La consapevolezza dei deficit nella riabilitazione del danno cerebrale acquisito

Lo studio della coscienza continua a essere un mistero per la scienza contemporanea. Tuttavia, sta diventando, sempre più, un fattore chiave per il recupero dei pazienti che hanno subito un danno cerebrale acquisito. Molti processi terapeutici di riabilitazione neuropsicologica falliscono per l’assenza di collaborazione del paziente, poiché non si attiene alle indicazioni prescritte, rifiuta di sottoporsi a sedute di riabilitazione di gruppo o non si presenta alle visite programmate. Questo non accade per mancanza di volontà o di comprensione, ma fa parte di un’alterazione neuropsicologica che fa sì che il paziente non percepisca il proprio deficit e si comporti come se tutto fosse a posto.

Che cos’è la coscienza?

La coscienza è un costrutto estremamente complesso. Se oggi non disponiamo di una definizione univoca di questa funzione mentale, è, probabilmente, per la sua straordinaria ubiquità nel cervello e la sua natura polifaccettata. Il filosofo britannico John Locke (1632-1704) definì la coscienza come la “percezione di ciò che accade nella propria mente”. Definizioni più moderne sostengono che la coscienza si caratterizza per essere “uno stato mentale privato, personale, soggettivo e qualitativo che integra in modo unitario, coerente e continuo molteplici esperienze personali (qualia)”.

Differenze tra ‘essere cosciente’ e ‘essere consapevole’

Una distinzione utile è quella tra ‘essere cosciente’ e ‘essere consapevole’. Essere cosciente sarebbe lo stesso che essere svegli e vigili, ricettivi agli stimoli dell’ambiente, in modo tale che la coscienza da questo punto di vista sarebbe ciò che si ha quando si è svegli e ciò che si perde quando si è profondamente addormentati o si è sotto anestesia. Per parte sua, essere consapevole si riferirebbe più alla capacità che ha l’essere umano di conoscere il proprio pensiero e di comprendere oggettivamente il mondo e se stesso, mantenendo al contempo un senso di soggettività.

Queste proprietà della coscienza avrebbero una base neuroanatomica identificabile nel cervello, anche se la conoscenza sulla loro localizzazione neuronale è ancora francamente incerta. Per essere svegli abbiamo bisogno di attivazione e vigilanza, funzioni di base che dipenderebbero da strutture del tronco encefalico, il sistema attivatore reticolare ascendente (S.A.R.A.) e circuiti noradrenalinergici fronto-parietali, lateralizzati all’emisfero destro quando parliamo specificamente di arousal. La capacità di concentrare il foco dell’attenzione su una percezione concreta dipenderebbe dalle aree parietali posteriori e da alcuni nuclei talamici come il pulvinar. La generazione di esperienze coscienti è stata collegata a circuiti cortico-talamici riverberanti, in modo consistente in bande di scariche neuronali sincronizzate a 40 hertz. Infine, la autocoscienza, cioè il substrato della riflessione su se stessi, l’identità e la teoria della mente, sarebbe localizzata nella corteccia prefrontale.

Pertanto, come vediamo, la coscienza non è un costrutto unitario. Anzi, come già distinto nella filosofia, esistono diversi tipi di coscienze con basi neuroanatomiche differenti, che contribuiscono a generare le esperienze coscienti e di autocoscienza che abbiamo nella nostra vita quotidiana.

Mancanza di coscienza dei deficit: anosognosia

Una delle cose che più sorprende il neo-neuropsicologo è la mancanza di coscienza dei deficit nei pazienti con danno cerebrale acquisito. Pazienti con afasia di Wernicke che credono di parlare coerentemente e di essere capiti, pazienti con negligenza emispaziale che sbattono contro le porte o non mangiano il cibo che si trova su un lato controlaterale del piatto, pazienti con gravi problemi di autoregolazione emotiva e consapevolezza dopo un danno frontale che negano qualsiasi tipo di problema, sono casi abituali nelle visite di neuropsicologia. Tutti costituiscono una sfida per il clinico sia nella valutazione sia nel piano di trattamento.

Che cos’è l’anosognosia?

Il termine anosognosia fu introdotto per la prima volta dal neurologo francese Charles Babinski nel 1914 quando riferì di un caso di emiplegia in cui il paziente non era consapevole del suo deficit. Successivamente, il termine ‘anosognosia’ si è diffuso ed è stato esteso per riferirsi, in generale, all’assenza di consapevolezza dei deficit, siano essi fisici, cognitivi, emotivi, di relazione interpersonale o di personalità.

L’anosognosia o mancanza di coscienza dei deficit è un’alterazione frequentemente osservata nei pazienti che hanno subito un danno cerebrale, sia esso traumatico, da ictus, neoplastico o infettivo. La sua prevalenza, secondo diversi studi, si colloca tra il 33% e il 52%. Inoltre, circa la metà continuano a presentare questa alterazione un anno dopo il danno cerebrale acquisito. La sua presenza costituisce un fattore prognostico negativo, poiché di solito si traduce in mancanza di motivazione, scarsa aderenza al trattamento, scarsa partecipazione alle attività programmate e disallineamenti tra le aspettative di capacità che il paziente ha di se stesso e la realtà.

Approccio terapeutico alla mancanza di coscienza dei deficit nel danno cerebrale acquisito

Al momento di pianificare un programma di intervento in neuropsicologia si raccomanda di seguire una serie di principi che ci aiuteranno a progettare il miglior intervento possibile adattato alle esigenze specifiche del nostro paziente. Per questo, dobbiamo partire da modelli teorici di riferimento che ci permettano di interpretare i risultati ottenuti nei test, adottare una prospettiva interdisciplinare e multipla e concentrare la riabilitazione più sulla disabilità che sui deficit. Questo implica, normalmente, fare un’analisi esaustiva delle conseguenze funzionali che il danno cerebrale acquisito ha avuto sulla vita del paziente e cercare di ottenere la maggiore adattamento socio-lavorativo possibile.

La mancanza di coscienza dei deficit può produrre una marcata interferenza nella vita quotidiana delle persone che soffrono di un disturbo neuropsicologico. Inoltre, può ostacolare la aderenza alle sedute di riabilitazione. Perciò, l’approccio terapeutico alla mancanza di coscienza dei deficit nel contesto del danno cerebrale acquisito, nel caso si presenti, diventa il primo obiettivo terapeutico che il neuropsicologo deve tenere in considerazione nella pianificazione del trattamento.

La maggior parte dei programmi di intervento sviluppati per migliorare la coscienza dei deficit hanno obiettivi comuni incentrati su aumentare la conoscenza della lesione da parte del paziente, lavorare sull’accettazione delle sue limitazioni e ridurre il disallineamento tra le sue aspettative di funzionamento e il rendimento reale. Inoltre, stabilire una buona alleanza terapeutica è fondamentale in questo processo, specialmente se aumentando la coscienza dei deficit il paziente inizia a mostrare sintomi depressivi, ansia o addirittura negazione.

Strategie di intervento per la riabilitazione della coscienza dei deficit nel danno cerebrale acquisito

In una revisione sistematica recente, Villalobos e i suoi collaboratori (2020) espongono le strategie di intervento più comunemente impiegate nella riabilitazione della coscienza dei deficit nel danno cerebrale acquisito: la psicoeducazione, il feedback, la confrontazione, la terapia comportamentale e la psicoterapia.

Psicoeducazione

Attraverso la psicoeducazione si offre informazione adattata alla capacità di comprensione del paziente sulla natura del suo disturbo, i deficit associati e le ripercussioni funzionali che produce, con l’obiettivo di incrementare la sua conoscenza del proprio problema.

Feedback

L’obiettivo del feedback è informare il paziente sul suo risultato in un compito concreto. Questo gli permetterà di sapere se sta raggiungendo l’obiettivo o quanto è lontano da esso per adeguare la sua prestazione o cercare strategie adeguate per conseguirlo.

Confrontazione

La confrontazione è impiegata per misurare il disallineamento tra le aspettative del paziente e il suo rendimento reale in un compito. A tal fine, si progettano compiti strutturati che permettano l’autocontrollo e l’autovalutazione, sempre partendo dalle capacità attuali del paziente in quel momento. Il paziente deve fare una previsione sul suo rendimento nel compito prima di eseguirlo e, successivamente, analizzarla e confrontarla con il risultato ottenuto. La prova esperienziale tende ad avere un grande impatto sulla conoscenza che i pazienti hanno della loro nuova realtà. Pertanto, è necessario procedere con cautela e valutare attentamente pro e contro di questo tipo di intervento, oltre a scegliere il momento più adeguato all’interno del processo di riabilitazione del danno cerebrale acquisito.

Terapia comportamentale

Proprio quando sospettiamo che la confrontazione possa provocare ansia o essere psicologicamente dannosa per il paziente, è opportuno iniziare con l’addestramento in strategie compensative così come lavorare sull’acquisizione di abitudini procedurali che permettano al paziente di guadagnare funzionalità.

Psicoterapia

La psicoterapia puede ser útil en diferentes fases de la recuperación del daño cerebral adquirido, especialmente cuando incorpora falta de consciencia de los déficits. En la comunidad científica la controversia envuelve la etiología de la anosognosia, que podría tener un origen neurológico, pero también psicológico, mediante mecanismos de negación. En cualquier caso, la psicoterapia puede ser útil tanto para ayudar al paciente a manejar las alteraciones emocionales que este tipo de trastornos conlleva, así como para restablecer un nuevo sentido en su vida, además de delinear nuevas metas, ajustadas a su nueva realidad.

Conclusiones sobre la consciencia de los déficits como factor clave en la recuperación del daño cerebral adquirido

El abordaje terapéutico de la falta de consciencia de los déficits está suscitando un creciente interés tanto en investigadores como en neuropsicólogos. Como hemos visto, rehabilitar una alteración cognitiva, emocional o conductual tras un daño cerebral adquirido puede resultar mucho más difícil si el paciente no es consciente de su déficit. Numerosas investigaciones han destacado la capacidad predictiva de la falta de consciencia de los déficits para la reinserción de pacientes afectados por daño cerebral adquirido. De hecho, cuanto menor es la consciencia del déficit, peor es la reinserción.

Por este motivo, se hace cada vez más necesario el desarrollo de nuevos modelos teóricos, instrumentos de medida y programas de rehabilitación que nos permitan seguir avanzando para poder ofrecer a los pacientes las mejores herramientas terapéuticas adaptadas a su trastorno. Resulta evidente que, de alguna forma, ya trabajamos esos aspectos con los pacientes, pero esto debe realizarse de una manera más sistemática y estructurada. Solo así podremos mejorar el conocimiento sobre los procesos de monitorización de la consciencia y contribuiremos a desarrollar una neuropsicología basada en la evidencia.

Referencias sobre el daño cerebral adquirido y la consciencia de los déficits

• Adolphs, R. (2015). The unsolved problems of neuroscience. Trends in Cognitive Science, 19(4) 173-75.
• Aznar-Casanova, J.A. (2017). La coscienza: l’interfaccia polinomica della soggettività. Madrid: Pirámide.
• Locke, J. (1690/1980). Saggio sull’intelletto umano. Editora Nacional, Madrid.
• Flashman, L. A. & McAllister, T.W. (2002). Lack of awareness and its imact in traumatic brain injury. Neurorrehabilitation, 17(4), 185-96.
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• Tirapu-Ustárroz, J. (2008). A cosa serve il cervello? Bilbao: Desclée de Brouwer.
• Villalobos, D., Bilbao, A., López-Muñoz, F. & Pacios, J. (2020). Consapevolezza del deficit come processo chiave nella riabilitazione dei pazienti con danno cerebrale acquisito: revisione sistematica. Revista de Neurología, 70(1), 1-11.

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