СДВГ у взрослых: нейробиологические основы, системное влияние и нейропсихологическая реабилитация

Нейропсихолог Мария Гарау представляет техническое руководство по СДВГ у взрослых: анализирует нейробиологию, исполнительную дисфункцию и системное влияние, а также передовые стратегии нейропсихологического вмешательства для людей с СДВГ во взрослом возрасте.

Технический анализ СДВГ у взрослых: подробно рассматриваем исполнительную дисфункцию и нейробиологические основы незрелости префронтальной коры и динамики нейронных сетей.

Мы изучаем системное влияние этого расстройства нейроразвития на образ жизни — включая сон, питание и ось кишечник—мозг, — а также определяем стратегии нейропсихологического вмешательства и мультимодальной когнитивной реабилитации для оптимизации повседневного функционирования и качества жизни людей с СДВГ во взрослом возрасте.

Введение

Много лет СДВГ почти исключительно связывали с детством. С проблемами в классе, двигательной расторможенностью, трудностями соблюдения правил. Однако сегодня мы знаем, что в значительном проценте случаев СДВГ сохраняется во взрослом возрасте, хотя его проявления меняются. Теперь он не всегда заметен. Но он ощущается.

Из моего опыта работы нейропсихологом и психотерапевтом, чаще всего мои пациенты описывают:

• Постоянное ощущение, что всё происходит в последний момент.
• Трудности с поддержанием распорядка. 
• Накопление незавершённых задач. 
• Умственную усталость от необходимости прилагать дополнительные усилия, чтобы организовать то, что у других людей происходит автоматически.

СДВГ как расстройство регуляции

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) — это генетическое и наследуемое расстройство нейроразвития, характеризующееся стойкой картиной невнимательности, импульсивности и гиперактивности; в 1990-е годы к ним добавилась исполнительная дисфункция как четвёртый ключевой элемент.

Согласно Barkley (1997) и Willcutt et al. (2005), люди с СДВГ испытывают трудности в таких процессах, как:

• планирование,
• организация,
• рабочая память,
• ингибиторный контроль,
• регуляция усилий.

Это не проблема «не хотеть»; это проблема невозможности эффективно регулировать поведение, направленное на достижение целей.

Распространённость СДВГ у взрослых

Долгое время считалось, что СДВГ исчезает с возрастом. Сегодня мы знаем, что это не так.

Современные данные оценивают распространённость СДВГ у взрослых примерно в 2,5–3,4% общей популяции (Faraone et al., 2015; Song et al., 2021, Neuroscience & Biobehavioral Reviews). 

Наиболее важно, что значительный процент этих случаев не диагностирован. Это объясняет, почему многие люди получают диагноз во взрослом возрасте, после долгих лет трудностей без ясного объяснения.

Нейробиологические основы: что происходит в мозге взрослого человека с СДВГ?

Чтобы понять СДВГ у взрослых, необходимо рассмотреть три сферы: 

1. Незрелость префронтальной коры и увеличение когнитивной нагрузки

СДВГ связан с более медленным созреванием префронтальной коры, особенно дорсолатеральных и орбитофронтальных областей.

Эти области отвечают за:

• направленное внимание,
• исполнительные функции,
• регуляцию поведения,
• эмоциональный контроль.

Shaw et al. (2007, PNAS) показали, что у детей с СДВГ пик созревания префронтальной коры задерживается на несколько лет по сравнению с людьми без СДВГ.

Во взрослом возрасте это не означает отсутствия функции, а свидетельствует о меньшей эффективности и большей когнитивной нагрузке.

2. Нейрохимический дисбаланс: влияние дофамина и норадреналина

СДВГ подразумевает изменения в катехоламинергических системах, прежде всего:

• дофамин → мотивация, вознаграждение, усилие;
• норадреналин → бодрствование, устойчивое внимание, управление стрессом.

Это влияет на:

• трудности с началом выполнения задач,
• меньшую настойчивость,
• поиск более непосредственных стимулов,
• менее эффективное управление стрессом.

В результате задачи с отсроченным вознаграждением (учёба, физические упражнения, планирование) имеют меньший мотивационный вес.

3. Нарушение работы мозговых сетей: ДСМ против когнитивного контроля

Одним из наиболее устойчивых результатов нейровизуализации является изменение динамики взаимодействия мозговых сетей:

• Сеть пассивного режима работы мозга (DMN) → Это сеть, которая активируется в состоянии покоя, когда мы ничего не делаем (ждём автобус), или при выполнении очень автоматизированных действий (моем посуду или принимаем душ). При её активации возникают блуждание мыслей, образы и истории, в которых главным героем являетесь вы («что было бы, если бы я…?», «как бы я отреагировал, если бы…?»). 
• Сеть когнитивного контроля → Активируется при выполнении целенаправленных задач, требующих внимания (чтение книги, составление отчёта).

Обе сети являются антагонистическими; если активируется одна, другая деактивируется. При СДВГ сеть пассивного режима недостаточно отключается, когда активируется сеть контроля.

Как указывают Sonuga-Barke & Castellanos (2007) и Cortese et al. (2012), это приводит к:

• внутренней отвлекаемости,
• трудностям поддержания внимания,
• вторжению не относящихся к делу мыслей.

Системное влияние СДВГ на повседневную жизнь и здоровье

Было показано, что диагностика связана со снижением негативных самоатрибуций, повышением самоэффективности и уменьшением тревоги и вторичной депрессии (Kooij et al., 2019). В практике я чаще всего наблюдаю чувство облегчения, которое пациенты испытывают, найдя объяснение всей истории своей жизни. 

Многие люди сформировали свою идентичность из-за непонимания: «я неорганизован», «мне не хватает постоянства», «я всегда откладываю всё до последнего»… 

Хотя на самом деле существует нейробиологическая основа, объясняющая такое функционирование; понимание меняет нарратив, а вместе с изменением нарратива уменьшается нагрузка. Поэтому понять особенности своего функционирования никогда не поздно.

Влияние СДВГ шире и, прежде всего, проявляется в повседневности. Оно затрагивает то, как человек организует свой день, заботится о теле и регулирует свою энергию.

• Питание: возникает неорганизованность в приёмах пищи, трудности с планированием меню, более частое решение вопроса с помощью быстрых вариантов, например доставки еды, и во многих случаях повышенная пищевая импульсивность. Это не только вопрос выбора, но и регуляции. Данные указывают, что эти трудности опосредованы нарушениями ингибиторного контроля и систем вознаграждения (Cortese et al., 2016). Это приводит к изменению микробиоты и влияет на взаимосвязь оси кишечник—мозг, усиливая когнитивно-поведенческую и эмоциональную симптоматику. 
• Сон: часто наблюдается задержка фазы сна со склонностью ложиться позже, а также большая нерегулярность режима и более длительный период засыпания. Это циркадное рассогласование непосредственно влияет на внимание, эмоциональную регуляцию и когнитивную работоспособность на следующий день (Coogan & McGowan, 2017).
• Физическая активность: описана повышенная склонность к малоподвижному образу жизни из-за непостоянства физической активности, склонности к прокрастинации или недостатка планирования и управления временем. Сегодня мы знаем, что физическая активность напрямую влияет на психическое здоровье, поэтому сидячий образ жизни не помогает нам гармонично жить с СДВГ. 

Стратегии вмешательства и нейропсихологической реабилитации при СДВГ у взрослых

Я всегда объясняю на консультации, что диагноз — это не конец процесса, а отправная точка для более точного вмешательства. Существует несколько направлений работы. В зависимости от жизненного этапа вы выберете одно из них, другое или их сочетание. 

• Психиатрия: медикаментозное лечение, когда оно показано, продемонстрировало высокую эффективность в улучшении внимания, снижении импульсивности и регуляции усилий. Оно необходимо не во всех случаях, но при правильном подборе значительно облегчает повседневное функционирование (Cortese et al., 2018).
• Нейропсихологическое вмешательство: направлено на снижение влияния невнимательности, импульсивности и трудностей планирования. На этих сессиях цель заключается в том, чтобы научиться планировать, организовывать, управлять временем и, особенно, выносить вовне процессы, которые внутри работают неэффективно. Такие стратегии, как использование внешних систем, разбиение задач на части и структурирование среды, доказали эффективность у взрослых с СДВГ (Safren et al., 2010).
• Психотерапия: работает с другим уровнем проблемы. Многие люди приходят на консультацию с накопленной историей фрустрации, ощущением неудачи и низкой самооценкой. Здесь прорабатываются личный нарратив, эмоциональная регуляция и паттерны избегания, которые закреплялись со временем. 
• Образ жизни — не дополнение, а структурная часть лечения. Включение физических упражнений, нормализация сна, организация питания и сокращение малоподвижности напрямую влияют на исполнительные функции и дофаминергическую регуляцию. Они не заменяют другие вмешательства, но усиливают их эффект (Cerrillo-Urbina et al., 2015).

Заключение

Возможно, до сих пор вы функционировали «как могли». С усилием, импровизированными стратегиями, истощаясь.

Если вы узнали себя в прочитанном, речь не о том, чтобы соответствовать диагнозу, а о том, чтобы понять, как работает ваш мозг, и перестать вслепую компенсировать трудности.

Потому что, понимая происхождение трудностей, можно скорректировать стратегию.

И именно здесь начинаются изменения.

Библиография

• Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121(1), 65–94. https://doi.org/10.1037/0033-2909.121.1.65
• Cerrillo-Urbina, A. J., García-Hermoso, A., Sánchez-López, M., Pardo-Guijarro, M. J., Santos Gómez, J. L., & Martínez-Vizcaíno, V. (2015). The effects of physical exercise in children with attention deficit hyperactivity disorder: A systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Child: Care, Health and Development, 41(6), 779–788. https://doi.org/10.1111/cch.12255
• Coogan, A. N., & McGowan, N. M. (2017). A systematic review of circadian function, chronotype and chronotherapy in attention deficit hyperactivity disorder. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 9(3), 129–147. https://doi.org/10.1007/s12402-016-0214-5
• Cortese, S., Adamo, N., Del Giovane, C., Mohr-Jensen, C., Hayes, A. J., Carucci, S., Atkinson, L. Z., Tessari, L., Banaschewski, T., Coghill, D., Hollis, C., Simonoff, E., Zuddas, A., Barbui, C., Purgato, M., Steinhausen, H.-C., Shokraneh, F., Xia, J., & Cipriani, A. (2018). Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 5(9), 727–738. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
• Cortese, S., Kelly, C., Chabernaud, C., Proal, E., Di Martino, A., Milham, M. P., & Castellanos, F. X. (2012). Toward systems neuroscience of ADHD: A meta-analysis of 55 fMRI studies. American Journal of Psychiatry, 169(10), 1038–1055. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2012.11101521
• Cortese, S., Moreira-Maia, C. R., St. Fleur, D., Morcillo-Peñalver, C., Rohde, L. A., & Faraone, S. V. (2016). Association between ADHD and obesity: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 173(1), 34–43. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15020266
• Faraone, S. V., Asherson, P., Banaschewski, T., Biederman, J., Buitelaar, J. K., Ramos-Quiroga, J. A., Rohde, L. A., Sonuga-Barke, E. J. S., Tannock, R., & Franke, B. (2015). Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nature Reviews Disease Primers, 1, 15020. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.20
• Kooij, J. J. S., Bijlenga, D., Salerno, L., Jaeschke, R., Bitter, I., Balázs, J., Thome, J., Dom, G., Kasper, S., Nunes Filipe, C., Stes, S., Mohr, P., Leppämäki, S., Casas, M., Bobes, J., Mccarthy, J. M., Richarte, V., Kjems Philipsen, A., Pehlivanidis, A., … Asherson, P. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 56, 14–34. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.11.001
• Safren, S. A., Sprich, S., Mimiaga, M. J., Surman, C., Knouse, L., Groves, M., & Otto, M. W. (2010). Cognitive behavioral therapy vs relaxation with educational support for medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: A randomized controlled trial. JAMA, 304(8), 875–880. https://doi.org/10.1001/jama.2010.1192
• Shaw, P., Eckstrand, K., Sharp, W., Blumenthal, J., Lerch, J. P., Greenstein, D., Clasen, L., Evans, A., Giedd, J., & Rapoport, J. L. (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 104(49), 19649–19654. https://doi.org/10.1073/pnas.0707741104
• Song, P., Zha, M., Yang, Q., Zhang, Y., Li, X., & Rudan, I. (2021). The prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder: A global systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health, 11, 04009. https://doi.org/10.7189/jogh.11.04009
• Sonuga-Barke, E. J. S., & Castellanos, F. X. (2007). Spontaneous attentional fluctuations in impaired states and pathological conditions: A neurobiological hypothesis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 31(7), 977–986. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2007.02.005Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta-analytic review. Biological Psychiatry, 57(11), 1336–1346. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2005.02.006

Если вам понравилась эта статья о СДВГ у взрослых: нейробиологических основах, системном влиянии и нейропсихологической реабилитации, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: