Riabilitazione neuropsicologica nella malattia di Parkinson

Il neuropsicologo Ramón Fernández de Bobadilla spiega in questo articolo come effettuare una riabilitazione neuropsicologica nella malattia di Parkinson.

Che cos’è la malattia di Parkinson?

La malattia di Parkinson è il disturbo neurodegenerativo motorio più frequente, con una prevalenza in Europa stimata di 108-207 per ogni 100.000 abitanti. Sebbene esista una minoranza di casi di origine genetica, la causa è fondamentalmente sconosciuta, essendo l’età il principale fattore di rischio per il suo sviluppo.

L’evoluzione della malattia è molto lenta e gran parte della sua sintomatologia è dovuta alla morte di neuroni dopaminergici e alla conseguente diminuzione delle terminazioni correlate a questo neurotrasmettitore.

Sintomi della malattia di Parkinson

I quattro pilastri diagnostici della malattia di Parkinson sono:

• la bradicinesia,
• la rigidità,
• il tremore
• l’instabilità posturale.

I sintomi appaiono tipicamente in modo unilaterale e, sebbene con il tempo diventino bilaterali, generalmente si mantiene l’asimmetria. Sebbene il sintomo più identificativo della malattia di Parkinson a livello pubblico sia il tremore, in realtà non si tratta di un sintomo definitorio né specifico. Ciò che realmente definisce la malattia di Parkinson è il parkinsonismo. Questo implica necessariamente la presenza di bradicinesia (scarso e lento movimento volontario, che si manifesterà all’esame per l’interessamento dei movimenti ripetitivi).

Fase iniziale

Dopo la comparsa dei sintomi motori, i pazienti presentano una fase iniziale con buona risposta alla terapia farmacologica mediante il reintegro dopaminergico, che di solito si estende per circa 5 anni.

Evoluzione

A partire da qui, gradualmente, si svilupperanno complicazioni e compariranno nuovi sintomi man mano che la neurodegenerazione progredisce. Il tempo trascorso dall’inizio della sintomatologia motoria fino all’incapacità è altamente variabile tra i pazienti e generalmente oscilla tra i 10 e i 20 anni.

Sintomatologia non motoria

Nonostante l’importanza dei sintomi motori, sempre più attenzione viene prestata alla sintomatologia non motoria della malattia di Parkinson. Questo non è solo utile dal punto di vista diagnostico (poiché si riscontra in tutti gli stadi della malattia), ma è di importanza fondamentale per il follow-up e la cura di questi pazienti per la loro importante ricaduta sulla qualità della vita.

La sintomatologia non motoria è altamente complessa e comprende aspetti sia cognitivi e neuropsichiatrici, sia disturbi del sonno, disfunzione autonoma, sintomi gastrointestinali o sensoriali. Alcuni di questi sintomi possono essere generati o peggiorati dalla stessa terapia dopaminergica (sindrome da disregolazione dopaminergica, allucinazioni, psicosi, ipotensione posturale, sonnolenza diurna, (ecc.).

Deterioramento cognitivo nella malattia di Parkinson

La malattia di Parkinson comporta un deterioramento cognitivo quasi inevitabile nel suo decorso, e fino al 80% dei pazienti sviluppa demenza dopo 20 anni di evoluzione. Nelle fasi iniziali, circa il 30% dei pazienti presenta un deterioramento cognitivo lieve, che rappresenta un fattore di rischio indipendente per il successivo sviluppo di demenza.

Oltre al deterioramento cognitivo, nella malattia di Parkinson sono molto frequenti la presenza di ansia, depressione, apatia, illusioni e allucinazioni.

I disturbi cognitivi sono oggi riconosciuti come sintomi altamente prevalenti e di vitale importanza nella qualità della vita di questi pazienti.

Classicamente, sono stati attribuiti alla deplezione dopaminergica secondaria alla neurodegenerazione della substantia nigra, che comportava un deficit di questo neurotrasmettitore a livello striatale e, di conseguenza, un fallimento dei circuiti fronto-subcorticali.

Tuttavia, negli ultimi anni questa visione si sta ampliando data la crescente evidenza del coinvolgimento di strutture corticali e extra-nigrali.

Profilo neuropsicologico nella malattia di Parkinson

I deficit cognitivi iniziali nella malattia di Parkinson possono non essere clinicamente evidenti e, al contrario, essere rilevati con una valutazione neuropsicologica strutturata.

In questo modo, possiamo trovare deficit cognitivi in pazienti apparentemente non affetti, essendo questi deficit per lo più di natura disesecutiva.

Infatti, il profilo neuropsicologico riscontrato in pazienti con malattia di Parkinson somiglia a quello osservato in pazienti con danno del lobo frontale.

Tuttavia, possiamo anche trovare pazienti che fin dalle fasi iniziali presentano lamentele cliniche, come difficoltà nel mantenimento dell’attenzione mentre leggono, nello svolgere sforzi mentali prolungati o quando devono eseguire determinate operazioni mentali.

È caratteristica la difficoltà a “trovare la parola” (“fenomeno della punta della lingua”), che si associa a deficit nella fluenza verbale semantica fin dagli stadi molto precoci.

I problemi nel richiamo di eventi episodici recenti sono anch’essi frequenti e si correlano all’interessamento dei test di memoria verbale a rievocazione libera e ai test di memoria visiva.

Le difficoltà nello svolgimento di compiti simultanei, nella pianificazione delle attività e nell’organizzazione della vita quotidiana (corrispondenza, finanze, progetti di lavoro) possono essere percepite molto precocemente dai pazienti e sono state correlate alla disfunzione esecutiva.

Nonostante la comparsa precoce di deficit nella percezione visiva, questo normalmente non si traduce in lamentele sulla percezione del movimento o sul riconoscimento visivo da parte dei pazienti.

Man mano che il deterioramento cognitivo avanza, i sintomi correlati alla memoria e alle funzioni esecutive diventano più evidenti sia per il paziente sia per il suo ambiente.

Problemi nella transizione alla demenza

Nella transizione alla demenza, i problemi del linguaggio emergono, e i pazienti con malattia di Parkinson incontrano difficoltà nella comprensione e produzione del linguaggio e una tendenza a perdere il filo della conversazione.

I problemi di linguaggio negli stadi medi e avanzati sono caratterizzati dall’alterazione della comprensione delle frasi, da una povera produzione verbale e da una diminuita attivazione semantica.

Pertanto, altri sistemi diversi da quello dopaminergico e altri circuiti differenti da quelli fronto-striatali devono essere necessariamente coinvolti nella malattia di Parkinson. Esiste una crescente evidenza che il coinvolgimento del sistema colinergico risulta di importanza capitale nel disturbo cognitivo associato alla malattia di Parkinson.

Riabilitazione neuropsicologica nella malattia di Parkinson

Altri studi hanno esaminato i benefici che l’uso di inibitori della colinesterasi provoca nella cognizione, nel comportamento e nella qualità della vita dei pazienti con malattia di Parkinson e demenza, ma non è ancora stato approvato un approccio farmacologico specificamente mirato a trattare il deterioramento cognitivo lieve in questi pazienti o a prevenire l’evoluzione dei sintomi.

Tuttavia, sebbene le evidenze siano ancora limitate, si osserva anche un miglioramento della cognizione nei pazienti con malattia di Parkinson mediante interventi non farmacologici.

L’impiego della terapia cognitivo-comportamentale ha dimostrato una notevole efficacia come trattamento per la depressione e l’ansia in questi pazienti, traducendosi in un beneficio nella loro capacità di affrontare la malattia e migliorando la loro qualità di vita.

Ma ciò che sempre più si sta consolidando come una strategia chiave per ritardare l’involuzione verso stadi prossimi alla demenza nella malattia di Parkinson è il lavoro mediante l’uso di allenamento cognitivo, l’esercizio fisico o la combinazione di entrambi.

L’allenamento cognitivo si mostra sicuro e provoca un miglioramento misurabile delle prestazioni cognitive, particolarmente nella memoria di lavoro e nelle funzioni esecutive, principalmente nella velocità di elaborazione delle informazioni.

È supportato dall’uso di stimolazione attraverso compiti su carta e matita fino a strategie basate su programmi computerizzati.

Allo stesso modo, sono stati osservati benefici mediante un lavoro sia generalizzato che focalizzato su processi cognitivi specifici (principalmente le funzioni esecutive), così come negli esercizi controllati attraverso il movimento.

Il lavoro tramite videogiochi o realtà virtuale diventa inoltre un allenamento di abilità che spesso viene percepito come piacevole, ottenendo il coinvolgimento di aspetti motivazionali ed emotivi (ricordiamo il peso dell’apatia) aumentando il coinvolgimento alla riabilitazione e, di conseguenza, la complicità con il lavoro a lungo termine da parte del paziente.

L’elemento competitivo può essere un fattore motivazionale aggiuntivo per continuare a essere coinvolto nel programma di allenamento cognitivo, con ripercussioni su aspetti sociali e familiari.

Maggiore frequenza dell’allenamento

Inoltre, includiamo il vantaggio che questo tipo di strumenti ci permette che il lavoro possa essere svolto nella propria abitazione (sempre con la supervisione e il monitoraggio di un professionista), il che aumenta la frequenza dell’allenamento.

Bisogna inoltre aggiungere che, analizzando le caratteristiche specifiche della malattia, con le sue aree e funzioni colpite in misura maggiore o minore a seconda dei casi, i programmi progettati per pazienti con lesioni focali che hanno dimostrato efficacia possono risultare positivi anche per pazienti con malattia di Parkinson alla ricerca di frenare il deterioramento. Ciò si traduce in un’ottimizzazione della loro partecipazione nella società e nella qualità della vita.

Nonostante i progressi raggiunti nello sviluppo dell’allenamento cognitivo per questi pazienti, dobbiamo essere consapevoli che questo lavoro è diretto a una riduzione del danno derivante dai sintomi e a un miglioramento della funzionalità e della qualità della vita.

Non dobbiamo dimenticare che essendo una malattia neurodegenerativa siamo lontani da una scomparsa totale della sintomatologia, poiché oggi la progressione della malattia è inevitabile.

Conclusione

In conclusione, l’allenamento cognitivo in combinazione con interventi comportamentali può aiutare i pazienti con Parkinson a superare l’enorme sfida che comporta vivere con questa malattia. Il nostro obiettivo come professionisti o familiari deve sempre essere quello di cercare di massimizzare il loro benessere e la qualità della vita.

Nonostante siamo ancora nelle fasi iniziali della ricerca sui benefici reali di questo tipo di strategie non farmacologiche e nonostante le limitazioni metodologiche in molti casi risultino praticamente insormontabili a causa della complessità di questa malattia, il lavoro volto all’ottimizzazione delle stesse cercando di renderle efficaci per i pazienti, sia nelle fasi precoci che avanzate della malattia, è una sfida enorme che dovrebbe incoraggiarci a continuare a lavorare in questa direzione.

Bibliografia

• Troster, A. I. [Ed]. (2015). Clinical neuropsychology and cognitive neurology of Parkinson’s disease and other movement disorders. Clinical Neuropsychology and Cognitive Neurology of Parkinson’s Disease and Other Movement Disorders.New York, NY, US: Oxford University Press.

• Wilson, B. A., Winegardner, J., van Heugten, C. M., &Ownsworth, T. (2017). Neuropsychological Rehabilitation: The International Handbook. Taylor & Francis.

• Fernández de Bobadilla, R. (2017). Desarrollo y validación de nuevas herramientas para la valoración cognitiva y funcional del deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona.

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