Афазия после инсульта: причины, виды и реабилитация

Javier Esteban Libiano, нейропсихолог, объясняет в этой статье что такое инсульт и какие типы афазий могут возникнуть у пострадавших.

Инсульт — что это

Инсульт (ACV или цереброваскулярное событие), известный в народе как «иктус», относится к любому расстройству функционирования головного мозга, вызванному патологическим состоянием кровеносных сосудов.

После инсульта одной из наблюдаемых последствий может быть потеря или затруднение способности использовать язык у пациентов. Эту симптоматику мы называем афазией, основная характеристика которой — дефицит в вербальной коммуникации, проявляющийся ошибками в продуктивности и в понимании языка. С помощью нейрореабилитации и инструментов, используемых в нейропсихологии, мы можем вмешиваться в эту ситуацию, чтобы способствовать восстановлению и возвращению к нормальной жизни пациентов, перенёсших указанное заболевание. 

Инсульт (ACV), также называемый иктусом, мозговым инфарктом, апоплексией, инсультом или кровоизлиянием в мозг, определяется как нарушение кровообращения мозга, которое делится на два типа:

1. Ишемический инсульт — внезапного начала, который происходит вследствие окклюзии артерии, то есть артерия закупоривается действием тромба или эмболии. Составляет примерно 85% случаев.
2. Геморрагический инсульт, который возникает вследствие разрыва артерии, аневризмы, с последующим излиянием крови за пределы её обычного русла. 

Распространённость инсульта

Мировая распространённость инсульта

По оценкам, каждый шестой человек в мире в течение жизни перенесёт инсульт. Инсульт остаётся глобальной проблемой общественного здравоохранения, связанной с высокой смертностью и инвалидностью при отсутствии адекватного лечения. Это первая причина смерти среди женщин и основная причина инвалидности в Европе. 

Распространённость инсульта в Испании

В Испании, согласно данным из Ежегодного отчёта Национальной системы здравоохранения 2023–2024, цереброваскулярные заболевания поражают 1,6% населения Испании, при этом превалентность выше после 40 лет и поражает более 10% населения старше 85 лет. Инсульт может произойти в любом возрасте, хотя превалентность выше у мужчин во всех возрастных группах, кроме 25–44 лет, где немного выше среди женщин. Тем не менее смертность от цереброваскулярных заболеваний демонстрирует тенденцию к снижению с 2012 года, достигнув в 2022 году самых низких значений в серии: 44,0 на 100 000 населения. Кроме того, это заболевание влечёт за собой огромное психологическое страдание, ограничение в выполнении базовых бытовых действий, таких как приём пищи или личная гигиена, а также в инструментальных видах деятельности, таких как пользование общественным транспортом или управление финансами. Также оно оказывает влияние на все остальные сферы жизни: социальную, трудовую и т.д. 

Прогнозы указывают, что заболеваемость инсультом продолжит расти, в числе прочего из‑за старения населения. Ожидается, что в период с 2015 по 2035 годы число людей, перенёсших инсульт, превысит четыре с половиной миллиона человек в Европейском союзе, что составит глобальное увеличение на 34% в общем количестве пациентов с инсультом в европейском регионе. 

Факторы риска инсульта

До 90% инсультов можно предотвратить, контролируя модифицируемые факторы риска:

1. артериальная гипертензия,
2. диабет,
3. курение,
4. ожирение,
5. гиперхолестеринемия,
6. сидячий образ жизни,
7. употребление алкоголя,
8. психосоциальные факторы, такие как стресс,
9. и ранее перенесённые сердечные заболевания. 

Диагностика и лечение инсульта

Ранний диагноз и лечение имеют решающее значение для улучшения выживаемости и шансов на восстановление пациента, перенёсшего инсульт. 

10 апреля 2024 года Министерство здравоохранения совместно с автономными сообществами одобрили обновление Стратегии по инсульту Национальной системы здравоохранения, которая была опубликована в 2009 году и установила цели по улучшению на всех уровнях оказания медицинской помощи при этом заболевании. 

Подход к инсульту должен быть комплексным, междисциплинарным, согласованным и ориентированным на человека. Методы нейрореабилитации и удовлетворение потребностей в жизни после инсульта имеют ключевое значение для уменьшения функциональной инвалидности и улучшения качества жизни людей, перенёсших инсульт. С помощью нейропсихологической реабилитации можно работать с дефицитами, возникшими после эпизода инсульта. 

В зависимости от поражённой области центральной нервной системы одной из возможных последствий инсульта являются афазии, помимо множества других последствий; афазия определяется как нарушение способности использовать язык, расстройство языка, которое вызывает трудности при чтении, письме, устном выражении и/или понимании того, что хотят передать нам другие устно. 

Афазия после инсульта

Какие типы ошибок в языке наблюдаются у пациентов с афазией?

После инсульта у пострадавших могут возникать трудности в вербальной коммуникации, проявляющиеся ошибками в продуктивности, нарушением понимания и/или трудностями при подборе слов (анозмия). Возможные ошибки включают: грамматические ошибки, нарушения артикуляции, нарушение беглости при производстве слов, нарушения понимания… Это происходит вследствие повреждения участков мозга, контролирующих язык.

Вербальная способность является латерализованной функцией. Большинство языковых аномалий возникает после поражения левого полушария мозга, независимо от того, левша человек или правша. Если левое полушарие имеет аномалию или повреждение на раннем этапе жизни, очень вероятно, что доминирование в языковой функции перейдёт в правое полушарие (Vikingstand и соавт., 2000), что даёт основания полагать в пользу теории нейропластичности мозга, которая утверждает, что центральная нервная система может перерабатываться, перестраиваться, перенастраиваться, преобразовываться… и, следовательно, другие структуры мозга могут взять на себя функции, которые ранее выполнялись повреждёнными областями. 

Области мозга, связанные с языком

К основным областям мозга, связанным с языком, относятся:

1. область Брока, которая находится в лобной части мозга и отвечает за продукцию речи и формирование слов.
2. область Вернике, расположенная в задней части мозга, в височной доле, и отвечающая за понимание языка.
3. угловая извилина, расположенная в нижней части теменной доли и отвечающая за чтение и письмо.

В более широкой нейроанатомической организации языка вовлечены:

1. поля Бродмана 44 и 45, или область Брока, в лобной доле.
2. поле Бродмана 22 или область Вернике, в височной доле.
3. поля Бродмана 39 и 40, или парието‑теменно‑затылочное пересечение, в затылочной доле.
4. поля Бродмана 17, 18 и 19 — первичные, вторичные и ассоциативные зрительные области, в затылочной доле.
5. префронтальная кора.
6. полисубкортикальность, в частности базальные ганглии; хвостатое ядро, путамен и глобус паллидум.
7. леукосубкортикальность; интра- и интергемисферные фассикулы.
8. таламус; ядра pulvinar и дорсомедиальное ядро.
9. средний мозг, варолиев мост, продолговатый мозг, мозжечок и спинной мозг.

Какие типы афазий могут возникнуть после инсульта

Афазии можно разделить на:

1. перисильвианные афазии: поражение локализуется вокруг Сильвиевой борозды левого полушария.
2. экстрасильвианные афазии (транс кортикальные): поражение находится в сосудистой зоне между территориями передней и средней мозговых артерий и между средней и задней мозговыми артериями. 

В числе перисильвианных афазий встречаются афазия Брока, проводниковая афазия и афазия Вернике. Среди экстрасильвианных афазий — транскортикальные моторные афазии и транскортикальные сенсорные афазии.

Пациенты с поражением экстрасильвианной области сохраняют способность к повторению, но у них будет нарушена называние (деноминация). Однако пациенты с повреждением перисильвианной области, вероятно, будут иметь нарушенное беглое или экспрессивное повторение. Пациенты испытывают трудности с формулированием грамотно построенных предложений, и их речь ограничивается короткими выражениями. Такие пациенты могут читать, но имеют ограничения в письме. 

Афазия Брока

В рамках моторных афазий наблюдается речевой дефицит, характеризующийся нефлюентной речью, хорошим пониманием и нормальным или почти нормальным повторением. Просодия, артикуляция и грамматика сохраняются, однако у пациента отмечаются длительные паузы при начале вербальной речи, малоразвитые выражения и иногда вербальные парафазии.

Афазия Вернике

При афазии Вернике нарушается способность понимать значение слов и предложений. Пациенты с этим типом афазии обычно имеют глубокие дефициты в понимании языка, даже отдельных слов или простых предложений. Тем не менее сохраняется способность к устной продукции языка.

Люди с афазией Вернике могут произносить много слов и часто говорить грамматически правильными предложениями с нормальной просодией. Тем не менее, часто то, что они говорят, не имеет смысла, или они включают в свои предложения несуществующие или неуместные слова.

Афазию Вернике также называют флюентной или рецептивной афазией. Чтение и письмо часто сильно нарушены. 

Проводниковая афазия

Одной из отличительных черт проводниковой афазии является трудность правильно повторять слова или фразы, несмотря на относительно сохранённое понимание и флюентную продукцию речи.  

Сенсорная афазия

Что касается сенсорных афазий, они, подобно моторным афазиям, характеризуются хорошим сохранением повторения. Разговорная речь флюентна, но засорена заметным количеством парафазий и имеет признаки «пустой» речи. Повторение часто отличное, и нередко наблюдается эхолалия (непроизвольное повторение слов, сказанных другим человеком).

	Повторение	Беглость	Понимание
Афазия Брока
Афазия Вернике
Проводниковая афазия
Моторная афазия
Сенсорная афазия			—

Нейрореабилитация афазий после инсульта

С помощью нейрореабилитации мы можем вмешиваться при таких дефицитах, возникающих после инсульта, с целью смягчить их и улучшить симптоматику, что в свою очередь положительно влияет на повышение автономии и независимости пациентов.

Работу с языком нужно проводить по частям, поскольку необходимо вмешиваться в разные навыки: устное выражение, понимание на слух, письменное выражение и письменное понимание. При этом важно учитывать просодию, интонацию, ритм, громкость… 

Как было указано выше, язык разделён на четыре измерения:

1. устное выражение, определяемое как вся коммуникация, осуществляемая с помощью слова. При подробном анализе устное выражение включает разговорную речь, рефлекторную или повторную речь, автоматические последовательности, декламацию, пение и ритм, называние и повествовательную речь.
2. понимание на слух, которое является активным навыком, запускающим ряд лингвистических и неличинговых механизмов и предполагающим развитие способности слушать и понимать высказывания других. Понимание на слух включает фонемное восприятие, понимание слов, понимание простых и сложных предложений и понимание логико‑грамматических структур.
3. письменное выражение, которое состоит в изложении посредством условных знаков и в упорядоченной форме любой мысли или идеи. Письменное выражение включает механические навыки письма, последовательное письмо, диктовку отдельных букв, диктовку чисел, диктовку слов и фраз, списывание, нахождение написанных слов, составление предложений и повествовательное письмо.
4. письменное понимание — это способность понимать прочитанное, как в отношении значения слов, составляющих текст, так и в отношении общего понимания письменного материала. Письменное понимание включает различение символов и слов, фонетическую ассоциацию и чтение предложений и абзацев. 

При реабилитации речи, как основной когнитивной способности в жизни людей, большую помощь могут оказать инструменты нейрореабилитации, которыми располагает нейропсихология, для комплексного подхода к симптоматике, возникающей после инсульта (Инсульт). 

Библиография

• Fernández, A. Hernández, T. Simal, P. Castellanos, M. García, M. (2022). Всемирный день инсульта. Revista española de salud pública, 96 
• Ministerio de Sanidad, S. D. S. I. (2020). Годовой отчет Национальной системы здравоохранения 2020-2021. Informes, Estudios e Investigación 2022. 
• N. Carlson. (2006). Физиология поведения. Pearson, Madrid
• Perea, M.V. Ardilla, A. (2005). Нейропсихологические синдромы. Amarú, Salamanca 
• Perea, M.V. Ladera, V. Echeandia, C. (1998) Нейропсихология. Libro de trabajo. Amarú, Salamanca 
• Vikingstad, E. M., Cao, Y., Thomas, A. J., Johnson, A. F., Malik, G. M., Welch, K. M. A. (2000).Гемисферное доминирование языка у пациентов с врожденными поражениями функционально значимых областей мозга. Neurosurgery, 47, 562–570

Если вам понравился этот пост в блоге о афазии после инсульта: причины, виды и реабилитация, вероятно, вам будут интересны эти статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Afasia tras ACV: causas, tipos y rehabilitación