Деменция и нейропсихологическая оценка: шкала GDS и ее применимость

Доктор клинической психологии в области здравоохранения Мария Х. Гарсия-Рубио вместе со специалистом по клинической нейропсихологии и при выраженном когнитивном расстройстве Нэнси Наварро в этой статье объясняют, что такое деменция и её клиническое применение шкалы GDS.

В этой популярной статье ставится цель описать деменцию с нейроанатомической и психобиологической точки зрения, а затем обосновать применение шкалы GDS при нейропсихологическом обследовании пациента с диагнозом деменция.

Хотя это шкала прошла валидацию и часто используется нейропсихологами, а также другими медицинскими специалистами, необходимо её чёткое определение и адаптация к диагнозу, чтобы извлечь максимальную оценочную ценность. 

Что такое деменция?

Деменция — это общий термин, обозначающий состояния, совокупность признаков и симптомов которых характеризуется постепенным снижением умственных и исполнительных способностей когнитивных функций.

Это неврологическое заболевание снижает уровень автономии и независимости людей, страдающих им, тем самым затрагивая их способность выполнять инструментальные повседневные действия, и, следовательно, пациент обычно нуждается в постоянной поддержке со стороны опекуна (Alzheimer’s Association, 2014). 

С психобиологической точки зрения нервные клетки, или нейроны, первыми подвергаются поражению в процессе развития деменции, хотя ключевым маркером является наличие нейрофибриллярных клубков, а также образование сенильных бляшек, наблюдаемых при кортикальном типе деменции (Goriely et al., 2020).

Кроме того, доказано, что наличие микроинфарктов головного мозга негативно влияет на подкорковую область, что в большинстве случаев приводит к развитию сосудистой деменции (Bir et al., 2021).

В результате это приводит к массовому разрушению нейронов коры головного мозга, что изменяет её структуру и функцию. 

С точки зрения нейроанатомии развитие деменции представляет собой патологический процесс, при котором, как общая черта для всех типов деменции, поражаются височные доли, а также наблюдаются повреждения серого вещества париетальной и префронтальной коры головного мозга в случае болезни Альцгеймера и лобно-височной деменции (Kang et al., 2019).

При других неврологических заболеваниях, таких как деменция с тельцами Леви, повреждение нейронов фокусируется преимущественно в стволовых отделах головного мозга (Rodríguez, 2020). 

Как проводится нейропсихологическая оценка деменции?

Деменция была в центре внимания многочисленных исследований, направленных на изучение её патофизиологии и физических, и когнитивных последствий. Впоследствии исследовательские группы заинтересовались не столько самим понятием, сколько его оценкой и лечением.

Число случаев деменции росло, поэтому должен был существовать по крайней мере один инструмент нейропсихологической оценки, дополняющий медицинский протокол ведения пациента с деменцией. 

Поэтому в 1982 году Барри Рейсберг и соавторы опубликовали оценочный инструмент, ныне известный как «Глобальная шкала ухудшения» или GDS.

Что такое шкала GDS?

Этот инструмент призван предложить альтернативный нейропсихологический метод измерения для каждой нейродегенеративной стадии, связанной с деменцией.

В частности, учитываются именно когнитивные способности, исполнительная функция, процессы внимания и памяти с момента возникновения первых признаков когнитивного ухудшения до его конечной стадии (Custodio et al., 2017).

Свою очередь шкала GDS учитывает границы каждой стадии развития деменции как медленного и непрерывного процесса. Благодаря этим особенностям шкала GDS призвана предоставить ориентирующую поддержку специалистам, нейропсихологам и другим медицинским работникам, работающим с пациентами с диагнозом деменция. 

По словам Рейсберга и др. (1999), концепция ретрогенеза является фундаментальной основой для разработки шкалы, поскольку объясняет, что течение деменции сопровождается снижением когнитивных способностей.

Кроме того, уменьшение когнитивных функций полностью противоположно процессу приобретения навыков обучения, происходящему с детства до взрослого возраста, что отражается не только на высших когнитивных процессах, но и на развитии мозга (Strikwerda-Brown et al., 2019).

Например, у человека с диагнозом деменция может сначала пропасть информация кратковременной памяти, на промежуточных стадиях возникают проблемы с доступом к долговременным воспоминаниям, а на последних этапах он может утратить контроль над физиологическими процессами, приобретёнными в раннем детстве, такими как самостоятельное питание или контроль над сфинктерами. 

Этапы шкалы GDS

Оригинальная версия шкалы GDS Рейсберга и др. (1982) включает 7 этапов, связанных с развитием деменции. Таким образом, каждый из них описывает соответствующие изменения в физическом, когнитивном и психическом состоянии при заболевании.

Описание когнитивного состояния на каждом этапе сопровождается приблизительной оценкой по мини-ментальному тесту (MEC) Лобо и др. (1999) с целью связать оба инструмента при обследовании одного пациента. Далее приводится краткий обзор каждого этапа и их оценок: 

• GDS 1. Отсутствие когнитивного дефицита. На этой стадии человек не проявляет субъективных или объективных признаков ухудшения, что означает оптимальное когнитивное состояние. Соответствует оценке 30–35 баллов по MEC.   

• GDS 2. Очень лёгкий когнитивный дефицит. В этот период человек жалуется на проблемы с памятью, связанные с потерей предметов или забыванием имён, что обычно остаётся незамеченным в семейной, рабочей и социальной среде. При клиническом обследовании когнитивный дефицит не выявляется. Соответствует оценке 25–30 баллов по MEC. 

• GDS 3. Лёгкий когнитивный дефицит. Наблюдаются изменения при выполнении профессиональных, трудовых и социальных задач, например: семантические трудности, снижение способности усваивать новую информацию или запоминать недавно знакомых людей, ошибки в пространственной ориентации, снижение концентрации. Может сопровождаться умеренной тревожностью.  Соответствует оценке 20–27 баллов по MEC.   

• GDS 4.  Умеренный когнитивный дефицит. Человек испытывает затруднения при выполнении задач, связанных с планированием таких аспектов, как финансы, приготовление пищи, поездки, арифметические операции.  Также нарушается ориентация во времени и по отношению к людям, ухудшаются воспоминания о недавних событиях, возможна прозопагнозия и эмоциональная лабильность. Соответствует оценке 16–23 баллов по MEC.   

• GDS 5. Умеренно выраженный когнитивный дефицит. На этой стадии у человека снижается исполнительная способность при выполнении таких действий, как выбор одежды, запоминание адресов, телефонов, имён родственников, однако он узнаёт собственное имя и имена ближайших членов семьи.  Соответствует оценке 10–19 баллов по MEC.   
• GDS 6. Тяжёлый когнитивный дефицит. На этом этапе человеку необходима поддержка при выполнении инструментальных повседневных действий, таких как одевание, купание, запоминание имён близких родственников или опекунов. Также может наблюдаться снижение контроля мочеиспускания, изменения личности и аффективности. Соответствует оценке 0–12 баллов по MEC.   

• GDS 7. Очень тяжёлый когнитивный дефицит. На этой стадии у человека наблюдается утрата речевых и моторных навыков, таких как способность самостоятельно ходить, садиться, вставать и удерживать голову прямо. Исчезновение улыбки. Необходима помощь в личной гигиене. Отмечаются неврологические признаки.  Соответствует оценке 0 баллов по MEC.   

Клиническая применимость шкалы GDS 

Как уже было отмечено, шкала GDS имеет особенность дополнять инструменты оценки когнитивных функций, такие как MEC, повышая оценочный потенциал этих средств когнитивного обследования при столь сложном неврологическом заболевании, как деменция (Peña-Casanova et al., 2014). 

Кроме того, этот потенциал является более значимым на поздних стадиях деменции, когда наблюдается большая индивидуальная вариабельность у пациентов. Поэтому крайне важно иметь такие инструменты, как шкала GDS, поскольку она выполняет функцию руководства в процессе эволюции деменции для специалиста, ответственного за пациента.

Таким образом, исходя из уровня ухудшения, указанного шкалой GDS, специалист может разработать новые интервенционные подходы, адаптированные к особенностям стадии деменции пациента, а также создать другие поддерживающие стратегии в соответствии с потребностями в повседневной жизни, уходе и лечении. 

Также следует отметить, что хотя применение шкалы GDS традиционно связывают с болезнью Альцгеймера из-за её прогрессирующего течения, этот нейропсихологический инструмент может применяться и при других случаях, таких как деменция с тельцами Леви или сосудистая деменция (Sousa et al., 2020). 

Выводы

Шкала GDS продемонстрировала свою валидность и надёжность для уточнения процесса эволюции деменции, особенно благодаря способности дифференцировать и описывать течение и прогрессирование заболевания с клиническими наблюдениями. Кроме того, она связана с другими клиническими преимуществами, такими как улучшение прогноза пациента за счёт новых и индивидуализированных планов интервенции.

На самом деле, результаты шкалы GDS служат не только для определения степени когнитивного ухудшения, но и для оптимизации принятия терапевтических решений и необходимого фармакологического выбора с целью улучшения качества жизни этих пациентов. 

Библиография

Alzheimer’s Association (2014). 2014 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & dementia: the journal of the Alzheimer’s Association, 10(2), e47–e92.

Bir, S. C., Khan, M. W., Javalkar, V., Toledo, E. G., & Kelley, R. E. (2021). Emerging concepts in vascular dementia: a review. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 30(8), 105864.

Custodio, N., Becerra-Becerra, Y., Alva-Diaz, C., Montesinos, R., Lira, D., Herrera-Pérez, E., … & Castro-Suárez, S. (2017). Валидация и точность глобальной шкалы ухудшения (GDS) для определения тяжести деменции в популяции Лимы. Ces Medicina, 31(1), 14-26. 

Goriely, A., Kuhl, E., & Bick, C. (2020). Neuronal oscillations on evolving networks: dynamics, damage, degradation, decline, dementia, and death. Physical review letters, 125(12), 128102.

Kang, S. H., Park, Y. H., Lee, D., Kim, J. P., Chin, J., Ahn, Y., … & Seo, S. W. (2019). The cortical neuroanatomy related to specific neuropsychological deficits in Alzheimer’s continuum. Dementia and neurocognitive disorders, 18(3), 77-95.

Lobo, A., Saz, P., Marcos, G., Día, J. L., De La Cámara, C., Ventura, T., … & Aznar, S. (1999). Revalidation and standardization of the cognition mini-exam (first Spanish version of the Mini-Mental Status Examination) in the general geriatric population. Medicina clinica, 112(20), 767-774. 

Rodriguez Espinoza, T. F. (2020), Фармакологические и нефармакологические методы лечения когнитивного ухудшения и нейропсихиатрических симптомов. Neurologia de la congnición y la conducta, Editorial Medica Panamericana, 

Reisberg, B., Franssen, E., Hasan, S. et al. Ретрогенезис: клинические, физиологические и патологические механизмы при старении мозга, болезни Альцгеймера и других деменциальных процессах. Archivos Europeos de Psiquiatría y Neurociencias Clínicas 249 (Дополнение 3), S28–S36 (1999).

Reisberg, B., Ferris, S. H., de Leon, M. J., & Crook, T. (1982). The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. The American journal of psychiatry, 139(9), 1136–1139.

Sousa, S., Teixeira, L., & Paúl, C. (2020). Assessment of major neurocognitive disorders in primary health care: predictors of individual risk factors. Frontiers in Psychology, 11, 1413.

Strikwerda-Brown, C., Grilli, M. D., Andrews-Hanna, J., & Irish, M. (2019). “All is not lost”—Rethinking the nature of memory and the self in dementia. Ageing Research Reviews, 54, 100932.

Peña-Casanova, J., Gramunt Fombuena, N. & Gich Fullá, J. (2004). Нейропсихологические тесты. Основы клинической нейропсихологии на основе доказательств. Masson: Barcelona.

Если вам понравилась эта статья о деменции и клиническом применении шкалы GDS, возможно, вам также будут интересны следующие материалы:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Demencia y evaluación neuropsicológica: la escala GDS y su aplicabilidad