Афазия после инсульта: причины, типы и реабилитация

Хавьер Эстебан Либиано, нейропсихолог, объясняет в этой статье что такое цереброваскулярное происшествие или инсульт и с какими типами афазий могут столкнуться пострадавшие.

Цереброваскулярное происшествие или инсульт: что это такое

Под цереброваскулярным происшествием (инсультом), известным в обиходе как инсульт, понимают любое расстройство функций головного мозга, обусловленное патологическим состоянием кровеносных сосудов.

После цереброваскулярного происшествия у пациентов может наблюдаться потеря или затруднение способности использовать язык. Эти симптомы называются афазией и характеризуются дефицитом в устной коммуникации, проявляющимся ошибками в производстве и понимании речи. С помощью нейрореабилитации и инструментов нейропсихологии мы можем вмешаться в эту ситуацию, чтобы способствовать восстановлению и реабилитации пациентов, перенёсших указанную патологию.

Цереброваскулярное происшествие (инсульт), также называемое инсультом, мозговым инфарктом, апоплексией, мозговой атакой или кровоизлиянием в мозг, определяется как нарушение мозгового кровообращения, которое делится на два типа:

1. Ишемический инсульт внезапного начала, который происходит из-за закупорки артерии, то есть артерия блокируется действием тромба или эмболии. Составляет примерно 85% всех случаев.
2. Геморрагический инсульт, который происходит вследствие разрыва артерии (аневризмы) с последующим выходом крови за пределы её обычного русла.

Частота возникновения инсульта

Глобальная распространённость инсульта

По оценкам, каждый шестой человек в мире перенесёт инсульт в течение жизни. Инсульт по-прежнему является глобальной проблемой общественного здравоохранения, связанной с высокой смертностью и инвалидностью при отсутствии адекватного лечения. Это главная причина смертности среди женщин и основная причина инвалидности в Европе.

Распространённость инсульта в Испании

В Испании, согласно данным Из ежегодного отчёта Национальной системы здравоохранения за 2023–2024 гг., цереброваскулярные заболевания затрагивают 1,6% населения страны, с наивысшей распространённостью после 40 лет и более чем 10% среди лиц старше 85 лет. Инсульт может случиться в любом возрасте, хотя частота выше у мужчин во всех возрастных группах, кроме 25–44 лет, где она немного выше у женщин. Тем не менее, смертность от цереброваскулярных заболеваний имеет тенденцию к снижению с 2012 года, достигнув в 2022 году самых низких значений за период наблюдений: 44,0 на 100 000 населения. Кроме того, это заболевание приводит к значительному психологическому страданию, ограничению базовых повседневных действий, таких как питание или личная гигиена, а также инструментальных действий, таких как пользование общественным транспортом или финансовое управление. Кроме того, оно оказывает влияние на все остальные сферы жизни, такие как социальная и профессиональная…

Прогнозы указывают на то, что частота цереброваскулярных происшествий будет продолжать расти, в том числе из-за старения населения. Ожидается, что с 2015 по 2035 год число людей, перенёсших цереброваскулярное происшествие, превысит четыре с половиной миллиона в Европейском союзе (ЕС), что приведёт к общему росту числа пациентов с инсультом в европейском регионе на 34%.

Факторы риска инсульта

До 90% инсультов можно предотвратить, контролируя модифицируемые факторы риска:

1. артериальную гипертензию,
2. сахарный диабет,
3. курение,
4. ожирение,
5. гиперхолестеринемию,
6. сидячий образ жизни,
7. употребление алкоголя,
8. психосоциальные факторы, такие как стресс,
9. и предшествующие сердечные заболевания.

Диагностика и лечение инсульта

Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для повышения выживаемости и улучшения шансов на восстановление пациента, перенёсшего цереброваскулярное происшествие.

10 апреля 2024 года Министерство здравоохранения совместно с автономными сообществами утвердили обновление Стратегии по работе с инсультом Национальной системы здравоохранения, первоначально опубликованной в 2009 году, которая установила цели по совершенствованию оказания медицинской помощи при этом заболевании на всех уровнях.

Подход к лечению инсульта должен быть комплексным, междисциплинарным, координированным и ориентированным на пациента. Процедуры нейрореабилитации и удовлетворение жизненных потребностей после инсульта имеют решающее значение для сокращения функциональной инвалидности и повышения качества жизни перенёсших инсульт. С помощью нейропсихологической реабилитации можно работать с дефицитами, возникшими после эпизода инсульта.

В зависимости от поражённого участка центральной нервной системы одной из возможных последствий инсульта являются афазии, наряду со множеством других нарушений, которые определяются как нарушение способности использовать язык, то есть расстройство речи, приводящее к трудностям при чтении, письме, устном выражении и/или понимании того, что другие хотят нам передать устно.

Афазия после инсульта

Какие типы ошибок в языке наблюдаются у пациентов с афазией?

После инсульта у пострадавших могут возникать трудности в устном общении, проявляющиеся ошибками в речи, нарушением понимания и/или затруднениями поиска слов (аномия). Возможные ошибки включают грамматические, артикуляционные, нарушения беглости речи, сложности в понимании и др. Все это происходит вследствие повреждения участков мозга, отвечающих за язык.

Вербальная способность опосредована латерализацией функций. Большинство речевых нарушений возникает при поражении левой половины мозга, независимо от того, левша человек или правша. Если левый полушарий страдает от порока или повреждения на ранней стадии жизни, очень вероятно, что доминирование полушарий в языке перейдёт на правое полушарие (Vikingstad и др., 2000), что подтверждает теорию нейропластичности мозга, согласно которой центральная нервная система может перестраиваться, реорганизовываться и адаптироваться, позволяя другим структурам мозга выполнять функции, утраченные из-за повреждения.

Области мозга, связанные с языком

Основные области мозга, связанные с языком, включают:

1. Зона Брока, расположенная в лобной части мозга и отвечающая за продукцию речи и формирование слов.
2. Зона Вернике, находящаяся в задней части мозга, в височной доле, и отвечающая за понимание языка.
3. Угловая извилина, расположенная в нижней части теменной доли и отвечающая за чтение и письмо.

В более широком плане в нейроанатомической организации языка участвуют:

1. Области Бродмана 44 и 45 или зона Брока, в лобной доле.
2. Область Бродмана 22 или зона Вернике, в височной доле.
3. Области Бродмана 39 и 40 или парието-височно-затылочный перекресток, в затылочной доле.
4. Области Бродмана 17, 18 и 19 или первичные, вторичные и ассоциативные зрительные зоны, в затылочной доле.
5. Префронтальная кора.
6. Полисубкортикальность, конкретно базальные ганглии: хвостатое ядро, путамен и бледный шар.
7. Лейкосубкортикальность: внутриполушарные и межполушарные пучки.
8. Таламус: ядра пульвинар и дорсомедиальное ядро.
9. Средний мозг, мост, продолговатый мозг, мозжечок и спинной мозг.

Какие типы афазий могут развиться после инсульта

Афазии можно разделить на:

1. Перисильвианские афазии: очаг поражения располагается вокруг силвиевой борозды левого полушария.
2. Экстрасильвианские афазии (транскортикальные): очаг находится в сосудистой зоне между бассейнами передней и средней мозговых артерий, а также между средней и задней мозговой артериями.

К перисильвианским афазиям относятся афазия Брока, кондуктивная афазия и афазия Вернике. К экстрасильвианским афазиям относятся моторные транскортикальные афазии и сенсорные транскортикальные афазии.

У пациентов с поражением экстрасильвианской области сохраняется способность повторять слова, но страдает называние. В то же время у пациентов с повреждением перисильвианской области, вероятно, нарушена беглая или экспрессивная репетиция. Пациенты испытывают трудности при построении грамотно структурированных предложений, и их речь ограничивается короткими фразами. Люди с этим типом афазии могут читать, но у них есть ограничения при письме.

Афазия Брока

К моторным афазиям относится нарушение речи, характеризующееся негладкой речью, сохранным пониманием и нормальной или почти нормальной повторением. Просодия, артикуляция и грамматика при этом сохраняются, однако у пациента отмечаются длительные паузы при начале речевого высказывания, простые формулировки выражений и иногда вербальные парафазии.

Афазия Вернике

При афазии Вернике страдает способность понимать значение слов и предложений. У пациентов с этим типом афазии обычно наблюдаются выраженные нарушения понимания языка, даже при восприятии отдельных слов или простых предложений. При этом сохраняется способность к устной речи.

Люди с афазией Вернике могут произносить множество слов и часто строят грамматически правильные предложения с нормальной просодией. Тем не менее их высказывания часто лишены смысла или содержат несуществующие или нерелевантные слова.

Афазию Вернике также называют флюентной или рецептивной афазией. Чтение и письмо при этом часто сильно нарушены.

Кондуктивная афазия

Одной из отличительных черт кондуктивной афазии является трудность в правильном повторении слов или фраз, несмотря на относительно сохранное понимание и беглую речь.

Сенсорная афазия

Что касается сенсорных афазий, они, как и моторные, характеризуются сохранением способности к повторению. Разговорная речь при этом беглая, но содержит значительное количество парафазий и отличается «пустотой» высказываний. Повторение при этом отличное, часто отмечается эхолалия (непроизвольное повторение слов, произнесённых другим человеком).

Нейрореабилитация афазий после инсульта

С помощью нейрореабилитации мы можем воздействовать на такие дефициты, возникающие после инсульта, с целью их смягчения и улучшения симптоматики, что положительно влияет на автономию и независимость пациентов.

Работу с речью необходимо соответственно разделять на сегменты, поскольку требуется вмешательство в различные навыки: устное выражение, устное понимание, письменное выражение и письменное понимание. При этом важно также учитывать просодию, тон, ритм, громкость…

Как мы уже упоминали, речь разделяется на четыре измерения:

1. Устное выражение, которое определяется как любая коммуникация посредством слова. При детальном анализе устное выражение включает разговорную речь, рефлекторную или импровизированную речь, автоматические последовательности, декламацию, пение и ритм, называние и повествовательную речь.
2. Устное понимание, являющееся активным навыком, запускающим ряд лингвистических и нелингвистических механизмов и подразумевающим развитие способности слушать, чтобы понимать, что говорят другие. Устное понимание включает фонемный слух, понимание слов, понимание простых и сложных предложений, а также понимание логико-грамматических структур.
3. Письменное выражение, которое состоит в изложении любых мыслей или идей упорядоченно при помощи условных знаков. Письменное выражение включает механизмы письма, серийную запись, диктовку отдельных букв, диктовку цифр, диктовку слов и фраз, переписывание, нахождение написанных слов, составление предложений и повествовательное письмо.
4. Письменное понимание, которое представляет собой способность понимать прочитанное, как в отношении значения слов, составляющих текст, так и в отношении общего понимания содержания. Письменное понимание включает различение символов и слов, фонетическую ассоциацию, чтение предложений и абзацев.

При реабилитации речи как ключевого когнитивного навыка в жизни человека нам могут оказаться весьма полезными инструменты нейрореабилитации, которые предлагает нейропсихология для многопрофильного подхода к симптомам, возникшим после цереброваскулярного происшествия.

Библиография

• Fernández, A. Hernández, T. Simal, P. Castellanos, M. García, M. (2022). Всемирный день инсульта. Испанский журнал общественного здравоохранения, 96
• Министерство здравоохранения (Ministerio de Sanidad, S. D. S. I.). (2020). Годовой отчёт Национальной системы здравоохранения 2020–2021. Доклады, исследования и обзоры 2022.
• N. Carlson. (2006). Физиология поведения. Pearson, Мадрид
• Perea, M.V., Ardilla, A. (2005). Нейропсихологические синдромы. Amarú, Саламанка
• Perea, M.V., Ladera, V., Echeandia, C. (1998). Нейропсихология: рабочая тетрадь. Amarú, Саламанка
• Vikingstad, E. M., Cao, Y., Thomas, A. J., Johnson, A. F., Malik, G. M., Welch, K. M. A. (2000). Доминирование полушарий в языке у пациентов с врождёнными очагами в «говорящей» области мозга. Neurosurgery, 47, 562–570

Если вам понравился этот пост блога об афазии после инсульта: причины, типы и реабилитация, вам наверняка будут интересны эти статьи NeuronUP:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Afasia tras ACV: causas, tipos y rehabilitación