Зрительное восприятие при болезни Альцгеймера

Мы можем начать этот текст с согласия, с одной стороны, что наиболее распространённая форма начала болезни Альцгеймера (БА) характеризуется ранним и выраженным нарушением эпизодической памяти по сравнению с остальными когнитивными функциями и, с другой стороны, что характерный нейропсихологический профиль пациента с деменцией типа Альцгеймера в лёгкой и умеренной стадии может включать, с некоторой степенью межиндивидуальной вариабельности, сочетание дефицитов эпизодической памяти, называния, переменного и разделённого внимания, семантической категоризации, рабочей памяти, вербальной беглости, когнитивной гибкости, мониторинга и надзора, а также в визуперцептивных, визуопространственных и визуоконструктивных навыках. Принимая как должное, что по мере прогрессирования болезни Альцгеймера ухудшение затронет всю когницию.

Тем не менее, в тексте, который нас сегодня занимает, мы сделаем шаг назад во времени, чтобы сосредоточить внимание на доклинической, продромальной фазах и при лёгких когнитивных нарушениях (ЛКН), фазах, которые приобретают всё большую значимость в области нейропсихологии из‑за огромного интереса и ответственности, которые вызывает ранняя диагностика болезни Альцгеймера.

Искажённый образ болезни Альцгеймера: амнестическое когнитивное расстройство

Если говорить о болезни Альцгеймера, у большинства людей, будь то специалисты по нейропсихологии или нет, на ум приходит амнестическое когнитивное нарушение. Это прочно закреплено в общественном представлении и, хотя это верно, также отражает и искажённую, частичную картину БА. На самом деле в научной среде также наблюдается этот сдвиг: большинство исследований, направленных как на описание когнитивных дефицитов, так и на изучение эволюционного течения доклинической, продромальной стадии БА и ЛКН, сосредоточились особенно на изучении эпизодической памяти (Mortamais et al., 2017).

«Атипичные» формы болезни Альцгеймера

Однако при расширении фокуса исследований за её пределы также регистрировались и классифицировались другие «атипичные» формы БА, которые характеризуются очень ранним преобладанием дефицитов внимания, исполнительных функций, языка или скорости обработки информации, что увеличивает накопленные доказательства в пользу фенотипической гетерогенности БА, даже на самых ранних её стадиях (Twamley et al., 2006; McKhann et al., 2011; 2010; Hassenstab et al., 2015; Han et al., 2017; Schindler et al., 2017).

Та же ситуация наблюдается и с визуоперцептивными и визуопространственными функциями, которые, несмотря на то что являются одними из наименее изученных когнитивных функций, также играют важную роль в диагностике и клиническом течении БА. Кроме того, меньший интерес к гнозиям не соответствует той значимости, которую их нарушение может иметь для независимости и качества жизни наших пациентов. Например, визуальные агнозии могут негативно сказаться на способности пациента адекватно выполнять повседневные действия, столь важные, как способность водить автомобиль, чтение и письмо, узнавание знакомых лиц, поиск товаров на полках супермаркета, отыскание предмета в ящике или шкафу или правильное ориентирование одежды при одевании.

Визуопространственные нарушения

Как я уже говорил, и несмотря на скудность исследований, которые придают центральное значение или по крайней мере включают визуоперцептивные и визуопространственные функции, удалось наблюдать и накопить данные, свидетельствующие о том, что некоторые субъекты демонстрируют признаки визуопространственных нарушений, например затруднения при копировании рисунка, вставлении деталей в двумерные или трёхмерные шаблоны, или ошибки в субтестах пространственного восприятия Батареи визуального и пространственного восприятия объектов (VOSP), даже за 5 лет до постановки диагноза БА, причём в ряде случаев эти визуопространственные дефициты предшествуют появлению других когнитивных нарушений, включая амнезию (Mandal et al., 2012; Schmid et al., 2013).

Нарушения визуального восприятия

С визуоперцептивными функциями наблюдается нечто подобное: с помощью задач на визуальное распознавание объектов, таких как Тест 15 объектов или VOSP, были выявлены признаки аперцептивной зрительной агнозии у субъектов, находившихся в доклинической и лёгкой стадиях БА (Norlund et al., 2005; Alegret et al., 2009; Quental et al., 2013).

Клиническая значимость зрительных агнозий

Помимо вышесказанного, и это ничем не открывает вам новое, мы знаем, что как только когнитивная функция начинает ухудшаться, она будет следовать прогрессирующему и необратимому курсу снижения. В этом смысле визуоперцептивные и визуопространственные функции не отличаются, но интересный аспект состоит в том, что в зависимости от степени нарушения высшей обработки визуальной информации можно дискриминировать и группировать выборку субъектов как здоровых, с ЛКН или с лёгкой БА. То есть к клинической ценности зрительных агнозий как маркера ранней диагностики добавляется то, что тяжесть и ход их прогрессирования являются чувствительным индикатором состояния и прогрессирования заболевания (Johnson et al., 2009; Alegret et al., 2009; Riley et al., 2010; Wilson et al., 2011; Quental et al., 2013; Salimi et al., 2018).

Что касается нейроанатомических коррелятов БА, уже на очень ранних стадиях болезни Альцгеймера наблюдается накопление бета-амилоидного белка и гипометаболизм в медиальных височных структурах, таких как периринальная кора, энторинальная кора и гиппокампальная формация, и, что ещё более интересно, сопутствующее поражение таких областей, как задняя поясная кора, нижняя париетальная кора, прецуней и угловая извилина — регионы, входящие в состав задней сети Default Mode Network.

Если проанализировать эти находки с точки зрения функциональной мозговой связности, можно ожидать, что гипосвязность между узлами, образующими медиальную парието-височную сеть, или потеря связи между дорсальными и вентральными путями через поясную кору будут лежать в основе ухудшения способности интегрировать и обрабатывать визуопространственную и визуоперцептивную информацию на ранних стадиях БА (Alegret et al., 2010; Schmid et al., 2013; Jacobs et al., 2015; Dubois et al., 2016; Mortamais et al., 2017).

Зрительное восприятие при болезни Альцгеймера

Чтобы сосредоточить тему и конкретизировать, в свете вышеизложенных данных возникает возможность того, что дефициты зрительного восприятия могут служить когнитивным маркером для выявления или диагностики субъектов, находящихся в продромальной фазе, и даже в доклинической фазе БА, а также для информирования о прогрессировании или ухудшении заболевания на протяжении его различных этапов.

Однако также нельзя забывать, что распространённость визуальных перцептивных дефицитов у пациентов с БА оценивается в диапазоне от 20% до 40%, что показывает: отсутствие этих дефицитов у пациента не означает, что перед нами не случай БА, очевидно (Salimi et al., 2018).

В конечном итоге такие находки заставляют нас ломать старые схемы и предвзятые представления о БА и принимать более широкий взгляд на возможные клинические проявления этого заболевания, поскольку оно характеризуется сложной синдромальной картиной, в которой несколько когнитивных функций, помимо эпизодической памяти, могут играть важную роль с самого начала. На самом деле есть даже мнение, что если ухудшение памяти является индикатором БА, то визуопространственные дефициты — это отличительный признак БА, и что их использование в качестве клинического маркера могло бы повысить специфичность диагноза заболевания (Mandal et al., 2012; Jacobson et al., 2009). Но это лишь возможность; только время и тщательное исследование высших зрительных функций дадут нам окончательный ответ.

Нейропсихологическая оценка

В заключение, при обзоре доступной литературы по БА можно прийти к выводу, что это очень гетерогенное заболевание, что в сочетании с индивидуальными различиями заставляет нас не принимать заранее как данность наличие или отсутствие нарушения какого‑либо когнитивного процесса.

Следовательно, это обстоятельство, перенесённое в повседневную практику нейропсихологического приёма, неизбежно предполагает, что не существует никакой программы нейропсихологической реабилитации, которую можно было бы применять стандартизированно, автоматически или повсеместно для таких пациентов. В конечном счёте нет ни одного мобильного приложения, ни планшетного приложения, ни компьютерной программы, ни тетради с упражнениями, ни даже одной развлекательной или бытовой задачи, которую можно было бы рекомендовать всем пациентам. Возможно, именно в этом и заключается главное ограничение групповых сеансов нейропсихологической реабилитации.

В дополнение, поскольку проблема гетерогенности БА не ограничивается лишь набором признаков, которые может проявлять пациент в конкретный момент времени, также требуется постоянная корректировка реабилитации в зависимости от прогрессирующего когнитивного снижения, характерного для болезни Альцгеймера. Это может казаться самоочевидным, но всё же стоит помнить, что диагноз «болезнь Альцгеймера» не означает автоматически, что человек — пожилой пациент с тяжёлым когнитивным нарушением и выраженной зависимостью в повседневной жизни.

Таким образом, если вы собираетесь проводить программу нейропсихологической реабилитации, не остаётся ничего другого, кроме как предварительно провести всестороннюю нейропсихологическую оценку, подробно проанализировать когнитивное состояние нашего пациента процесс за процессом, вмешаться в них и периодически переоценивать когнитивные функции, чтобы адаптироваться к его/её развитию.

Библиография статьи «Зрительное восприятие при болезни Альцгеймера»

• Alegret, M., Boada-Rovira, M., Vinyes-Junqué, G., Valero, S., Espinosa, A., Hernández, I., … & Tárraga, L. (2009). Detection of visuoperceptual deficits in preclinical and mild Alzheimer’s disease. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 31(7), 860-867.
• Alegret, M., Vinyes-Junqué, G., Boada, M., Martínez-Lage, P., Cuberas, G., Espinosa, A., … & Mauleón, A. (2010). Brain perfusion correlates of visuoperceptual deficits in mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease. Journal of Alzheimer’s Disease, 21(2), 557-567.
• Dubois, B., Hampel, H., Feldman, H. H., Scheltens, P., Aisen, P., Andrieu, S., … & Broich, K. (2016). Preclinical Alzheimer’s disease: definition, natural history, and diagnostic criteria. Alzheimer’s & Dementia, 12(3), 292-323.
• Han, S. D., Nguyen, C. P., Stricker, N. H., & Nation, D. A. (2017). Detectable neuropsychological differences in early preclinical Alz-heimer’s disease: A meta-analysis. Neuropsychology review, 1-21.
• Hassenstab, J., Monsell, S. E., Mock, C., Roe, C. M., Cairns, N. J., Morris, J. C., & Kukull, W. (2015). Neuropsychological Markers of Cognitive Decline in Persons With Alzheimer Disease Neuropatholo-gy. Journal of Neuropathology and Experimental Neurology, 74(11), 1086–1092. http://doi.org/10.1097/NEN.0000000000000254
• Jacobs, H. I., Gronenschild, E. H., Evers, E. A., Ramakers, I. H., Hofman, P. A., Backes, W. H., … & Van Boxtel, M. P. (2015). Visuospatial processing in early Alzheimer’s disease: A multimodal neuroimaging study. cortex, 64, 394-406.
• Jacobson, M. W., Delis, D. C., Peavy, G. M., Wetter, S. R., Bigler, E. D., Abildskov, T. J., … & Salmon, D. P. (2009). The emergence of cognitive discrepancies in preclinical Alzheimer’s disease: A six-year case study. Neurocase, 15(4), 278-293.
• Johnson, D. K., Storandt, M., Morris, J. C., & Galvin, J. E. (2009). Longitudinal study of the transition from healthy aging to Alzheimer disease. Archives of neurology, 66(10), 1254-1259.
• Mandal, P. K., Joshi, J., & Saharan, S. (2012). Visuospatial perception: an emerging biomarker for Alzheimer’s disease. Journal of Alzheimer’s Disease, 31(s3), S117-S135.
• McKhann, G. M., Knopman, D. S., Chertkow, H., Hyman, B. T., Jack Jr, C. R., Kawas, C. H., … & Mohs, R. C. (2011). The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & dementia, 7(3), 263-269.

Дополнительная литература

• Mortamais, M., Ash, J. A., Harrison, J., Kaye, J., Kramer, J., Ran-dolph, C., … & Ritchie, K. (2017). Detecting cognitive changes in preclinical Alzheimer’s disease: A review of its feasibility. Alzhei-mer’s & Dementia, 13(4), 468-492.
• Quental, N. B. M., Brucki, S. M. D., & Bueno, O. F. A. (2013). Visuospatial function in early Alzheimer’s disease—the use of the Visual Object and Space Perception (VOSP) battery. PLoS One, 8(7), e68398.
• Salimi, S., Irish, M., Foxe, D., Hodges, J. R., Piguet, O., & Burrell, J. R. (2018). Can visuospatial measures improve the diagnosis of Alzheimer’s disease? Alzheimer’s and Dementia: Diagnosis, Assessment and Disease Monitoring, 10, 66–74. https://doi.org/10.1016/j.dadm.2017.10.004
• Schindler, S. E., Jasielec, M. S., Weng, H., Hassenstab, J. J., Grober, E., McCue, L. M., … & Fagan, A. M. (2017). Neuropsychological measures that detect early impairment and decline in preclinical Alzheimer disease. Neurobiology of aging, 56, 25-32.
• Schmid, N. S., Taylor, K. I., Foldi, N. S., Berres, M., & Monsch, A. U. (2013). Neuropsychological signs of Alzheimer’s disease 8 years prior to diagnosis. Journal of Alzheimer’s Disease, 34(2), 537-546.
• Riley, K. P., Jicha, G. A., Davis, D., Abner, E. L., Cooper, G. E., Stiles, N., … & Schmitt, F. A. (2011). Prediction of preclinical Alzheimer’s disease: longitudinal rates of change in cognition. Journal of Alzheimer’s Disease, 25(4), 707-717.
• Twamley, E. W., Ropacki, S. A. L., & Bondi, M. W. (2006). Neuro-psychological and neuroimaging changes in preclinical Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society : JINS, 12(5), 707–735. http://doi.org/10.1017/S1355617706060863
• Wilson, R. S., Leurgans, S. E., Boyle, P. A., & Bennett, D. A. (2011). Cognitive decline in prodromal Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Archives of neurology, 68(3), 351-356.

Вам может быть интересно:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
La percepción visual en la enfermedad de Alzheimer