Зрительное восприятие при болезни Альцгеймера

Мы можем начать этот текст, соглашаясь с тем, что с одной стороны наиболее распространённая форма начала болезни Альцгеймера (БА) характеризуется ранним и выраженным нарушением эпизодической памяти по сравнению с другими когнитивными функциями, а с другой стороны характерный нейропсихологический профиль пациента с деменцией типа Альцгеймера на лёгкой и умеренной стадиях может включать, с некоторой межиндивидуальной вариабельностью, сочетание дефицитов эпизодической памяти, называния объектов, альтернативного и разделённого внимания, семантической категоризации, рабочей памяти, вербальной флюентности, когнитивной гибкости, мониторинга и супервизии, а также визуоперцептивных, визуопространственных и визуоконструктивных навыков. При этом считается, что с прогрессированием болезни Альцгеймера нарушения затронут всю когницию.

Тем не менее, в тексте, который мы рассматриваем сегодня, мы сделаем шаг назад во времени, чтобы сосредоточить внимание на доклинической, продромальной фазах и лёгком когнитивном нарушении (ЛКН), которые приобретают всё большую значимость в области нейропсихологии из-за огромного интереса и ответственности, которое вызывает ранняя диагностика болезни Альцгеймера.

Искажённое представление о болезни Альцгеймера: амнестическое когнитивное нарушение

Когда речь заходит о болезни Альцгеймера, большинство людей, будь то нейропсихологи или нет, представляют себе амнестическое когнитивное нарушение. Этот образ глубоко укоренился в массовом сознании и, хотя он и соответствует действительности, он даёт искажённую и неполную картину БА. Научная сфера также демонстрирует эту тенденцию: большая часть исследований, посвящённых описанию когнитивных дефицитов и эволюции доклинической, продромальной стадии и ЛКН при БА, фокусируется преимущественно на исследовании эпизодической памяти (Mortamais et al., 2017).

«Атипичные» формы болезни Альцгеймера

Однако при расширении поля исследования помимо эпизодической памяти были зарегистрированы и классифицированы другие «атипичные» формы БА, которые характеризуются очень ранним преобладанием дефицитов внимания, исполнительных функций, языка или скорости обработки информации, что усиливает накопленные доказательства фенотипического разнообразия БА даже на самых ранних этапах (Twamley et al., 2006; McKhann et al., 2011; 2010; Hassenstab et al., 2015; Han et al., 2017; Schindler et al., 2017).

То же самое касается визуоперцептивных и визуопространственных функций, которые, несмотря на то, что являются одними из наименее изученных когнитивных функций, играют важную роль в диагностике и клиническом течении БА. Недооценка гнозий не соответствует тому воздействию, которое может оказать их нарушение на функциональную независимость и качество жизни пациентов. Например, визуальные агнозии могут негативно сказываться на способности пациента выполнять повседневные задачи, такие как управление автомобилем, чтение и письмо, узнавание знакомых лиц, поиск товаров на полках в супермаркете, поиск предмета в ящике или шкафу, а также правильное ориентирование одежды при одевании.

Нарушения визуопространственного восприятия

Несмотря на ограниченное количество исследований, уделяющих внимание визуоперцептивным и визуопространственным функциям, накопленные данные показывают, что некоторые пациенты демонстрируют признаки нарушений визуопространственного восприятия, такие как трудности в копировании рисунка, собирании деталей по двум- и трёхмерным схемам или ошибки в субтестах пространственного восприятия по Батарее визуального и пространственного восприятия объектов (VOSP), даже за 5 лет до постановки диагноза БА, причём иногда эти дефициты предшествуют появлению других когнитивных нарушений, включая амнезию (Mandal et al., 2012; Schmid et al., 2013).

Нарушения визуовосприятия

Для визуовосприятия наблюдается схожая картина: при использовании заданий на визуальное распознавание объектов, таких как тест 15 объектов или VOSP, были выявлены признаки аперцептивной визуальной агнозии у лиц на доклинической и лёгкой стадиях БА (Norlund et al., 2005; Alegret et al., 2009; Quental et al., 2013).

Клиническая значимость визуальных агнозий

Как известно, потеря любой когнитивной функции приводит к прогрессирующему и необратимому снижению её уровня. В этом отношении визуоперцептивные и визуопространственные функции не являются исключением. Интересен тот факт, что в зависимости от степени нарушения высшей обработки визуальной информации можно дифференцировать и группировать испытуемых как здоровых, так и с ЛКН или лёгкой БА. То есть клиническая значимость визуальных агнозий как раннего диагностического маркера дополняется тем, что тяжесть и динамика их прогрессирования являются чувствительным индикатором состояния и течения болезни (Johnson et al., 2009; Alegret et al., 2009; Riley et al., 2010; Wilson et al., 2011; Quental et al., 2013; Salimi et al., 2018).

Что касается нейроанатомических коррелятов БА, то на очень ранних стадиях болезни Альцгеймера уже наблюдается накопление бета-амилоидного белка и гипометаболизм в медиальной височной области: периринальной и энторинальной коре, гиппокампальной формеции, а также, что особо интересно, одновременно в таких участках, как задняя поясная кора, нижняя теменная кора, прекунеус и угловая извилина, которые входят в состав задней сети режима покоя (Default Mode Network).

Если рассмотреть эти данные с точки зрения функциональной мозговой коннективности, можно ожидать, что гипоконнективность между узлами медиальной парието-височной сети или потеря связи между дорсальным и вентральным путями через поясную кору лежат в основе нарушений способности интегрировать и обрабатывать визуопространственную и визуоперцептивную информацию на ранних стадиях БА (Alegret et al., 2010; Schmid et al., 2013; Jacobs et al., 2015; Dubois et al., 2016; Mortamais et al., 2017).

Зрительное восприятие при болезни Альцгеймера

Учитывая вышеприведённые данные, выдвигается предположение, что дефекты зрительного восприятия могут служить когнитивным маркером для выявления или диагностики лиц на продромальной стадии и даже на доклинической стадии БА, а также для оценки прогрессирования или обострения болезни на разных этапах её течения.

Однако не следует забывать, что распространённость зрительных перцептивных дефицитов при БА оценивается в 20–40%, что показывает: отсутствие этих нарушений у пациента не исключает, что перед нами случай болезни Альцгеймера (Salimi et al., 2018).

В конечном счёте такие результаты заставляют отказаться от устаревших схем и предвзятых представлений о БА и принять более широкую перспективу клинической манифестации этой болезни, поскольку она характеризуется сложным синдромальным полем, включающим несколько когнитивных функций помимо эпизодической памяти, играющих важную роль с самых ранних стадий. Более того, есть мнение, что если нарушение памяти является индикатором БА, то визуопространственные дефициты — это отличительный признак БА, и их использование в качестве клинического маркера могло бы повысить специфичность диагностики болезни (Mandal et al., 2012; Jacobson et al., 2009). Но это лишь предположение: только время и всестороннее изучение высших зрительных функций дадут окончательный ответ.

Нейропсихологическая оценка

Подводя итог обзора литературы по БА, можно заключить, что это очень гетерогенное заболевание, что вместе с индивидуальными особенностями каждого пациента исключает возможность заранее предполагать наличие или отсутствие нарушения любой когнитивной функции.

Таким образом, в повседневной практике нейропсихологического приёма это означает, что не существует ни одной стандартизированной программы нейропсихологической реабилитации, которую можно было бы применять автоматизированно или универсально для всех таких пациентов. Иными словами, нет ни мобильного приложения, ни планшетной, ни компьютерной программы, ни тетради с упражнениями, ни даже развлекательного задания для повседневной жизни, которое можно было бы рекомендовать всем пациентам. Поэтому, возможно, именно в этом заключается основное ограничение групповых сеансов нейропсихологической реабилитации.

Кроме того, поскольку гетерогенность БА не ограничивается совокупностью признаков, которые может демонстрировать пациент в конкретный момент, требуется непрерывная корректировка реабилитации в соответствии с прогрессирующим когнитивным снижением, характерным для болезни Альцгеймера. Казалось бы очевидно, но не следует забывать, что диагноз БА не означает, что человек является пожилым с выраженным когнитивным снижением и высокой зависимостью в повседневных делах.

Таким образом, если вы собираетесь проводить программу нейропсихологической реабилитации, необходимо сначала провести всестороннюю нейропсихологическую оценку, детально проанализировать когнитивное состояние пациента по каждому процессу, вмешаться там, где это требуется, и регулярно переоценивать когницию, чтобы адаптироваться к её изменениям.

Библиография статьи «Зрительное восприятие при болезни Альцгеймера»

• Alegret, M., Boada-Rovira, M., Vinyes-Junqué, G., Valero, S., Espinosa, A., Hernández, I., … & Tárraga, L. (2009). Detection of visuoperceptual deficits in preclinical and mild Alzheimer’s disease. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 31(7), 860-867.
• Alegret, M., Vinyes-Junqué, G., Boada, M., Martínez-Lage, P., Cuberas, G., Espinosa, A., … & Mauleón, A. (2010). Brain perfusion correlates of visuoperceptual deficits in mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease. Journal of Alzheimer’s Disease, 21(2), 557-567.
• Dubois, B., Hampel, H., Feldman, H. H., Scheltens, P., Aisen, P., Andrieu, S., … & Broich, K. (2016). Preclinical Alzheimer’s disease: definition, natural history, and diagnostic criteria. Alzheimer’s & Dementia, 12(3), 292-323.
• Han, S. D., Nguyen, C. P., Stricker, N. H., & Nation, D. A. (2017). Detectable neuropsychological differences in early preclinical Alz-heimer’s disease: A meta-analysis. Neuropsychology review, 1-21.
• Hassenstab, J., Monsell, S. E., Mock, C., Roe, C. M., Cairns, N. J., Morris, J. C., & Kukull, W. (2015). Neuropsychological Markers of Cognitive Decline in Persons With Alzheimer Disease Neuropatholo-gy. Journal of Neuropathology and Experimental Neurology, 74(11), 1086–1092. http://doi.org/10.1097/NEN.0000000000000254
• Jacobs, H. I., Gronenschild, E. H., Evers, E. A., Ramakers, I. H., Hofman, P. A., Backes, W. H., … & Van Boxtel, M. P. (2015). Visuospatial processing in early Alzheimer’s disease: A multimodal neuroimaging study. cortex, 64, 394-406.
• Jacobson, M. W., Delis, D. C., Peavy, G. M., Wetter, S. R., Bigler, E. D., Abildskov, T. J., … & Salmon, D. P. (2009). The emergence of cognitive discrepancies in preclinical Alzheimer’s disease: A six-year case study. Neurocase, 15(4), 278-293.
• Johnson, D. K., Storandt, M., Morris, J. C., & Galvin, J. E. (2009). Longitudinal study of the transition from healthy aging to Alzheimer disease. Archives of neurology, 66(10), 1254-1259.
• Mandal, P. K., Joshi, J., & Saharan, S. (2012). Visuospatial perception: an emerging biomarker for Alzheimer’s disease. Journal of Alzheimer’s Disease, 31(s3), S117-S135.
• McKhann, G. M., Knopman, D. S., Chertkow, H., Hyman, B. T., Jack Jr, C. R., Kawas, C. H., … & Mohs, R. C. (2011). The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & dementia, 7(3), 263-269.

Дополнительная литература

• Mortamais, M., Ash, J. A., Harrison, J., Kaye, J., Kramer, J., Randolph, C., … & Ritchie, K. (2017). Detecting cognitive changes in preclinical Alzheimer’s disease: A review of its feasibility. Alzheimer’s & Dementia, 13(4), 468-492.
• Quental, N. B. M., Brucki, S. M. D., & Bueno, O. F. A. (2013). Visuospatial function in early Alzheimer’s disease—the use of the Visual Object and Space Perception (VOSP) battery. PLoS One, 8(7), e68398.
• Salimi, S., Irish, M., Foxe, D., Hodges, J. R., Piguet, O., & Burrell, J. R. (2018). Can visuospatial measures improve the diagnosis of Alzheimer’s disease? Alzheimer’s and Dementia: Diagnosis, Assessment and Disease Monitoring, 10, 66–74. https://doi.org/10.1016/j.dadm.2017.10.004
• Schindler, S. E., Jasielec, M. S., Weng, H., Hassenstab, J. J., Grober, E., McCue, L. M., … & Fagan, A. M. (2017). Neuropsychological measures that detect early impairment and decline in preclinical Alzheimer disease. Neurobiology of aging, 56, 25-32.
• Schmid, N. S., Taylor, K. I., Foldi, N. S., Berres, M., & Monsch, A. U. (2013). Neuropsychological signs of Alzheimer’s disease 8 years prior to diagnosis. Journal of Alzheimer’s Disease, 34(2), 537-546.
• Riley, K. P., Jicha, G. A., Davis, D., Abner, E. L., Cooper, G. E., Stiles, N., … & Schmitt, F. A. (2011). Prediction of preclinical Alzheimer’s disease: longitudinal rates of change in cognition. Journal of Alzheimer’s Disease, 25(4), 707-717.
• Twamley, E. W., Ropacki, S. A. L., & Bondi, M. W. (2006). Neuro-psychological and neuroimaging changes in preclinical Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society : JINS, 12(5), 707–735. http://doi.org/10.1017/S1355617706060863
• Wilson, R. S., Leurgans, S. E., Boyle, P. A., & Bennett, D. A. (2011). Cognitive decline in prodromal Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Archives of neurology, 68(3), 351-356.

Возможно, вам будет интересно:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
La percepción visual en la enfermedad de Alzheimer