Neuropsicologia clinica nella prematurità e nello sviluppo neuropsicologico

In questo articolo, lo psicologo e esperto internazionale in Alzheimer e altre demenze, Cristian Francisco Liébanas Vega, ci parla della prematurità e della riabilitazione neuropsicologica nei prematuri.

La prematurità rappresenta un serio problema sia per il neonato (RN) sia per la sua famiglia, poiché è associata a un’elevata morbilità alla nascita e a un alto rischio di disabilità future. Il numero di bambini nati prematuramente e la loro sopravvivenza sono aumentati significativamente nelle ultime decadi, grazie ai progressi nelle cure ostetriche e neonatali. La riduzione della mortalità senza aumentare la morbilità e le sequele costituisce una delle sfide più importanti della Medicina Perinatale (Rodrigo et al., 2014).

Si parla di nascita prematura o pretermine quando il parto avviene prima delle 37 settimane di gestazione.

La prematurità può classificarsi in diversi gruppi in base all’età gestazionale in cui avviene la nascita, o secondo il peso del neonato, poiché normalmente entrambi i parametri sono correlati in questi bambini. Minore è l’età gestazionale e minore il peso alla nascita, maggiore sarà la probabilità di presentare complicazioni derivanti dalla prematurità, maggiore sarà il rischio di morte e di sequele nello sviluppo neurologico.

Esistono alcune variabili per effettuare classificazioni all’interno della prematurità, come l’età gestazionale o il peso raggiunto alla nascita. In base all’età gestazionale si classificano i neonati pretermine (RNPT) nei seguenti punti:

• Pretermine tardivo: il cui parto si verifica tra la settimana 34+0 e la 36+6.
• Pretermine moderato: nati tra la settimana 32+0 e la 33+6.
• Molto pretermine: nati tra la settimana 28+0 e la 31+6.
• Pretermine estremo: nati prima delle 28 settimane.

In base al peso alla nascita, il RNPT si classifica nei seguenti punti:

• Basso peso alla nascita: peso inferiore a 2500 grammi.
• Peso molto basso alla nascita: peso tra 1000 e 1500 grammi.
• Peso estremamente basso alla nascita: peso tra 800 e 1000 grammi.
• Peso estremamente molto basso: peso inferiore a 800 grammi.

È importante anche sottolineare il concetto di peso in relazione all’età gestazionale. Il neonato con basso peso per l’età gestazionale è quello che presenta un peso alla nascita < al P10 per età gestazionale e sesso. Cioè, un neonato può nascere pretermine (< 37 settimane), a termine (37 a 41 settimane 6 giorni) o post-termine (> 42 settimane) ed essere di basso peso (< P10), di peso adeguato (P10-P90) o di peso elevato (> P90) per la sua età gestazionale.

Il neonato con peso alla nascita uguale o <1500 g, con età gestazionale uguale o < 32 settimane e con basso peso per l’età gestazionale, è considerato un neonato a rischio neuro-psico-sensoriale, con maggiore possibilità di sequele nel suo neurosviluppo e richiederà un follow-up neuromaturativo almeno fino ai 6 anni di età, nell’ambito dell’intervento precoce (Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana, 2005) e anche un successivo monitoraggio delle funzioni esecutive, del ritmo di apprendimento scolastico, della coordinazione motoria, delle abilità adattative e del comportamento, almeno nella seconda infanzia e nell’adolescenza.

Epidemiología y etiopatogenia

Secondo fonti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (Liu et al., 2016) ogni anno nel mondo nascono circa 15 milioni di bambini prematuri, con un tasso di prematurità che varia tra il 5% e il 18%, collocandosi in Spagna e nei paesi del nostro contesto intorno al 7% e al 9% di tutti i nati. Approssimativamente il 10% di questo gruppo corrisponde a RNPT di meno di 32 settimane e meno di 1500 grammi che concentrano la maggiore incidenza di mortalità, morbilità e sequele nel corso del loro sviluppo (Ponte et al., 2022). Il gruppo dei pretermine tardivi (34 settimane a 36+6) è il più numeroso (70-74% del totale dei RNPT) e, anche se in una alta percentuale non richiedono ricovero, presentano comunque un rischio di complicazioni e di sequele durante il loro sviluppo, maggiore rispetto a un neonato a termine (Liu et al., 2016).

Nell’eziopatogenesi del parto pretermine intervengono numerosi fattori (Rellán et al., 2008):

• fattori dipendenti dalla madre: fattori riproduttivi, malattie, abitudini tossiche, fattori ginecologici, stress, essere stati pretermine…,
• fattori fetali (anomalie congenite, crescita intrauterina ristretta, infezioni, perdita del benessere fetale…),
• la gravidanza multipla,
• complicazioni proprie della gestazione: preeclampsia, rottura precoce delle membrane…

Tuttavia, nel 70% dei casi il parto pretermine si verifica in modo spontaneo il che rende difficile la sua prevenzione primaria, come conseguenza di un inizio prematuro del travaglio (45%) o di una rottura prematura delle membrane (25%). Il 30% restante corrisponde a casi in cui è indicato dal punto di vista medico anticipare il parto a causa di problemi materni o fetali (Rellán et al., 2008). È importante menzionare l’aumento generalizzato che si è verificato nei tassi di prematurità negli ultimi 10-20 anni.

Questo aumento può essere attribuito nel nostro contesto a una molteplicità di fattori che coincidono nello stesso tempo, come i progressi nell’assistenza perinatale, il miglioramento nei metodi di valutazione, l’aumento dell’età delle gestanti e quindi della prevalenza di malattie come il diabete mellito o l’ipertensione arteriosa, una maggiore domanda e uso di tecniche di riproduzione assistita (non solo aumenta il rischio la gravidanza multipla, ma si incrementa anche se la gravidanza è singola). In questo aumento del tasso di prematurità ha influenzato il crescente numero di prematuri tardivi, mantenendosi invariata la percentuale di nati a un’età gestazionale uguale o inferiore a 32 settimane (Rellán et al., 2008).

In sintesi, la popolazione di RNPT è molto eterogenea rispetto alla sua eziologia, clinica, complicanze e prognosi, richiedendo un’attenzione multidisciplinare.

Lesión encefálica en el RNPT

Seguendo la Dra. Miranda (2006), la nascita prematura per se, insieme a tutti gli stimoli a cui il cervello è esposto nell’ambiente extrauterino, influisce in misura maggiore o minore sul normale sviluppo cerebrale del RNPT, che dipenderà dallo sviluppo cerebrale intrauterino, dall’età e dalla causa della prematurità, dalla patologia perinatale (episodi di ipossia, ipotensione, ipo-ipercapnia, infezioni…), dal trattamento intensivo che il bambino richiede nelle prime settimane di vita e dal tipo, localizzazione e entità delle possibili lesioni cerebrali. Il cervello di un RNPT estremo, a 40 settimane, presenta minore complessità nei solchi e nelle circonvoluzioni, minore volume e minore maturazione della sostanza bianca rispetto a quello di un neonato a termine (Miranda, 2006).

Le complicanze neurologiche/neuropsicologiche sono frequenti nel RNPT, ed è abituale che molteplici fattori siano presenti contemporaneamente o successivamente per generare più di un tipo di lesione (Cerisola et al. 2019).

Nel RNPT la patologia del SNC più frequente sarà costituita da: le emorragie intracraniche (VIC), le lesioni della sostanza bianca ($B) e le lesioni del cervelletto.

Hemorragia intracraneal (HIC)

Tra le HIC che si verificano nel RNPT sono comprese l’emorragia della matrice germinale (HMG), l’emorragia intraventricolare (HIV) e le emorragie parenchimali, queste ultime le meno frequenti. Sia la HMG che la HIV possono essere raccolte sotto il termine di Emorragia peri-intraventricolare (HPIV) ed è la principale complicanza che può portare alla lesione cerebrale nel RNPT.

L’origine più frequente delle emorragie nel cervello del RNPT è la matrice germinale (MG), una struttura che si localizza nella regione subependimale periventricolare ed è altamente vascolarizzata. Quando si verifica una HMG, questa può arrivare a rompere l’ependima sottostante e penetrare nei ventricoli, costituendo così la HIV (Ballabh, 2014)

La HPIV si classifica in diversi gradi definiti dalla presenza o assenza di emorragia nei ventricoli, dalla percentuale di emorragia intraventricolare e dalla presenza o assenza di infarto emorragico periventricolare.

• Grado I: l’emorragia è localizzata nella MG subependimale,
• Grado II: c’è sangue intraventricolare che occupa meno del 50% dell’area del ventricolo e senza dilatazione ventricolare,
• Grado III: c’è sangue intraventricolare che occupa più del 50% dell’area del ventricolo e con dilatazione ventricolare.
• Grado IV: emorragia intraventricolare e intraparenchimale, che corrisponde a infarto emorragico venoso periventricolare.

L’emorragia a questo livello provocherà una perdita dei suoi progenitori cellulari e per effetto della pressione provocata dall’emorragia e dello stress ossidativo derivato dalla stessa, si aggraverà la lesione della SB circostante, contribuendo alla leucomalacia periventricolare (LPV) (Cerisola et al., 2019.

La HIMG si verifica nel RNPT per effetto di molteplici fattori. Secondo gli studi di Ballabh (2014) sulla sua patogenesi, “sarà la fragilità dei vasi sanguigni a preparare il terreno e le fluttuazioni emodinamiche, unite a una carenza o immaturità dei meccanismi di autoregolazione, a scatenare l’emorragia”. Fattori di rischio importanti per le fluttuazioni emodinamiche saranno situazioni come: il parto vaginale, un basso punteggio nel test di APGAR, il grave distress respiratorio, il pneumotorace, l’ipossia e l’ipercapnia, le convulsioni, il dotto arterioso persistente, le infezioni… Alterazioni piastriniche e della coagulazione agiranno da aggravanti di questa situazione (Ballabh, 2014).

Riabilitazione neuropsicologica nei prematuri

Si definiscono neonati prematuri quelli nati prima delle 37 settimane. Questi corrono il rischio di avere problemi di sviluppo, sia cognitivi che motori. Lo sviluppo cognitivo si riferisce alle capacità di pensiero e apprendimento. D’altro canto, lo sviluppo motorio si riferisce alla capacità di muoversi, gattonare o camminare.

Pertanto, I bambini prematuri hanno maggiori probabilità di sviluppare qualche patologia neuropsicologica. Queste patologie possono essere più o meno gravi. Tra queste spiccano la difficoltà di apprendimento, l’ADHD, alterazioni uditive, visive o del linguaggio, la dislessia, la DSA o la paralisi cerebrale.

La riabilitazione neuropsicologica pediatrica è rivolta ai bambini che presentano disturbi neurologici che incidono sulla loro capacità funzionale. L’obiettivo è raggiungere la massima autonomia e aiutarli a sviluppare le loro capacità.

Così, la riabilitazione neuropsicologica pediatrica inizia nei primi mesi di vita e, in molte occasioni, ha carattere preventivo.

Ora ci si può chiedere se esistano evidenze scientifiche sui benefici di questo intervento precoce.

L’assistenza precoce è benefica?

Secondo uno studio di Alicia Spittle, Jane Orton e altri, i programmi di intervento precoce per i neonati prematuri influenzano positivamente lo sviluppo cognitivo e motorio durante l’infanzia. Inoltre, i benefici cognitivi persistono nell’età prescolare.

Al contrario, non si è trovata evidenza di un effetto positivo a lungo termine in età adulta di questi benefici cognitivi o motori.

Pertanto, l’obiettivo di questa riabilitazione è potenziare lo sviluppo cognitivo riducendo le probabilità di problemi cognitivi e motori a breve e medio termine.

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