Reserva cognitiva: Do que falamos quando falamos dela?

O neuropsicólogo clínico Aarón F. Del Olmo expõe neste artigo o que é a reserva cognitiva, seu funcionamento e sua relação com o dano cerebral.

Há quem diga que, se o século passado foi o século da genética, este século em que nos encontramos é o do cérebro. E é verdade que, conforme vão passando os anos destas primeiras décadas, começamos a entender um pouco como o cérebro funciona e como este se relaciona com o meio para nos ajudar a nos adaptar a ele. Muito contribuíram os estudos de pessoas que sofreram uma lesão cerebral, mas como costuma acontecer, quanto mais se conhece, mais perguntas surgem: Como é possível que haja pessoas que evoluam de maneira tão diferente em sua recuperação com danos semelhantes? Por que às vezes lesões similares não implicam o mesmo tipo de alteração clínica? E um dos paradigmas que tenta abordar as respostas é o da reserva cognitiva.

Não se trata de um paradigma recente, mas é um termo que, nos últimos anos, começou a ter um lugar em nossas conversas sobre neuropsicologia e dano cerebral. Pode servir como exemplo o aumento de publicações existente com essa temática no título (Fonte: PubMed) que passou de 183 na primeira década do século XXI para 967 na década atual que ainda não terminou (pode ver-se a evolução no gráfico a seguir).

Reserva cerebral é o mesmo que reserva cognitiva?

No entanto, o problema deste termo é realmente entender seu significado e o que pode ou não aportar ao nosso trabalho diário. Para isso é interessante diferenciar entre reserva cerebral e reserva cognitiva, termos que erroneamente se empregam de forma intercambiável, embora enverguem pressupostos diferentes. Por um lado, o termo reserva cerebral deriva dos estudos post-mortem que Katzman e colaboradores (1) realizaram em uma amostra de pessoas idosas saudáveis e com Alzheimer, encontrando que havia uma falta de relação direta entre a carga amiloide e os sinais cognitivos mostrados. A explicação que encontraram foi que os cérebros das pessoas que haviam suportado mais dano, sem dar mostra disso em vida, eram maiores. Isso foi vinculado diretamente a temas genéticos, à inteligência em geral (ligada a fatores hereditários) e à educação formal, que incide no neurodesenvolvimento gerando maior densidade sináptica (2). Contudo, esse modelo fica como algo estático (há um limiar igual para todos a partir do qual mostramos dano) e com certa limitação de ação a nível de intervenção. De certo modo, também refletia concepções mais antigas do funcionamento do cérebro (mais estruturais).

Esse termo foi considerado relevante e levou ao emprego de medidas grosseiras do tamanho do cérebro, como o próprio contorno do crânio. Contudo, essa ideia ficou relativamente curta, especialmente à medida que se avançava no conhecimento sobre como o cérebro funciona, graças em parte às técnicas de neuroimagem funcional. De fato, com base no funcionamento do cérebro, Stern (3) elaborou outra hipótese mais dinâmica, partindo da base de que realmente há cérebros mais eficientes ou com maior capacidade de compensação, sem necessidade de ligar isso ao tamanho. Ou seja, há pessoas que podem manter um funcionamento cognitivo melhor diante de um dano que outras e, portanto, esse limiar de capacidade de suportar o dano variaria muito de uma pessoa para outra. O mais interessante dessa hipótese é que ela colocou a capacidade de modificar essa reserva (adquirir ou perdê-la) em função do estilo de vida, apontando as atividades cognitivamente estimulantes, a atividade física ou o componente social como formas para isso.

Se bem que sejam dois modelos diferentes (embora a terminologia às vezes seja usada de forma laxa), o certo é que se poderia colocar que ambos interagem. Cada um de nós tem uma dotação genética, mas, ao mesmo tempo, o que se faz com ela é o que ajudará a ter ou não mais reserva cognitiva.

Como funciona essa reserva?

A palavra reserva faz referência a “acumular” algo, por isso, em teoria, o termo reserva cognitiva poderia entender-se como “acumular cognição”; não por acaso, a ideia que sustenta essa reserva é precisamente contar com um extra de “cognição” para continuar sendo funcionais quando uma lesão cerebral ocorre (ou se acumula progressivamente). A base principal dessa acumulação vem do termo neuroplasticidade, ou seja, a capacidade do cérebro de reagir ao meio e ser modificado pela exposição a ele. Mas, como se disse antes, tanto para o bem quanto para o mal.

Sem dúvida, a ideia de uma neuroplasticidade positiva e negativa (4), em função dos hábitos de vida, nos dá certa capacidade para decidir a nível pessoal como queremos que o passar do tempo afete nosso cérebro. Com base nisso, uma hipótese que se encaixa com essa ideia da neuroplasticidade é a do “use ou perca” (5), em referência a que aquilo que não se usa acaba por se deteriorar, ou em termos cerebrais, aquilo que não se estimula deixa de ser eficiente. Por isso, uma das fontes de reserva cognitiva pode ser realizar atividades que representem uma novidade (e, portanto, estejam longe do automatismo) e tenham um componente cognitivo. Dessa maneira, promovendo essa eficiência cerebral, poderia-se retardar a expressão clínica do avanço de uma doença neurodegenerativa ou, então, compensar de maneira mais eficiente uma lesão cerebral (6).

Temos testes na Espanha para medi-la?

O grande problema costuma ser como medir essa reserva. A investigação nestas décadas tem permitido compreender um pouco melhor como se pode gerar essa reserva e, também, a que devemos atender para tentar quantificá-la (7,8). Na Espanha contamos no momento com várias Escalas que podem ser úteis. Por exemplo, o Questionário de Reserva Cognitiva (CRC) (9) consta de 8 itens a pontuar que recolhem informação sobre a educação formal, a educação dos pais, ocupação laboral, formação musical, entre outras, considerando estas como “fontes” dessa reserva cognitiva.

Por outro lado, também temos a Escala de reserva cognitiva (10) que recolhe a pontuação em uma série de atividades tanto durante a juventude como durante a idade adulta (e, em outra versão, já idoso) de aspetos relacionados com a formação, hobbies ou a área social.

Por fim, recentemente validado em população idosa, temos o questionário de atividades cognitivamente estimulantes (11) que recolhe 10 atividades que podem ser consideradas geradoras dessa reserva cognitiva ou, pelo menos, parecem relacionar-se com um melhor estado do funcionamento cognitivo em pessoas idosas.

Seguindo essa linha, é muito possível que vejamos no futuro mais investigações que nos esclareçam um pouco o funcionamento dessa reserva cognitiva, e talvez mais importante, como aprender a usá-la no contexto clínico para avaliar a evolução das pessoas com lesão cerebral e a forma de introduzi-la dentro do tratamento.

Bibliografia

• Katzman R, Aronson M, Fuld P, Kawas C, Brown T, Morgenstern H, et al. Developmentofdementingillnesses in an 80-year-old volunteercohort. Ann Neurol. abril de 1989;25(4):317-24.
• Satz P. Brain reserve capacityonsymptomonset after braininjury: A formulation and reviewofevidenceforthresholdtheory. Neuropsychology. 1993;7(3):273-95.
• Stern Y. Whatiscognitive reserve? Theory and researchapplicationofthe reserve concept. J IntNeuropsycholSoc JINS. marzo de 2002;8(3):448-60.
• Vance DE, Wright MA. Positive and negativeneuroplasticity: implicationsforage-relatedcognitive declines. J GerontolNurs. junio de 2009;35(6):11-7; quiz 18-9.
• Hultsch DF, Hertzog C, Small BJ, Dixon RA. Use itor lose it: engagedlifestyle as a buffer ofcognitive decline in aging?PsycholAging. junio de 1999;14(2):245-63.
• Scarmeas N, Stern Y. Cognitive reserve and lifestyle. J Clin ExpNeuropsychol. agosto de 2003;25(5):625-33.
• Schinka JA, McBride A, Vanderploeg RD, Tennyson K, Borenstein AR, Mortimer JA. Florida CognitiveActivitiesScale: initialdevelopment and validation. J IntNeuropsycholSoc JINS. enero de 2005;11(1):108-16.
• Salthouse TA, Berish DE, Miles JD. The role ofcognitivestimulationontherelationsbetweenage and cognitivefunctioning. PsycholAging. diciembre de 2002;17(4):548-57.
• Rami L, Valls-Pedret C, Bartrés-Faz D, Caprile C, Solé-Padullés C, Castellví M, et al. Cuestionario de reserva cognitiva. Valores obtenidos en población anciana sana y con enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol. 2011;52(4):195-201.
• León I, García-García J, Roldán-Tapia L. EstimatingCognitive Reserve in HealthyAdultsUsingtheCognitive Reserve Scale. PLOS ONE. 22 de julio de 2014;9(7):e102632.
• Morales Ortiz M, Fernández A. AssessmentofCognitivelyStimulatingActivity in a SpanishPopulation. Assessment. 1 de mayo de 2018;1073191118774620.

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