Terapia occupazionale nei pazienti con danno cerebrale acquisito

Il terapista occupazionale Ángel Sánchez, dopo aver spiegato in un precedente articolo gli obiettivi e le funzioni della terapia occupazionale, ci parla oggi del ruolo della terapia occupazionale nei pazienti con danno cerebrale acquisito.

La terapia occupazionale costituisce l’uso propositivo dell’attività o interventi progettati per raggiungere obiettivi funzionali che promuovano la salute, prevengano la malattia e che sviluppino il miglioramento, il mantenimento o il recupero del più alto livello di indipendenza possibile per qualsiasi soggetto che abbia subito una lesione, malattia o altre difficoltà, in questo caso dei pazienti che presentano danno cerebrale acquisito (DCA).

Introduzione

L’obiettivo fondamentale della terapia occupazionale consiste nel rendere la persona capace di poter svolgere quelle attività che considera essenziali nella sua vita. Il terapista occupazionale valuta le abilità motorie, cognitive, percettive e interpersonali sottostanti nelle attività della vita quotidiana, nonché le occupazioni e i ruoli personali. A seconda del potenziale della persona per il suo recupero, facilita la realizzazione delle attività tramite il miglioramento delle abilità, insegnando e sviluppando strategie compensatorie e recuperative per poter mantenere l’indipendenza personale.

Tale intervento si caratterizza per possedere alcuni tratti inerenti alla pratica professionale della terapia occupazionale, da evidenziare tra gli altri:

• Rendere il paziente con DCA in grado di essere indipendente nelle sue attività della vita quotidiana (in prosieguo, ADL).
• Stabilire nuovi ruoli e attività significative per il paziente.
• Fornire strategie che faciliteranno la generalizzazione degli apprendimenti dal contesto clinico a quello quotidiano.
• Utilizzare l’analisi, selezione e progettazione di attività come processo di intervento terapeutico per contribuire al raggiungimento degli obiettivi rilevanti del paziente.

Il danno cerebrale acquisito definisce un gruppo di pazienti che hanno come caratteristica comune quella di aver subito un evento che ha interrotto il loro sviluppo vitale. All’interno di questo gruppo eterogeneo di pazienti, quelli che hanno avuto un ictus o un traumatismo cranioencefalico sono i più frequenti, sebbene possiamo riscontrare anche altri casi come tumori cerebrali, aggressioni, encefaliti e molteplici cause di anossia cerebrale (apnea, intossicazioni, infarti del miocardio, ecc.). Gli incidenti stradali, sul lavoro o sportivi, l’aumento dell’aspettativa di vita e il miglioramento dell’assistenza acuta a questi pazienti sono fattori che contribuiscono ad aumentare la loro morbilità.

Principali deficit

Risulta difficile stabilire un modello generale di compromissione dopo un DCA, poiché le alterazioni riscontrate dipenderanno da diversi fattori, tra i quali vanno sottolineati la severità iniziale della lesione, il tipo e la localizzazione della stessa e la presenza di complicazioni nella fase acuta, senza dimenticare altri fattori rilevanti come l’età, la personalità e le capacità cognitive precedenti all’incidente.

Tra i principali deficit vanno evidenziate le alterazioni sensitivomotorie (alterazioni del tono muscolare, coordinazione e controllo motorio, diminuzione della sensibilità superficiale e/o profonda); i problemi del linguaggio e della comunicazione (diverse forme di afasia, disartria, difficoltà nella fluidità verbale e nelle abilità relative alla pragmatica comunicativa); e i disturbi neuropsicologici (cognitivi e comportamentali).

Queste alterazioni non devono essere considerate in modo isolato ma prestando particolare attenzione alle difficoltà che producono nel funzionamento quotidiano del paziente nello svolgimento delle sue ADL.

Attività della vita quotidiana

Le ADL costituiscono quelle mansioni occupazionali che la persona svolge quotidianamente in funzione del suo ruolo biologico, emotivo, cognitivo, sociale e lavorativo, tra le quali distinguiamo:

• ADL di base: quelle che comprendono le capacità di auto-cura più elementari e necessarie come l’alimentazione, l’igiene personale, il vestirsi, il controllo degli sfinteri, la mobilità e i trasferimenti.
• ADL strumentali: quelle che hanno un carattere più complesso e richiedono una maggiore elaborazione per poter essere svolte e indicano la capacità del soggetto di condurre una vita indipendente nella comunità. Tra queste spiccano: fare la spesa, gestire il denaro, preparare i pasti, l’uso del veicolo, l’uso dei trasporti pubblici, ecc.

L’obiettivo fondamentale della terapia occupazionale è rendere la persona capace di sviluppare le attività significative nell’ambito dei suoi ruoli personali nel modo più indipendente possibile. Tradizionalmente l’intervento relativo a questo tipo di pazienti è stato suddiviso in due modelli:

1. Il modello di recupero, che si basa sul ripristino delle capacità fisiche, cognitive e percettive.
2. Il modello di adattamento o funzionale, che enfatizza l’uso delle capacità che il soggetto conserva per poter compensare i suoi deficit.

Descrizione dei modelli

Il principio di trattamento del modello di recupero utilizza attività che richiedono il processamento corticale dell’informazione concentrandosi sulla stimolazione della funzione interessata al fine di produrre nuove connessioni neuronali e in particolare utilizzando compiti il cui obiettivo è l’analisi delle capacità compromesse per il processamento dell’informazione. Implicitamente assume pertanto che il soggetto sarà in grado, una volta recuperata la funzione, di generalizzare questo apprendimento a qualsiasi contesto e situazione.

Per parte sua, il modello di adattamento o funzionale si basa sull’idea che il cervello ha la capacità di riorganizzarsi e inoltre di recuperare la sua capacità di processamento dell’informazione fino a un certo punto; in tal modo, aiuta la persona ad apprendere a dare priorità al suo potenziale residuo e a utilizzare strategie per sostituire o compensare le sue limitazioni.

Valutazione e trattamento

La valutazione e il trattamento sono basati sulla funzionalità (ADL), cioè su ciò che il paziente può o non può fare. Sottolinea inoltre la presa di coscienza da parte dell’individuo della sua situazione in relazione ai suoi limiti fisici, cognitivi e percettivi per poter così affrontare il suo trattamento (compensazione interna). Allo stesso modo riconosce che lo sviluppo avverrà se l’ambiente o il compito vengono modificati per adattarsi alle caratteristiche proprie della persona (compensazione esterna).

È importante tenere in considerazione anche un modello riflessivo di attenzione al danno cerebrale dove concettualizzare il processo decisionale basato sul ragionamento clinico insieme alle evidenze scientifiche disponibili per offrire prospettive nell’approccio al paziente in modo tale che il processo decisionale risponda ai bisogni dell’utente selezionando le strategie terapeutiche adeguate in ogni momento dell’evoluzione del soggetto mediante l’instaurazione consensuale del processo di riabilitazione.

Intervento basato sull’attività

La terapia occupazionale rende possibile l’apprendimento e il recupero tramite la modifica degli stimoli dell’ambiente, nel modo di presentazione dei compiti occupazionali e nella modifica del contesto in cui hanno luogo. Pertanto, basa il suo intervento sull’attività, per i seguenti motivi:

• È il modo per massimizzare il potenziale di ciascun paziente per migliorare i deficit conseguenti alla lesione, nonché prevenire le possibili disabilità derivate dagli stessi.
• Minimizza nella misura del possibile i processi di dipendenza rendendo la persona capace di sviluppare le attività rilevanti in funzione dei suoi ruoli personali.
• Riduce le restrizioni nella partecipazione facilitando l’acquisizione di nuovi ruoli e affrontando il processo di riabilitazione nel modo più olistico possibile, preservando e tenendo sempre in considerazione i gusti e le preferenze del soggetto quando possibile.
• Stimola e facilita la generalizzazione degli apprendimenti affrontando la riabilitazione dall’ambito più ecologico possibile, cioè svolgendo direttamente le attività della vita quotidiana in un contesto reale. Questo fatto posiziona la terapia occupazionale come una delle discipline più adeguate per il trattamento di questo tipo di pazienti poiché garantisce in tal modo che l’apprendimento e la sua applicazione siano effettuati in modo efficace.

Attività e funzioni cognitive

La pratica intesa come la ripetizione di movimenti o funzioni cognitive isolate tende a diminuire per lasciare spazio alla pratica di opportunità sviluppate in attività funzionali in diversi contesti. La terapia occupazionale utilizza queste conoscenze per strutturare le condizioni della pratica professionale, cercando di concentrarsi sulla determinazione delle condizioni necessarie durante la fase di acquisizione dell’apprendimento per cercare di ottimizzare la ritenzione e il trasferimento degli apprendimenti acquisiti da parte del paziente.

Le ricerche attuali ci indicano che le abilità richieste per completare un’attività “reale” non possono essere acquisite in contesti lontani dalla realtà, né attraverso attività esclusivamente ripetitive.

Il terapista occupazionale modifica l’ambiente per stimolare i comportamenti e le strategie motorie o cognitive che intende affrontare a fini terapeutici. Va sottolineato che i risultati più recenti indicano l’efficacia dell’attività come mezzo terapeutico rispetto ai programmi basati su esercizi isolati e ripetitivi.

Lo strumento di base della terapia occupazionale

Lo strumento di base della terapia occupazionale è l’analisi dell’attività che determina e seleziona quei compiti che saranno utili agli scopi terapeutici stabiliti in funzione delle caratteristiche del paziente. Il suo uso, avrà tre funzioni generali:

1. Valutazione delle AVD
2. Strumento di valutazione delle abilità: motorie, cognitive, comportamentali, ecc.
3. Obiettivo del trattamento

Questi obiettivi si aggiungono al riassunto generale sulla comprensione della situazione globale del paziente in relazione ai suoi interessi personali, ai ruoli e alle capacità esistenti dopo la lesione, per così, stabilire le attività propositive che saranno utilizzate come modalità di trattamento.

Trattamento individualizzato

Se facciamo riferimento alle abilità del paziente, il terapista occupazionale valuta le AVD nel contesto in cui verranno svolte per determinare quali componenti sono necessari per realizzarle e confrontarle con le competenze di cui il paziente dispone dopo il danno cerebrale subito. Ciò rende possibile la elaborazione di un piano di trattamento individualizzato che sarà destinato a rimediare e compensare i deficit suscettibili di miglioramento, nonché, lo stabilimento delle linee guida appropriate per la gestione del paziente.

Tale analisi include, da una prospettiva sensoriomotoria, l’assetto posturale appropriato per svolgere un’attività quotidiana, nonché la strutturazione dei componenti cognitivi della stessa, e le variabili contestuali che possono influenzarne la realizzazione.

L’uso dell’attività in terapia occupazionale differisce dall’uso delle attività da parte di altri professionisti in:

• Presenta un duplice obiettivo. Da un lato, il fatto di completare un’attività in modo appropriato, dal punto di vista del paziente, in base all’età, al genere, all’ambiente e agli interessi. Dall’altro, il miglioramento dei deficit che il soggetto presenta, stimolando il loro recupero.
• La capacità del terapista occupazionale di adattare gli aspetti selezionati e le condizioni contestuali dell’attività. In questo modo l’adattamento del materiale, della forma di presentazione, della taglia, del peso, della texture, dell’ordine, delle norme e delle procedure per completare l’attività è una caratteristica fondamentale del trattamento in terapia occupazionale.
• Il terapista occupazionale agisce come tecnica di facilitazione per svolgere il compito. Possiamo svolgere questa funzione in molteplici modi: sistemando il paziente nella posizione corretta prima di iniziare, allungando determinati gruppi muscolari che sono richiesti attivamente nel compito, attraverso l’applicazione di stimoli visivi, verbali rilevanti, movimenti guidati, utilizzando dispositivi ortoprotetici, ecc. Detti stimoli vengono graduati in difficoltà nel tempo finché il paziente non sia in grado di affrontare con successo le richieste del compito senza aiuto. Allo stesso modo il terapista occupazionale svolge un ruolo fondamentale nelle prime fasi dell’apprendimento del paziente per prevenire lo sviluppo di strategie compensatorie che potrebbero comportare deficit secondari indesiderati.
• La selezione dell’attività è unica per ogni paziente e affronta il soggetto con DCA come unico e diverso da qualsiasi altro paziente con la stessa patologia.

Scopi dell’occupazione terapeutica

L’uso dell’occupazione terapeutica viene effettuato con due scopi:

1. L’occupazione come fine è propositiva per definizione. Il carattere propositivo dell’occupazione come fine si riflette nella sua capacità di organizzare il comportamento delle persone, la quotidianità e la vita degli individui. Non è solo propositiva, ma è anche significativa. Svolgere attività o compiti che una persona compie è correlato all’importanza che essa attribuisce loro. Solo le attività che sono significative per gli individui rimangono nel loro repertorio comportamentale abituale.
2. L’occupazione come mezzo si riferisce alla sua azione come agente produttore di un cambiamento terapeutico per rimediare ai deficit nelle abilità o capacità del soggetto. L’occupazione in questo senso è sinonimo del concetto denominato “attività propositiva”. L’attività propositiva richiede risposte più specifiche e particolari rispetto all’occupazione come fine.

Cosa rende terapeutica l’occupazione come mezzo?

1.  L’attività deve avere uno scopo o un obiettivo che richieda la necessità di cambiamento e permetta di raggiungere il successo.
2. Deve avere significato e rilevanza per la persona che sta attuando tale cambiamento, il che motiverà l’apprendimento e il miglioramento.

Pertanto, l aspetto terapeutico dell’occupazione utilizzata come mezzo per modificare i deficit, risiede nel suo carattere propositivo e significativo.

Si basa sul presupposto che l attività in sé abbia proprietà terapeutiche che producono cambiamenti organici o miglioramenti nei deficit comportamentali. Tuttavia, questi aspetti intrinseci non sono facilmente identificabili nell’analisi dell’attività che si svolge durante il processo della terapia occupazionale.

Mentre che l’occupazione significativa ha uno scopo in sé, strettamente parlando, un’attività propositiva potrebbe o meno essere significativa. Lo scopo di un’attività è l’obiettivo, cioè il risultato finale atteso. Il significato è il valore che ha per la persona e che completa l’obiettivo. Pertanto, è un elemento individuale che dipende dalle credenze, dalle preferenze, dal contesto e dalla cultura, nonché dalle aspettative che il paziente ha nel suo processo di recupero.

Durante il processo terapeutico il significato si sviluppa attraverso lo scambio personale tra il paziente e il terapeuta, per costruire e dare significato alle attività all’interno di un contesto culturale, di momento ed esperienza di vita e di disabilità tenendo conto delle necessità presenti.

Obiettivi principali nell’intervento della terapia occupazionale in pazienti con danno cerebrale acquisito

Di seguito sono descritti in modo generale alcuni degli obiettivi principali nell’intervento che svolge la terapia occupazionale nei pazienti con DCA:

Allineamento posturale corretto

La debolezza di determinati gruppi muscolari e la perdita del controllo motorio sugli aggiustamenti posturali necessari in arti e tronco sono le principali alterazioni che possiamo osservare dopo un DCA. Pertanto la prevenzione e il trattamento delle alterazioni muscolo-scheletriche secondarie alla lesione si ottengono attraverso il corretto allineamento posturale nelle diverse posizioni in cui il soggetto svolge le sue attività quotidiane (decubito, sedestazione, stazione eretta); inoltre è necessario evidenziare l’importanza della corretta posizione del paziente nelle fasi precoci del danno cerebrale (sistemi di posizionamento), così come la necessaria pratica di differenti compiti motori.

Valutazione e ristabilimento dell’allineamento posturale

Il paziente con danno cerebrale spesso presenta perdita della capacità di associare in modo efficace determinate catene muscolari ad azioni particolari (per esempio, usare un cucchiaio al momento di mangiare); il che potrebbe essere dovuto all’alterazione del tono muscolare delle strutture implicate, alla mancanza di allineamento articolare o alla perdita dell’engramma motorio necessario per eseguire una sequenza di movimenti. Il ruolo della terapia occupazionale a questo livello consisterà fondamentalmente nella valutazione appropriata degli elementi colpiti e nel ristabilimento dell’allineamento posturale e nella facilitazione delle catene cinetiche muscolari appropriate per completare con successo le AVD.

Stimolare la metacognizione del paziente

La terapia occupazionale deve stimolare la metacognizione del paziente, particolarmente nelle prime fasi del recupero della consapevolezza del soggetto sulla propria malattia, evidenziando i deficit che presenta affinché il soggetto possa prevedere le difficoltà che incontrerà nell’affrontare una determinata attività, stimare i possibili risultati e valutare la propria esecuzione nel compierla.

Successivamente insegnerà al paziente strategie generali affinché vengano praticate in molteplici contesti. Ad esempio, raccogliere le informazioni rilevanti per svolgere un compito come preparare un caffè prima di eseguirlo può servire come strategia per il paziente che stimoli la supervisione e l’elaborazione del piano motorio da eseguire e delle possibili difficoltà che incontrerebbe durante lo svolgimento di questa attività. Facilitaremo allo stesso modo la sua pianificazione ed esecuzione.

Strategie cognitive

Allo stesso modo in cui le catene cinetiche muscolari e l’allineamento posturale servono da base per il corretto funzionamento motorio, le strategie cognitive forniscono il quadro di riferimento appropriato per stimolare la capacità del paziente di interpretare e gestire le informazioni complesse provenienti da diverse situazioni e contesti. Tali strategie mirano a far sì che il soggetto sia in grado di selezionare le informazioni rilevanti dall’ambiente e dall’attività scartando quelle che non lo sono e che potrebbero perturbare il corretto processamento delle informazioni, al fine di pianificare il comportamento (motorio, sensoriale, ecc.) più appropriato.

Allo stesso modo, non si può dimenticare, specialmente nel danno cerebrale acquisito, che l’esecuzione di una AVD richiede sempre la partecipazione e integrazione di una serie di prerequisiti o componenti di base a livello sensoriomotorio, cognitivo e comportamentale la cui alterazione ha una  relazione diretta con le limitazioni funzionali che possono verificarsi e il coinvolgimento di queste nel rendimento delle AVD.

Valutazione dei bisogni

È inoltre compito dell’ergoterapista la valutazione dei bisogni in relazione alla raccomandazione di ausili tecnici o prodotti di supporto che favoriscano l’indipendenza personale del paziente, come ad esempio calzascarpe con manico lungo per indossare le scarpe o taglieri da cucina adattati per la preparazione degli alimenti, tra gli altri. Allo stesso modo, a questo professionista spettano i compiti relativi alle adattazioni dell’abitazione e all’accessibilità dei luoghi frequentati dal paziente [33]. Infine, non possono essere trascurati la redazione dei documenti relativi alla pratica professionale, come ad esempio, documenti di carattere amministrativorelativi al livello di dipendenza per lo svolgimento delle attività della vita quotidiana o alla necessità o meno dell’uso di diversi prodotti di supporto.

Le caratteristiche del paziente con danno cerebrale fanno sì che richieda un approccio specifico per quanto riguarda la sua valutazione e trattamento, evidenziando l’importanza dei suoi deficit cognitivi come elementi a lungo termine predittori di un peggior esito funzionale in relazione alla necessità di aiuto da parte di una terza persona per lo svolgimento delle AVD.

Generalizzazione

L’obiettivo della Terapia Occupazionale nel paziente con DCA deve concentrarsi sulla generalizzazione di nuove abilità messe in atto in molteplici contesti reali.

È consigliabile l’uso delle AVD come fine e come mezzo terapeutico, piuttosto che la pratica di esercizi isolati in modo ripetitivo, tenendo conto delle caratteristiche del paziente dopo la lesione.

La Terapia Occupazionale come disciplina ha acquisito nell’ultimo decennio un ruolo sempre più rilevante tanto nel trattamento ospedaliero quanto nel contesto comunitario, dimostrando la sua efficacia, economicità e necessità per il miglioramento dei risultati funzionali nei pazienti che hanno subito danno cerebrale acquisito.

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