство, модификацию поведения и профессиональную или трудовую реадаптацию (Murie-Fernández et al., 2010).

В нейропсихологической реабилитации выделяют два подхода: восстановление и компенсация функции.

• Первый подразумевает прямое вмешательство в нарушенные функции с целью достижения частичного или полного восстановления посредством реабилитации и повторяющихся упражнений.
• Второй касается обучения новым стратегиям использования сохранённых когнитивных навыков при выполнении задач, которые ранее требовали нарушенной функции (CDINC, 2019). 

Механизмы, вовлечённые в восстановление, зависят от размера и локализации повреждения, области затронутого результата в цепи и степени связности сети. Следует отметить, что при умеренном поражении с большой вовлечённостью сетевой связности лечение, основанное на повторной тренировке функции, оказывается высокоэффективным (Marín-Medina et al., 2023). 

Когнитивная стимуляция направлена на оптимизацию когнитивных способностей с целью улучшения когнитивного функционирования посредством программ тренировки, основанных на конкретных видах деятельности. Восприятие, внимание, мышление, язык и память, среди прочих, — это нейропсихологические процессы, которые можно улучшать с помощью когнитивной стимуляции. Тем не менее также учитываются аффективная, социальная, поведенческая и семейная сферы, что обеспечивает целостное вмешательство в отношении пациента (Villalba y Espert, 2014). 

Благодаря значительным технологическим достижениям были разработаны инструменты и компьютерные программы для когнитивной тренировки, которые позволяют эффективно проводить реабилитацию. Среди основных преимуществ, которые предоставляют технологии информации и коммуникации (ТИК) в реабилитации, выделяются:

• персонализация лечения в зависимости от конкретных потребностей каждого пациента;
• получение обратной связи сразу после выполнения задания, что способствует мотивации пациента;
• мониторинг производительности в каждой задаче;
• а также динамичный характер выполняемых занятий (Fernández et al., 2020). 

Поэтому ТИК представляют собой значимый прорыв в области реабилитации, заметно повышая качество жизни пациентов с ишемическими поражениями, и синергия между технологиями и реабилитацией является неоспоримым прогрессом. 

Выводы

Внедрение новых технологий в реабилитацию при сосудистых заболеваниях мозга приводит к оптимизации терапевтических процессов и улучшению результатов, облегчая персонализацию вмешательств. Начало реабилитации, её продолжительность и интенсивность — это ряд ключевых факторов, влияющих на функциональное восстановление пациента.

Крайне важно, чтобы как органы здравоохранения, так и медицинские специалисты приоритезировали оказание помощи при этой патологии, поскольку это имеет решающее значение для улучшения системы здравоохранения.

Отдавая приоритет профилактике, ранней диагностике и своевременному индивидуализированному вмешательству, можно уменьшить нагрузку на систему здравоохранения и обеспечить комплексную и эффективную помощь. Ранняя помощь при сосудистых заболеваниях мозга должна рассматриваться как фундаментальная стратегия для благополучия населения. 

Библиография

• Castillo, G., Fernández, B. y Chamorro, D. (2020). Нейропластичность: упражнения для замедления эффектов болезни Альцгеймера посредством когнитивной стимуляции. Revista Investigación científica tecnológica 4(2), 115-122.
• Centro de Diagnóstico e Intervención neurocognitiva (CDINC). (21 de marzo de 2019). ¿Qué es la Rehabilitación Neuropsicológica? CDINC. https://cdincbarcelona.com/es/que-es-la-rehabilitacion-neuropsicologica/#:~:text=Seg%C3%BAn%20Organizaci%C3%B3n%20Mundial%20de%20la,adap taci%C3%B3n%20f%C3%ADsica%2C%20psicol%C3%B3gica%20y%20social.
• De Celis Ruiz, E., Masjuan, J., Tejedor, E. D. y De Donlebún, J. R. P. (2023). Ишемический инсульт. Инфаркт мозга и транзиторная ишемическая атака. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 13 (70), 4083-4094.
• Fernández, E., Fernández, y Crespo, M. (2020). Интеграция технологий информации и коммуникации в нейропсихологическое вмешательство. Revista Cubana de Información en Ciencias de la Salud, 31(2).
• García, M. G., Bea, M. P., Saiz, A. A., Fontaneda, V. D. y Leon, E. C. (2022). Actualización del código ictus en urgencias. Radiología, 65(31), 3-10.
• Ismael, M. G. (2009). Contribución de neurospect a la evaluación del ave isquémico: penumbra isquémica. Rev. Méd. Clín.Condes, 20(3), 276-281.
• Marín-Medina, D. S., Arenas-Vargas, P. A., Arias-Botero, J. C., Gómez-Vásquez, M., Jaramillo-López, M. F. & Gaspar-Toro, J. M. (2023). New approaches to recovery after stroke. Neurological Sciences, 45(1), 55-63.
• Murie-Fernández, M., Irimia, P., Martínez-Vila, E., John Meyer, M., y Teasell, R. (2010). Нейрореабилитация после инсульта. Neurología, 25(3), 189–196.
• Ustrell-Roig, X. y Serena-Leal, J. (2007). Ictus. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Revista Española de Cardiología, 60(7), 753-769.

Если вам понравился этот пост в блоге о ишемической пенумбре: нейрореабилитация после сосудистых заболеваний мозга, вам наверняка будут интересны следующие статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Penumbra isquémica: Neurorrehabilitación tras la enfermedad cerebrovascular