Деменция и нейропсихологическая оценка: шкала GDS и её применимость

Доктор клинической психологии здоровья Мария Х. Гарсия-Рубио совместно со специалистом по клинической нейропсихологии и тяжёлым когнитивным расстройствам Нэнси Наварро объясняют в этой статье, что такое деменция и клиническая применимость шкалы GDS.

В данной обзорной статье ставится цель описать деменцию с нейроанатомической и психобиологической точки зрения, чтобы затем обосновать применение шкалы GDS в ходе нейропсихологической оценки пациента с диагнозом деменции.

Хотя эта шкала валидирована и широко используется нейропсихологами и другими медицинскими специалистами, необходимо её корректно определить и адаптировать к диагнозу, чтобы извлечь максимальную пользу из её оценочного потенциала. 

Что такое деменция?

Деменция — это общий термин, обозначающий состояния, совокупность признаков и симптомов которых характеризуется прогрессирующим снижением умственных и исполнительных функций когнитивных доменов.

Это неврологическое заболевание снижает уровень автономии и независимости людей, страдающих им, влияя на их способность выполнять инструментальные виды повседневной деятельности, и, как следствие, пациенту обычно требуется постоянная поддержка со стороны ухаживающего лица (Alzheimer’s Association, 2014). 

С психобиологической точки зрения нервные клетки, или нейроны, первыми подвергаются поражению в ходе прогрессирования деменции, при этом ключевым маркером является наличие нейрофибриллярных клубков, а также образование сенильных бляшек, наблюдаемых при кортикальном типе деменции (Goriely et al., 2020).

Кроме того, доказано, что наличие микроинфарктов мозга негативно влияет на подкорковые области головного мозга, что в большинстве случаев приводит к развитию сосудистой деменции (Bir et al., 2021).

В результате происходит массовая гибель нейронов коры головного мозга, что приводит к изменению её структуры и функций. 

С нейроанатомической точки зрения развитие деменции представляет собой патологический анатомический процесс в головном мозге, при котором общим фактором для всех типов деменции является поражение височных полюсов, а также повреждение серого вещества теменной и префронтальной неокоры в случае болезни Альцгеймера и лобно-височной деменции (Kang et al., 2019).

При других неврологических заболеваниях, таких как деменция с тельцами Леви, нейрональное повреждение в большей степени локализуется в областях ствола мозга (Rodríguez, 2020). 

Как проводится нейропсихологическая оценка деменции?

Деменция была в центре внимания многочисленных исследований с целью изучения её физиопатологии и физических и когнитивных последствий в большинстве случаев. Позднее исследовательские группы и направления стали уделять внимание не столько самому понятию, сколько её оценке и лечению.

Число случаев деменции росло, поэтому должен был существовать как минимум один инструмент нейропсихологической оценки, дополняющий медицинский протокол, направленный на ведение пациента с деменцией. 

В связи с этим в 1982 году Барри Рейсберг и его коллеги опубликовали инструмент оценки, известный сегодня как «Глобальная шкала ухудшения состояния, или GDS».

Что такое шкала GDS?

Цель данного инструмента — предложить альтернативную нейропсихологическую меру для каждой нейродегенеративной стадии, связанной с деменцией.

Таким образом, учитывается прежде всего когнитивная способность, исполнительные функции, процессы внимания и памяти — от появления первых признаков когнитивного снижения до его последней стадии (Custodio et al., 2017).

В то же время шкала GDS учитывает границы каждой эволюционной стадии деменции, которые следуют как медленный и непрерывный процесс. Обладая этими характеристиками, шкала GDS предназначена для того, чтобы служить ориентирующей поддержкой для специалистов, нейропсихологов и других медицинских работников, работающих с пациентами с диагнозом деменции. 

Согласно Reisberg et al. (1999), концепция ретрогенеза является фундаментальной основой для разработки шкалы, поскольку объясняет, что течение деменции сопровождается снижением когнитивных способностей.

Кроме того, снижение когнитивных функций полностью обратно процессу приобретения навыков и обучения, происходящему с детства до взрослого возраста, что отражается не только на высших когнитивных процессах, но и на развитии мозга (Strikwerda-Brown et al., 2019).

Например, человек с диагнозом деменции может первоначально утратить информацию из кратковременной памяти; на промежуточных стадиях у него возникают трудности с доступом к долговременным воспоминаниям, тогда как на поздних стадиях он становится неспособным контролировать физиологические процессы, формирующиеся в раннем детстве, такие как самостоятельное питание или контроль сфинктеров. 

Стадии шкалы GDS

Оригинальная версия шкалы GDS Reisberg et al. (1982) включает 7 стадий, связанных с развитием деменции. Таким образом, каждая из них описывает соответствующие изменения в физическом, когнитивном и психическом течении заболевания.

Кроме того, описание когнитивного состояния на каждой стадии сопровождается приблизительной оценкой по мини-экзамену психического состояния (MEC) Лобо и соавт. (1999) с целью сопоставления обоих инструментов у одного и того же пациента. Ниже приводится краткий обзор каждой стадии и соответствующих баллов: 

• GDS 1. Отсутствие когнитивного дефицита. На этой стадии человек не демонстрирует ухудшения ни на субъективном, ни на объективном уровне, что означает оптимальное когнитивное состояние. Соответствует 30–35 баллам по шкале MEC.   

• GDS 2. Очень лёгкий когнитивный дефицит. В этот период человек жалуется на проблемы с памятью, связанные с потерей предметов или забыванием имён, которые обычно остаются незамеченными в семейной, рабочей и социальной среде. При этом при клиническом обследовании когнитивный дефицит не выявляется. Соответствует 25–30 баллам по шкале MEC. 

• GDS 3. Лёгкий когнитивный дефицит. Наблюдаются изменения в выполнении профессиональных, трудовых и социальных задач, например: семантические трудности, снижение способности удерживать новую информацию или вспоминать недавно знакомых людей, забывчивость в пространственной ориентации, снижение концентрации. Может сопровождаться умеренной тревожностью. Соответствует 20–27 баллам по шкале MEC.   

• GDS 4.  Умеренный когнитивный дефицит. Человек испытывает трудности при выполнении задач, требующих планирования, таких как: финансы, приготовление пищи, поездки, расчётные операции.  Также снижается ориентация во времени и в отношении людей, ухудшается память на недавние события, возможна прозопагнозия и эмоциональная лабильность. Соответствует 16–23 баллам по шкале MEC.   

• GDS 5. Умеренно тяжёлый когнитивный дефицит. На этой стадии снижается исполнительная функция в следующих видах деятельности: выбор одежды, запоминание адресов, телефонов, имён родственников; однако человек узнаёт своё имя и имена ближайших членов семьи.  Соответствует 10–19 баллам по шкале MEC.   
• GDS 6. Тяжёлый когнитивный дефицит. На этой стадии человеку требуется поддержка для выполнения инструментальных видов повседневной деятельности, таких как: одевание, купание, запоминание имён близких родственников или ухаживающих лиц. Также может наблюдаться снижение контроля мочеиспускания, изменения личности и аффективной сферы. Соответствует 0–12 баллам по шкале MEC.   

• GDS 7. Очень тяжёлый когнитивный дефицит. На этой стадии человек утрачивает вербальные и моторные способности, такие как ходьба без помощи, сидение, вставание и удержание головы в вертикальном положении. Утрата улыбки. Требуется помощь в личной гигиене. Наблюдаются неврологические признаки.  Соответствует 0 баллам по шкале MEC.   

Клиническая применимость шкалы GDS 

Как уже отмечалось, шкала GDS обладает особенностью дополнять инструменты когнитивной оценки, такие как MEC, повышая диагностический потенциал этих средств когнитивного обследования при таком сложном неврологическом заболевании, как деменция (Peña-Casanova et al., 2014). 

Кроме того, этот потенциал наиболее значим на поздних стадиях деменции, когда наблюдается большая индивидуальная вариабельность между пациентами. Поэтому так важно иметь такие инструменты, как шкала GDS, поскольку она выполняет функцию ориентира в эволюционном процессе деменции для специалиста, ответственного за пациента.

Таким образом, исходя из степени ухудшения, определённой шкалой GDS, специалист может внедрять новые интервенционные меры, адаптированные к характеристикам стадии деменции пациента, а также разрабатывать другие стратегии поддержки в соответствии с потребностями повседневной жизни, ухода и лечения. 

Следует также подчеркнуть, что хотя применение шкалы GDS традиционно связывается с болезнью Альцгеймера из-за её прогрессирующего характера, данный инструмент нейропсихологической оценки может использоваться и в других случаях, таких как деменция с тельцами Леви или сосудистая деменция (Sousa et al., 2020). 

Выводы

Шкала GDS доказала, что является валидным и надёжным инструментом для уточнения эволюционного процесса деменции, особенно благодаря своей способности различать и описывать течение и прогрессирование заболевания на основе клинических наблюдений. Кроме того, её применение связано с другими клиническими преимуществами, такими как улучшение прогноза пациента за счёт новых индивидуализированных планов вмешательства.

Фактически, баллы по шкале GDS используются не только для определения степени когнитивного снижения, но и для оптимизации принятия терапевтических решений и выбора необходимого фармакологического лечения с целью улучшения качества жизни этих пациентов. 

Библиография

Alzheimer’s Association (2014). 2014 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & dementia: the journal of the Alzheimer’s Association, 10(2), e47–e92.

Bir, S. C., Khan, M. W., Javalkar, V., Toledo, E. G., & Kelley, R. E. (2021). Emerging concepts in vascular dementia: a review. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 30(8), 105864.

Custodio, N., Becerra-Becerra, Y., Alva-Diaz, C., Montesinos, R., Lira, D., Herrera-Pérez, E., … & Castro-Suárez, S. (2017). Validación y precisión de la escala de deterioro global (GDS) para establecer severidad de demencia en una población de Lima. Ces Medicina, 31(1), 14-26.  

Goriely, A., Kuhl, E., & Bick, C. (2020). Neuronal oscillations on evolving networks: dynamics, damage, degradation, decline, dementia, and death. Physical review letters, 125(12), 128102.

Kang, S. H., Park, Y. H., Lee, D., Kim, J. P., Chin, J., Ahn, Y., … & Seo, S. W. (2019). The cortical neuroanatomy related to specific neuropsychological deficits in Alzheimer’s continuum. Dementia and neurocognitive disorders, 18(3), 77-95.

Lobo, A., Saz, P., Marcos, G., Día, J. L., De La Cámara, C., Ventura, T., … & Aznar, S. (1999). Revalidation and standardization of the cognition mini-exam (first Spanish version of the Mini-Mental Status Examination) in the general geriatric population. Medicina clinica, 112(20), 767-774. 

Rodriguez Espinoza, T. F. (2020), Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos del deterioro cognitivo y los síntomas neuropsiquiátricos. Neurologia de la congnición y la conducta, Editorial Medica Panamericana, 

Reisberg, B., Franssen, E., Hasan, S. et al. Retrogénesis: mecanismos clínicos, fisiológicos y patológicos en el envejecimiento cerebral, el Alzheimer y otros procesos demenciales. Archivos Europeos de Psiquiatría y Neurociencias Clínicas 249 (Suplemento 3), S28–S36 (1999).

Reisberg, B., Ferris, S. H., de Leon, M. J., & Crook, T. (1982). The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. The American journal of psychiatry, 139(9), 1136–1139.

Sousa, S., Teixeira, L., & Paúl, C. (2020). Assessment of major neurocognitive disorders in primary health care: predictors of individual risk factors. Frontiers in Psychology, 11, 1413.

Strikwerda-Brown, C., Grilli, M. D., Andrews-Hanna, J., & Irish, M. (2019). “All is not lost”—Rethinking the nature of memory and the self in dementia. Ageing Research Reviews, 54, 100932.

Peña-Casanova, J. Gramunt Fombuena, N. & Gich Fullá, J. (2004). Test Neuropsicológicos. Fundamentos para una neuropsicología clínica basada en evidencias. Masson: Barcelona.

Если вам понравилась эта статья о деменции и клинической применимости шкалы GDS, возможно, вас также заинтересуют следующие статьи:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Demencia y evaluación neuropsicológica: la escala GDS y su aplicabilidad