Краткий исторический обзор СДВГ и его влияние на исполнительные функции

Психолог, преподавательница, исследовательница и магистр по развитию человека и образованию Каролина Робледо Кастро предлагает нам в этой статье краткий обзор истории СДВГ и того, как он влияет на исполнительные функции у тех, кто им страдает.

Что такое СДВГ

В настоящее время, расстройство дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) — это клинически признанный термин, обозначающий расстройство нейроразвития, характеризующееся проявлениями невнимательности, импульсивности и гиперактивности (APA, 2013). Тем не менее, это понятие по-прежнему является развивающейся психологической конструкцией, которая претерпевала различные концепции и подходы на протяжении десятилетий и, вероятно, будет продолжать эволюционировать.

Клиническая эволюция СДВГ

Alexander Crichton

Первые клинические подходы к тому, что сегодня мы называем СДВГ, можно проследить с XVII века, когда врач Александр Крайтон, опираясь на различные клинические наблюдения, опубликовал работу под названием «О внимании и его болезнях» (On Attention and its Diseases), в которой описал картину, характеризующуюся неспособностью поддерживать внимание на каком-либо объекте в течение длительного времени, сопровождающуюся постоянным моторным беспокойством, которое он назвал умственным беспокойством (Mental Restlessness) и которое схоже с современным описанием СДВГ (Lange, 2010). 

Heinrich Hoffmann

Также в трудах врача Генриха Гоффмана 1844 года обнаружено упоминание проявлений СДВГ. Гоффманн написал серию иллюстрированных рассказов, описывающих импульсивное и невнимательное поведение ребёнка, которого он назвал «непоседливый Филь» (Struwwelpeter); эти истории были основаны на наблюдении за его собственным сыном (Filomeno, 2007). Хотя подход Гоффмана не был клиническим, история о непоседливом Филе часто используется как аллегория СДВГ (Lange, 2010).

George Frederic Still

В педиатрии одним из первых, кто предпринял клинический разбор этого состояния, был Джордж Фредерик Стилл, который в 1902 году описал паттерн поведения у детей, проявляющих недостаток внимания и казавшихся лишёнными контроля над своим поведением.

Изначально Стилл приписывал такое поведение дефекту морального контроля, но затем связал его с возможным неврологическим или наследственным заболеванием (Robledo, 2017; Filomeno, 2007). Позже эта картина невнимательности и импульсивности была связана с летаргическим энцефалитом во время эпидемии 1917–1928 годов, поскольку у пострадавших наблюдались похожие когнитивные и поведенческие нарушения:

• значительные изменения личности,
• эмоциональная нестабильность,
• когнитивные дефициты,
• трудности в обучении,
• нарушение моторного контроля.

Эта клиническая картина была обозначена как «минимальное поражение мозга«, и сохранялась до семидесятых годов, когда получила название «минимальная дисфункция мозга» (Lange, 2010).

СДВГ в 1930–1960-е годы

В период с тридцатых по пятидесятые годы медицинское сообщество уделяло особое внимание симптомам импульсивности и гиперактивности больше, чем когнитивным проявлениям, и термин стал меняться на гиперкинетический синдром — заметную моторную активность, из‑за которой дети не могли оставаться спокойными ни на секунду.

Влияние бихевиоральных перспектив в шестидесятые годы заметно проявилось в работе таких авторов, как Стелла Чесс, и начало употребляться название синдром гиперактивного ребёнка (Robledo, 2017).

Наконец, в 1968 году это состояние впервые включили в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, DSM II, (APA, 1968) под названием гиперкинетическая реакция.

СДВГ в 1970–1990-е годы

Проблемы с поддержанием внимания и недостаток контроля над импульсами вновь привлекли внимание в семидесятые годы благодаря работам Вирджинии Дуглас (Douglas, 1972). К восьмидесятым годам Диагностическое руководство в своём третьем издании установило, что гиперактивность не является дифференциальным диагностическим критерием для расстройства, в результате чего появился термин расстройство дефицита внимания (TDA) и указано, что оно может проявляться в двух вариантах — с гиперактивностью и без неё (APA, 1980).

В начале девяностых годов DSM-IV утвердил термин расстройство дефицита внимания с гиперактивностью и расширил классификацию, выделив подтипы: невнимательный, гиперактивно‑импульсивный или комбинированный (APA, 1990).

В то время это расстройство было отнесено к группе расстройств, начинающихся в детстве и подростковом возрасте, конкретно к классификации расстройств внимания и нарушающего поведение.

СДВГ с 1990-х годов по настоящее время

С 1990-х годов до сегодняшнего дня достижения в нейронауках, генетике, использовании диагностических изображений и компьютерном моделировании стали источником новых знаний, расширивших концептуализацию и подходы к расстройству дефицита внимания с гиперактивностью. 

С выходом более нового диагностического руководства, DSM V, были внесены некоторые значимые изменения в понимание СДВГ. Хотя большая часть диагностических критериев предыдущей версии сохранена, теперь СДВГ включён в раздел расстройств нейроразвития наряду с другими состояниями, такими как расстройство аутистического спектра. Кроме того, впервые в диагностических критериях признаётся, что это состояние не ограничивается исключительно детством, а может сохраняться в подростковом и взрослом возрасте; также выделяются уровни тяжести — лёгкий, средний и тяжёлый (APA, 2013).

В результате более чем 40 лет работы с детьми, подростками и взрослыми, демонстрировавшими этот паттерн поведения, Рассел Баркли (2002) заявил: «Теперь я рассматриваю СДВГ как расстройство развития способности регулировать собственное поведение и предвидеть будущее» (с.35).

Баркли, опираясь на научные достижения своего времени, пришёл к выводу, что СДВГ обусловлен гипоактивностью участка мозга, отвечающего за предоставление дополнительных ресурсов для ингибирования поведения, саморегуляции, самоорганизации и предвидения по мере роста и созревания данного нейронного участка. Эта гипоактивность ведёт к дефициту способности человека регулировать своё повседневное функционирование, адаптироваться к требованиям окружения и готовиться к будущему.

В 2000‑е годы научные данные подтвердили нарушения в биохимических механизмах префронтальной коры у лиц с СДВГ, особенно в нейромедиаторах дофамине и норадреналине (Nigg 2006, Duda 2011).

Исследования нейровизуализации указывают на возможную задержку созревания префронтальной коры до трёх лет у людей с СДВГ (Shaw 2007), а также на связь между СДВГ и изменениями объёма и уровня активации в префронтальных областях, связанных с исполнительными функциями (Seidman et al., 2005). 

Основываясь на этих открытиях и других клинических результатах, такие авторы, как Браун (2002) и Баркли (2011), предположили, что расстройство СДВГ в основном не происходит из-за дефицита внимания, а является результатом нарушений в синаптических цепях определённых областей мозга, включая префронтальную кору неокортекса, которые играют ключевую роль в регуляции и когнитивном контроле. Следовательно, было сделано заключение, что дефициты в организации и самоуправлении у людей с СДВГ связаны с нарушением исполнительных функций (Barkley, 1997; 2011).

Что такое исполнительные функции

Исполнительные функции (ФЕ) — это когнитивные процессы, которые позволяют человеку усваивать поведенческие модели для предвидения будущих изменений и, таким образом, максимизировать долгосрочную выгоду для индивида (Barceló, 2005; Flores & Ostrosky-Shejet, 2012).

Они являются предвестниками успешной саморегуляции (Kalbfleisch, 2017) и имеют ключевое значение для школьного обучения, выполнения инструкций, соблюдения правил и общей жизнедеятельности.

Они задействованы при выполнении целенаправленных задач, которые предполагают рассмотрение вариантов, организацию, планирование, мониторинг выполнения, предвидение последствий, оценку результатов и адаптацию к новым ситуациям (Portellano & García, 2014). Иными словами, эти когнитивные процессы делают возможным планирование, организацию, руководство, проверку, регулирование и оценку поведения при достижении целей.

Исполнительные функции, нарушаемые при СДВГ

По данным Брауна (2008), у людей с СДВГ поражены следующие исполнительные функции: 

1. активация, требуемая для организации задач и материалов, оценки времени, установления приоритетов задач и начала деятельности;
2. фокусировка, необходимая для сосредоточения и поддержания внимания, а также переключения фокуса интереса; 
3. регулирование усилий, включающее управление состоянием бдительности, толерантностью к усталости и скоростью обработки; 
4. эмоциональная регуляция, позволяющая человеку справляться с фрустрацией и контролировать эмоции; 
5. рабочая память, отвечающая за удержание входящей информации и вызов хранимой информации до завершения выполнения задачи; 
6. и контроль действия, который обеспечивает мониторинг поведения, обучение на ошибках и ингибирование автоматических и импульсивных реакций.

Задачи, представляющие трудность из‑за СДВГ

Опираясь на результаты Брауна (2008), Беатрис Дуда (2011) описывает виды деятельности, связанные с исполнительным функционированием, которые обычно представляют трудности для детей, подростков и взрослых с СДВГ; они собраны в следующей таблице:

Исполнительная функция (Brown, 2008)	Подфункция	Деятельности, затруднённые для людей с СДВГ (Duda, 2011)
Фокус: Способность фокусировать внимание на важном, поддерживать и переключать внимание в определённых задачах.	Фокусировка	Напр. направлять внимание на важное. Например, слушать преподавателя вместо того, чтобы разговаривать с одноклассниками.
	Поддержание фокуса	Поддерживать внимание в течение времени, необходимого для занятия. Или чередовать внимание между двумя задачами.
	Гибкость	Напр. перестать искать в интернете и начать писать.
Действие: Способность оценивать собственное поведение, признавать трудности, саморегулироваться, ингибировать импульсы и автоматические реакции.	Ингибиция	Избегать автоматических реакций, ждать своей очереди, откладывать вознаграждение. Напр. выбежать сразу на перемене.
	Самомониторинг	Эффективно управлять временем. Признавать ошибки и успехи как опыт для будущих ситуаций.
Эмоция: Умение контролировать и управлять аффективными состояниями, реагировать эмоционально адекватно обстоятельствам.	Управление фрустрацией	Сохранять спокойствие, когда дела идут не так, как хочется.
	Регуляция эмоций	Реагировать адекватно на ситуации. Напр. не кричать и не бить, когда что‑то раздражает.
Рабочая память: Способность удерживать в уме информацию, необходимую для продолжения действий.	Удержание	Держать в голове информацию, нужную при выполнении задачи. Напр. в разговоре не помнить, о чём говорили после прерывания.
	Вызов информации	Доступ к важной информации. Напр. готовиться к тесту, но не вспомнить материал во время экзамена.
Усилие: Регуляция состояния бдительности, поддержание усилия и скорость обработки информации.	Скорость обработки	Выполнять задания в отведённое время. Напр. требуется больше времени, чем другим, чтобы закончить задание.
	Поддержание усилия	Толерантность к усталости. Напр. их внимание истощается быстрее, чем у других детей.
	Регуляция бдительности	Поддерживать уровень бдительности в немотивирующей деятельности.
Активация: Способность приводить себя в действие для работы, устанавливать порядок приоритетов и планировать действия с учётом целей во времени.	Инициация	Встать утром и начать дневную активность. Перестать играть и начать делать домашние задания.
	Приоритизация	Решать, что делать в первую очередь и устанавливать порядок действий по приоритетам. Напр. начинать множество дел одновременно.
	Организация	Поддерживать порядок. Напр. трудности с планированием того, как решить ситуацию.

Интервенция и реабилитация исполнительных функций у детей с СДВГ и без СДВГ

Что касается интервенции и реабилитации исполнительных функций у детей с СДВГ и без него, Даймонд (2011; 2012) выделяет четыре типа вмешательств, показавших многообещающие результаты:

1. когнитивные тренировки,
2. практики внимательности, направленные на регуляцию внимания,
3. учебные подходы с акцентом на когнитивное «подпирание» (andamiaje),
4. программы, ориентированные на социальные навыки и эмоциональную регуляцию.

Компьютерная когнитивная тренировка

Компьютерная когнитивная тренировка была одной из наиболее реализованных интервенций для улучшения исполнительных функций и уменьшения симптомов импульсивности и невнимательности в контексте СДВГ (Pauli-Pott et al., 2021; Robledo et al., 2023).

Этот тип вмешательства направлен на оптимизацию когнитивного функционирования посредством практики целенаправленных инструкций и выделяет два парадигмы:

1. один, основанный на процессах, где индивид повторяет выполнение задачи,
2. другой, основанный на стратегиях, где исследуются различные стратегии для выполнения конкретной задачи (Jolles y Crone, 2012; Portellano, 2018).

Некоторые систематические обзоры и мета‑анализы собрали доказательства клинических исследований и рандомизированных контролируемых испытаний, в которых применялись компьютерные когнитивные тренировки для стимуляции и реабилитации исполнительных функций у лиц с СДВГ (Sonuga-Barke et al., 2014; Alabdulakareem and Jamjoom, 2020; Robledo et al., 2023).

Эти исследования показали, что компьютерные когнитивные тренировки оказали влияние на:

1. внимание и память;
2. снижение симптомов СДВГ у детей и подростков (Sonuga-Barke et al., 2014);
3. положительные эффекты на исполнительные функции, такие как внимание, ингибиторный контроль и рабочая память (Robledo et al., 2023);
4. улучшение учебной успеваемости и самоконтроля у детей с СДВГ;
5. повышение удовлетворённости и приверженности лечению (Alabdulakareem and Jamjoom, 2020).

Хотя к настоящему времени собрано множество данных об использовании и преимуществах компьютерных когнитивных тренировок для исполнительных функций детей и симптомов СДВГ, это по‑прежнему развивающаяся область исследований, представляющая значительный интерес для научного сообщества, а также для специалистов, занимающихся помощью и интервенцией для лиц с СДВГ.

Библиография

• APA — American Psychiatric Association (1968) Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (2-е изд.) (DSM-II). Американская психиатрическая ассоциация, Washington DC.
• APA — American Psychiatric Association (1980) Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (3-е изд.) (DSM-III). Американская психиатрическая ассоциация, Washington DC
• APA — American Psychiatric Association (1990) Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (3-е изд.) (DSM-IV). Американская психиатрическая ассоциация, Washington DC
• APA — American Psychiatric Association. (2014). Guide to the DSM-5 Diagnostic Criteria Washington: Автор.
• Barkley, R. (2002). Гиперактивные дети: как понять и удовлетворить их особые потребности. 3-е изд. Барселона: Paidós. 
• Barkley, R. (2011). Executive functioning and self- regulation: Integration, extended phenotype, and clinical implications. The Guilford Press. 
• Barkley, R.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions. Psychological Bulletin, 121 (1), 65-94. https://doi.org/10.1037/0033-2909.121.1.65
• Barkley, R.A. & Edwards, G. (1998). Diagnostic interview, behavior rating scales and the medical examination. In R.A. Barkley, Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (2 ed.) (pp.510-551). The Guilford Press. 
• Bauermeister, J. (2014). Гиперактивный, импульсивный, рассеянный: ты меня знаешь? 3-е изд. New York: The Guilford Press. 
• Brown, T.E. (2005). Attention Deficit Disorder. The Unfocused Mind in Children and Adults. New Heaven: Yale University Press.
• Douglas, V.I. (1972). Stop, look and listen: The problem of sustained attention and impulse control in hyperactive and normal children. Canadian Journal of Behavioural Science, 4, 259-282.
• Duda, B. (2011). Коучинг для СДВГ: теоретические и практические аспекты. Лима: Перуанская ассоциация по дефициту внимания 
• Filomeno, A. (2009). Ребёнок с дефицитом внимания или гиперактивностью: как перейти от неудачи к успеху. 2-е изд. Лима: Universidad San Cayetano de Heredia.
• Flores, J. & Ostrosky-Shejet, F. (2012). Нейропсихологическое развитие лобных долей и исполнительные функции. Мехико: Manual Moderno. 
• Jolles, D., & Crone, E. (2012). Training the developing brain: A neurocognitive perspective. Frontiers in Human Neuroscience, 6. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.2012.00076
• Kalbfleisch, L. (2017). Neurodevelopment of the executive functions. En Executive functions in health and disease (pp. 143-168). Elsevier Academic Press. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-803676-1.00007-6
• Lange, K. W., Reichl, S., Lange, K. M., Tucha, L., & Tucha, O. (2010). The history of attention deficit hyperactivity disorder. Attention deficit and hyperactivity disorders, 2(4), 241–255. https://doi.org/10.1007/s12402-010-0045-8
• Nigg, J. (2006). What Causes ADHD?: Understanding What Goes Wrong and Why. New York NY: The Guilford Press 
• Pauli-Pott, U., Mann, C., & Becker, K. (2021). Do cognitive interventions for preschoolers improve executive functions and reduce ADHD and externalizing symptoms? A meta-analysis of randomized controlled trials. European Child & Adolescent Psychiatry, 30(10), 1503-1521. https://doi.org/10.1007/s00787-020-01627-z
• Portellano, J. A., & García Alba, J. (2014). Нейропсихология внимания, исполнительных функций и памяти. Síntesis.
• Portellano, J.A. & García, J. (2014). Neuropsicología de la atención, las funciones ejecutivas y la memoria. Editorial Síntesis. 
• Robledo, C. (2018). Дефицит внимания и гиперактивность: некоторые вопросы и ответы. Sello editorial Universidad del Tolima
• Seidman, L. J., Valera, E. M., & Makris, N. (2005). Structural brain imaging of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological psychiatry, 57(11), 1263–1272. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2004.11.019 
• Shaw, P., Eckstrand, K., Sharp, W., Blumenthal, J., Lerch, J. P., Greenstein, D., Clasen, L., Evans, A., Giedd, J., & Rapoport, J. L. (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 104(49), 19649–19654. https://doi.org/10.1073/pnas.0707741104
• Soprano, A. (2010). Cómo evaluar la atención y las funciones ejecutivas en niños y adolescentes. Буэнос-Айрес: Paidós.

Если вам понравилась эта статья о истории СДВГ и о том, как он влияет на исполнительные функции, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Breve reseña histórica del TDAH y su afectación al funcionamiento ejecutivo