Instruções na reabilitação cognitiva: métodos, desenho e eficácia

O neuropsicólogo Javier Tomas Romero expõe alguns princípios para elaborar instruções em reabilitação cognitiva. Instruções diretas e instruções programadas, o desenho destas e quais produzem o maior efeito.

A seguir vamos expor alguns princípios para elaborar instruções nas suas atividades de reabilitação cognitiva. Se o que pretende é a personalização das atividades (o que não precisa ser o caso), as instruções são uma parte importante que deve trabalhar para seu paciente. Adaptar as instruções às características da aprendizagem supõe fazer um esforço, pois deve compreender a forma como seu paciente pensa, raciocina e aprende. Por isso descrevemos vários métodos a partir da literatura científica.

Instrução direta e instruções programadas

Os principais métodos de instrução são (Ehlhardt, Sohlberg e Glang e Albin; 2005):

Instrução direta

É um método de instrução estruturado que não pretende monitorar o pensamento do paciente. Alguns dos principais métodos de instrução direta são:

• Step-analysis (sequências)
• Modelagem
• Feedback massivo
• Prática massiva: há três tipos; massiva, mista e espaçada
• Diagramas de ação espaçada
• Observação de modelos
• Aprendizagem sem erro

Instruções programadas

Seu objetivo é que os pacientes consigam monitorar seu pensamento. Faz parte das habilidades metacognitivas. Obviamente não se pode aplicar com todos os pacientes já que se requer um nível mínimo em compreensão, linguagem, raciocínio, memória prospectiva, planejamento… por isso deve adaptar a instrução ao nível ou perfil cognitivo do paciente. Alguns métodos principais são:

• Método “Scaffolded”: envolve a elaboração de fluxos ou diagramas. São representações gráficas do processo de pensamento.
• Estratégias metacognitivas
  • Estimativas (das habilidades)
  • Processos de automonitorização e controle (pela comparação na tarefa)
  • Atribuições (da execução da tarefa, das possíveis complicações na tarefa, dos recursos…)
  • Análise de problemas
  • Treinamento em expectativas
  • Sequências de auto-instrução
  • Autorregulação verbal

Desenho das instruções de reabilitação cognitiva (Sohlberg, Ehlhardt, Kennedy, 2005).

As instruções devem cumprir uma série de critérios:

• Análise de conteúdo para detalhar as “grandes ideias”, conceitos, regras e estratégias generalizáveis.
• Determinar habilidades necessárias e pré-requisitos.
• Sequenciar as competências, das mais simples às mais complexas.
• Desenvolver análises das tarefas.
• Desenvolver e sequenciar uma ampla gama de exemplos de treinamento para facilitar a generalização.
• Criar instruções simples e consistentes com linguagem clara e roteirizá-las para reduzir a confusão e focalizar a pessoa que aprende no conteúdo relevante.
• Estabelecer claramente os objetivos de aprendizagem
• Estabelecer os critérios de consecução
• Fornecer os modelos e paulatinamente estabelecer um esvanecimento das dicas e avisos para facilitar a aprendizagem sem erro.
• Pré-correção mediante a instrução das capacidades pré-requeridas para a tarefa em primeiro lugar, ou isolando os passos difíceis da instrução.
• Fornecer um feedback consistente e rápido (dar o modelo “bom” imediatamente se o paciente cometer um erro).
• Oferecer elevadas quantidades de prática massiva correta seguidas de prática distribuída.
• Fornecer revisão suficiente e acumulativa (integração de material novo e antigo).
• Individualizar a instrução (linguagem, ritmo, tempo, capacidades…)
• Avaliação progressiva do comportamento para avaliar a evolução da função.

Um modelo combinado (instrução direta e instrução programada) produz os melhores resultados (Ehlhardt, Sohlberg, Glang, Albin; 2005). Após este tipo de modelo, e por ordem de efetividade demonstrada, encontramos:

• A estratégia em instruções programadas.
• A instrução direta.
• As instruções não diretas (tipo treinamento social ou ensaio-erro).

Quais instruções produzem o maior efeito?

• Prática explícita: prática e revisão distribuída, prática repetida, revisão da execução sequenciada, feedback e revisões contínuos.
• Orientação às tarefas/organizadores avançados: estabelecimento dos objetivos da instrução, revisão de materiais prévios à instrução, instrução na atenção à informação particular, fornecer informação prévia sobre a tarefa.
• Apresentação de novo material para a aprendizagem: diagramas, representações mentais, informações sobre execuções prévias que tenham relação com a tarefa que você vai realizar com o paciente.
• Modelagem de passos para completar a tarefa.
• Sequenciação
• Pesquisa/validação sistemática e reforço: uso de validações e feedback contínuo. Você deve fazer com que seu paciente se pergunte sobre as consequências de emitir comportamentos em determinadas situações e tarefas. Quando expõe uma consequência, é melhor começar por um reforço negativo (que tem um efeito mais generalizado) e terminar com um positivo (que produz maiores benefícios na recuperação).

Estes são alguns dos métodos e princípios que você pode adaptar para seu paciente. A seguinte entrada concentra-se no método scaffolded (literalmente, significa andaime) para a reabilitação.

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