СДВГ у взрослых: нейробиологические основы, системное влияние и нейропсихологическая реабилитация

Нейропсихолог Мария Гарау делится техническим руководством по СДВГ у взрослых: анализирует нейробиологию, исполнительную дисфункцию и системное влияние, а также продвинутые стратегии нейропсихологического вмешательства для людей с СДВГ во взрослом возрасте.

Технический анализ СДВГ у взрослых: мы подробно рассматриваем исполнительную дисфункцию и нейробиологические основы незрелости префронтальной коры и динамики нейронных сетей.

Мы изучаем системное влияние этого расстройства нейроразвития на образ жизни — включая сон, питание и ось «кишечник — мозг» — и определяем стратегии нейропсихологического вмешательства и мультимодальной когнитивной реабилитации для оптимизации повседневного функционирования и качества жизни людей с СДВГ во взрослом возрасте.

Введение

Долгие годы СДВГ ассоциировался почти исключительно с детством: с проблемами в классе, двигательным беспокойством, трудностями с соблюдением правил. Однако сегодня мы знаем, что в значительной доле случаев СДВГ сохраняется во взрослом возрасте, хотя его проявления меняются. Его уже не всегда видно. Но его переживают.

По моему опыту нейропсихолога и психотерапевта, чаще всего пациенты описывают:

• постоянное ощущение, что они опаздывают;
• трудности с поддержанием распорядка;
• накопление незавершённых дел;
• умственную усталость от необходимости прилагать дополнительные усилия, чтобы организовать то, что у других получается автоматически.

СДВГ как расстройство регуляции

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — генетическое и наследуемое расстройство нейроразвития, характеризующееся стойким паттерном невнимательности, импульсивности и гиперактивности; в 1990-х годах к ним добавилась исполнительная дисфункция как четвёртый ключевой элемент.

Как указывают Barkley (1997) и Willcutt et al. (2005), у людей с СДВГ наблюдаются трудности в таких процессах, как:

• планирование,
• организация,
• рабочая память,
• тормозящий контроль,
• регуляция усилий.

Это не проблема «нежелания»; это неспособность эффективно регулировать целенаправленное поведение.

Распространённость СДВГ у взрослых

Долгое время считалось, что СДВГ с возрастом проходит. Сегодня мы знаем, что это не так.

Современные данные оценивают распространённость СДВГ у взрослых примерно в 2,5–3,4% населения (Faraone et al., 2015; Song et al., 2021, Neuroscience & Biobehavioral Reviews). 

Важнее всего то, что значительная доля этих случаев не диагностирована. Это объясняет, почему многие получают диагноз уже во взрослом возрасте, после многих лет трудностей без ясного объяснения.

Нейробиологические основы: что происходит во взрослом мозге при СДВГ?

Чтобы понять СДВГ у взрослых, нужно рассмотреть три сферы:

1. Незрелость префронтальной доли и рост когнитивных затрат

СДВГ связан с более медленным созреванием префронтальной доли, особенно дорсолатеральных и орбитофронтальных областей.

Эти области отвечают за:

• направленное внимание,
• исполнительные функции,
• поведенческую регуляцию,
• эмоциональный контроль.

Shaw et al. (2007, PNAS) показали, что у детей с СДВГ пик созревания префронтальной коры наступает на несколько лет позже по сравнению с людьми без СДВГ.

Во взрослом возрасте это означает не отсутствие функции, а меньшую эффективность и бо́льшие когнитивные затраты.

2. Нейрохимический дисбаланс: влияние дофамина и норадреналина

СДВГ предполагает изменения катехоламинергических систем, прежде всего:

• дофамин → мотивация, вознаграждение, усилие;
• норадреналин → бдительность, устойчивое внимание, управление стрессом.

Это проявляется в:

• трудностях с началом задач,
• меньшей настойчивости,
• поиске более немедленных стимулов,
• худшем управлении стрессом.

Как следствие, задачи с отсроченным вознаграждением (учёба, физические упражнения, планирование) имеют меньший мотивационный вес.

3. Изменения в мозговых сетях: DMN против когнитивного контроля

Одно из самых устойчивых нейровизуализационных открытий — изменение динамики между мозговыми сетями:

• Сеть пассивного режима работы мозга (DMN) → сеть, которую мы активируем в покое, когда ничего не делаем (ждём автобус) или выполняем очень автоматические действия (моем посуду или принимаем душ). Активируя её, мы погружаемся в блуждание мыслей, фантазии, истории, в которых главный герой — мы сами («что было бы, если бы я…?», «как бы я отреагировал, если бы…?»).
• Сеть когнитивного контроля → активна в целенаправленных задачах, требующих внимания (чтение книги, подготовка отчёта).

Обе сети антагонистичны: если одна активируется, другая деактивируется. При СДВГ сеть пассивного режима не деактивируется должным образом, когда активируется сеть контроля.

Как указывают Sonuga-Barke & Castellanos (2007) и Cortese et al. (2012), это вызывает:

• внутреннюю отвлекаемость,
• трудности с удержанием внимания,
• вторжение нерелевантных мыслей.

Системное влияние СДВГ на повседневную жизнь и здоровье

Установлено, что постановка диагноза связана с уменьшением негативных самоатрибуций, повышением самоэффективности и снижением вторичной тревоги и депрессии (Kooij et al., 2019). Чаще всего на приёме я наблюдаю облегчение, которое испытывают пациенты, найдя объяснение всей своей жизненной истории. 

Многие люди строили свою идентичность на непонимании: «я неорганизованный», «мне не хватает постоянства», «я всегда всё откладываю на потом»… 

Хотя на самом деле у такого функционирования есть нейробиологическая основа; понимание меняет нарратив, а когда меняется нарратив, уменьшается груз. Поэтому понять своё функционирование никогда не поздно.

Влияние СДВГ шире и, главное, затрагивает повседневность. Оно пронизывает то, как человек организует свой день, заботится о теле и распределяет энергию.

• Питание: возникает беспорядочность в приёмах пищи, трудности с планированием меню, склонность решать вопрос быстрыми вариантами, например доставкой еды, и во многих случаях повышенная пищевая импульсивность. Это не только вопрос выбора, но и вопрос регуляции. Данные указывают, что эти трудности опосредованы нарушениями тормозящего контроля и систем вознаграждения (Cortese et al., 2016). Это ведёт к изменению микробиоты, влияя на ось «кишечник — мозг» и усугубляя когнитивно-поведенческую и эмоциональную симптоматику.
• Сон: часто встречаются задержка фазы сна со склонностью ложиться позже, бо́льшая нерегулярность режима и увеличенное время засыпания. Это циркадное рассогласование напрямую влияет на внимание, эмоциональную регуляцию и когнитивные результаты на следующий день (Coogan & McGowan, 2017).
• Физическая активность: описана бо́льшая склонность к малоподвижному образу жизни из-за непостоянства в физической активности, склонности к прокрастинации или отсутствия планирования и управления временем. Сегодня мы знаем, что физическая активность напрямую влияет на психическое здоровье, поэтому малоподвижный образ жизни не помогает нам бережно жить со своим СДВГ.

Стратегии вмешательства и нейропсихологической реабилитации при СДВГ у взрослых

На приёме я всегда объясняю, что диагноз — это не конец процесса, а отправная точка для более точного вмешательства. Существуют разные направления вмешательства. В зависимости от жизненного этапа вы выберете одно, другое или их сочетание.

• Психиатрия: медикаментозное лечение при наличии показаний доказало высокую эффективность в улучшении внимания, снижении импульсивности и регуляции усилий. Оно нужно не во всех случаях, но при правильном подборе значительно облегчает повседневное функционирование (Cortese et al., 2018).
• Нейропсихологическое вмешательство: направлено на уменьшение влияния невнимательности, импульсивности и трудностей планирования. Цель этих занятий — научиться планировать, организовывать, управлять временем и, особенно, выносить вовне процессы, которые внутренне работают неэффективно. Такие стратегии, как использование внешних систем, разбиение задач на части или структурирование среды, доказали свою эффективность у взрослых с СДВГ (Safren et al., 2010).
• Психотерапия: работает с другим слоем проблемы. Многие приходят на приём с накопленной историей фрустрации, ощущения неудачи и низкой самооценки. Здесь прорабатываются личный нарратив, эмоциональная регуляция и паттерны избегания, закрепившиеся со временем.
• Образ жизни — не дополнение, а структурная часть лечения. Включение физических упражнений, нормализация сна, организация питания и уменьшение малоподвижности напрямую влияют на исполнительные функции и дофаминергическую регуляцию. Они не заменяют другие вмешательства, но усиливают их (Cerrillo-Urbina et al., 2015).

Заключение

Возможно, до сих пор вы справлялись «как могли» — с усилием, с импровизированными стратегиями, с изнурением.

Если вы узнали себя в прочитанном, речь не о том, чтобы вписаться в диагноз, а о том, чтобы понять, как работает ваш мозг, и перестать компенсировать вслепую.

Потому что, когда вы понимаете причину, вы можете скорректировать стратегию.

И именно здесь начинаются изменения.

Библиография

• Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121(1), 65–94. https://doi.org/10.1037/0033-2909.121.1.65
• Cerrillo-Urbina, A. J., García-Hermoso, A., Sánchez-López, M., Pardo-Guijarro, M. J., Santos Gómez, J. L., & Martínez-Vizcaíno, V. (2015). The effects of physical exercise in children with attention deficit hyperactivity disorder: A systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Child: Care, Health and Development, 41(6), 779–788. https://doi.org/10.1111/cch.12255
• Coogan, A. N., & McGowan, N. M. (2017). A systematic review of circadian function, chronotype and chronotherapy in attention deficit hyperactivity disorder. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 9(3), 129–147. https://doi.org/10.1007/s12402-016-0214-5
• Cortese, S., Adamo, N., Del Giovane, C., Mohr-Jensen, C., Hayes, A. J., Carucci, S., Atkinson, L. Z., Tessari, L., Banaschewski, T., Coghill, D., Hollis, C., Simonoff, E., Zuddas, A., Barbui, C., Purgato, M., Steinhausen, H.-C., Shokraneh, F., Xia, J., & Cipriani, A. (2018). Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 5(9), 727–738. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
• Cortese, S., Kelly, C., Chabernaud, C., Proal, E., Di Martino, A., Milham, M. P., & Castellanos, F. X. (2012). Toward systems neuroscience of ADHD: A meta-analysis of 55 fMRI studies. American Journal of Psychiatry, 169(10), 1038–1055. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2012.11101521
• Cortese, S., Moreira-Maia, C. R., St. Fleur, D., Morcillo-Peñalver, C., Rohde, L. A., & Faraone, S. V. (2016). Association between ADHD and obesity: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 173(1), 34–43. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15020266
• Faraone, S. V., Asherson, P., Banaschewski, T., Biederman, J., Buitelaar, J. K., Ramos-Quiroga, J. A., Rohde, L. A., Sonuga-Barke, E. J. S., Tannock, R., & Franke, B. (2015). Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nature Reviews Disease Primers, 1, 15020. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.20
• Kooij, J. J. S., Bijlenga, D., Salerno, L., Jaeschke, R., Bitter, I., Balázs, J., Thome, J., Dom, G., Kasper, S., Nunes Filipe, C., Stes, S., Mohr, P., Leppämäki, S., Casas, M., Bobes, J., Mccarthy, J. M., Richarte, V., Kjems Philipsen, A., Pehlivanidis, A., … Asherson, P. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 56, 14–34. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.11.001
• Safren, S. A., Sprich, S., Mimiaga, M. J., Surman, C., Knouse, L., Groves, M., & Otto, M. W. (2010). Cognitive behavioral therapy vs relaxation with educational support for medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: A randomized controlled trial. JAMA, 304(8), 875–880. https://doi.org/10.1001/jama.2010.1192
• Shaw, P., Eckstrand, K., Sharp, W., Blumenthal, J., Lerch, J. P., Greenstein, D., Clasen, L., Evans, A., Giedd, J., & Rapoport, J. L. (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 104(49), 19649–19654. https://doi.org/10.1073/pnas.0707741104
• Song, P., Zha, M., Yang, Q., Zhang, Y., Li, X., & Rudan, I. (2021). The prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder: A global systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health, 11, 04009. https://doi.org/10.7189/jogh.11.04009
• Sonuga-Barke, E. J. S., & Castellanos, F. X. (2007). Spontaneous attentional fluctuations in impaired states and pathological conditions: A neurobiological hypothesis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 31(7), 977–986. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2007.02.005Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta-analytic review. Biological Psychiatry, 57(11), 1336–1346. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2005.02.006

Если вам понравилась эта статья о СДВГ у взрослых: нейробиологических основах, системном влиянии и нейропсихологической реабилитации, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: